Rotura aguda del tendon de Aquiles TECNICA DE REPARACION. FUNDAMENTOS BIOMECANICOS aon Dr. Cristian Indriesi “1,2, Dr. Gabriel Omar Ferrero “13 “I: Sse Metical Geter, CAB.A. Argentina. “LEMER, 73: Traumatologla Centenario, CALA, Argentina, RESUMEN INTRODUCCION L: reparacién de las roturas agudas del tendén Je Aquiles ha significado en todas las épocas enfientarse con problemas estrechamente vincula- dos con las caracteristicas anatémicas regionales y Ia enfermedad previa de la sustancia tendinosa que desencadena la rotura, Ello ha llevado a desarrollar técnicas pensadas para asegurar una mejor recupe- racién funcional y limitar los cuadros disteéficos relacionados con los plazos usuales de contencién postoperatoria. El objetivo del presente es el de exponer el método de reparacién propuesto por nuestro grupo de trae bajo para aquellas roturas de menos de 6 semanas de evolucién, poniendo énfasis en la técnica atrau- mética utlizada para obtener una buena cobertura y temarcando la necesidad de acotar los plazos de inmovilizacién para establecer un programa de re- habilitacién precoz y una adecuada recuperacién funcional. Palabras claves: Tendén de Aquiles, tenorrafia, rehabilitacién 28) evstneta sono ase cereneToL ook De. OEP Juan Pablo Sierra "I, De Mario Copas Gorena"I, ‘Connesroxnenca (Gabriel Omar Fee aera 958 Po CABA, Argentina “Taw: +11 4961-1825 Mev 611 5970-4664 sheferero@gmailcom MATERIALES Y METODOS Se evaluaron retrospectivamente 30 pacientes i tervenidos quirirgicamente entre Junio del 2009 y Junio del 2011, seguimiento promedio de 28 me- ‘es. Todos de sexo masculino, rango etario entre 26 yy 58 afios y una media de 42 aitos. Todos fueron intervenidos dentro de los 10 dias de ocurtida la lesidn. RESULTADOS Evaluacién objetiva: No hubo dehiscencia de he- rida, necrosis de los tegumentos, infeccién, falta de sustancia para obtener una correcta sintesis sin tensién ni re roturas. Ocho pacientes desarollaron tuna cicatrz tipo queloide y 3 presentaron granulo- ‘ma por surura de planos superficiales. Hubo hipo- trofia del gemelo interno en 25 pacientes. El test de Thompson fue negativo a partir de la cuarta a quinta semanas en todos los casos. En 10 pacientes se perdieron 5 grados de equino fisiolégico compa- rativo (focos de rocura ms complejos). Evaluacién subjetiva: Todos los pacientes recuperaron tn par trén de marcha eubésico antes de los 6 meses. De los 27 que practicaban deportes sélo 17 continua ron haciéndolo. La sensacién de acartonamientocn la zona quinixgica fue una queja habitual. La recuperacién funcional fue satisfactoria para ciru- jano y paciente. CONCLUSIONES El tratamiento racional de las roruras agudas del tendén de Aquiles es la reparacién quintirgica cuane do el objetivo es recuperar una funcién de despegue apropiada. Proponemos una técnica de reparacion gue nos ha resultado ail, ya que los fendmenos distrficos que resultan de la necesaria contencién postoperatoria son moderados, prevé plazos de re- habilitacién razonables y los pacientes aquejan poe cas molestias durante la misma, ABSTRAC Background: ‘he repair of acute rupture of the Achilles tendon has mean dealing with problems closely linked to regional and ana- ‘tomical characteristics of the substance prior disease ten don rupture triggers. This led to the development of tech- niques designed to ensure better functional recovery and Jimit tables related dystrophic containment usual postope- ‘ative periods. The aim ofthis paper is to expose the repair ‘method proposed by our working group breaks for those under 6 weeks of evolution, with emphasis on atraumatic technique used to get good coverage and highlighting the need to limit the time of immobilization to establish a refi bilitation program early and adequate functional recovery. ‘Materials and Methods: We retrospectively evaluated 30 patients who underwent surgery between June 2009 and June 201 1, 28-month me- dian follow. All male, age range between 26 and 58 years and a mean of 42 years. All patients underwent surgery within 10 days ofthe injury. Results: Objective assessment: There was no wound dehiscence, necrosis of the integuments, infection, lack of substance for correct synthesis or re-energized breaks. Eight patents developed a keloid scar and type 3 had suture granuloma surface planes, There was the inner calf hypotrophy in 25 patients. Thompson test was negative after the fourth to ‘fifth weeks in all cases. In 10 patients lost 5 degrees of equine comparative physiological (complex rupture foci). ‘Subjective evaluation: All patients recovered a gait pattern eubésico before 6 months. OF the 27 who played sports only 17 continued to do so. The feeling at the surgical stifines was a common complaint. Functional recovery was ‘satisfactory to surgeon and patient Conclusions: The rational treatment of acute rupture of the Ackilles ten don is surgical repair when the objective is to restore pro- ‘per function off. Propose a repair technique which we have found useful as dystrophic phenomena resulting from the necessary containment are moderate postoperative provi- des reasonable periods of rehabilitation and afflict patients Jittle discomfort during it INTRODUCCION La reparacién de las roturas agudas del tendén de ‘gules ba significado en todas las épocas enfen- tarse con problemas estrechamente vinculados con Jas caracteristicas anatmicas regionales (grosor y perfusidn de los tegumentos) y la enfermedad pre- via de la sustancia tendinosa que desencadena la ro- tura, Ello ha llevado a desarrolar técnicas pensadas para asegurar una mejor recuperacién funcional y limitar los cuadros distr6ficos relacionados con los plazos usuales de contencidn postoperatoria. Son lesiones que raramente se limitan a una sec- ‘in anatémicamente neta (transversal) que pueda simplemente repararse con una sutura directa de tipo término-terminal. La estructura coligena que compone el telido fibrilar tendinoso (1,2) se en« ccuentra indefectiblemente alterada, por lo que los desgarros suelen ser complejos y con grados més 0 ‘menos extensos de desvitalizacidn a nivel del foco. Numerosos procedimientos se han ensayado para aumentar mecénicamente la sutura (3 4,5,6) , pero veces resultan en una gruesa plistica que dificulta costensiblemente la_sintesis del acceso quirdrgico. Otras técnicas de aumentacién utilizan tendones regionales (7,8), pero su eficacia mecénica resulta a priori dudosa y en ocasiones requiere de una expo- sicién extensa, Hemos trabajado por algiin tiempo con el proce- dimiento percuténeo de Ma y Griffith(9), pero de-bimos abandonarlo por sus conocidos problemas: insuficiencia funcional importante por elonga- cién del foco, neuritis del safeno externo y rero- cura remprana. El objetivo del presente es el de exponer el mé- todo de reparacin propuesto por nuestro grupo de trabajo para aquells roruras de menos de 6 semanas de evolucién, poniendo énfasis en la téce nica atraumética utilizada para obtener una bue- na cobertua y femarcando la necesidad de acotar los plazos de inmovilizacién para establecer un programa de rehabilitacidn precoz y una adecuae da recuperacién funcional. MATERIALESY METODOS Se evaluaton retrospectivamente 30 pacientes ine tervenidos quirdrgicamente entre Junio del 2009 y Junio del 2011, con un seguimiento promedio de 28 meses. Todos ellos de sexo masculino, ran- go etario entre 26 y 58 aos, con una media de 42 afios. La rorura ocurtié jugando al firbol en 21 pacientes, practicando otros deportes en 6 y sin relacién con el mismo en los 3 restantes. Dos de ellos habian suftido una rotura contralateral algunos aiios antes. Todos fueron intervenidos aplicando la técnica de reparacién propuesta dentro de los 10 dias de ocurtida la lesidn, por el mismo cirajano y con un plazo de internacién menor a 24 bs. RESULTADOS Es sabido que el score AOFAS es el mas reconoci- do en la actualidad para expresar resultados tan- gibles expresados en valores numéticos, pero no contempla algunos parimetros necesarios para cuantificar la recuperacién funcional del tendén de Aquiles. Se pueden reportar otros factores rales como satisfaceién del paciente, retorno al trabae jo, capacidad de marcha, trote hipersensibilidad, neuropatia y edema secundario. Esperamos que la escala sea adoptada por los investigadores y que se usen otros métodos de evaluacién concomitan- temente (10). Nos patecié apropiada la tabla utilizada por nues- tro grupo de trabajo cuando se evalué el trata- miento con el método percuténeo (11). Nos bax samos en la misma con algunas modificaciones. (Cuadro 1). 30 |revstne.ansocuciow tae ne TANWTOLOGA DEL DEPORTE EVALUACION OBJETIVA Ninguno de los 30 pacientes de la serie presents dehiscencia de herida, necrosis de los tegumentos, infeccidn ni falta de sustancia para obtener una co- rrecta sintesis sin tensién. Ocho pacientes desarro- llaron una cicatriz tipo queloide y 3 presentaron granuloma por sutura de planos superficiales que no requirid su retro. En todos los pacientes el foco persistié engrosado y se remodels tardiamente des- pués de los 12 meses Hubo hipotrofia del Triceps Sural, especialmente del gemelo interno, en 25 de los 30 pacientes ese tudiados. La misma fue evidente durante todo el tiempo de seguimiento. El test de Thompson fue invariablente negativo desde la cuarta a quinta se manas en todos los casos. Medimos el equino fisiol6gico comparativo como el parimetro objetivo més tril para validar la falta de clongacidn en el foco y el mantenimiento de Ja Jongitud inicial obtenida durante la reparacién. Sélo en 10 pacientes (33 % de la serie) constata- mos pérdida de 5 grados en la medicién comparae tiva, Coincidié con aquellos focos més complejos, extensos y desgarrados que requirieron simplificae cién previa, En ellos pudo objetivarse que tardaron en promedio 1 mes mds en poder saltar con ame bos pies y en carga monopodilica. El resto de los pacientes a los 5 meses lograron saltar con ambos pies y a los 7 meses en carga monopodilica. No se registraron reroturas. EVALUACION SUBJETIVA Todos los pacientes de la serie recuperaron un pa- trén de marcha eubisico, sin claudicacién, en cone diciones de marcha normal en terrero llano antes de los 6 meses. De los 27 pacientes que practicaban deportes, 17 continuaron haciéndolo mientras que 10 se mose traron temerosos y no volvieron a la practica. El rerorno al fiitbol se produjo en promedio a los 8 meses, salvo 3 que lo hicieron hacia el sexto mes. De los que practicaban otros deportes (tenis, aero- bismo) todos reiniciaron la prictica activa entre los 5 y 6 meses. Casi todos los pacientes de la serie rfi- rieron una sensacién de acartonamiento en la zona quindrgica, creemos que se debe a los fenémenos de reabsorcién de las numerosas suturas utilizadas. En lineas generale, rodos se mostraron conformes de la recuperacién funcional obtenida.Cuadro1 DATOS DEFLIACION * Nombre yapelide © Sexo # Edad actual yl momento dela lesién ANTECEDENTES * Fecha del accidente *# Mecanismo traumatico/ relacién con préctica deportiva + Tiempo trascurido: lsién >>> tratamiento quinirgico ANATOMIA PATOLOGICA. + Pattén anatémico dela rorura + Indemnidad del tendn del planta delgado # Metodo de reparacién:sutura directa vermino-terminal | simplificacion del foco + referzobiolégico (plantar delgado) + suturasen marco alejadas(refuerzo mecinico) EXAMEN CLINICO © A-Evaluacién objetiva + Problemas postoperatorio: POI ~ pose inmovilizacién ~ tardios (+ de 6 meses) + Necesidad de rtirar la surura *# Aspecto estético * Piel /queloides / grosor de foco (callorendinoso) * Trofismo Triceps Sural « Test de Thompson + Fuerza de plantofleén activa! despegue * Contra gravedad # Contra resistencia * Posicién de puntillas * Salto en puntillas (bipodal) * Salto en puntillas (monopodal homolateral) © B-Bvaluacién subjetiva * Sensibilidad local * Marcha no forzada en tereno ano *Trote/ carrera « Prictca deportiva * Tipo * La misma previa al acidente © Otrals? Por qué? +o * Por qué? CONFORMIDAD: sno, completa, dsconforme (por que) OTROS COMENTARIOS. 3132 aATD Fi.2: Rago cane an dead DISCUSION Fundamentos técnicos y biolégicos de la repa- racién: El problema mecénico de la reparacién quinirgica de una rorura tendinosa no reside en la calidad 0 fortaleza de la ciatrz, sino en la pérdida de ten- sién que resulta de un foco que se ha elongado. De ahi que si se puede mantener en el tiempo la longitud inicial de la tenorrafia el resultado funcional deberfa ser iptimo, Muchas tenorraias fracasan funcionalmente al producirse elongacién cen Foco antes que la cicattiz sea mecénicamente apa. Descarga alejada del foco: Sia la surura primaria del foco se adicionan sutue ras alejadas proximales y distaes, éstas funcionan ‘como un ancla para mantener la longitud inicial de Ja tenorrafa, al transcurrir por tejido sano descare gan el foco y favorecen el proceso de cicatrizacién sin tensién excéntrica( 12,13), Como yz ha sido sefialado, la rotura ocurte en un tendén con su estructura cokigena alterada (14), por lo que los patrones de desgarro suelen ser come plejos y a menudo extensos. De ahi que resecamos minimamente el tejido desgarrado para que la ci- catriz ocupe la extensién necesaria, sin tener que tallar plisticas proximales destinadas a suplir pér- FESTA LA ASOCICIO ARGENTINE TRAUNATCLOGIADEL DEPORTE didas de sustancia en el foco. Si se coloca el pie en posicién de equino maximo se coapran los extre- ‘mos para facilitar la simplificacién del foco y levar cabo la sutura primaria, luego pueden practicarse los refuerzos en la posicién deseada. Patrones de rotura: El corte neto transversal es infrecuente, Mas habi- tuales son los patrones de rotura transversal desfle cado, le siguen en frecuencia los mixtos axiales y en pico de fauca, (Fig. 1) ‘Método de reparacién: Se hace una minima reseccién de la parte més des vitalizada del foco y se coaptan los cabos en posi-cidn de maximo equino, De acuerdo al patrén de rotura se lleva a cabo la reparacién. Ello significa que tratamos de simplificarel desgarro, ain fos mas complejo, a un corce transversal siempre que re sue posible Se practica la sururatérmino-terminal con un pun- to tipo Kessler modificado ms una sutura coronal de regularizacién, En todos los casos se protege la surura Sie Plantar delgado esté presente, se prac tica el refuerzo bioldgico con su tendén desinserta- doa proximal, (Fig. 2) Se pasan luego las suturas alejadas. En un principio utlizamos materiales reabsorbibles, pero los fend- menos de reabsorcién resultan en general bastante sintomaticos: engrosamiento persstente del foco, sensacidn de acartonamiento y remodelacién pro longada. (Fig. 3) Estamos ensayando con sucuras no reabsorbibles que parecen set mejor toleradas. Pueden pasarse cdoso més suturas en marco, de acuerdo a la calidad de la reparacién obtenida Profilaxis antitrombética: En todos los pacientes se indica anticoagulacién de acuerdo a los protoco- los vigentes. Se suspende la administracién una ver que el individuo inicia la carga parcial (21 dias). Fig 3 ars aia, Medios y plazos de inmovilizacién / Programa de rehabilitacién: Se inmoviliza con un yeso bajo rodilla en la po- sicién de equino obtenida en la reparacién, (Fig. 4) El dispositivo se remueve hacia la tercera se- mana. Se confecciona una bota conservando la posicién del pie y con un estribo de marcha para iniciar la carga parcial. (Fig. 5) En la quinta semana se coloca una bota walker adaptada para mantener el equino y se comienza ccon los ejercicios isométricos e isoténicos. (Fig. 6) En la séptima semana se retira la ortesis y se in- dica uso de calzado con realce en el talén, Se incrementa el tratamiento de rehabilitacién fun- ional, prohibiendo expresamente al kinesidlogo ‘cualquier tipo de trabajo de elongacién, Asimis- mo desaconsejamos formalmente las pricticas de masoterapia sobre el foco. ‘A la octava semana se autoriza caminar sobre cinta sin pendiente, a la décima puede incentarse trotar sobre la misma y en la duodécima sobre terreno llano, Debe mantenerse ese tiempo el realce en el talén. Los plazos para el retorno a la prictica deportiva fueron desarrollados previae mente.Indicaciones y contraindicaciones: La reparacién quirirgica debe ser llevada a cabo siempre que se pueda. No deberia permi- -figmoiain tirse la insufciencia funcional que resulta de tun tratamiento conservador, salvo en aquellos casos puntuales en los que una claudicacién residual en la marcha se prefera alos poten- ciales riesgos de una intervencién quinirgica. Son aquellos pacientes con malas condiciones locales de los tegumentos (enfermedad varico- sa, insuficiencia de perfusion periférca, ilceras tréficas), ancianos portadores de desejes extre- mos de los miembros y sedentarios, obesos mérbidos,y personas que suften enfermedades sistémicas severas con riesgo elevado de desa- rrollar trombosis venosa. Creemos inapropiado y totalmente anacr6nico el tratamiento s6lo con yeso para aquellos pax cientes sin contraindicaciones formales para el acto quirtirgico (15,16,17) Ventajas y desventaj La reparacién en maximo equino prove una éptima longitud inicial del complejo Triceps sural-tendén de Aquiles y en ninguno de los pacientes evaluados observamos retraccién ni posicién viciosa en equino. La reseccién minima del foco asegura la for- macién de una extensa cicatriz y las suturas alejadas reducen las fuerzas de distraccidn, La digress en un plano tnico, la divulsién mae nual minima y la sintsis de los tegumentos prescindiendo del uso de pinzas, implican un daiio minimo de lacirculaci6n curénea y ase- guran una cicarrizacién sin esfacelo. Los yesos cortos resguardan la funcionalidad de la rodillay os tiempos acotados de contene cién generan menor hipotrofia muscular. Enumeramos como desventajarelaiva el ame plio acceso que se requiere para hacer una co- rrecta toma de la sucuras alejadas. Asimismo, muchos pacientes aquejan sensacién de acarto- namiento en el foco durante varios meses que creemos se debe a los fendmenos de reabsor- cin del material de sutura. Parecerfa que con materiales no reabsorbibles (nylon) las moles- tias son menores ‘3A revs ce.aasocuciou cea RMAUTOLOOA DEL DERECONCLUSIONES El tratamiento racional de las roturas agudas del Bibligrafia tendén de Aquiles es la reparacién quinizgica cuan- del objetivo es ecuperar una funcidn de despegue apropiada. Los problemas de cobertura la inmovi-_ 5! lizacién prolongada y a elongacién del foco con la inevitable pérdida de plantiflesin activa constitue SI" 0) yen las difcultades habituales que conspiran contra °=_/"0°0"1.4 tuna adecuada recuperacién funcional, tanto en el aspecto mecinico como en los plazosrequeridos. No siempre las variantes técnicas ensayadas han snvfcido tun mejor resultado, Pero proponemos «sta técnica de reparacién que nos ha resultado ya que los fendmenos distréficos que resultan de 5 la necesaria contencién postoperatoria son mode- rados, preve plazos de rehabilitacién razonables y los pacientes aquejan pocas molestias durante la misma. Comprobamos una elongacién minima del foco en. unos pocos pacientes; consideramos crtico reparar en miximo equino y practicar siempre las suturas alejadas que proveen un refuerzo mecinico confie ble. Insistimos en el trabajo kinésico sin el recurso de clongacién, que es precisamente el efecto que desea evitase con fa tecnica propuesta. Apoya esa premi- sa el no haber registrado retraccién en equino en ninginpaciene dela presente sere. indholm, A. Vascular cistbution inthe yaphic and microangiographic 958-1950. sian Me 8.244, 198 ley, A, PT mal i struction by transplant and Fig. 6 movin 5 somos 64 NP2, abril 1909 12. Hann, JB:LD iendon chilis: an surginl and no surgical treatment 1976.