TUMOR DE OVARIO

DRA. ANDREA MARCELA MEJIA RIVAS

 OBJETIVO

Que el estudiante sea capaz de

aplicar el conocimiento teorico en
el diagnostico de la patología
tumoral del ovario
 Las masas en los ovarios
son un hallazgo
frecuente en la
ginecología general.
 De ellas, muchas son
quísticas y los quistes
ováricos funcionales
comprenden una
fracción importante.
 Las neoplasias
comprenden gran parte
del resto y casi todas
ellas son benignas.
 Embriología

El ovario es una encrucijada de tres estirpes

celulares:

1) Las células germinales.

2) El epitelio celómico que forma los

cordones sexuales.

3) Un mesénquima esteroidogénico.
Embriología del ovario
Anatomía
 El conocimiento previo de las caracteristicas normales de los
ovarios resulta imprescindible para la idencificacion de patologia.
 El patron morfologico es:
1. El tamaño normal es de3-4 x2 x 1.5 cm aproximadamente
2. El volumen aproximado de 18 cc.
3. Morfologia ovoidea de contorno regular, liso y ecogenicidad
algo menor que el utero.
4. Presencia de foliculos menores de 3 cm.
Anatomía
 Forma almendrada a ambos lados del útero.
 Contienen capa externa llamada capsula
ovárica, dentro de ella se encuentra el
estroma ovarico, dentro de este están los
folículos ováricos.
 Irrigacion de arteria ovárica, rama de la
aorta, y de la rama ovárica de la arteria
uterina.
INTRODUCCION

La presencia de una
tumoración anexial de
características funcionales
benignas o malignas constituye
un hallazgo que se encuentra a
diario en la practica clínica
diaria
Epidemiologia

Son la cuarta causa de ingreso

hospitalario ginecológico,
Los tumores benignos de ovario apareciendo en una de cada 200
representan el 75--80 % del total mujeres en edad fertil, y la
de las tumoraciones ovaricas. proporcion es de 50 tumoraciones
benignas por cada caso de cancer
de ovario.
Epidemiologia

El intervalo de edad con mavor En general los rumores ováricos mas

incidencia es la epoca reproductiva, frecuentes durante la epoca
robre todo entre los 20 y los 45 años. reproductiva son de caracteres
A partir de esa edad Ia incidencia funcionales apareciendo en la
disminuye diagnosticandose el 7% postmenopausia la mayoria de Ia
en mujeres mayores de 45 años patologia tumoral maligna.
asintomaticas.
Epidemiologia

Son mas frecuentes en nuliparas excepto

los quistes funcionales. cuya incidencia En les usuarias de anticoncepción
aumenta con el numero de hijos y la hormonal se reduce la
edad. incidencia de esta patologia. Su
Sin embargo, el 65% de las mujeres distribucion es mayor en países del
jovenes operadas de quiste de norte de Europa y Estados Unidos.
ovario tienen como diagnostico
anatomopatologico quiste funcional.
 La caracteristica
predominante de esta
patologia es la
ausencia de sintomas
en la mayoria de los
casos.
Clinica Son tumores
asintomáticos. •Molestias pélvicas
•Dolor abdominal
No suelen •Sensacion de pensantes en
hemiabdomen inferior.
aparecer •Aumento del perímetro abdominal
cuando salen de la pelvis
síntomas hasta verdadera.
•Ascitis*
que alcanza •Cuadros obstructivos renales e
intestinales
tamaño •Varices
•Hemorroides
considerable y •Edema de miembros inferiores
•Cuadros derivados de lesiones
compromete funcionales
•sintomas inespecíficos como
estructuras y nauseas, vomitos ,fiebre, reacci6n
vaso-vagal
órganos
vecinos
Sintomatologia

La
sintomatologia •Torsion
que aparece
en casos de
complicaciones
•Rotura
es
mas alarmante,
•Hemorragia
siendo las mas
frecuentes: •Infeccion
 Torsión de  Comprenden en 3%
 A pesar que es más común en los años de
masas en la reproducción, también puede afectar a
posmenopáusicas.
los anexos
 Las masas en anexos que tienen mayor
movilidad son las que generan mayores
cifras de torsión. Los ligamentos
uteroováricos que son largos por factores
congénitos crean mesoovarios o trompas
de Falopio muy móviles, lo cual incrementa
el peligro, incluso en caso de anexos
normales.
 Los índices máximos de
torsión se identifican en
masas de anexos que
tienen de 6 a 10 cm de
diámetro.
Rotura

Complicacion secundaria
generalmente a traumatismo.
torsion o exploracion previa. Es
poco frecuente y la clinica
dependen del tipo de tumor y de
su contenido, puede ocasionar
diseminación de células y
peritonitis.
Hemorragia

Puede ser intraquistica, por rotura de algun

vaso de la pared, sin llegar a alterarla. o
intraperitoneal, mas
o menos intensa segun el calibre del vaso
afectado. La clinica
consiste en dolor abdominal y signos de
shock mas o menos
intenso.
Infeccion

Es poco frecuente y puede asociarse a la

torsion
generalmente se produce con mayor
frecuencia en los
endometriomas y quistes dermoides y la
clinica es parecida
a la de la enfermedad inflamatoria
pelvica
Clasificacion de los tumores según
OMS
 Tumores epiteliales comunes
 Tumores de los cordones sexuales- estroma
 Tumores de células lipoideas
 Tumores de células germinales
 Gonadoblastoma
 Tumores de tejidos blandos del ovario
Diagnostico

Se han propuesto varias

clasificaciones que incluyen
diferentes parametros
ecograficos el mas usado es
el descrito por Sassone y
La ecografia presenta una Timor-Trisch, que establece
especificidad del 90% y una una calificacion minima de
sensibilidad del 87% en Ia cuatro y maxima de 15
determinacion de malignidad puntos. Se consideran
en una tumoracion ovarica. cuatro factores:
•Estructura de la pared interna
•Grosor de la pared
•Grosor de los tabiques
•Ecogenicidad
 Con los datos obtenidos y una puntuacion superior a
nueve se
considera tumoración maligna la clasificación permite
un 100%de sensibilidad, 83% de especificidad, 37% de
valor predictivo positivo y 100% de valor predictivo
negativo en el
diagnostico de malignidad de una tumoración.
 Uniloculares. Completamente econegativas. El 0,3-0,9% seran
malignas.
 Uniloculares solidas. Con papilas o polos solidos pero sin septos. El
2% seran malignas.
 Multiloculares. Con tabiques. Malignizacion en el I6% de Ios casos.
 Multiloculares solidas. Con tabiques, zonas solidas y papilas. El 73%
son malignas.
 Solidas. Cuando mas del 80% de le tumoracion es solida. Son
malignas el 40%
 Quistes ováricos
funcionales
 Son frecuentes, nacen de folículos ováricos y
surgen por disfunción hormonal durante la
ovulación.
 Se les ha subdivido en quistes foliculares o quistes
del cuerpo amarillo, con base en su patogenia y
sus características histológicas.
 No son neoplasias y su masa es producto de la
acumulación de líquidos intrafoliculares y no de
proliferación celular.
  Tabaquismo
 Anticonceptivos. Administrados a
grandes dosis suprimen la actividad
Factores ovárica y protegen de la aparición y el
desarrollo de quistes.

de riesgo  Tamoxifeno. Las mujeres tratadas con

tamoxifeno contra cáncer de mama
(premenopáusicas o posmenopáusicas)
tienen un mayor riesgo de presentar
quistes ováricos.
 Síntomas
Los pequeños quistes generalmente son asintomaticos y solo
son notorios cuando presentan complicacion como la
torsion.

Los quistes más grandes se caracterizan por un aumento en

el diámetro abdominal

Los tumores funcionales tienen una sintomatologia

hormonal que se relaciona con la hormona que segregan
  Los quistes funcionales se tratan
en forma similar a otras lesiones
quísticas de los ovarios.
Diagnóstico  La ecografía es el instrumento de
imagen más indicado para su
valoración; son lesiones
anecoicas redondas en su
totalidad, con paredes finas y
regulares.
 Se conoce como “grandes
imitadores” a los quistes del
cuerpo amarillo porque muestran
características ecográficas muy
variables.
Tumores ováricos sólidos
 Por lo regular las masas ováricas que
están sólidas por completo son
benignas, sin embargo hay que
extirparlas porque en ellas es
imposible descartar un cáncer.
 Los tumores ováricos que asumen la
forma de masas sólidas comprenden:
tumores de cordones sexuales/
estroma; tumor de Krukenberg,
tumores carcinoides, linfoma primario,
tumores de células transicionales
(conocidos también como de
Brenner) y leiomiomas y
leiomiosarcomas ováricos.
Estudios de
imagen
 La ecografía transabdominal y vaginal
son métodos excelentes. El factor
determinante para escoger entre una u
otra es el tamaño de los quistes.
 MARCADORES TUMORALES

Ca Ca
CEA
125 19.9

GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36

 Ca 125: Antigeno carbohidrato 125.
 Es una glicoproteina de alto peso molecular expresada fundamentalmente por los tumores
epiteliales de ovario y otros tumores de origen mulleriano.

 Se encuentra elevado en circunstancias fisiológicas, como embarazo, menstruación;

enfermedades ováricas benignas, como endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica;
enfermedades extraovaricas, como miomas uterinos, insuficiencia hepática o cualquier proceso
irritativo intraperitoneal; en pacientes fumadoras y en procesos malignos no ováricos, como cáncer
de endometrio, mama y colon.

 Hasta el momento es el único marcador sérico que ha demostrado utilidad tanto en el diagnostico
inicial del cáncer de ovario, como en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia y en el
diagnostico precoz de recidivas.
.

 Se consideran valores positivos los mayores de 35 U /mL en no fumadoras,

y mayores de 65 U /mL en fumadoras.
CEA: Antigeno carcinoembrionario
• Es una proteina presente en tejidos fetales que desaparece
paulatinamente tras el nacimiento.
• Su presencia en sangre periferica no siempre indica enfermedad
neoplasica, ya que se eleva en la enfermedad inflamatoria intestinal,
cirrosis hepatica y grandes fumadores, pero se eleva tambien en
canceres de colon, mama, pancreas, vejiga, ovario y cuello del utero.
Habitualmente se asocia a tumores de estirpe mucinosa.
• Se consideran cifras normales < 5ng/mL de sangre en pacientes no
fumadoras y entre 5 y 10 ng/mL de sangre en fumadoras

Ca 19.9: Antigeno carbohidrato 19.9.

• Parece estar elevado en tumores de tipo mucinoso. También se eleva
en pacientes con cáncer de colon.
• Se consideran cifras normales hasta 33 U /mL
HE4: HUMAN EPIDIDYMIS PROTEIN 4

 Marcador nuevo complementario al CA125

 Glicoproteina que sobreexpresa en el carcinoma epitelial de ovario
 Posee mayor sensibilidad y especificidad
 Aumenta la sensibilidad para determinar malignidad
 Se puede utilizar para medir respuesta al tratamiento
ROMA (RISK OF OVARIAN
MALIGNANCY ALGORITHM)
 Permite clasificar a las pacientes en categoría de alto o bajo riesgo
para detectar cáncer de ovario durante la cirugía de masa
ovárica, calculo matemático que utiliza:
 Valores séricos de CA 125 y HE4
 Edad de la mujer
 Estatus menstrual (pre/postmenopáusico)
Premenopausica

 Valor ROMA ≥7.4 % alto riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial.

 Valor ROMA <7.4 % bajo riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial.
Postmenopausica

 Valor ROMA ≥25.3% alto riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial.

 Valor ROMA <25.3% bajo riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial.
 Los objetivos son salvar los anexos
afectados, extirpar cualquier tumor o
quiste presente o tal vez la ovariopexia.

Tratamiento Sin embargo, la necrosis de anexos o la

rotura de los mismos con hemorragia
obligan en ocasiones a extirpar todas
las estructuras afectadas.
CANCER DE OVARIO

El cáncer tiene la tasa de Supone un importante desafío

mortalidad clínica más elevada quirúrgico, requiere tratamientos
de todos los tumores malignos intensivos y, a menudo,
ginecológicos porque más de dos
tercios de las pacientes presentan complejos, y demanda una gran
la enfermedad en estado energía física y psicológica por
avanzado en el momento del parte de la paciente.
diagnóstico.
Epidemiologia

Cuarta causa
Quinto cáncer Tasa de
de mortalidad
mas frecuente mortalidad del
en mujeres en
en mujeres 59 %
el mundo

Supervivencia a 4% de todos los

los cinco años canceres
del 45% femeninos
Factores de riesgo

Menopausia tardía
Edad
Infertilidad
Menarquia menor de 12 años
nuliparidad

Síndromes familiares
Tratamiento de infertilidad
Sd mama ovario
consumo de grasas saturadas
Sd linch II

Mutación de los genes BRCA 1 Y

Anormalidades cromosómicas
BRCA2
ETIOLOGIA DEL CANCER DE OVARIO

El cáncer de ovario se ha asociado a baja paridad e

infertilidad

La menarquia precoz y la menopausia tardía aumentan el

riesgo de cáncer ovárico

Las mujeres que tuvieron un IMC muy alto y fueron clínicamente

obesas en la infancia y la adolescencia

Tratamiento de restitución de estrógenos durante más de 10 años

sin progestágenos
MANIFESTACIONES CLINICAS
◦ Etapas tempranas
Síntomas:
Suelen ser inespecíficos o asintomáticos.
Signos:
Presencia de una tumoración anexial compleja.

◦ Etapas avanzadas
Síntomas:
Malestar y distensión abdominal (más comunes),
seguidos de sangrado vaginal, síntomas
gastrointestinales y urinarios.
Signos:
Distensión abdominal ocasionado por ascitis,
tumor pélvico y tumoración abdominal difusa.
 PATRONES DE DISEMINACION.

 El cáncer de ovario habitualmente se disemina por desprendimiento local hacia la

cavidad peritoneal —seguido de implantación en el peritoneo— y por invasión local
del intestino y la vejiga.

La incidencia de ganglios positivos en el momento de la cirugía primaria afecta hasta:

 24% de las pacientes con enfermedad en estadio I,
 50% de las pacientes con enfermedad en estadio II,
 74% de las pacientes con enfermedad en estadio III y
 73% de las pacientes con enfermedad en estadio IV
DIAGNÓSTICO
La posibilidad de obtener un diágnostico
inicial se basa en una correcta historia
clinica, una exploración general y
ginecologica adecuada y un detallado
estudio ecográfico.

Debido a la localizacion anatomica este se

realiza tras una biopsia del mismo tomada
en una cirugía

Habitualmente la orientacion diagnostica

de las masas anexiales se realiza teniendo
en cuenta la exploracion, los metodos de
imagen, fundamentalmente la ecografia, y
los valores sericos de los marcadores
tumorales.
EXPLORACIÓN ABDOMINAL Y TACTO
 La exploracion fisica demuestra tumoración abdominal palpable entre un 40 y un 70%,
siempre como es lógico dependiendo del tamaño.

 Los signos de alerta de malignidad en una formación anexial palpable son

 La bilateralidad
 Presencia de una masa dura
 Irregular
 Adherida a planos profundos
 La ocupacion del fondo de saco de Douglas
 La insensibilidad relativa del bloque tumoral
 La presencia de afectación o fijación a estructuras vecinas
 Hepatomegalia
 Ascitis
 Derrame pleural maligno y disnea.
GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36
ECOGRAFIA

La ecografía es la técnica Es util para detectar En el estudio de las masas

de imagen de elección masas en el ovario, pero anexiales es muy
ya que permite realizar un no indica con precision si importante el analisis
examen de la pelvis en son malignas o benignas. detallado inicial de la
tiempo real, y ha morfologia y
demostrado ser util para vascularización de las
detectar masas anexiales mismas.
que no han sido
previamente palpadas.
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

◦ Tamano entre 5-10 cm. ◦ Tamano superior a 10 cm

◦ Contenido refringente ◦ Bilateralidad.
Heterogeneo . ◦ Pared irregular o tabiques
◦ Tabiques de grosor superior a irregulares.
3 mm. ◦ Multilocularidad.
◦ Presencia de papilas. ◦ Predominio refringencia.
◦ Liquido en cantidad ◦ Proyecciones papilares.
moderada en Douglas. ◦ Ascitis.
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
Muestra una correcta identificación y
caracterización de las tumoraciones
Se considera la técnica
ováricas, su tamaño, y el estado de órganos de elección para evaluar
próximos que pudieran estar afectados, el grado de extensión de
como los implantes peritoneales e la enfermedad en
intestinales, afectación hepática y de vías abdomen y pelvis
urinarias, y también informa del estado de los
ganglios linfáticos.
 RESONANCIA
MAGNÉTICA:

Permite identificar formaciones papilares mas pequeñas

que las detectadas mediante CT, y diferenciar entre
distintos tipos de tumoración ovárica.
.

En la planificación del tratamiento es muy útil para

detectar la invasión de las paredes pélvicas, lo que
añade un peor pronostico a la enfermedad, y asi nos
ayuda a seleccionar a las pacientes candidatas a cirugia
radical
ESTADIFICACIóN
ESTADIFICACION FIGO
 TRATAMIENTO

El tratamiento es multidisciplinario.

El primer paso consiste en el tratamiento quirúrgico, para confirmar el diagnostico de

sospecha, evaluar la extensión y estatificar la enfermedad.

La quimioterapia tiene un papel muy importante en el tratamiento de este tipo de

cáncer, sobre todo en los últimos años, desde la introducción de nuevos fármacos
como los taxanos o los derivados del platino.

La radioterapia y la hormonoterapia también tienen papel en el tratamiento de este

tipo de tumores.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El objetivo de la cirugía es
El tratamiento quirúrgico del
eliminar el mayor volumen
cáncer de ovario se realiza con
Para que una cirugía e posible del tumor. Incluso en
doble intención: diagnostico y
considere optima, la masa pacientes en los que no es
estatificación de la
tumoral residual en la paciente posible extirpar todo el cáncer,
enfermedad, y exeresis de la
debe ser < 2 cm la disminución del volumen
mayor cantidad de masa
tumoral mejora el tiempo y la
tumoral.
calidad de la supervivencia.
LOS CRITERIOS PARA PODER REALIZAR CIRUGIA
CONSERVADORA SON:
Pacientes jóvenes, con deseos genesicos o indecisas

Realización de anexectomia unilateral con estadificacion quirurgica completa y ovario

contralateral normal
Biopsia de endometrio negativa

Carcinomas epiteliales de bajo potencial de malignidad en estadio I o II o carcinoma invasor en

estadio Ia
Tumores de células germinales

Tumores de células estromales en estadio Ia posibilidad de vigilancia postoperatoria rigurosa y

estrecha extirpacion del ovario contralateral en el caso de carcinomas epiteliales una vez
completados los deseos genésicos
Firma previa del consentimiento informado por parte de la paciente, tras explicacion detallada
de la situación, de los riesgos y de las posibilidades.
CIRUGÍA RADICAL O CURATIVA

El objetivo es la extirpación total y definitiva del tumor localizado y de su

drenaje linfático regional, con la intención de lograr la curación. Esta se obtiene
en aproximadamente el 60% de los pacientes con diagnostico clínico precoz.

En tumoraciones grandes, con diagnostico ecográfico muy sospechoso

de malignidad y con marcadores tumorales elevados, el abordaje suele
ser mediante laparotomía media, desde la apofisis xifoides hasta el
pubis, para tener un acceso correcto al espacio supramesocolico .
 CIRUGÍA PALIATIVA
Esta indicada en los casos en que la enfermedad se limita a zonas anatómicamente resecables siempre que el
restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo no interfiera la fisiologia de la nutricion y las condiciones
previas de la paciente permitan tolerar el traumatismo quirurgico.

Esta dirigida a la La linfadenectomia Los factores que

eliminacion de la En pacientes con
lumboaortica implicarian
mayor masa tumoral enfermedad en inoperabilidad serian:
posible. En primer constituye el ultimo
La cirugia estadios avanzados afectación intestinal
lugar se debe valorar tiempo de la
la eliminación masiva; infiltracion de
la cavidad paliativa puede quirurgica de la
intervencion, ya que la raiz del mesenterio;
abdominal estar dirigida a hasta un 60 % de metastasis hepaticas
completa, para mayor cantidad de
canceres en estadios profundas; extension
cuantificar la complicaciones masa tumoral puede
avanzados tienen al ligamento
incluir reseccion
extensión del tumor concretas. intestinal con o sin
ganglios infiltrados, y gastroduodenal;
primario, afectacion afectacion porta-
por lo general, son hepatica; infiltracion
de organos colostomia hasta en
refractarios a la retroperitoneal severa
secundarios e un 25 %.
implantes quimioterapia. con riesgo de
compromiso vascular.
metastasicos.

GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36

Cirugía de las recidivas
Puede estar indicada en los siguientes casos:

a) para establecer la naturaleza de la nueva lesión

b) para obtener material con el fin de determinar receptores hormonales en metástasis de

cáncer de mama

c) para extirpar masas recidivantes en canceres de crecimiento lento cuando la quimioterapia

ya no ejerce efecto.

d) como parte de una segunda laparotomía, ya sea porque se haya establecido previamente
como control evolutivo o ante sospechas de recidiva, sobre todo en casos de cáncer de colon y
de ovario.
GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36
QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS
El tratamiento sistémico resulta preceptivo en el cáncer de ovario avanzado,
recomendándose de primera elección la asociación de paclitaxel con carboplatino

Datos recientes permiten incluir también la asociación de carboplatino-docetaxel

como alternativa en el caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel.

El esquema de tratamiento Carboplatino + paclitaxel

recomendado

Cisplatino mas paclitaxel

Régimen Alternativo Carboplatino y adriamicina
liposomal

El tratamiento adyuvante con paclitaxel-carboplastino “dosis densas ” (paclitaaxel 80

mg/mm dias 1, 8, 15 y carboplatino AUC 6 dia 1, cada 21 dias por 6 ciclos).
 QUIMIOTERAPIA INTRAEPITELIAL

Las pacientes que mas se beneficiarían de la quimioterapia

intraperitoneal serian aquellas con enfermedad residual < 2 cm.

Se ha demostrado que la administración de cisplatino y de

paclitaxel intraperitoneal es activa en pacientes con un volumen
tumoral pequeño, y con una toxicidad aceptable.

La quimioterapia intraperitoneal no se considera como tratamiento

de primera línea en el cáncer de ovario en estadio avanzado ya
que su administracion es compleja y a que no actúa sobre la
enfermedad ganglionar retroperitoneal o a distancia.
GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36
Porcentaje de sobrevida a 5 años

CA ovárico
IA: 87%
IB: 71%
IC: 79%
IIA: 67%
IIB: 55%
IIC: 57%
IIIA: 41%
IIIB: 25%
IIIC: 23%
IV: 11%
Promedio de sobrevida: 46%
GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36
 PRONOSTICO

El pronostico del cáncer de

ovario esta determinado por
la edad de la paciente, el
Los resultados mas favorables
tipo histológico del tumor, el Las mujeres menores de 50
se dan en mujeres con
grado de diferenciación anos o con tumores con
enfermedad residual mínima tienen mejor pronostico.
tumoral, el estadio de la histología mucinosa o
(< 1 cm) y tumores bien
enfermedad en el momento endometrioide también
diferenciados.
del diagnostico, y el volumen
residual del tumor después de
la operación residual.

GINECOLOGIA SEGO, CAPITULO 36

BIBLIOGRAFIA

 ONCOLOGIA GINECOLOGICA BEREK & HACKER CAPITULO 11

 GINECOLOGIA SEGO CAPITULO 36
 Tratado de ginecología L Cabero Roura