ANEXO III.
FICHA TÉCNICA AMBIENTAL PARA PROYECTOS DEL RUBRO IRRIGACIONES Y/O
AFIANZAMIENTO HÍDRICO
La Ficha Técnica Ambiental - FTA tiene carácter de declaración jurada, por tanto, contiene información
veraz, objetiva, val dada, representativa y referenciada. La información sin sustento técnico, sin respaldo
en su obtención y/o sin la referencia de sus fuentes, obliga a los responsables a someterse a las normas
legales vigentes, así como a los procedimientos administrativos sancionadores y a las acciones civiles y/o
penales que correspondan.
La FTA aplica a los proyectos de riego que no generan impactos ambientales negativos de carácter
significativo y/o que no cumplan con los criterios, umbrales y/o condiciones expresadas en área, caudal,
capacidad operativa, ubicación u otros, establecidos en el Listado de Inclusión de Proyectos Sujetos al
SEJA, y sus modificatorias; y. tampoco se enmarque en los supuestos precisados en el Anexo IV del
Reglamento de gestión Ambiental del Sector Agrario y de Riego.
I. DATOS GENERALES
1.1. TITULAR DEL PROYECTO
Titular Proponente:
Representante Legal: GORE
Dirección y/o Domicilio Legal:
RUC/DNI:
Teléfono: Correo
electrónico
Departamento: Provinci Distrito/Localidad
a
1.2. DATOS DE CONSULTORA AMBIENTAL:
Razón Social de la Entidad
Autorizada
Representante Legal:
Dirección y/o Domicilio Legal:
RUC/DNI:
Teléfono: Correo
electrónico
1.3. PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ELABORACION FTA2
Nombres y Apellidos:
Dirección y/o Domicilio Legal:
Profesión:
DNI N°:
N° Colegiatura Profesional:
Teléfono: Correo
electrónico
II. DESCRIPCION DL PROYECTO DEL RUBRO IRRIGACIONES Y/O AFIANZAMIENTO HÍDRICO
2.1. DATOS GENERALES
Coordenadas UTM
(WGS 84)
Código del Proyecto
Nombre del Proyecto Zona:
de Inversión
Este Nort
e
Objetivo del
Proyecto
Departamento Provinci Distrito Localidades
a
Periodo de Ejecución Vida Útil (años)
(meses y/o años)
Beneficiarios N° de
(familias) Trabajadores
Monto total de
inversión:
1. Aplica cuando la Ficha Técnica Ambiental ha sido elaborada per una Consultora Ambiental registrada en el
Registro Nacional de Consultoras Ambientales.
2. Aplica cuando la Ficha Técnica Ambiental ha sido elaborada por un ingeniero(a) agrónomo, agrícola,
zootecnista, forestal, civil, geógrafo, ambiental, biólogo, o profesional de carrera a fin, que se encuentre colegiado
y adjunte el certificado original de habilidad del respectivo colegio.
3. De corresponder, si se trata de un Proyecto de Inversión Pública, por ejemplo, Código Único de Inversiones
(CUl) u otras4. Coordenadas del punto central del proyecto. Adjuntar mapa con coordenadas (UTM Datum WGS
84, Indicando Zona UTM de proyección) del polígono del proyecto, incluyendo los respectivos componentes e
indicando las coordenadas del polígono de emplazamiento fiscalizable. Adjuntar en formato shape fie, DVG,
MPK, KML
Autorizaciones y/o Permisos
Resolución de Aprobación de Disponibilidad Hídrica para agua N°______________
superficial y/o subterránea emitido por ANA/vigencia, según
corresponda.
Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos, según
corresponda.
Otros (especificar)
Infraestructura hidráulica mayor que comprendan obras de almacenamiento (presas) con capacidad de almacenamiento
menor a 3 MMC (Millones de Metros Cúbicos).
Tipo de fuente de agua (manantial, quebrada, Nombre de la fuente de
agua a almacenar
río, lago, lagunas. etc.):
Tipo de infraestructura: Altura: ______m _______ % de roca
_______ % de otros
Volumen del embalse o almacenamiento Espejo de agua máximo
______ m2
(MMC)
Infraestructura hidráulica menor que comprenda obras de captación y/o conducción, cuyos caudales
sean menores a 2 m3 is
Superficie a beneficiar (ha) Tipo de sistema de N° de Longitud del canal de Caudal de diseño de infraestructura
riego captaciones conducción
Superficie a Caudal de cada captación __m3/s
irrigar ____(ha) Conducción _______m3/s
Proyecto o inversión que implique obras de defensa ribereña y/o canalización de quebradas sin modificación de cauces de ríos, quebradas
o cuerpos de agua.
Tipo de fuente de agua (quebrada, rio etc.). Nombre de la fuente de agua
Tipo de defensa ribereña (espigones, gaviones, Insumos principales % de roca
etc.) (porcentaje y volumen) % de otros
materiales distintos a roca
Longitud Margen (Derecha/Izquierda)
Proyectos de drenaje y desalinización de suelos para la recuperación y/o ampliación de la frontera agrícola menores de 50 hectáreas
Área afecta a drenar o desalinizar _____hectáreas Volumen de agua utilizada ______M3
Longitud de drenes _____ metros Uso de insumos (cal u otros) _______ kg
Cuerpo receptor de drenaje _____(río, acequia, dren Acciones de reúso y/o ______ Restos orgánicos, agua
principal, u otros) reaprovechamiento residual, u otros
Nota 1: Consignar información que aplique a la actividad de irrigaciones y/o afianzamiento hídrico.
Nota 2: Adjuntar el manual de operación y mantenimiento de los componentes, según corresponda.
III. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES ACTUALES
Descripción de los componentes'
Coordenadas Características de la
UTM (WGS 84) Dimensiones (m, Infraestructura
Componentes Cantidad
m2)
Componentes principales
Componentes auxiliares
IV. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR ETAPA DEL PROYECTO
Etapas Actividades a desarrollar
Planificación
Construcción
Cierre de Obras
Operación y Mantenimiento
Cierre de Proyecto
Recursos o insumos y descargas al ambiente durante todas las etapas del proyecto, según corresponda:
Materiales e insumos
Insumo
Etapa Cantidad anual Características de peligrosidad
Cemento
Fierro
Arena
Cal
Madera
Explosivos
Otros insumos usados
Recursos para la actividad en curso Descripción del uso
Cantidad/día, mes o año
Características de peligrosidad
Agua
Energía
Combustible
(…)
Actividad, componente y/o proceso que genera
Descripción (La carga del contaminante debe estar sustentada en un informe en monitoreo e indicar cuál
descarga
es el cuerpo receptor)
Efluentes
Emisiones
(…)
V. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO
Periodo de ejecución
Ítem Descripción Año 1 Año 2 Año n
Mes 01 Mes 02 Mes n
ETAPA DE PLANIFICACION
1.1. Actividades
3. ETAPA CONSTRUCCIÓN
1.1 Actividades
4. ETAPA DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
2.1 Actividades
3. CIERRE DEL PROYECTO
3.1 Actividades
VI. CARACTERIZACIÓN DEL MEDIO FÍSICO, BIOLÓGICO Y SOCIAL *
Caracterización del medio físico, biótico, social, cultural y económico del área circundante del proyecto.
Línea Base Descripción
Medio físico (incluir la descripción de acuerdo a las condiciones y envergadura del proyecto)
Topografía y pendiente
Clima y meteorología
Hidrografía e Hidrología
Características del suelo
Otros (especificar)
Medio Biológico
Flora (terrestre y acuática)
Fauna (terrestre y acuática)
Ecosistemas
Medio Social, Económico y Cultural
Actividades económicas principales, vinculadas a las zonas adyacentes
de la actividad en curso.
Actores involucrados
Otros (especificar)
VII. IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DE IMPACTOS AMBIENTALES
Etapas Actividad Componente Naturaleza del Impacto
Descripción
causante ambiental impacto (+/-) ambiental
Planificación
Construcción
Cierre obras
Operación y mantenimiento
Cierre del proyecto
VIII. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL
Identificación de potenciales impactos ambientales Medidas de prevención y mitigación ambiental
Etapas
Actividad Potencial de impacto Medida de Medios de
Responsable
causante ambiental propuesta verificación
Planificación
Construcción
Cierre obras
Operación y mantenimiento
Cierre del proyecto
IX. PROGRAMA DE MINIMIZACION Y MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
Etapas No aprovechables
Actividad Características Aprovechables
Cantidad de residuos (tratamiento y/o
que genera residuos de peligrosidad (valorización)
disposición final)
Construcción
Operación y mantenimiento
Cierre del proyecto
X. MEDIDAS DE CONTINGENCIA
Medidas de contingencias
Actividad Riesgos Detallar las medidas de atención de emergencia frente a desastres (originados por
fenómenos naturales y/o por acción antrópica) para las actividades que realicen.
XI. CRONOGRAMA DE EJECUCION DE LAS MEDIDAS, PROGRAMAS Y PLANES
Periodo de ejecución
Ítem Descripción Operación y Mantenimiento
Construcción Cierre
Mes 01 Mes 02 Mes …
Plan de Manejo Ambiental
1 Medidas de manejo ambiental en aplicación de la Jerarquía de manejo ambiental
1.1 Medidas para el aire
1.2 Medidas para el suelo
1.3 Medidas para el agua
1.4 Medidas para la flora
1.5 Medidas para la fauna
1.6 (…)
2 Programa de Minimización y Manejo de Residuos Sólidos y Efluentes
2.1
3 Plan de Contingencias
3.1
4 Programa de monitoreo (de corresponder)
4.1
5 Medidas de contingencia (de corresponder)
5.1 ….
12 Incluir las medidas de manejo ambiental, incluyendo las de prevención, minimización, control, mitigación, contingencias y de cierre.
13 Descubrirlas alternativas y acciones de minimización, así como, las operaciones de segregación, almacenamiento, recolección, transporte, acondicionamiento, valorización, y
disposición final de los residuos sólidos generadas como resultado del desarrollo de las actividades del proyecto a actividad en curso. Asimismo, para su desarrollo considerar
las obligaciones establecidas en el marco normativo de residuos sólidos
XI. PRESUPUESTO
PLAN/PROGRAMA/MEDIDA PRESUPUESTO (S/)
Plan de manejo ambiental
Programa de monitoreo
Programa de minimización y majeo de residuos solidos
Medidas de contingencia
Total
XII. OBLIGACIONES AMBIENTALES ASUMIDOS POR EL TITULAR
Al estricto cumplimiento de los compromisos establecidos en la Ficha Técnica Ambiental del Proyecto.
Asume la responsabilidad ambiental en el desarrollo del proyecto, teniendo en cuenta el marco legal vigente. debiendo el titular cumplir todas las normas generales
emitidas para el manejo de residuos sólidos, aguas, efluentes, emisiones, ruidos, suelos, conservación del patrimonio natural y cultural, zonificación, construcción y
otros que pudieran corresponder que regula la actividad, así como los alcances de los Principios establecidos en el Título Preliminar de la Ley N* 28611, Ley
General del Ambiente.
Debe realizar un manejo y disposición adecuada y eficiente de los residuos sólidos generados y cumplir con los dispositivos legales vigentes sobre la materia,
debiendo tener en cuenta las medidas establecidas en Reglamento de Manejo de los Residuos Sólidos del Sector Agrario, aprobado mediante Decreto Supremo N°
016-2012-AG. y el Decreto Legislativo N°1278 que aprueba la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos y su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo
N°014-2017-MINAM sus normas modificatorias o sustitutorias.
Debe evaluar permanentemente la validez de las medidas de control ambiental propuestas, así mismo, detectar los impactos no previstos y proponer sus medidas de
control, mitigación y remediación ambiental correspondientes, comunicando oportunamente a la Dirección General de Asuntos Ambientales Agrarios.
Debe exigir el estricto cumplimiento, tanto a su personal como a sus contratistas, de lo precisado en la Ficha Técnica Ambiental del Proyecto, en especial de los
compromisos de carácter ambiental y de la conservación de los recursos naturales.
Debe informar a la DGAAA del MIDAGRI y al OEFA, acerca de cualquier cambio que se pueda realizar en la titularidad de dicho Proyecto de Inversión, debiendo
el adquirente asumir expresamente los mismos compromisos ambientales.
Debe facilitar al Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental (OEFA), la realización de las acciones de vigilancia y seguimiento a los compromisos
asumidos y descritos en el Instrumento de Gestión Ambiental Complementario correspondiente, debidamente aprobada mediante una Resolución Directoral.
XIV.DECLARACIONES JURADAS
Manifiesto con carácter de Declaración jurada que:
1. En virtud del principio de veracidad establecido par el artículo IV del Título Preliminar de la Ley N° 27444, Ley Del Procedimiento Administrativo General,
sujetándome las responsabilidades civiles, administrativas que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe su
falsedad.
2. Autorizo al MIDAGRI, se sirva notificar el acto administrativo o documento que se origine como consecuencia de la presentación de la Ficha, a mi domicilio o al
comicito de mi representante legal en el Perú, de ser el caso. y/o al correo electrónico antes señalado, conforme lo establece el artículo 20 y 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
3. Brindaremos las facilidades del caso para las acciones de fiscalización de la autoridad competente.
4. Declaro conocer las disposiciones de buenas prácticas agrícolas emitidas por el SENASA.
5. Declaro contar con poder vigente de representación legal.
Por lo tanto, solicito tenga a bien acceder mi pedido.
Sello y firma del responsable de la elaboración del Sello y firma del titular del proyecto
presente documento
