HISTORIAL CLÍNICO DE FISIOTERAPIA
Documento confidencial – Solo uso del profesional de salud
#### **1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE**
- **Nombre completo:** _________________________________________
- **Edad:** _____ **Sexo:** ☐ M ☐ F ☐ Otro _______
- **Fecha de nacimiento:** ___/___/___
- **Teléfono:** ________________ **Email:** ______________________
- **Dirección:** ______________________________________________
- **Ocupación:** _____________________________________________
- **Persona de contacto (emergencia):** _________________________ Tel:
___________
#### **2. MOTIVO DE CONSULTA**
- ¿Qué lo trae a fisioterapia? (Describa síntomas, dolor, limitaciones):
_________________________________________________________
- **Duración del problema:** ☐ Agudo (<3 semanas) ☐ Subagudo (3-12
semanas) ☐ Crónico (>12 semanas)
- **Historial previo del problema:** (¿Ha tenido este problema antes? ☐ Sí ☐
No)
_________________________________________________________
#### **3. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES**
- **Enfermedades diagnosticadas:** (Ej: diabetes, hipertensión, artritis)
_________________________________________________________
- **Cirugías previas:** _______________________________________
- **Medicamentos actuales:** __________________________________
- **Alergias:** ☐ Ninguna ☐ Sí: _____________________________
- **Otros tratamientos (ej: acupuntura, osteopatía):** ____________
#### **4. HISTORIAL FUNCIONAL**
- **Actividad física habitual:** (Ej: sedentario, deportista, tipo de ejercicio)
_________________________________________________________
- **Limitaciones en actividades diarias:** (Ej: caminar, subir escaleras,
levantar peso)
_________________________________________________________
- **Uso de ayudas técnicas:** ☐ Bastón ☐ Muletas ☐ Silla de ruedas ☐ Otros:
_______
#### **5. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA**
##### **A. Examen físico**
- **Postura:** ☐ Normal ☐ Alterada (especificar): ________________
- **Rango de movimiento (ROM):** (Limitaciones en articulaciones afectadas)
_________________________________________________________
- **Fuerza muscular (escala 0-5):** ___________________________
- **Pruebas especiales:** (Ej: Lasegue, McMurray, Neer) _________
- **Dolor:** (Localización, intensidad 0-10, tipo: punzante, quemante, etc.)
_________________________________________________________
##### **B. Diagnóstico fisioterapéutico**
- (Ej: Tendinopatía rotuliana derecha, lumbalgia mecánica, etc.)
_________________________________________________________
#### **6. PLAN DE TRATAMIENTO**
- **Objetivos a corto plazo:** (Ej: Reducir dolor en un 50% en 2 semanas)
_________________________________________________________
- **Objetivos a largo plazo:** (Ej: Recuperar movilidad completa en 8
semanas)
_________________________________________________________
- **Técnicas a utilizar:**
☐ Terapia manual ☐ Electroterapia ☐ Ejercicios terapéuticos
☐ Punción seca ☐ Crioterapia/Termoterapia ☐ Otros: _________
#### **7. SEGUIMIENTO**
- **Frecuencia de sesiones:** ___ veces por semana
- **Próxima cita:** ___/___/___
- **Notas de evolución:** (Espacio para registrar avances en cada sesión)
_________________________________________________________
#### **8. FIRMAS**
- **Fisioterapeuta:** ___________________________ **Fecha:** ___/___/___
- **Paciente (consentimiento):** _________________ **Fecha:** ___/___/___ the
MSICM
