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159 vistas10 páginasTrovato. Manual de Fonoestomatología. Capitulo 11.
La disfagia se define como la dificultad para procesar y tragar alimentos, lo que puede llevar a complicaciones graves como aspiración y problemas de nutrición. Existen diferentes tipos de disfagia, que pueden ser causadas por trastornos neurológicos, enfermedades crónicas o lesiones estructurales, y su diagnóstico y tratamiento son cruciales para la salud del paciente. Se identifican cinco grados de severidad de la disfagia, que van desde normal hasta moderada, cada uno con diferentes implicaciones para la alimentación y la seguridad del paciente.
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La disfagia se define como la dificultad para procesar y tragar alimentos, lo que puede llevar a complicaciones graves como aspiración y problemas de nutrición. Existen diferentes tipos de disfagia, que pueden ser causadas por trastornos neurológicos, enfermedades crónicas o lesiones estructurales, y su diagnóstico y tratamiento son cruciales para la salud del paciente. Se identifican cinco grados de severidad de la disfagia, que van desde normal hasta moderada, cada uno con diferentes implicaciones para la alimentación y la seguridad del paciente.
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LUTORIOS.
piskAGA- Tiros DE Disracia.
Gaapos DE SEVERIDAD
Capitulo 11
Maria Isabel Rosa!
introduccion
sedefine a la dis/agia (del griego dys: difcultad; phagia: comer) como la dificultad
cael procesamiento, la formacién, la propulsién y/o el paso del bolo alimenticio o los
jiidos, la reconfiguracion orofaringea y/o la apertura del esfinter esofagico superior
durante la deglucion.
Laalteracién en la deglucion significa un peligro concreto de aspiracion de ali-
menios a la via aérea, lo que puede ocasionar infecciones respiratorias 0 bronco-
neumonias.
Enlas personas con dificultades deglutorias no s6lo se altera la nutricion y la salud,
sino que se compromete también su vida de relacién, por lo que suelen evitar la inges-
‘ade algunos alimentos por temor a ahogarse, o evitan comer frente a otras personas,
porque se sienten incémodos o les provoca vergiienza.
Eltrastorno deglutorio puede ser uno de los _sintomas iniciales en trastomos neu-
todegencrativos, que se hacen evidentes a partir de una prolija anamnesis.
- Diversos autores consideran la seguridad y la eficacia, como las caracteristicas
fundamentales de una adecuada degluc Se define la eficacia como 1a capaci-
dad de la persona para ingerir la cantidad necesaria de calorias y agua para estar
bien nutrido e hidratado; la seguridad como la capacidad de ingerir lo necesario
sin que se produzcan complicaciones respiratorias.
‘4 dsl Servicio de Fonoaudiologta del Hospital Ramos Mejia, Buenos A PARTE 2 « Aotag
534 - — .
——— : tc, tal como fue planteado en los primeros capitulos pary i
+ Resa nero at To mantra Io concen que mala
evaluacién y tratat C relacionados con Ia alimentacién; Seguridad, Eficiengj,
lidad (Bacco, Jose Luis) también para los adujye
Jos Parametros f
Competencia y Confortabilid
Son definidos a continuacion:
Jad. ia alimentacion es segura cuando no existen falsas vias, fy
Oe a mando trinsito se ve interferido por incoordinacién y falta de
enta c
Sineronis entre a fase orl y forngea.
Eficiencia: La alimentacién es eficiente cuando permite mantener UN estady
; eal y de hidratacion adecuado para cada etapa vital del paciente,
nu
Competencia; Ia alimentacién es competente si existe sincronizacién de jay
‘ompete : ee
ivi de la deglucion una vez que alimentos y liquidos entran por la boca,
+ Confortabilidad; |a alimentacién debe ser una experiencia agradable, que
no produzca incomodidad para la persona y para quien Io asiste durante la
misma.
Tener en cuenta estos parametros permite indicar el mecanismo de alimentacién
mas adecuado para el paciente con disfagia, y realizar un prondstico funcional de fy
via de alimentacion.
Etiopatogenia de la disfagia
El sistema nervioso comanda todas las actividades en cuanto a Planificacin, ¢je
cucidn y coordinacién. Diversas enfermedades neurolégicas 0 TEC pueden Producir
trastomos funcionales que alteran la Seguridad, la Eficiencia, la Competencia 0 la
Confortabilidad durante la deglucién, como son las apraxias, agnosias, dispraxias,
pardlisis, paresias, distonias, incoordinacién muscular, miastenias y otras, dando lugar
a alteraciones deglutorias de tipo funcional. Enfermedades infecciosas, oncoldgicas,
traumatismos, pueden causar lesiones estructurales orofaringolaringeas provocando
trastomos en la funcién deglutoria de tipo mecanico.
Por lo tanto la ctiologia de Ia disfagia es miiltiple:
~ Enfermedades neuroldgicas agudas como accidente cerebrovascular (ACV) 0
Traumatismo encéfalo craneano (TEC).
~ Enfermedades neurolégicas crénicas o neurodegenerativas: Parkinson,
sis Lateral Amiotrofica (ELA), demeni
~ Enfermedades reumiticas autoinmunes;
esclerodermia,
~ Enferm fo a cote Dee one oe Duce oes ee
ripos disfagias es
= sea: ans omic eta ia aciente Puede presentar disfagia oral,
ne ita, a orofaringea es la mds fecueme, a % 2% deseriben los tres
ee jsfagia oral
La alteracion de la fase oral (voluntaria) se
Produce antes di
serio del boo, Se puede observer aimee oc
~ Trastomnos en 1a oclusion labial, en el tono facial y/o escaso control lingual an-
terior que ocasionan que el alimento caiga fuera de la boca,
Lentificacién 0 falta de fuerza en la masticacién, impidiendo el procesamiento
adecuado del bolo.
_ Disminucién de la fuerza y la movilidad lingual que no permite la formacion
y colocacion del bolo en medio de la lengua para su propulsién y dificulta la
limpieza de la cavidad oral, quedando residuos sobre la lengua, en el paladar
duro, 0 en surcos laterales luego del trago.
= Dificultades en el contacto del velo del paladar con la base de la lengua (cierre
linguovelar) que pueden causar que el alimento o el liquido pasen a la faringe
antes de que se efectie el disparo del reflejo deglutorio, lo que podria provocar
penetracién o aspiracién del alimento a la via aérea,
- Apraxia-agnosia deglutoria: el alimento es retenido en la boca por falta de reco-
nocimiento del mismo.
Disfagia faringea
La alteracién de la fase faringea se produce después de la deglucién y se pueden
observar:
- Demora © ausencia del reflejo deglutorio: el bolo atraviesa zona linguovelar
pero no se dispara el reflejo. El alimento puede quedar retenido en valéculas,
senos piriformes y hasta sobre el EES. Al dispararse el reflejo deglutorio pue-
den quedar residuos en estas zonas. Riesgo de aspiracién.
~ Disfuncién unilateral de la pared faringea: queda residuo del alimento sdlido o
liquido en ese lado de la valécula y/o seno piriforme, con el riesgo de aspirarse
cn momentos posteriores al trago. En caso de disfuncién bilateral quedan resi-
duos en ambos lados.
Disminucién del peristaltismo faringeo, quedando residuos en la faringe y senos.
Piriformes, que pueden provocar penetracién 0 aspiraciOn posteriores al trago.
Alteracién en el contacto yelofaringeo que provoca pas je del alin
tinofaringe. 7 Parte 2» Aoy |
536 nite
scion de la laringe, inadecuado cierre laringo-cpiEl6tico 9 jn,
canismo durante el trago, ocasionan pasaje de la sustan. |
ocando penetracion o aspiracién. |
Falla en Ia elev
coordinacién en este Met
cia al vestibulo laringeo, prov’
Disfagia esofigica
En la alteracién de Ia fase eso!
inter Esofagico Superior por constriceién del misculo
una correcta limpieza de la faringe, se acumuly
diendo provocar aspiracién posterior.
fagica es posible observar:
~ Disfuncién del E
cricofaringeo que no permite
residuos en seno piriforme, Pu
~ Disminucion del peristaltismo esofigico, dilatacién de EES pudiendo ocasionar
reflujo gastroesofagico.
slo de Zenker: es faringoesofagico, se origina en tridngulo de Killian,
1a faringe por encima del mUsculo cricofaringeo. Se
| EES lo que ocasiona un aumento de Ia presién
rmacién sacular. Se observa disfagia, halitosis,
- Diver
en la cara posterior de |
produce por una disfuncién del
faringea dando lugar a una for
regurgitacién. EI tratamiento es médico.
= Anillos y membranas: presencia de membrana mucosa que se proyecta desde |a
pared anterior 0 anterolateral del es6fago superior que al estrechar la luz esofi.
gica produce disfagia
— Acalasia: se refiere a la falta de relajacién del EI (esfinter esofagico inferior)
y ala falta de peristalsis del cuerpo esofagico durante la deglucién.
En las afecciones esofagicas el diagndstico y cl tratamiento es gastrocnterolégico
a través de diferentes técnicas.
* En la competencia del fonoaudidlogo, la disfagia orofaringea es la que se pre-
Senta con mayor frecuencia y esti relacionada generalmente a enfermedades |
neurologicas y al enyejecimiento. Estas producen trastomos funcionales en |
motilidad de los musculos que afecta la propulsién del bolo, la reconfigurac ia
orofaringea durante la degluci6n o a a apertura del esfinter esofagico ss ae
En menor frecuencia se presenta la disfagia orofaringea causada por fe a
estructurales que dificultan el paso del bolo como son los procesos tumoral ate
osteofitos cervicales, o estenosis esofagicas posquirargicas o cadet s
Seeanal Sestadisticas s ‘
egun algunas estadisticas sobre la prevalencia de alteraciones de la deglucionen
: r a degluci
pacientes con enfermedades neurolégicas y asociad:
que la disfagia orofaringea funcional afecta:
- Mas del 30% de personas que s :
sul
fases crdnicas, que sulren ACV en su fase aguda y hasta un 6% en
las al envejecimiento se observa
Entre 52 - 82% en los que padecen Enfermedad de Parkinson.
eel Pan rel
11 6 Tasst0NOS DEGUTONOS. DISFAGtA, Titos o€ Disr
oe GrAo0s oF Severioan 537
esclerosis lateral amiotréfica, de comiens =
in [a Esclerosis D , de comienzo br
4 Fa y el 100% de los pacientes la padece, tbat, puede ser el sintoma
40% en pacientes con miastenia gravis,
sy en pacientes con Esclerosis miltiple.
4% en pacientes con Alzheimer, en estadios avanzados.
Mas del 60% de ancianos institucionalizados,
_ 0% de los pacientes que han recibido tratamiento quirirgico o radioterapico
por tumores orofaringeos, laringeos o del area maxilofacial. :
_ Alrededor de un 5% en Enfermedad de Parkinson, algunas lesiones medulares
y los asociados al diverticulo de Zenker, presentan alteraciones de la apertura
del esfinter esofdgico superior (EES) como causa de disfagia.
Luego de los comentarios anteriores, lejos de ser un simple sintoma, conside-
ramos 1a disfagia como una entidad fisiopatoldgica que puede presentarse en
cualquier edad, depender de una enfermedad de base y/o manifestarse como
consecuencia del envejecimiento. Segin la OMS un 10% de la poblacién gene-
ral tiene algin sintoma disfagico.
Fallas en la confortabilidad ocasionadas por problemas con la saliva
En algunas enfermedades se produce acumulacién de saliva por debilidad mandi-
tulary disminucidn de las degluciones. Ademis, se agrega la acumulacién en zona
faringea de secreciones provenientes de los pulmones sumado a residuos de alimentos
que no pueden ser limpiados por debilidad de la tos. Esto puede ocasionar pequefias
sspiraciones durante la alimentacién o el reposo.
Elaumento de la salivacién y la dificultad en transportar la saliva para tragarla
provoca babeo. Esto se observa en las disfagias orofaringeas, por alteraciones funcio-
nales de la musculatura oral, lingual y velar.
Ladisminucién de la cantidad de saliva o xerostomia ocasiona sequedad en la mu-
cosa de la boca y de la garganta. El procesamiento del alimento y su transporte hacia
bs faringe se altera por falta de lubricacién.
Las secreciones salivales espesas suelen estar originadas en pacientes con dificul-
lades para tragar liquidos que disminuyen su ingesta, lo que provoca deshidratacion.
Fallas en la seguridad ocasionados por alteraciones en los reflejos de proteceién:
Penetracion/aspiracién
La consecuencia mas grave de la disfagia la constituye la aspiracién evidente ©
‘ilenciosa, que puede producirse antes, durante © posterior al trago y ser responsable PARTE 2 #6 Acrareg
538
cidn, Normalmente la reaccién defensiva es la
bronconcumonla por aspiracion, que es 10 que Se tiene que
a bre oportuno y de un proceso terapeulico fonodeglutorig
00
oi y Arh
de ncumonia, deshidratacion y malnu!
tos. La mas frecuente cs I
evitar a partir del diagnostic
Ja saliva, el alimento o el liquido ingresa al yey.
fas cucrdas vocales. (Foto 1)
Penetracién: se produce cuando
tibulo laringeo y llega hasta el nivel de
Foto 1. Postura: cabeza hacia abajo. Con liquido, penetracién sin aspiracién
Aspiraci6n: se produce cuando la saliva, el alimento o el liquido ingresa al vesti-
bulo laringeo, pasa el nivel de cuerdas vocales, traquea y bronquios. Cabe sefialar que
durante el sueio se producen aspiraciones de saliva en un 45% de las persona sanas,
sin consecuencias para su salud. En personas con patologia deglutoria, esto les puede
provocar complicaciones.
La aypiracién silente y microaspiraci6n es la que se produce antes, durante o después
de la deglucién en ausencia de tos por lo que el paciente no tiene consciencia. (Foto 2)
Reflejo tusigeno: La tos es un reflejo que se produce por el contacto de particulas
de alimento, liquido 0 saliva con la mucosa laringea. Se trata de una espiracién brusca
y sonora precedida 0 no de una inspiracién profunday cierre glotico, Acta como me-
canismo protector de la laringe y de la via respiratoria inferior evitando aspiraciones
ala via aérea, « TrasTorNos Di
EGLUTORIOS. DISFAGIA. TiPOs DE Disracia
ze P05 DE DisrAGiA, Gas
5 - GRADOS DE Severion 539
Foto 2. Hombre. Con liquidos: caida prematura, retardo en el disparo del
reflejo deglutorio, retencién valecular y en senos piriformes, aspiracion
Grados de severidad de la disfagia
Fa nuestro equipo consideramos cinco grados de severidad:
Normal: Presentan deglucién segura, eficiente, competente y confortable.
Leve; Trastornos deglutorios no permanentes. Presentan tos 0 ahogos en forma
esporadica con liquidos 0 con algunos sélidos. Corta el alimento en trozos mas
pequeiios de lo habitual. En ocasiones necesitan comer mis lento, Con pautas re-
feadas a modificacion de ambiente, postura y consistencias mas ejereitacién espe-
cifca logran una deglucion adecuada,
Moderado: disfagia oral, faringea u orofaringea, La deglucién de liquidos y/o soli-
thos esti allerada con riesgo de penetracién y/o aspiracion. Es necesario modificar
la consistencia del alimento (s6lido o liquido), hacia semisdlidos, disminuir la can-
tidad por bocado, ensefianza de técnicas posturales y estrategias durante la alimen-
tucién, En ocasiones se recomienda Ia alimentacién asistida. srcitacion especifica
liquidos y sélidos, con riesgo de aspiracion a
trostomia) para nutricién
¢ hidratacién, Para gratificacion del paciente, se puede proporcionar alimentos por
via oral, en consistencia semisdlida en pequeilas cantidades y con ‘control exhausti-
40 por parte del cuidador, Ejercitacion espeetfica.
Severo: Disfagia orofaringea para
via aérea, Es necesario utilizar via alternativa (SNG o gas PARTE 2 © Aowros
540
¢ tratan de especificar los grados de severidad en
‘a oral, modificaciones de las consistencias para
ie via alternativa ode una alimentacién mixta. Definen yy
‘on deglutoria que presenta ce! paciente, tales come
Karnell y Escala Funcional de la deglucién,
sin embargo, hay otras escalas qu
funcién del mantenimiento de Ja diet
favorecer la ingesta, el uso di
momento particular de la disfunci
la Escala de Perfomanc Deglutoria de Ks u
Fujishima o FILS que se presentan a continuacion:
ja (de Michael P. Kamell y Ellen Mac Cracken),
Escala de Performance Deglutor! |
dad de la disfagia.
permite determinar grados de seve! ri
Grado 1; Normal
Grado 2; Limitacién funcional minima, en etapa oral o faringea. Mantiene dieta
regular sin maniobras precautorias en Ja deglucién.
Grado 3: Deterioro ligero; requiere modificaciones dietarias del régimen de ali-
mentacion como medida terapéutica precautoria.
Grado 4: Deterioro ligero a moderado; requiere medidas terapéuticas precautorias
deglucién para minimizar el riesgo de aspiracién y modificaciones dietarias
en la
del régimen alimentario.
Grado 5: Deterioro moderado; aspiracién presente durante el examen; requiere de
un régimen alimentario especial y/o técnicas posturales y/o maniobras voluntarias
de proteccién de la via aérea para inhibir aspiracién.
Grado 6: Disfuncién moderada a severa; aspiracion presente durante el examen;
Fequiere de un régimen alimentario especial y/o técnicas posturales y/o rrenrobree
voluntarias de proteccién de la via aérea para inhibir aspiracién. Alimentaci6n
via oral paralela a la enteral. Ss
Grado rp Deterioro severo; severa disfuncién con presencia significativa de
aspiracién o transito inadecuado desde orofaringe a es6fago, Imposibilidad
entacién por via oral. Alimentaci6n enteral exclusiva. 4
