INTRODUCCIÓN A ENDOCRINOLOGIA - DIABETES MELLITUS

• Control humoral del funcionamiento del organismo. Starling acuñó el término hormona para la “secretina”, fue la primera
sustancia endógena que se postuló y ahí nace la endocrinología.
• Sistema integrado: Endocrino – inmune – neurológico (SNC y SNP), necesita de los 3 para poder que pueda funcionar.
• Señal que llevan información al organismo a toda la economía humana:
 Endocrina (clásica): que lleva por el torrente sanguíneo la información de las hormonas.
 Paracrina: Se lleva la información de una célula otra célula vecina.
 Autocrina: Una sustancia hormonal va a secretarse al torrente circulatorio, pero a la misma vez va autorregularse mediante
receptores con la misma sustancia que secreto.
 Yuxtacrina: Se envía la información hormonal mediante seudópodos de una célula a otra célula.

El sistema endocrino se encarga de lleva a un equilibrio a toda la economía humana  Homeostasis: está organizado por diversos
ejes, al hablar del SNC todos nacen en el hipotálamo:

HIPOTALAMO ADENOHIPOFISIS Función

Nucleo • Estimula el crecimiento de la tiroides.
paraventricular : TSH: Tirotropina u • Estimula la producción y liberación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
TRH: hormona Hormona estimulante
liberadora de de la tiroides.
tirotropina
Estimula el crecimiento de la corteza adrenal con sus zonas:
Nucleo ACTH:
• Glomerular :estimula la producción y secreción hormona mineralcorticoide
paraventricular : Adrenocorticotropina,
(es la unica zona no estimulada por ACTH, si no por electrolitos )
CRH: hormona corticotropina u
• Fascicular : estimula la producción y secreción de glucocorticoides
liberadora de Hormona
• Reticular: estimula la producción y secreción de esteroides sexuales
corticotropina adrenocorticotropa.
(andrógenos suprarrenales)
• Aumenta la síntesis de proteínas necesaria para el crecimiento corporal
Nucleo arcuato: general y el crecimiento de los órganos.
GHRH: hormona GH (STH): Hormona de • Regula el metabolismo de las grasas haciéndolo más rápido para obtener
liberadora de crecimiento o energía y se consume menos glucosa, por lo que origina hiperglucemia si
hormona de Somatotropina. existe una administracion exógena elevada o un tumor en la adenohipofisis
crecimiento que produce grandes cantidades de GH (como en acromegalia), dando lugar
a casos de diabetes.
Nucleo FSH: Hormona • Estimula el desarrollo folicular en la mujer y la espermatogénesis en el
preoptico: folículoestimulante. hombre (túbulos seminíferos).
GnRH:
LH: Hormona • Causa la ovulación y formación del cuerpo lúteo en la mujer.
Hormona
luteinizante o • Estimula la síntesis de testosterona en el hombre.
liberadora de
gonadotropinas luteotrófica.
PRL (LTH): Prolactina u • Estimula el desarrollo de la glándula mamaria.
TRH • Estimula la producción de leche.
hormona luteotropa
HIPOTÁLAMO NEUROHIPOFISIS Funcion
Vasopresina (ADH) Aumento de la reabsorcion de agua y sodio
Secreción de leche hacia la cámara colectora
Oxitocina
Contraccion uterina (durante trabajo de parto)
¿Cómo actúa una hormona sobre una celula?

Las hormonas pueden tener receptores en la membrana celular como el receptor IGF1 o
receptor LH.

Pero existen otros receptores que no están en la membrana celular, sino que pueden
estar directamente en el núcleo de la célula (receptores nucleares), y esto es lo que pasa
con los esteroides como la progesterona y estradiol, ingresan hacia la célula y al ingresar
solo pasan a través de la membrana celular que es fundamentalmente lipídica; atraviesa
el núcleo y van a tener receptores a nivel nuclear.

Entonces las hormonas actúan en la membrana celular o directamente a nivel nuclear,

asi al entrar al núcleo producen efectos directamente sobre el DNA, produciendo cambios
que va a permitir que se secreten o inhiban diversas enzimas u otras sustancias
relacionadas a la función del órgano.

NIVELES DE INTERACCIÓN – REGULACIÓN

Señales externas que ingresan por los ojos, oídos van a actuar en el sistema nervioso central, por eso es importante recordar (por
ejemplo, el enanismo psicosocial es uno de tipos que está relacionado solamente en base a las señales externas del medio ambiente,
en la guerras en el cual los niños estan influenciados no solo a la desnutrición, sino que están aterrorizados, muerte de sus padres,
están influenciados de una manera tan negativa que el SNC se bloquea la secreción de la hormona de crecimiento y esto se llama
enanismo psicosocial); entonces el SNC que llega a congregar todos los estímulos externos, y lo va llevar por señales externas o
químicas hacia el hipotálamo.

El hipotálamo va tener hormonas reguladoras que van a ir hacia la hipófisis en todos los ejes que ya vimos; esta adenohipófisis secreta
hormonas que van a ir hacia los órganos blancos diversos (gónadas, tiroides, etc.).

Vemos como al final va haber un feedback negativo o la retroalimentación que genera una homeostasis; se llega a los nivel apropiados
y después inicia el feedback negativo, que van a inhibir al hipotálamo e hipófisis para que pueda disminuir en la secreción de
sustancias.

Pero tenemos que recordar que hay otras hormonas en la cual el hipotálamo directamente transporta por los axones otras hormonas
como la oxitocina y la vasopresina las cuales van a estar depositadas en la neurohipofisis.

Señales ambientales externas

/internas

Sistema nervioso central

Transmisión eléctrica o química

Hipotálamo Transporte axonal

Liberación de hormonas (ng) Oxitocina, vasopresina

Adenohipófisis Neurohipofisis

Liberación
Hormonas de la hipófisis anterior (ug)

Glándulas diana
Contracción Equilibrio
uterina hídrico
Última hormona (ug-mg) Lactancia (vasopresina
(oxitocina) )
Respuesta hormonal
Los receptores que se dan en toda la economía humana, se va haber las alteraciones que ocurren, están ligadas a diversas
enfermedades y muchas de ellas tienen mucha relación con defectos genéticos.

Receptor Enfermedad Herencia

Vasopresina V2 Diabetes insípida nefrogénica Ligado al cromosoma X
ACTH Resistencia familiar a ACTH Autosómico Recesivo
GHRH Deficiencia familiar de GH Autosómico Recesivo
GnRH Hipogonadismo hipogonadotrópico Autosómico Recesivo
GPR54 Hipogonadismo hipogonadotrópico Autosómico Recesivo
Receptor de prokineticina Hipogonadismo hipogonadotrópico Autosómico Dominante
FSH Disgenesia ovárica hipergonadotrópica Autosómico Recesivo
LH 46 XY, intersexual Autosómico Recesivo
TSH Hipotiroidismo familiar Autosómico Recesivo
Hipercalcemia hipocalciurica familiar Autosómico Dominante
Receptor sensor de Ca+
Hiperparatiroidismo primario severo neonatal Autosómico Recesivo
Melanocortina 4 Obesidad Autosómico Recesivo
PTH/PTHrp Condrodisplasia de Blomstrand Autosómico Recesivo

Eje hipotálamo – hipofiso – Gonadal

(+ ++) GnRH - LH – FSH - E2/ Testosterona

• Empieza con señales hipotalámicas que están influenciadas el SNC, el hipotálamo secreta hormonas como el GnRH hacia la
hipófisis y van a estimular a la hipófisis que secrete hormonas que son estimulantes de las gónadas (LH/FSH), llegan a las gónadas
y estas van a secretar finalmente las sustancias, en el caso del varón testosterona y en la mujer estradiol.
• Todo sería una estimulación, pero hay una retroalimentación negativa en la cual la gónada va retroalimentar a la hipófisis e
hipotálamo para que se logre una homeostasis; si no habría un exceso de testosterona o estradiol; sobre todo en la mujer que
tiene un ciclo menstrual muy fino esto tiene que ser una regulación realmente cronométrica.

Eje hipotálamo – hipofiso – tiroideo

• (++ +) TRH - TSH - T4/ T3

Eje hipotálamo – hipofiso – adrenal

• (+ ++) CRF o CRH - ACTH - Cortisol

En la economía humana y la acción del sistema endocrino en su homeostasis no todo es estimulo y retroalimentación negativa; sino
que existe otras hormonas en el cual hay una inhibición permanente que es la PROLACTINA.

Eje Hipotálamo – Hipófisis

(---) Dopamina - prolactina

• Esta prolactina es una hormona que tiene a nivel hipotalámico un inhibidor permanente que es la dopamina (---); si no existiera
la dopamina hipotalámica hubiera una prolactinoma permanente. Por eso es que cualquier tipo de tumoración o cualquier
problema que impida que las sustancias hipotalámicas como la dopamina viajen hacia la hipófisis, esa irrupción del camino va
hacer que la prolactina ya no este inhibida y haya hiperprolactinemia. Por eso que los tumores que aplastan el tallo hipofisiario
causar hiperprolactinemia porque las células no reciben la inhibición permanente de dopamina.

Patrones de secreción de las hormonas

• Circadiano (día) -- Nocturno (noche)  La hormona tiroidea o el cortisol se secreta más en el día; hay otras hormonas que
son nocturnas como la hormona de crecimiento, la prolactina.

PERIFÉRICOS

Es un mecanismo vital que no esperan a que el hipotálamo envíe la información a la hipófisis y la hipófisis lo estimule y haya
retroalimentación negativa. Todo esto no se debe ocurre porque si ocurre demoraría mucho tiempo. De estos sistemas periféricos
autorregulados tenemos al:
PÁNCREAS (S.N.SIMPATICO POSTGANGLIONAR)

Insulina – glucagón- Somatostatina

• Esta regulación en el islote de Langerhans, en el cual interviene SNS postganglionar es importante porque es el que regula la
glucemia (sabemos que el SNC depende de la glucosa; y si hubiera un sistema que dependiera de toda la regulación que acabamos
de ver, demoraría mucho y se moriría las neuronas). La regulación de la glucosa es periférica principalmente y ocurre
directamente en el islote de Langerhans mediante la regulación entre las células α, β, δ, por lo tanto, insulina, glucagón y
somatostatina están constantemente regulación mediante señales paracrinas para que la glucemia nunca baje en niveles que
puedan afectar el SNC.

PARATIROIDES

PTH – Calcitonina

• No tiene una dependencia hipotalámica hipofisiaria. Es una hormona que interviene en el calcio; una hipercalcemia o
hipocalcemia puede ocasionar una arritmia cardiaca y muerte súbita. Entonces la regulación del calcio mediante PTH – calcitonina
es rápidamente hecho por las células a nivel periférico por las células paratiroides.

Se ve como las diversas hormonas tiene sus receptores, observaremos las hormonas clásicas (cada hormonal tiene receptor),
posteriormente han ido apareciendo nuevas hormonas como las antiguamente conocidas como vitaminas dentro de ellas la ultima
de las hormas que entro a la economía humana fue la vitamina D donde tiene su receptor en los núcleos celulares. Hay otras sustancias
también que tienen acciones hormonales.

Ligando Receptor
Hormonas clásicas
Hormona tiroidea Receptor de la hormona tiroidea (TR), subtipos α, β.
Estrógeno Receptor de estrógeno (RE), subtipos α, β
Testosterona Receptor de andrógenos (AR)
Progesterona Receptor de progesterona (PR)
Aldosterona Receptor de mineralocorticoides (MR)
Cortisol Receptor de glucocorticoides (GR)
Vitaminas
1,25- (OH) 2-vitamina D3 Receptor de vitamina D (VDR)
Ácido trans retinoico Receptor de ácido retinoico, subtipos alfa, beta, gamma.
Ácido 9 – cis - retinoico Receptor de retinoide X (RXR), subtipos alfa, beta, gamma.
Productos y productos intermedios metabólicos
Receptor activado por proliferador de peroxisomas (PPAR), subtipos α, δ, γ. Causan aumento de
Ácidos grasos
síntesis de diversos enzimas que mejoran o inhiben el metabolismo lipídico.
Oxiesteroles Receptor de hígado X (LXR), subtipos α, β.
Ácidos biliares Receptor de ácidos biliares (BAR, también llamado FXR)
Hemo Subtipos de Rev-Erb α, β
Homólogo de receptor hepático -1 (LRH1)
Fosfolípidos
Factor esteroidogénico -1 (SF1)
Receptor de Pregnano X (PXR) relacionado a nuevos tipos de canceres, de alteraciones en el
funcionamiento que ocurre en los humanos. Es el más estudiado.
Receptor de androstano constitutivo (CAR)
Xenobióticos Son sustancias que se encuentran en la naturaleza pero que ingresan a nuestro organismo y pueden
causar una serie de alteraciones, entonces podemos ser afectados por diversas sustancias del medio
ambiente alterando el funcionamiento del organismo (epigenética negativa). *Son alimentos que
actúan sobre receptores de diversos tipos.

Enfermedades endocrinas

Se produce ya sea por sobre producción hormonal, infra producción hormonal, respuesta tisular alterada, tumores de glándulas
endocrinas.

• Excesiva hormona de crecimiento  Acromegalia

• Infra producción hormonal  enfermedad de Adisson (menor producción de cortisol)
• Respuesta tisular alterada  Por que hay un problema en los receptores como diabetes insípida nefrogénica, los defectos de
resistencia a la insulina.
• Tumores  Malignos o Benignos, produciendo una hipersecreción o hiposecreción hormonal.
Diversos tipos de herencia que se van a dar, se tiene que recordar la endocrinología está muy ligado a la genética.

Forma común Heredabilidad Formas mendelianas seleccionadas

Diabetes tipo 1 80% KCNJ11, ABCC8 (diabetes neonatal permanente)
AGPAT2 (lipodistrofia generalizada congénita), LMNA (lipodistrofia parcial familiar)
Diabetes tipo 2 40 – 80%
HNF4A, GCK, HNFLA (MODY1-3)
Obesidad 40 – 70% MC4R, POMC
MENJ, RET (MEN2A / B), VHL, SCNNIA (síndrome de Liddle), CYP17A1 (1 / OHD),
Hipertensión 30 – 70%
HSD11B2 (AME)
GHI, FGFR3 (acondroplasia), SHOX 1 (síndrome de Ullrich Turner), FBN1 (síndrome de
Altura 80%
Marfan)
Pubertal tirning 50 – 80% KAL1, KISS1R, FGFR1 (hipogonadotrópico)
Hipertiroidismo 80% TSHR (hipertiroidismo familiar no autoinmune)
Hipotiroidismo 67% TSHR, SLC5A5, TG, TPO y TSHB (hipotiroidismo congénito)
Osteoporosis 50 – 85% COL1A1, COL1A2, IFITMS (Osteogénesis imperfecta)
CASR (hipercalcemia hipocalciuria familiar), RPT2 (síndrome de tumor
Calcio sérico 40%
hiperparatiroidismo de la mandíbula)
LDLR de lipoproteínas de baja densidad (hipercolesterolemia familiar)
Lípidos 40 – 60% Lipoproteína de alta densidad: CETP
Triglicéridos; APOE (Disbetalipoproteinemia familiar)
Cálculos renales 56% CLCN5 (nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X), NKCC2 (síndrome de Bartter)

GENETICA Y ENDOCRINOLOGÍA

La endocrinología ha ido ampliando su

campo, ya no son solo las hormonas
clásicas, sino que existen otras hormonas
que actúan a nivel de diversos tipos de
receptores.

La genética es muy importante,

enfermedades muy raras van a tener la
clásica herencia mendeliana pero las
enfermedades más comunes donde
tenemos a la obesidad, que hoy en día ya
se conoce todo lo que es el genoma
humano y este grupo de trabajo “GWAS”
que estudian las alteraciones del genoma
humano, ya identifican cada vez una serie de variantes como la obesidad por eso que hasta hoy en día conocemos obesidad
monogenica, poligenica y cada vez va avanzado lo que se llama la medicina personalizada. Porque grupos como el “GWAS” van
identificando más marcadores genéticos en enfermedades tan prevalente como la obesidad y en el futuro ya tener tratamientos
específicos e individualizados.

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus no es una enfermedad, no es una entidad nosológica; es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia, debido a un defecto en la secreción de insulina o en su acción, o ambas. La hiperglucemia crónica está asociada
a largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS PAÍSES

La DM tiene dos grandes grupos: Tipo 1 y la de Tipo 2.

La incidencia de la DM tipo 1 se da fundamentalmente en Finlandia, el país

con más DM tipo 1 en el mundo. Luego viene Suecia, Canadá, Noruega,
Reino unido, Nueva Zelanda, Puerto Rico es decir países del hemisferio Adaptado de DIAMOND Project Group
norte. Diabetes Care 23:1516-26, 2000

Países con menos incidencia de DM tipo 1: México, Paraguay, China, Perú, Incidencia / 100.000 jóvenes < 15 años
Venezuela, es decir el hemisferio sur.
 La diabetes tipo 1 es racial ya que del hemisferio norte son países caucásicos, tienen este tipo clásico de DM tipo 1 como el infantil
o infanto-juvenil como la forma clásica asociada a grupos caucásicos.
 Los que tienen menos casos son los asiáticos o que tiene una alta mezcla racial como es el caso de Perú, Venezuela; se encuentra
una menor prevalencia de DM infanto-juvenil.

AUMENTO DE PESO Y RIESGO DE DIABETES - ESTUDIO DE SALUD DE LAS ENFERMERAS (1995)

En la DM tipo 2:

En este estudio de salud de las enfermeras, un numero de 114.281 de

enfermeras observadas desde el 1976 que ingresaron a la escuela de enfermería
hasta el 1990 después que se habían graduado, se les hizo un seguimiento.

Como el aumento de peso desde los 18 años que ingresaron hasta los 32 años
que acabo el estudio; las personas aumentaron su IMC conforme avanzaron los
años. Cuando empezó el estudio tenían un IMC de <22 pero conforme
aumentaron en el tiempo su IMC >29; teniendo como RR de hacer diabetes
Mellitus fue aumentando.

Este estudio nos demuestra que el aumento de peso es el factor más

importante asociado a aumento de desarrollar Diabetes tipo 2.

PREVALENCIA DE DIABETES Y GLUCOSA ALTERADA DE AYUNO (GAA) – ESTUDIO PERUDIAB

• Tamaño de Muestra: 1.677 personas

• Población Representada: 10.860.000 adultos ≥25 años, viviendo en el
ámbito urbano y urbano-marginal.
• Prevalencia de Diabetes: 7.0% (IC95%: 5.3 – 8.7)
• Población con Diabetes: 763.000 (IC95%: 558.000 – 969.000)
• Prevalencia de GAA: 22.4% (IC95%: 19.4 – 25.5)

Lo más importante a saber hoy día es que el Perú tiene un 22.4% es decir
más de quinta parte de población ≥25 años tiene la GAA, lo que se llama como la prediabetes por GAA.

PERUDIAB: Prevalencia de diabetes (Ubicación)

• PERUDIAB
Estudio longitudinal, poblacional urbano y nacional de 1677 adultos ≥ 25
años entre 2010 y 2012 (cuestionarios y análisis de sangre).
• Prevalencia nacional estimada de diabetes: 7,0%
Prevalencia máxima en las personas que viven en Lima y en la costa.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA DM TIPO 2

• Distribución universal.
• Prevalencia variable en la población y grupos étnicos.
• Relacionado a la industrialización y al estilo de vida occidental.
• Incidencia creciente especialmente en países en desarrollo.

DIABETES MELLITUS PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

• Gran prevalencia (epidemia)

• Considerable morbilidad
 Frecuentes complicaciones agudas y crónicas.
Todo diabético hipertenso, dislipidémico, y por lo tanto va tener su infarto, derrame o su pie diabético.
• Altos costos
 Control metabólico
 Tratamiento de las complicaciones
• Incapacitación y acortamiento de vida útil
 Ceguera, amputaciones, IRC
• Mortalidad prematura
PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POR EDAD) ENTRE LOS 30 - 64 AÑOS, PARA AMBOS SEXOS EN ALGUNAS POBLACIONES

La prevalencia es diferente en todas las poblaciones.

¿Cuál es población en el mundo que tiene una mayor

prevalencia?

Los indios Pima, o sea aquellos habitantes de las llanuras del norte
que quedaron vivos después de que EE. UU. se creo como tal y lo
dejo en reservaciones.

A los 40 años el 50% de los habitantes Pima, son ya diabéticos.

En segundo lugar, se tiene a los habitantes Naurues y los

habitantes Fiji que viene hacer los habitantes de las islas del
pacifico (HAWAI).

Luego están los hispanos en EEUU y es aquí donde se involucran los hispanos migrantes, latinoamericanos que van hacia EEUU;
nos encontramos en el 4to lugar los migrantes que vamos a EEUU y se agarra el estilo de vida norteamericano.

PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN AMÉRICA LATINA

PAÍS EDAD (años) PEVALENCIA (%)

Argentina, Avellaneda 20 – 69 8.0
Bolivia ≥25 7.2
Brasil, 9 capitales 30 – 60 7.6
Chile, Santiago >30 6.5
Colombia ≥30 8.0
México, Cid. México 35- 64 8.1
Paraguay, Asunción 20 – 74
Perú ≥ 7.6

PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTO DE INDIVIDUOS CON DN TIPO 2

Se prevé que Asia, la población latina y América del Sur vamos a

tener mayor DM tipo 2.

Asia mas que nada por la cantidad de población que tienen, en

segundo lugar, los Latinos en EEUU por la forma de nuestros
genes y donde el estilo vida es diferente.

América de Sur, ya que se esta cambiando el estilo de vida, la

gente esta que invade, todos los cultivos desaparecen, todo se
está urbanizando.

No. DE PERSONAS CON DM POR GRUPO DE EDAD – 1995 Y

PROYECCIÓN PARA 2025-

• En los países desarrollados la DM es más prevalente

en > 65 años (jubilados).
• En los paises en desarrollo la DM es más prevalente
entre 45 – 64 años, es una población productiva, en
la población económicamente activa (PEA).
DIABETES Y MORBILIDAD

• Primera causa de ceguera adquirida.

• Primera causa de ingreso a programas de diálisis
en el primer mundo y entre las tres causas más
frecuentes en América Latina
• Importante determinante de amputaciones de
miembros inferiores.
• Entre los principales factores de riesgo
cardiovascular.

CAUSAS DE MUERTE EN LA DM TIPO 2

La principal causa de muerte en el mundo es la

coronariopatía (35%), infección (7%).

En el Perú es al revés: Infección (30 – 40%) y la

coronariopatía no es la mayor causa de muerte asociada
en diabéticos, pero a eso vamos, en Lima encontramos
una importante cantidad de Infarto al miocardio, ECV,
sepsis, amputaciones, etc. Son mucho más prevalentes
que las coronariopatías.

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO (MRFIT)

Factores de riesgo que se estudiaron:

• Hipercolesterolemia
• Cigarro
• Hipertensión

 En px que no tiene ninguno de los factores de riesgo su

mortalidad en px no DM es mínima, pero va a ser más en
los DM.
 Cuando hay un factor de riesgo, el no DM se eleva un
poco su mortalidad, pero el DM se eleva el doble con
solo un factor de riesgo.
 Cuando dos factores de riesgo el px con DM se triplica su
tasa de mortalidad por personas al año, el no DM sigue
aumentando, pero es muy poco, no sobrepasa los 20.
 Con tres factores de riesgo el px con DM ya pasó a la fase
de mortalidad a más de 100, en cambio el no DM solo
llega a 40.

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LA DIABETES (DPP)

• 3.234 hombres y mujeres con intolerancia a la glucosa (glucosa plasmática en ayunas 95-125 mg / dl y glucosa poscarga 2h
140-199 mg / dl) e IMC ≥ 24 kg / m2
• 45% de grupos minoritarios con mayor prevalencia de diabetes tipo 2: afroamericanos, hispanoamericanos, asiáticos
americanos e indios americanos.
• 27 centros a nivel nacional.
• Aleatorización a cambios en el estilo de vida para incluir al menos un 7% de pérdida de peso y ejercicio 150 min / semana,
metformina 850 mg dos veces al día o placebo.
• Criterio de valoración principal: desarrollo de diabetes.
• Seguimiento: diseñado para 3,5 a 5 años, pero interrumpido 1 año antes debido a resultados concluyentes (media de 2,8
años).
DPP: REDUCCIÓN EN INCIDENCIA DE DM CON INTERNCIÓN EN ESTILO DE VIDA O METFORMINA

En ese total de hombre y mujeres que eran

prediabéticos se le sometió a dieta + ejercicio, un
grupo metformina y un grupo placebo.

• Dieta + ejercicio: Tuvo disminución de 58%, te

bajan más de la mitad de la posibilidad de evolucionar
a la DM
• Metformina: Se disminuye al 31%
• Placebo: Fueron los que más desarrollaron
diabetes.

El estudio de DPP nos muestra que los cambios del

estilo de vida bajan la posibilidad de desarrollar
diabetes. Y si no quieres cambios en el estilo de vida,
puedes hacer un uso de Metformina, por eso la metformina se usa a pastos, porque la gente que no quiere hacer cambios en su
vida por lo menos la metformina lo ayuda a disminuir su posibilidad de sufrir DM en un 31%.

DPP: INCIDENCIA ACUMULADA DE DIABETES

La incidencia acumulada de diabetes conforme

pasa 1 – 2 – 3 – 4 años en placebo (verde).

En amarillo como aumenta la tasa de incidencia de

DM con metformina.

Pero la más baja incidencia con cambios en el estilo

de vida.
 DIABETES MELLITUS
FISIOPATOLOGÍA

En el año 1998, De Fronzo decía que la Diabetes mellitus tipo 2 estaba parada en un trípode:

1. Alteración hepática que produce mucha glucosa a nivel del hígado, y es debido a la
resistencia insulínica hepática (produce mucha glucosa) Los dos ocasionan la
resistencia a la insulina
2. Resistencia a la insulina a nivel del tejido adiposo y muscular, por lo que hay captación
de glucosa disminuida y hay hiperglicemia circulando (no capta la glucosa)

3. Secreción insuficiente de insulina, que, de alguna u otra manera, los que tienen diabetes tipo 2 ya la poseen al momento que
empieza la enfermedad. Para que haya DM2 se debe haber perdido por lo menos el 50% de la secreción de insulina.

*La alteración hepatica y la resistencia a la insulina en tejido adiposo y muscular provocan resistencia a la insulina

Pero conforme pasó el tiempo, en las décadas de los 90 y casi empezando los 2000, ya no sólo eran 3 fenómenos fisiopatológicos,
si no 8, se agregó:

1. Deficit de secreción de insulina por el pancreas

(alteración de celula β pancreática)
2. Aumento de produccion hepatica de glucosa ( ↑
gluconeogénesis, ↑ sensibilidad al glucagon, ↑ de
suministro de sustratos como acidos grasos, glicerol,
aminoacidos)
3. Aumento de reabsorcion de glucosa a nivel renal (por
SGLT2 y ↑ de umbral de derrame de glucosa urinaria,
resistencia a la insulina renal, ↑ gluconeogénesis renal)
4. Disminucion de absorcion de glucosa en el musculo
(defectos de transporte, de sintesis, anomalías de
señalización de insulina)
5. Lipolisis incrementada (↑ sustratos de
gluconeogénesis, ↓ de sintesis de glucogeno muscular,
activación de proteina C - fosforila residuos de serina que inhiben señalización de insulina)
6. Disminucion de efecto incretina por el intestino
7. Aumento de secreción de celulas alfa pancreaticas (↑ aumento de secreción de glucagon)
8. Disfuncion de neurotransmisores (resistencia de efectos supresores del apetito por la insulina, GLP, amilina y Peptido YY,
niveles bajos de dopamina, aumento de niveles de serotonina)

Pasó corto tiempo y ya hoy en día hay 11 procesos fisiopatológicos. Siendo añadidos a los 8 antes mencionados, alteración de
microbiota intestinal, reduccion de la produccion de amilina por alteración de celula beta pancreática (vaciamiento gastrico
acelerado con aumento de absorcion de glucosa por el intestino y aumento de glicemia postprandial) y estado inflamatorio que
genera aumento de demanda de insulina (infiltracion de macrofagos proinflamatorios en tejido adiposo, aumento de especies
reactivas de oxigeno)

En la gráfica se resumen cómo es que se da la DM tipo 2:

4 a 7 – 10 años antes del diagnóstico de diabetes

ya se va presentando una tolerancia alterada a la
glucosa o ya empieza a haber glucosa en ayuno
alterada (20% de personas lo presentan).

Lo que marca esta tolerancia alterada de la

glucosa, es la insulinoresistencia. La insulina va
aumentando, aumentando y por eso es que se le
va poniendo la piel oscura el cuello que es lo
clásico en nuestro grupo racial. Es importante
recordar que la insulinoresistencia NUNCA se
pierde, es hasta la muerte, es el marcador de la
diabetes tipo 2 muchos años antes.
Al inicio, al haber insulinoresistencia, las células beta empiezan a aumentar, habrá hiperinsulinemia, después de un tiempo bajarán
las células beta hasta que al momento del dx de diabetes, ya el 50% de estas células han ido muriendo por apoptosis (reemplazadas
por sustancia mieloide). Conforme para el tiempo de diabetes, el nivel de insulina va disminuyendo, es por eso que los pacientes
con diabetes tipo 2, a los 10 años, 30 a 40% de estos pacientes requieren insulina sí o sí.
La función de las células beta va disminuyendo al 50% al momento del diagnóstico y conforme pasan los años, junto con el mal
control, la función de estas células puede llegar a parecerse a las células que tiene el paciente con diabetes tipo 1, y que el px con
DM2 requiera después de 15 – 20 años, insulina rápida, lenta (igual que un px con DM1).
Importante recordar que, al momento del diagnóstico, la insulina se hace muy patente y aumenta la producción hepática de
glucosa y es por eso que clínicamente primero habrá glucosa post-prandial elevada, por eso hay tolerancia alterada a la glucosa.
La glucosa en ayuno va a aumentando y aumentando hasta llegar a 126 y en ese momento ya es diabetes franca.

• El desarrollo de las complicaciones MACROvasculares se da una década antes del diagnóstico de diabetes, con toda la
hiperinsulinemia, de la tolerancia alterada de la glucosa y los otros factores de riesgo cardiovasculares.
• El desarrollo de las complicaciones MICROvasculares se da casi al momento del diagnóstico de diabetes

Recordemos algunos de los fenómenos fisiopatológicos: el efecto incretina de la DM 2:

Cuando se consume alimentos, secretamos

hormonas intestinales como GLP-1 (péptido
similar al glucagón tipo 1) y GIP (péptido
inhibidor gástrico).

Estas hormonas intestinales se van a encargar en

forma glucodependiente de:

• Aumentar la secreción de insulina (GLP-1

y GIP)
• Disminuir la secreción de glucagón (GLP-
1)

De esa manera, al aumentar la insulina y disminuir el glucagón se logra un delicado balance, lo que lleva a una homeostasis entre
la captación y almacenamiento de la glucosa en músculos y otros tejidos, y la disminución de la secreción de la glucosa al torrente
sanguíneo por pare del hígado.

Las incretinas hacen que tengamos una secreción regulada que lleva a una homeostasis de la glucosa. Pero este efecto incretina
en el caso de los px con DM 2 está disminuido.

Vemos los controles sanos: cuando toman la glucosa vía

oral, la insulina sube. En cambio, si esa misma glucosa, en
esa misma cantidad, es introducida vía endovenosa, se
observa que la insulina sube menos. Es decir, sube más
cuando se da vía oral. A eso se le conoce como efecto
incretina y es producido por GLP-1 y GIP.

En los px con diabetes tipo 2, la insulina que es estimulada

por GLP-1 y GIP está disminuida. A esto se le conoce como
disminución del efecto incretina en DM 2.
Presencia de los receptores SGLT-1 y 2 en px con diabetes.
Se refiere al cotransportador de sodio-glucosa.

Normalmente tenemos receptores:

• SGLT-1 que se encarga de reabsorber una pequeña

porción de glucosa (10%) que llega a la orina.
• SGLT-2 se encarga de reabsorber toda (90%) la glucosa
que se filtra por el glomérulo hacia la orina

Se conoce hoy en día que los pacientes con diabetes tipo

2 tienen aumentado su reabsorción de glucosa a nivel
renal porque sus SGLT-2 están levemente incrementados
y estos recapturan tremendamente la glucosa. Por eso un
paciente con DM 2 tiene 200 de glucosa y negativo en glucosuria (porque sus SGLT-2 están reabsorbiendo harta glucosa).

*Normalmente se filtran 180 g de glucosa, pero ese SGLT-2 de baja afinidad y alta capacidad, se encarga de reabsorber el 90% y
el otro 10% lo hace SGLT-1 que es de baja capacidad, pero de alta afinidad. De manera que al final, no se elimina casi nada de
glucosa porque estos 2 receptores se encargan de recapturar toda esta glucosa para que no hagamos glucosuria.

DIAGNÓSTICO

Clasificación de la diabetes desde el año ADA 1997 – OMS 1999, es etiológica:

1. Diabetes mellitus tipo 1

• Tiene baja incidencia en Perú, aunque va en aumento.
a. Mediada por procesos inmunes
b. Idiopático (patología propia): no se encuentra marcadores autoinmunes, no son positivos

2. Diabetes mellitus tipo 2

• Es la clásica, tiene que ver con resistencia a la insulina y su evolución
• Es la mas frecuente Hoy en día ya no se habla
de ningún paciente con
3. Otros tipos específicos diabetes que sea
insulinodependiente.
a. Defectos genéticos en la función de la célula beta
b. Defectos genéticos en la acción de la insulina
c. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis crónica
d. Endocrinopatía: enfermedad de Cushing o hipertiroidismo
e. Inducido por drogas/productos químicos: inducida por corticoides o furosemida
f. Infecciones
g. Síndromes genéticos asociados a diabetes: síndrome de Down

4. Diabetes mellitus gestacional

• Es una diabetes transitoria, pero con un gran impacto porque va a tener que ver con la salud de la madre y el producto.

¿Cómo diferenciar diabetes mellitus tipo 1 de tipo 2?

DM tipo 1 DM tipo 2
• Predomina en edad < 20 años • Predomina en edad > 40 años
• Deficiencia absoluta de insulina (destrucción autoinmune • Deficiencia relativa + resistencia a la insulina
o idiopática) • Individuo generalmente obeso, sedentario e hipertenso
• Individuo delgado • Inicio insidioso, a veces asintomático o por
• Inicio brusco complicaciones crónicas
• Síntomas: polifagia, polidipsia y perdida de peso • Descompensación tipo coma hiperosmolar
• Descompensación tipo cetoacidosis (hiperglicemia hiperosmolar; sobre todo en adulto
• Herencia asociada al sistema HLA (HLA – DR3,DR3, D4; mayor)
por eso es caucásica y tiene que ver con el hemisferio • Herencia poligenica (polimorfismo genético sin relacion a
norte) HLA)
• Presenta anticuerpos circulantes • Tratamiento con hipoglicemiantes, despues insulina para
• Tratamiento con insulina mejorar control metabolico
Diabetes monogenica

a. MODY
Hay defectos genéticos de la célula beta muy específicos y que clásicamente se le llamaba la diabetes MODY (madurity onset
diabetes youth).

Antes cuando no había laboratorio ni exámenes auxiliares, se veía niños de 12 – 13 años que empezaban su diabetes, pero
su DM se comportaba como si fueran adultos de 40 - 50 años, no necesitaban insulina, bastaba con ponerlos a dieta y
sulfonilureas y empezaban a controlar bien la enfermedad.

Hoy en día se ven diversos tipos de MODY:

• MODY 1  Cromosoma 20, HNF - 4a (+) • MODY 4  Cromosoma 13, IPF-1 (++)
• MODY 2  Cromosoma 7, Glucoquinasa • MODY 5  Cromosoma 17, HNF-1b
• MODY 3  Cromosoma 12, HNF- 1a • MODY 6  Cromosoma 2, Neuro D1

Características clínicas de la diabetes MODY

• Menores de 25 años
• Fuerte historia familiar de DM (3 generaciones: abuelo, papá, px y hermano con DM)
• Herencia autosómica – dominante
• Asintomática / oligosintomática
• Peso normal (aunque hoy también hay MODY obesos)
• Hiperglicemia leve crónica
• Secreción de insulina deficitaria
• Ausencia de resistencia a la insulina (si hay resistencia a la insulina ya no es MODY)
• Autoinmunidad negativa
• No relación con HLA
b. Diabetes mitocondrial: es el otro tipo de diabetes mitocondrial

LADA (latent autoinmune diabetes adult)

Diabetes del adulto que es autoinmune y latente.

• 2 a 4% de la DM de inicio en adultos
• 80% son menores de 50 años y el otro 20% son mayores de 50 años
• 30% son diagnosticados como DM 2
• AF de DM menor que la DM 1 del niño. Es decir que no llegan a hacer la severidad de la DM 1 clásica infante - juvenil
• Puede llegar a hacer historia de cetosis entre un 20 a 40%
• Su peso es normal o elevado
• 45% de los pacientes llegan dependencia de insulina al año de tratamiento
• 20 a 40% de pacientes tiene anticuerpos negativos, en nuestro país.
• HLA en 12 a 20% pero no tanto como DM 1 infante -juvenil

Otras descripciones clínicas olvidadas

Olvidadas por la clasificación norteamericana, pero en Perú aún se ven:

• Diabetes de la malnutrición  antes se le llamaba Tipo J (porque se describió en Jamaica) y Z (se describió en Zambia).

• Diabetes mellitus “Fásica”  porque usan insulina un tiempo, se desensibilizan y vuelven a usar su pastilla, se vuelven a
descompensar, vuelven a usar insulina y así. Es decir, hay una fase insulínica, fase de pastilla, fase insulínica.

• Diabetes mellitus doble  vemos sujetos con acantosis nigricans que significa que tienen resistencia a la insulina, en 2 años
pasan de 120 kilos a 60. Lo que pasa es que a veces hay destrucción idiopática de las células beta, estos pacientes empezaron
con resistencia a la insulina, pero a la vez tenían autoinmunidad. Se ve mucho en población latina y estadounidense.
CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO ADA 1997

Síntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dl  diabetes

• Sintomas sugestivos clásicos como Polifagia, Poliuria, Pérdida de Peso inexplicable, Polidipsia
• “Casual”: glucemia en cualquier momento independiente de la comida previa
Glucemia de ayuno igual o mayor 126 mg/dl, repetida en < 48 h  diabetes aunque no tenga sintomas
Ayuno: ausencia de consumo calórico por lo menos en las últimas 8 horas
Esta es la forma de despistaje, de cribaje que deberíamos estar diagnosticando hoy en día, no debemos esperar a que el px
venga con más de 200 y con síntomas. Lo ideal es que repitamos en menos de 48 horas porque se puede poner a dieta el
paciente y sale normal.
Glucemia 2 horas post-carga (POTG) mayor o igual a 200 mg/dl
Técnica de la prueba de acuerdo con recomendación de la OMS, conocida como curva de tolerancia a la glucosa oral.
Se da 75g de glucosa y después de 2 horas, por ejemplo, a la persona que estaba en 80 y a las 2 horas si le sale 200 o más ya es
diabético por tolerancia a la glucosa.
No está recomendad como de rutina
En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos criterios deben ser confirmados en otras ocasiones

CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Glicemia (mg/dL)
Categoría Ayuno Casual 2 horas (POTG)
Normal < 100 - < 140
Glucemia alterada en ayuno ≥ 100 - < 126 - < 140
Tolerancia disminuida ≥ 100 - < 126 - ≥ 140 - < 200
≥ 200
Diabetes ≥ 126* > 200*
Con síntomas
*Se necesita confirmación

Se plantea el diagnóstico con Hb A1c (hemoglobina glicosilada) mayor o igual a 6,5% en EE. UU. Para nosotros esa no es una
realidad porque la hemoglobina glicosilada se hace con diversos métodos en el Perú, no hay una prueba estandarizada.

Por lo tanto, Hb A1c NO se usa como diagnostico en Perú.

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Dispensado si hay síntomas sugestivos

• Dieta sin restricciones por 3 días

Porque, por ejemplo, si se toma la glucosa en personas que han estado comiendo lechuga va a salir todo normal y se
esconde el diagnóstico de DM.

• Ayuno mínimo de 8 a 10 horas en la víspera de la prueba

• Ingestión de 75 g de glucosa en 250 ml de agua y no debería pasar más de 10 a 15 minutos en su toma, si se pasa ya no será
válido.

• Tiempos: en ayuno y a las 2 horas

Indicaciones

1. Individuos con glucemia en ayuna entre 100 y 125 mg/dL

2. Individuos con glucemia normal pero con, por lo menos, 2 factores de riesgo
3. Diabetes gestacional previa

Detección y diagnóstico de DM gestacional

Es importante poque ha variado con el paso del tiempo

Recomendaciones

• Tamizar para DM a aquellas con factores de riesgo en su primera visita prenatal, usando criterios diagnóstico estándar.

• En embarazada no conocida previamente como DM tamizar entre 24 a 28 semanas (es el tiempo donde la placenta produce
mayor resistencia a la insulina) de gestación, usando test de 75 g y usando criterios de corte específicos.
• Tamizar a una mujer con DM gestacional para DM persistente a las 6 a 12 semanas post parto, usando otro test diferente a
Hb A1c.

• Mujer con historia de DM gestacional debe tamizarse permanentemente para DM o prediabetes al menos cada 3 años.

• Mujer con historia de DM gestacional que tiene prediabetes debe recibir intervención en cambios en estilo de vida o
metformina para prevenir DM.

• Hacer un test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g midiendo glucosa plasmática basal 1 a 2 horas, entre 24 a 28 semanas de
gestación en mujeres no diagnosticada previamente con DM. Debe hacer ayuno por lo menos 8 horas.

• Diagnóstico de DM gestacional cuando cualquiera de los valores plasmáticos de glucosa se excede:

 Ayuno------------ ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

 A 1 hora--------- ≥ 180 mg/dL (10, 0 mmol/L)
 A las 2 horas---- ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

FENOTIPOS

Como sabemos la diabetes mellitus es un gran síndrome

• Diabetes tipo 1:
 Tiene autoinmunidad

• Diabetes tipo 2:
 Deficiencia relativa de insulina
 Resistencia a la insulina

• Hay formas de diabetes que se mezclan, es decir resistencia

a la insulina y también autoinmunidad o destrucción de las
células beta:
 Diabetes doble
 Diabetes LADA: autoinmunidad, pero es adulto y está
catalogado también dentro del esquema de diabetes
tipo 2
• Diabetes monogenica (MODY y neonatal)
 MODY
 Neonatal

Insulino – deficiencia/resistencia

Vemos el grado de resistencia cuando se da la destrucción de

las células beta, respuesta defectuosa a la glucosa, baja
cantidad de células beta desde el nacimiento o
procesamiento defectuoso de la insulina.

Se catalogan diversas formas fenotípicas asociadas a

alteración fisiopatológica.

También podemos observar el tratamiento de la deficiencia

insulínica: puede ser con insulina, agentes orales (como se da
en LADA y DM tipo 2).
Incidencia de diabetes en menores de 20 años

Estudio en EE.UU donde se ve diversos fenotipos,

diversos grupos raciales. Lo de azul representa DM tipo
1 y lo de rosado; DM tipo 2.

• En los niños, clásicamente, vamos a encontrar DM

tipo 1.
• Indios-americanos son los que menor DM tipo 1
tienen pero mayor incidencia DM tipo 2.
• Los caucásicos no hispanos tienen mayor DM tipo 1

GENOTIPOS

Hoy en día, se han estudiado los diversos tipos de HLA (como DBQ1) y
su asociación con LADA, pacientes DM tipo 1 menores de 20 años,
pacientes DM tipo 1 menores de 35 años.

Por ejemplo, HLA DBQ1 su riesgo está más asociado a DM tipo 1 en

menores de 20 años.

INS 23 A (genes asociados a insulina) está relacionado con DM tipo 2, al

igual que PPARGCC.

DM 1 Joven
Vemos cómo los diversos fenotipos se van mezclando la
DM tipo 1 en el joven, en el adulto. Adulto

Además, ver los diversos marcadores genéticos que pesado

podemos ver en los fenotipos.
leve
Por ejemplo:
DM 2
En la DM tipo 2 hay una elevada secreción de insulina,
cuadros de dislipidemia sobre HDL bajo e
hipertrigliceridemia y los genes que se asocian son FTQ,
SLC30A8, TCF7L2 y también el PPARGCC.

Normal Prediabetes Diabetes

Toma sanguínea casual ≥ 200 mg/dl
Glucosa en ayunas < 100 mg/dL 100 – 125 mg/dl ≥ 126 mg/dL
Prueba de tolerancia a la
< 140 mg/dl 140 – 199 mg/dl ≥ 200 mg/dL
glucosa – 2hrs despues
Hemoglobina glicosilada (Hb
< 5. 4 5.5 – 6.4 > 6.5
A1c 3 meses)
Detección: Glicemia > 140 mg/dl 1 hora después de carga de glucosa de 50 mg
Diabetes gestacional Confirmación: Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 horas con 100 mg. de glucosa
anhídrica ayuno :95; 1 hr : 180; 2 hrs: 155; 3 hrs: 140
 DIABETES MELLITUS

MEMORIA METABÓLICA, DAÑO MICROVASCULAR Y COMPLICACIONES CRÓNICAS

MEMORIA METABÓLICA

Nace a raíz de este estudio  United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS) en 1998. Nunca debemos olvidar este estudio
porque es la piedra angular del conocimiento de la DM tipo 2

“¿El control intensivo de la DM reduce complicaciones crónicas y mortalidad?”

• En este estudio se compara el control intensivo de la diabetes vs el control clásico de la diabetes, preguntando si el control
impulsivo lograba disminuir las complicaciones crónicas y la mortalidad en pacientes diabéticos
• Fue un ensayo clínico secuenciado, controlado, multicéntrico, con diferentes modalidades de tratamiento de la DM tipo 2

Esquema convencional vs intensivo

• Objetivo: Bajar la glucemia en ayuno 108 mg/dl

• Consecuencias: Complicaciones macro y microvasculares y la muerte
• 3.867 pacientes acompañados durante 10 años, todos eran de reciente inicio (estudio empezó en 1988 y terminó en 1998)
• HbA1c: 7,9% a 7,0%. La hemoglobina glicosilada de diagnóstico resumen o promedio inicial fue 7.9 y se logro reducir hasta el
7% en promedio, en Lima el promedio de hemoglobina glicosilada es de 10%, es decir están mal controlados
Los beneficios del control glucémico de la DM en el riesgo de morbo-mortalidad fueron evaluados por un largo estudio
epidemiológico en el Reino Unido (UKPDS). Se quería descubrir si el control intensificado de la DM, con sus diferentes modalidades
de tratamiento, reduciría las complicaciones crónicas y muerte. Se buscó reducir la hemoglobina glucosada del 7,9% para el 7,0%
para comparar los resultados entre los grupos de pacientes

UKPDS – CONTROL GLUCÉMICO

Efectos del tratamiento intensivo vs convencional

Se inició el estudio comparando metformina insulina vs dieta y ejercicios

• El control glucémico intensivo logró la reducción del riesgo relativo de 25%

de consecuencias microvasculares con un p: 0.009, o sea una significancia
estadísticamente importante. Demostró que bajar la hemoglobina
glicosilada disminuye la cuarta parte de cualquier evento microvascular
• Cualquier accidente en general, es decir otras causas que no sean
necesariamente por diabetes disminuyó un 12%, las muertes por diabetes
mellitus disminuyó en un 11%
• Mientras que los infartos disminuyeron en un 16% aunque la significancia no logró obtener el objetivo por 2 milésimas, fue
de 0.052
Solo las consecuencias microvasculares lograron obtener la significancia estadística

UKPDS - CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

No solamente se buscaba el control de la glucosa, sino también de la presión

arterial, esto logró demostrar que cuando una persona diabética logra controlar
también la PA se reduce el riesgo relativo

• Los ACV (accidentes cerebrovasculares) disminuyen casi la mitad, un 44%,

con gran significancia estadística
• El infarto de miocardio se redujo en un 21%
• Las muertes por diabetes en 11% y las muertes por otra causa en 32% pero
sin significancia estadística
La que tiene mayor significancia estadística son los ACV que disminuyen hasta un 44% con la disminución de la PA
LECCIONES DEL UKPDS

• El control intensivo de la glucemia disminuyó en un 25% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en
la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.
• El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares (ACV)

La primera causa de muerte en el mundo industrializado en diabéticos es la enfermedad coronaria, los investigadores dijeron que
pasa si nosotros seguimos observando durante 10 años más a los pacientes originales en el estudio UKPDS, no iba a ser un estudio
activo pero verían las consecuencias en otro estudio de 10 años con un tratamiento convencional

El estudio fue “10 year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”

Compararían el tratamiento intensivo contra el tratamiento convencional

Objetivo:

• Determinar si el beneficio microvascular del control temprano de la glicemia se mantenía.

• Determinar el efecto a largo plazo sobre las complicaciones macrovasculares

Desenlaces finales (IMA) - Tratamiento intensivo vs convencional:

Vemos gráficamente el impacto sobre el infarto de miocardio en azul, la terapia convencional en rojo

• Vemos la significancia estadística que es muy clara, 0.01 es la diferencia que logró la sulfonilurea-insulina contra la terapia
convencional
• La metformina tiene una significancia de 0.05, es mucho mayor, con un 33%

Para que eso ocurre pasan más de 20 años del estudio, 10 años en un estudio activo y 10 años en un estudio observacional

Desenlaces finales (muerte) Tratamiento intensivo vs convencional:

UKPDS: Efecto legado de la terapia glucídica

Seguimiento promedio 8.8 años después de fin del estudio

Desenlace 1997 2007

Cualquier desenlace relacionado a DM RRR: 12% 9%

P: 0.029 0.04
Enfermedad microvascular RRR: 25% 24%
P: 0.009 0.001
Infarto de miocardio RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Mortalidad de toda causa RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007

• En resumen vemos lo que conocemos como el efecto legado de la terapia glucídica, podemos ver en infarto de miocardio la
disminución del riesgo relativo de un 16% a 15% pero con un p: 0.052, sin significancia estadística, pero observando 10 años
más a los que usaron terapia intensiva vs una terapia convencional se logra una disminución del riesgo relativo del 15% pero
esta vez con significancia estadística, esto quiere decir que la historia que lleva a un infarto de miocardio, es decir la
aterosclerosis, la enfermedad macrovascular, para ser impactada con un control glucémico tarda casi 20 años para dar frutos
• Los efectos macrovasculares lo veremos mucho después, mientras que los efectos microvasculares si se pueden ver reflejados
a los 10 años

Conclusiones

• Los beneficios (microvasculares) persistieron a pesar de la perdida temprana de la diferencia entre los valores de HbA1c
(hemoglobina glicosilada), entre los grupos de terapia intensiva y convencional, con algunas diferencias entre los pacientes
que habían sido tratados con sulfonilureas - insulina, y los que habían sido tratados con metformina
• Además se demostró (después de +/- 20 años) la disminución del riesgo de infarto de miocardio a largo plazo (impacto en
complicación macrovascular)
• LEGACY EFFECT (efecto de memoria metabólica), aquellos que estuvieron bien controlados lograron efectos en sus enzimas,
en su glicolización mucha mejor memoria metabólica, estaban protegidos, por eso es necesario manejar muy bien a los
pacientes desde el inicio para lograr una buena memoria metabólica

Otros estudios importantes en DM

• DCCT: Se llevo a cabo en Diabetes tipo 1 y demostró que el tratamiento intensivo logra prevenir las complicaciones
microvasculares o retardarlas en caso ya estén presentes, su seguimiento a 10 años (DCCT – EDIC) demostró que también se
previene el infarto de miocardio (macrovascular)
• STENO 2: Se llevó a cabo en Diabetes tipo 2 y mostró que el tratamiento intensivo de la glucemia además del tratamiento de
los otros factores de riesgo vascular como dislipidemia, HTA, hiperuricemia logran prevenir las complicaciones crónicas o
retrasarlas y disminuye la mortalidad en los DM

DAÑO MICROVASCULAR

Relación glucosa complicaciones:

• Pirart en 1974 Bruselas. Muestra relación entre complicaciones y glucosa según la observación de sus pacientes, es el primero
que en forma documentada y detallada muestra la relación
• DCCT 1993 en Diabetes tipo 1 muestra relación entre buen control y prevención de complicaciones microvasculares
• UKPDS 1998 en Diabetes tipo 2 muestra relación entre buen control y prevención de complicaciones microvasculares
fundamentalmente
• DCCT/EDIC 2005 muestra efectos benéficos a largo plazo en eventos CV, con tratamiento intensivo
• UKPDS seguimiento a 10 años (2008) muestra menor mortalidad cardiovascular en grupo intensivo, mostrando “Memoria
metabólica”
• STENO-2 seguimiento a 10 años (2008) muestra mejoría en riesgo de hacer evento CV en grupo en tratamiento intensivo
Por lo tanto, cuanto antes intervengamos y en forma cada vez más agresiva será mas beneficioso para el paciente
Complicaciones crónicas de la diabetes

Enfermedad cardiovascular
Macroangiopatia (grandes vasos) Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular de miembros
Retinopatía
Microangiopatia (pequeños vasos)
Nefropatía
Polineuropatía sensitiva simétrica
Neuropatia Mononeuropatía
Neuropatía autónoma
Es una complicación crónica de la diabetes que concentra algo de todas las anteriores,
Pie diabético tiene algo de macroangiopatia, tiene alguna forma de neuropatía periférica diabética y
usualmente tienen retinopatía y nefropatía lo cual agrava el cuadro

ROL DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA APARICIÓN DE LAS COMPLICACIONES

• Aumento de radicales superóxido y ROS (aumenta el estrés oxidativo)

• Disminución de glicerilaldehido 3 fosfato deshidrogenasa (GAPDH), lo cual obliga a abrir vía de polioles (aldosa reductasa),
esta vía afecta la génesis o la etiopatogenia de la neuropatía
• El acúmulo de Glicerilaldehido 3 fosfato (G3P) aumenta la síntesis de diacilglicerol (DAG)  Entra al núcleo celular y activa
isoformas beta y delta de la proteinkinasa C (PKC), estas alteran las expresiones genómicas  Aumenta la TGFbeta, aumenta
PAI1, aumenta VEFG y aumenta Endotelina 1, causando una inflamación lenta en el endotelio
• Aumento de via de las hexosaminas  Aumenta TGFbeta, PAI1 (inhibidor de activador de plasminogeno)
RP (posibilidad de tratamiento) Epalrestat (inhibidor de aldosa reductasa), Ruboxistaurina (inhibibidor PKC), Vitamina E
(modifica formación de AGEs) que intervienen en la génesis de varias complicaciones

Hiperglucemia y epigenética

• Hiperglucemia funciona como un factor de cambio epigenético en el ADN de las personas

• Glucosa elevada induce cambios en el promotor NF-KB subunidad P65. Este es el inductor de las proteinas relacionadas a la
inflamacion y que se relacionan a daño en el endotelio.
• Metilglioxal aumentado por hiperglucemia aumenta la produccion de PFGA (AGE), que son los productos finales de
glucosilación avanzada

PRODUCTOS FINALES DE GLICACIÓN AVANZADA (AGE)

Vemos una imagen del Williams, los AGE son importantes para la génesis de
diversas alteraciones. Vemos que ocurren con los macrófagos, estos tienen unos
RAGE (receptor advance glication product), cuando el AGE se posa en el
receptor, estimula todo el sistema de producción de las especies reactivas de
oxígeno, de aumento del factor nuclear capa beta que estimula el ADN del
macrófago para sintetizar citosinas inflamatorias que van a inflamar las proteínas
intercelulares como las células endoteliales, dentro de estas células hay
receptores ligandos para los AGEs que van a alterar los productos de
transcripción del ADN, dañando el endotelio

Proteina quinasa C (PKC) – Isoformas

• El aumento intracelular de glucosa aumenta (diacilglicerol) cuando disminuye el glicerilaldehido.

• El diacilglicerol va a estimular a nivel del ADN las formas de isoformas que no son las adecuadas de proteina quinasa C que
son las beta y delta
¿Qué ocasiona estas PKC?

• Disminuye la formación de óxido nítrico; aumenta la

endotelina 1, ocasionando anormalidades del flujo
sanguíneo
• Aumenta el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) alterando la permeabilidad vascular y la
angiogénesis
• Aumenta TGFβ por ende aumenta el colágeno y la
fibronectina, generando oclusión capilar
• Aumenta el inhibidor del activador de plasminógeno 1,
disminuyendo la fibrinólisis y generando oclusión
vascular
• Aumenta el NFkB, ocasionando aumento en la
expresión de los genes proinflamatorios
• Aumenta todas las especies radioactivas NAD(P)H generando un aumento de ROS que desencadenan múltiples efectos
• Aumenta NFAT ocasionando la activación de las células T killer

FISIOPATOLOGÍA

Según el Dr Brownlee, que es el investigador

más importante de las últimas décadas, es
una persona con diabetes tipo 1 desde los 4-
5 años, el ha ido estudiando su enfermedad
y le debemos todo el conocimiento

El aumento de la glucosa va alterando las

especies reactivas de oxígeno (ROS) en las
mitocondrias, eso va a disminuir el óxido
nítrico, aumenta la oxidación de NADPH
(nicotina adenina dinucleótido fosfato),
finalmente este aumento de glucemia va a
aumentar la enzima reparadora del ADN que es el PARP (poliadenin fosfato ribosa polimerasa), la cual se encarga de modificar
el ADN, produce que la PARP termine disminuyendo la enzima GAPDH (gliceril aldehído 3 deshidrogenasa), esta disminuye el
metabolismo del gliceril aldehído 3 fosfato, aumenta la síntesis del diacilglicerol (DAG), aumenta la proteina kinasa C, aumenta
metilglioxal, que incrementa los AGES. Todo esto se produce solo por el aumento de la glucemia a nivel intracelular.

Se inflama las células, se daña el ADN por diversas acciones de los AGES y diacilglierol que altera la expresión de los tipos de
proteina kinasa C

MEMORIA METABÓLICA Y EPIGENÉTICA

El aumento de glucosa, ácidos grasos libres, va a permitir que empiecen a aumentar las especies reactivas de oxígeno y estas
van a tener varias formas que van a causar finalmente daño en las personas diabéticas por las complicaciones crónicas

Lo que ocurre es:

• Modificación del ADN: Es muy difícil, no es lo más frecuente.

• Modificación de histonas: La forma en la cual se ve impactado el funcionamiento es que en las células hay modificación de
histonas, como la acetilación o metilación que van a cambiar la funcionalidad en cada uno de los sitios donde esto ocurra
• Producción de micro RNA: Es decir RNA de diversos tipos, que lo que van a hacer es finalmente salir al llegar a las células en
el núcleo, causando alteraciones en las cuales la expresión genética se ve alterada
• Remodelamiento de cromatina dependiente de ATP
COMPLICACIONES CRÓNICAS

Factores de riesgo en DM2

• Predisposición genética  Es importante para la nefropatía de la hipertensión y la enfermedad cardiovascular

• Resistencia a la insulina:
 Hiperglucemia
 Hipertensión arterial  Tiene un papel destacado
 Dislipidemia
 Obesidad
• Tabaquismo  Es un importante factor de riesgo para todas las complicaciones, sobre todo las macrovasculares aunque
también alteran las microvasculares

COMPLICACIÓN MICROVASCULAR – OFTALMOPATÍA

En las personas con diabetes, el daño específico por hiperglucemia está relacionado con la retinopatía, se habla de oftalmopatía
porque las personas diabéticas además de la retinopatía van a tener una tasa más alta de cataratas, a temprana edad y con mayor
profundidad, el glaucoma tiene mayor prevalencia

RETINOPATÍA DIABÉTICA

No proliferativa (Back Ground – De fondo)

• Es la etapa inicial de la enfermedad, donde inician los cambios en

los vasos de la retina (tortuosidad)
• La tortuosidad de venas, en retinopatía no proliferativa leve se ven
menos microhemorragias, conforme va avanzando el mal control
comienza a haber exudación de los micros vasos, donde se va
acumulando colesterol y forman los exudados duros (amarillentos).
• La tortuosidad produce isquemia, y en estas zonas isquémicas se
ven algodonosas porque se ponen pálidos y empieza a haber un
exudado donde hay extravasación, se conoce como exudado blando

Proliferativa

• Una vez que la isquémica avanza cuando la falta de oxigeno es severa, se produce la angiogénesis (neovascularización) sobre
la retina y el nervio optico alterados, son frágiles y pueden sangrar o producir tejido fibroso ocasionando desprendimiento
de retina y perdida de la visión (ceguera)
• La formación de vasos nuevos tambien se produce en tras zonas del ojo ocasionando aumento de la presion intraocular
(glaucoma)

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos patogénicos de la retinopatía diabética:

La retinopatía termina en ceguera, pero hay una que es

reversible y es la del edema macular, una persona
diabética puede hacer edema macular desde el inicio de la
enfermedad, en el edema macular hay una pérdida súbita
de la visión pero es recuperable.

Cuando hay presencia de neovascularización con

desprendimiento de la retina (etapa proliferativa), la
ceguera es diferente ya que se manifiesta como ver todo
rosado, rojo, después de unas horas se van formando
coágulos, se va perdiendo la visión y la retina se desprende generando una ceguera irreversible
Hay presencia de exudados duros, hay extravasación de las microhemorragias, hay depósito de colesterol y triglicéridos
formando exudados duros.

Conforme hay isquemia se va ocasionando primero microaneurismas pero después exudados blandos por infarto retiniano, hay
extravasación pero sin acúmulo de triglicéridos y colesterol, estas isquemias puntiformes son reversibles, cuando uno usa insulina
o logra bajar rápidamente la glucosa y controla la glucemia de los pacientes con exudado blando, al revisarlo luego de un mes
estos han desaparecido, mientras que los exudados duros no desaparecen

FACTORES DE RIESGO

• Tiempo de diabetes  Una persona con 10-20 años tiene daño en la retina porque es casi imposible que tenga buenos
controles siempre, lo ideal es que tengan buena memoria metabólica pero no se les educa a los pacientes a ser así
• Grado de hiperglucemia  Estarán peor los que tengan grandes hiperglucemias, grandes disminuciones
• Hipertensión arterial  De nada sirve tener bien controlada la glucosa si no está controlada la PA, solamente esta puede
causar deterioro de la retina y pérdida de la visión
• Dislipidemia  Depósito de colesterol y triglicéridos
• Neuropatía autónoma  Se asocian a mayor retinopatía diabética
• Nefropatía  Usualmente estos pacientes agravan la HTA y por ende la retinopatía
• Presión intraocular
• Miopía  Como es alteración específica del ojo, la retina está retraída, si le sumas la retinopatía el paciente puede quedar
ciego antes
• Embarazo  Es muy importante, toda mujer que gesta secreta una serie de sustancias, genera hiperplasia celular, factores
de crecimiento, específicamente el factor de crecimiento insulino simil (IGF1) que produce la mujer, aumenta y agrava la
retinopatía y la proliferación de vasos, por eso toda mujer embarazada debe tener un buen control con el oftalmólogo, un
buen fondo de ojo para saber si es que ella puede tener un parto normal, en el pujo a veces se desprende la retina si no se
hizo el diagnóstico adecuado de la retinopatía avanzada, tiene que ser por cesárea o ser tratada con laser terapia o anticuerpos
contra VEG para detener la retinopatía y que tenga un buen embarazo

Tratamiento

Optimizar el tratamiento médico con hemoglobina

glicosilada óptica, cuanto más bajo mejor, manejo de la HbA1c > 7,5%, HTA y dislipidemia están asociadas a RD
hipertensión y manejo de los lípidos
Manejo debe ser seguimiento con exámenes de fondo de ojo
Retinopatia diabética NO proliferativa leve – moderada
dilatado
Muchas veces requieren panfotocoagulación, no debemos esperar
Retinopatia diabética NO proliferativa severa a la etapa de proliferación
Seguimiento de cerca, considerar panfotocoagulación
Panfotocoagulación
Retinopatia diabética proliferativa Anticuerpos anti VEGF que son los factores de crecimiento
vascular endotelial que producen la proliferación de vasos

Panfotocoagulación

Consigue evitar la progresión hacia la ceguera en un porcentaje significativo de pacientes, no mejora la visión, incluso la empeora
porque se va a quemar gran parte de la retina, pero se evita la ceguera

• 1200 a 1600 disparos

• 500 micras (en estas sesiones se producen quemaduras de 500 micras en la retina del diabético)
• Tiempo: 0.1 – 0.2 se
• Poder: 200mw
• Limites: 2dd del centro de la macula (se debe respetar el centro de la mácula porque por ahí es donde vemos)
• En EMD detiene la progresión de la RD solo en un 50% de los pacientes
Inhibidores del VEGF: Es el tratamiento más moderno

• Triamcinolona Acetonide
• Avastin (Bevacizumab): Es un anticuerpo monoclonal anti VEGF
• Macugen (Pegaptanib)
• Lucentis (Ranibizumab)

Cirugía

• Vitrectomia en el edema macular, si es que hay problemas muy graves que no se detienen con la panfotocoagulación ni con
los inhibidores del VEGF
• Para aquellos pacientes a los cuales no se les logra detener la progresión de la proliferación con panfotocoagulación se les
tiene que quitar el humor vitrio y reemplazar por gases inertes

Indicaciones de Vitrectomia

• Hemovitreo (sangrado del vítreo) que no aclara después de 3 meses

• Hemovitreo asociado con glaucoma neovascular
• Hemovitreo bilateral que no deja ver polo posterior
• Desprendimiento de retina traccional que afecta la macula
• Desprendimiento de retina mixto
• Hemorragia premacular densa
• Edema macular refractario (si hay tracción)

COMPLICACIÓN MICROVASCULAR - NEFROPATÍA

Es el aumento de la excreción urinaria de proteínas (> 500 mg/24 h) en la presencia de retinopatía y sin otras causas, porque
muchas veces uno encuentra proteinuria pero sin retinopatía, ahí hay que pensar que el paciente tiene otra glomerulopatía que
está causando la excreción de proteínas

• Los diabéticos tipo 1 hacen porcentualmente una cantidad de retinopatía que

empieza a partir del 5to año de enfermedad
• Mientras que el diabético tipo 2 desde el inicio de la enfermedad ya puede
tener algún grado de retinopatía, va a alcanzar hasta los 20-25 años el máximo
de prevalencia de retinopatía
• Pacientes que a los 20 años de diabetes no tiene retinopatía grave, puede pasar
muchos años y eso se va a estabilizar, ya no sigue aumentando

• Se observa que después de una evolución de aproximadamente 25 años,

alrededor del 30% de los pacientes presentan nefropatía diabética

ESTADOS EVOLUTIVOS

Normoalbuminuria: EUA < 20 µg/min –

Hay una hiperfiltración glomerular con normoalbuminuria
Hiperfiltración ClCr > 140
Si no manejamos la etapa 1 el paciente pasa a una etapa de evolución silente, donde
Silente, AP (anatomopatológicos)
la hiperfiltración desaparece, no hay clinica y presenta cambios anatomopatológicos
Pasan 5-10 años, entonces después de unos 15 años empieza la microalbuminuria,
es la manifestación de alteración del endotelio glomerular, se pierde la capacidad
Microalbuminuria: EUA 20 – 200
protectora que tiene el glomérulo y este empieza a perder proteínas, empieza a
µg/min
haber una excreción urinaria de albúmina entre 20-200 µg/min
En cambio, Si empezamos manejando la microalbuminuria hay regresión
Si la microalbuminuria no es manejada se pasa a la etapa de macroalbuminuria, es
Macroalbuminuria: EUA > 200 µg/min
cuando la excreción urinaria > 200 µg/min
Insuficiencia renal crónica Posteriormente se pasa a la diálisis
En los estadios 3, 4 y 5 hay un elevado riesgo de muerte

• En diabetes tipo 1 la hiperfiltración desaparece y pasa a la etapa silente

• En diabetes tipo 2 puede acompañar una macroalbuminuria, pasan 10-15 años y el paciente sigue filtrando

DEFINICIÓN DE MICROALBUMINURIA Y MACROALBUMINURIA (PROTEINURIA)

Orina Muestra de orina aislada Orina

de 24 horas Índice de albúmina/creatinina minutada
(mg) (mg/g o µg/mg) (µg/min)
Normal < 30 < 30 < 20
Microalbuminuria 30 – 299 30 – 299 20 – 199
Macroalbuminuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
*La EUA puede determinarse de varias maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La elección del método depende
de la práctica habitual en cada centro

Categoría IRC FG (ml/min) Descripción

G1 ≥ 90 Normal o elevado
G2 60 – 89 Ligeramente disminuido
G3a 45 – 59 Ligera o moderadamente disminuido
G3b 30 – 44 Moderada o gravemente disminuido
G4 15 – 29 Gravemente disminuido
G5 < 15 Fallo renal (diálisis)
Categorías albuminuria Albumina en orina (mg/24h) Descripción
A1 < 30 Normal o levemente elevada
A2 30 – 300 Moderadamente elevada
A3 > 300 Muy elevada
*Pacientes desde el estadio 4 son pacientes indicados a tratamiento con diálisis

TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA

• En esta publicación de 1996, Ravid hizo un estudio

usando Enalapril en 94 pacientes con DM2 con
microalbuminuria y normotensos, fue un estudio
abierto que duró 2 años, se comparó Enalapril vs
Placebo
• Vemos como los pacientes durante la observación iban
aumentando su albuminuria, pero en la flecha roja
vemos como empieza el uso de Enalapril en la línea
verde y se estabiliza, mientras que en los pacientes con
placebo (línea morada) siguió aumentando

• Aquellos pacientes normotensos que usaban Enalapril (línea amarilla y roja) no aumentaron su microalbuminuria, siguió la
misma línea, mientras que en aquellos a los cuales si dejaron que avance unos meses y posteriormente se usó el
medicamento, se ve como si se logró estabilizar una vez comenzó el tratamiento con Enalapril
Es por eso que el Enalapril se usa en pequeñas dosis para aquellos pacientes que empiezan a tener microalbuminuria
• Este ensayo clínico efectuado de forma aleatoria comparando el efecto del Enalapril 10 mg y el placebo se ha realizado con
94 pacientes diabéticos normotensos con microalbuminuria (excreción urinaria de albumina de entre 30 a 300 mg / 24 h) y
creatina sérica menor que 1,4 mg/dl.
• En los primeros 5 años el estudio fue ciego y más tarde los pacientes tuvieron la posibilidad de elegir entre recibir enalapril o
suspender el tratamiento.
• En los pacientes tratados con Enalapril (línea roja) los niveles de excreción urinaria de albumina permanecieron estables por
7 años.
• Un aumento progresivo de los niveles de excreción urinaria de albumina ocurrió en el grupo tratado con placebo (línea
morada), aumento que se torno significativo a los 5 años de acompañamiento y aumentó más aún posteriormente. La
reducción del riesgo de presentar nefropatía fue del 42%.
• En los pacientes del grupo placebo que optaron por iniciar el Enalapril hubo una estabilización de la excreción urinaria de
albumina (línea verde).
• En los pacientes del grupo Enalapril que optaron por suspender el medicamento (línea amarilla) hubo un aumento
progresivo de los niveles de excreción urinaria de albúmina.

ESTUDIO MICRO-HOPE

• En este estudio se usó Ramipril, que es otro inhibidor de la enzima

convertidora, en el estudio participaron 3577 pacientes diabéticos con
55 años o más, con enfermedades cardiovasculares y con otro factor de
riesgo
• Hubo un gran impacto en el uso de Ramipril en la nefropatía, hubo un
gran impacto sobre muerte cardiovascular y sobre el ACV también, es
contundente la reducción del riesgo
• Este estudio nos enseña, además de como estabiliza la microalbuminuria, el impacto que tienen los IECAs sobre eventos
“duros” como infarto de miocardio, muerte cardiovascular y ACV
• Este estudio clínico efectuado de forma aleatoria comparo el efecto del Ramipril 10 mg vs. placebo en 3577 pacientes con
diabetes y edad superior a 55 años y un evento cardiovascular previo o por lo menos otro fator de riesgo cardiovascular.
El resultado primario era el desarrollo de un infarto al miocardio, un accidente vascular isquemico o la muerte
cardiovascular, aisladamente o en combinación, y de nefropatia diabética. La duración del período de acompañamiento fue
de 4,5 años.
El uso de Ramipril determinó una reducción del 25% en el desarrollo de un desenlace combinado, de un 22% de infarto al
miocardio, de un 33% de accidente vascular cerebral, de un 37% de muerte cardiovascular y de un 24% de nefropatia
diabética.

TRATAMIENTO DE LA MICROALBUMINURIA

No solamente los IECA funcionan, sino también los antagonistas del

receptor de angiotensina II (ARA II), en este estudio se utilizó Irbesartan,
vemos como las dosis de 150mg estabilizó la incidencia de nefropatía y la
microalbuminuria, pero la dosis de 300 mg fue mucho más contundente

Los ARA II tienen un efecto contundente a dosis más altas

• Este ensayo clínico realizado de forma aleatoria comparo el efecto de un antagonista de la angiotensina II – Irbesartan – en
dosis de 150 mg y de 250 mg en pacientes diabéticos tipo 2, con microalbuminuria e hipertension arterial.
• Pacientes usando Irbesartan, especialmente con una dosis de 300 mg/día, desarrollaron menos frecuentemente una
nefropatía diabética que los del grupo placebo. La reducción del riesgo para el grupo Irbesartan 300 mg/día fue de un 70% y
de un 39% para los del grupo usando Irbesartan 150 mg/día

Medidas para prevenir el progreso de la nefropatía diabética

• Obtener el mejor control glucémico posible (HbA1c: < 7,0 - 7,5%)

• Mantener la presión arterial  125/75 mmHg
• Reducir el nivel de proteinuria (< 1,0 a 0,3 g/24 h)
• Reducir el nivel de colesterol-LDL < 100 mg/dl
• Suspender el cigarrillo
• Restringir la ingestión proteica a < 0,8 g/kg
COMPLICACIÓN MICROVASCULAR – NEUROPATÍA

DIFUSAS
Son las más prevalentes
Son irreversibles, si una persona empieza con neuropatía termina con pie diabético, amputaciones
• Polineuropatía periférica distal y simétrica (sensitiva – motora): De fibras cortas, largas o mixtas (más frecuente).
 Las cortas son las algesicas (causan dolor), se asocian a parestesias.
 Las largas son las que se asocian a la pérdida de la sensibilidad protectora, sobretodo las que examinamos con el
diapazón
• Neuropatía autónoma: Abarca el aparato cardiovascular, urogenital (disfunción eréctil, vejigas neurogénicas),
gastrointestinal (diarrea), sudomotora (paciente puede sudar en cualquier el cuerpo en forma parcelar, pupilar,
incapacidad de advertir hipoglucemia (pueden estar manejando un carro y chocar ya que no sienten la hipoglucemia,
entonces siguen automáticamente haciendo las cosas, ni ellos mismos se dan cuenta)
MONONEUROPATÍA
• Craneales: III par (más frecuente), IV par y VI par
• Periférica: radial, cubital, mediano, peroneo externo
• Mononeuritis múltiple
• Son reversibles con el tiempo
RADICULOPATIA O POLIRRADICULOPATIA
Se presentan en toda una raíz nerviosa, el paciente no puede pasarse porque pierde toda la función, adelgaza una pierna
como si fuera polio y al momento de pararse no tiene fuerzas y le duele la pierna, es típico de la neuropatía femorosacra que
ocurre en los diabéticos
Es reversible a pesar de la gran severidad, ayuda mucho la electromiografía, demoran hasta medio año pero si revierten

Fisiopatología

• Presencia de componente inmune (autoinmunidad), ambiental

(tabaco, alcohol, etc.)
• La talla tiene relación, los pacientes más altos tienen nervios
largos y por ende son más fácil de dañar. Los pacientes pueden
tener una fisiopatología vascular, pueden alterarse, taparse y
producir daño microvascular, es alguna de las razones por la cual
algunas Radiculopatías mejoran muy rápidamente porque
empiezan a destaparse los vasa nervorum de estas raíces
nerviosas
• Lo que se altera gravemente son las glucosilaciones no
enzimáticas, es decir los productos finales de glucosilación
avanzada, altera la hiperglucemia, el daño de las especies
reactivas de oxígeno (ROS), el diacilglicerol, la proteina kinasa
• Lo más importante en la neuropatía es que se abre la vía de los
poliones por la aldosa reductasa, una vez que se abre esta vía
empieza a disminuir el mioinositol para metabolizar la vía de los poliones que se abre, por ende baja la síntesis de mielina y
el paciente empieza a desmielinizarse, por eso la desmielinización y las axonopatías son los eventos finales que van a ocurrir
después de haberse abierto la vía de los poliones
• En la neuropatía hay una especie de síntesis de las demás fisiopatologías de la microangiopatía del riñón, de la retina, etc, acá
se concentra todo
NEUROPATÍA PERIFÉRICA DISTAL Y SIMÉTRICA

Sintomas Signos
Asintomaticos Disminución de la sensibilidad
Adormecimiento Debilidad
Parestesias Atrofia
Hiperestesia
Dolor (alodinia- dolor neuropatico) en
media, en bota y/o en guante

MONONEUROPATÍA

Periférica
• Nervio femoral con amiotrofia, es una forma de radiculopatia donde se
compromete toda una raíz
Central

• Se afectan los pares craneales, vemos la parálisis del III par que es la
más frecuente y es reversible

NEUROPATÍA AUTÓNOMA

• Hay sudoración gustativa, el paciente tiene disgeusia

• Reflejo pupilar anormal
• Disfunción esofágica
• Paro respiratorio cuando entran a sala de operaciones
• Hipotensión postural
• Gastroparesia
• Diarrea
• Disfunción de la vejiga
• Impotencia sexual o disfunción eréctil
• Edemas
• Artropatía, sobretodo la artropatía de Charcot
• Aumento del flujo sanguíneo periférico, muchas veces el pie está rojo, caliente por esto
• Disminución de la respuesta a la hipoglucemia
• Reflejo cardiovascular anormal

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

• Anamnesis del dolor y/o parestesias

• Investigación de reflejos: rotuliano, aquiliano
• Investigación de sensibilidad: vibratoria, algésica y térmica
• Investigación de capacidad funcional: atrofias musculares, modificación de línea de fuerza del pie

TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Remover factores de riesgo: Alcohol y tabaco

• Mejorar el control metabólico
• Medicamentos:
 Antidepresivos tricíclicos
 Inhibidores selectivos de la serotonina
 Anticonvulsivantes: Tegretol y gabapentina
 Antiarrítmicos: Lidocaína y mexiletine
• Acupuntura: No es muy convencional
• Si se puede usar ácido alfa lipoico
Prevención de las complicaciones

Impacto en …
Control de Retina Riñones Nervios Vasos arteriales
Glucosa Benéfico Benéfico Benéfico Probable
Presión arterial Benéfico Benéfico Benéfico Benéfico
Lípidos Probable Probable Probable Benéfico

Cuando y como realizar la detección de las complicaciones

¿Cuándo? ¿Cómo?
Retinopatía Al diagnóstico y anualmente Fundoscopia (fondo de ojo)
Nefropatía Al diagnóstico y anualmente Proteinuria y/o albuminuria
Hipertensión arterial En cada consulta Medición de presión arterial
Examen de los pies d/c de neuropatía En cada consulta? Sensibilidad. Pulsos periféricos
Nefropatía es de DM2, si fuera tipo 1 sería al diagnóstico y cada 5 años

CONCLUSIONES

• Las complicaciones crónicas son frecuentes y están asociadas a una elevada mortalidad y disminución de calidad de vida
• Deben ser detectadas en etapas precoces y son potencialmente reversibles
• Pueden ser retardadas o evitadas a través de medidas de intervención dirigidas a los principales factores de riesgo y
tratamento oportuno para lograr memoria metabólica positiva.
 DIABETES MELLITUS III - MACROANGIOPATIA: PIE DIABÉTICO, CARDIOPATÍA CORONARIA, DESORDEN CEREBRO
VASCULAR

MACROANGIOPATIA DIABÉTICA - ATEROSCLEROSIS

Para conocer la fisiopatología de la ateroesclerosis se debe reconocer a su principal afectado, el endotelio. El endotelio es el
órgano mas grande de la economía humana y presenta diversas funciones:

• Revestimiento • Proliferacion celular

• Inmune • Fibrinolisis
• Metabolismo lipidico • Vasomotora (produce oxido nítrico)
• Coagulacion • Regulación hidroelectrolítica
• Angiogénesis

Factores de riesgo cardiometabolicos

NO modificables Modificables
Envejecimiento (edad) Obesidad
Género (hombres envejecen mas rapido, mujeres empatan Diabetes mellitus
despues de la menopausia) Dislipoproteinemia
Factores genéticos (antecedente de enfermedad coronaria Hipertension Arterial
temprana) Síndrome de ovarios poliquísticos
Tabaquismo
Factores trombogénicos
Sedentarismo
Estrés Psicosocial
Contaminación ambiental

Cuando se presenta una personas con diabetes el 80% son obesos, la

obesidad se relaciona con la resistencia a la insulina, la cual se relacion con
hipertension arterial, Dislipoproteinemia y diabetes mellitus.

La obesidad conlleva a diabetes mellitus, pero tambien altera el

metabolismo lipidico y favorece la retencion de sodio produciendo
hipertension arterial

Todos los factores metabólicos y hormonales producen estrés

oxidativo, lo que produce disfuncion endotelial, al alterarse la
funcion endotelial disminuye la produccion de oxido nítrico,
aumenta la formación de angiotensina, vasoconstriccion por
liberación de endotelina, etc.

Dislipidemia aterogénica

Alteraciones Metabólicas en los lípidos mas frecuentes en los pacientes con Diabetes Tipo 2 (relacionado con hiperinsulinemia)

1. LDLc fuera de meta

2. Aumento de LDL pequeñas y densas
3. Disminucion de HDLc
4. Aumento de trigliceridos
Histologia de un vaso normal

FISIOPATOLOGIA

La placa de ateroma se forma:

1. En personas con diabetes tienen hiperglucemia, la cual condiciona la produccion de proteinquinasa C en isoformas alteradas
que producen sustancias que dañan el endotelio (superoxidos), generando que el LDL empiece a ser transportado hacia
adentro de la capa media. Una vez aquí los LDL se van a oxidar o glucosidar, para despues ser capturados por los macrofagos
tisulares, formando las celulas espumosas
2. Las celulas espumosa se van a ir acumulando y expresando en su capa receptores como CD36, PKCB1, JNK2. Estos receptores
seran la fuente de ataque para las celulas NK, linfocitos TCD8, por lo que las celulas espumosas se van a acumular en la capa
media formando la estría grasa
3. Al mismo tiempo se forman factores de crecimiento como: factor de crecimiento derivado de plaquetas, de fibroblastos (FGF),
factor β de crecimiento que estimulan que las celulas musculares lisas migren hacia la capa media
4. Continúa la activación de linfocitos, se agregan sustancias inflamatorias como TNF, Interferon y, IL2, factor estimulador de
colonias de macrofagos, continuando con la inflamación. Los linfocitos activados producirán Interferon y el cual inhibe la
sintesis de colageno por las celulas musculares lisas
5. La celula espumosa seguirá fagocitando LDL oxidado (grasa oxidada), pero llegara un momento que no tendrá control de la
fagocitosis y estalla, a lo que se produce apoptosis dejando colesterol fagocitado en el intersticio, produciendo un pre -
ateroma
6. Las celulas musculares lisas conjuntamente con fibroblastos, factores de crecimiento derivado de plaquetas, factor β de
crecimiento, IL1, TNF, Osteopontina formaran una cubierta alrededor del colesterol depositado, formando una capsula
fibrosa al core (nucleo lipidico donde se encuentra LDL oxidado), produciendo la formación de un ateroma. El ateroma
producirá obstruccion del flujo sanguineo reduciendo la nutricion e irrigación de tejidos
7. En el centro del ateroma, dependiendo de que tan inflamado este debido a diversos factores originara un centro necrótico
con abundantes lípidos, produciéndose necrosis, apoptosis y actividad proteolítica
8. La placa de ateroma por el tiempo se fibrosa, en las personas que tienen eventos cardiovasculares, la placa se hace blanda
debido a que se inflama mas por factores inflamatorios (pj. tabaco, hiperglicemia, HTA)
9. Todo esto forma una placa inestable, la capa fibrosa que cubría al ateroma se puede romper dado que el centro necrótico se
hace mas grande
10. Al romperse la placa de ateroma se expone al sistema de fibrinolisis y trombogenesis, formándose un trombo que ocluye la
luz de las arterias.

Estria grasa Placa

Placa Placa

Placa fibrosa: capsula fibrosa gruesa y pocas celulas Placa grave “placa blanda”: Considerable pérdida de la fibrosis
inflamatorias capsular, notable reblandecimiento de la pared, aumento de la
infiltracion de macrófagos, linfocitos, neutrofilos y mastocitos.
¿Qué diferencia hay entre aterosclerosis de diabetes mellitus vs NO diabetes mellitus?

En personas con diabetes que hacen ateroesclerosis:

• Presentan multiples placas en un solo vaso

• Hay presencia de placas en multiples vasos
• Las placas son complicadas : presentan centro necrótico, lábiles sin capa fibrosa o muy pobre, son fácilmente trombogenicas

CARDIOPATIA CORONARIA

Ya revisamos como es la fisiopatología de como se forma la microangiopatía aterogénica, ahora veremos como se porta en diversos
territorios del px con diabetes

Enfermedad coronaria

• Más del 50% de los pacientes con diagnóstico reciente de Diabetes Tipo 2 debutan con enfermedad arterial coronaria si se
hace una búsqueda intensiva, no clinica
• Por eso al momento del diagnóstico de diabetes, a 10 – 15 años el paceintes ha ido desarrollando la macroangiopatia,
porque al momento del dx de diabetes es la microangiopatía, pero la historia de la macroangiopatia es por lo menos 10 años
antes del dx de diabetes
• El riesgo de padecer enfermedad coronaria es 2 veces mayor en el hombre, y 4 veces mayor en la mujer (postmenopausia),
la mujer esta protegida por los estrogenos durante toda su edad reproductiva, pero cuando acaba duplican a los hombres,
por esto es importante que la mujer entre a la menopausia sin tener obesidad y con control de factores de riesgo

¿De que mueren los paceintes con diabetes? (en paises industrializados)

• 75% enfermedad coronaria

• 5% ACV, amputaciones
• 20% Otros

Mortalidad luego de IAM

La probabilidad de morir es el doble de un paciente diabético

comparado a la de un paciente NO diabético

Diabetes e Infarto del Miocardio - Mortalidad a 1 año

Las personas diabéticas tendrán el doble de probabilidad de morir al

año comparado a una persona NO diabética

Diabetes e Infarto del Miocardio - Recidivas a 1 año

Las personas diabéticas tendrán el doble de probabilidad de tener

una recidiva al año comparado a una persona NO diabética
 Diabetes y mortalidad varios años post-IAM

Estudios de sobrevivencia de personas que tuvieron post IMA en 6

años

• En NO diabéticos despues de su primer infarto a los 6 años

tienen una sobrevivencia de 85 – 90%
• En NO diabéticos que ya tuvieron un infarto previo y se le
presenta un segundo baja a 80%
• En un paciente diabético despues de su primer infarto a los
6 años tienen sobrevivencia de 70%
• En un paciente diabético que ya tuvieron un infarto previo
y se le presenta un segundo baja a 50%

Estudio: MORTALITY FROM CORONARY HEART DISEASE IN SUBJECTS WITH TYPE 2 DIABETES AND IN NONDIABETIC SUBJECTS WITH
AND WITHOUT PRIOR MYOCARDIAL INFARCTION, por STEVEN M. HAFFNER, M.D., SEPPO LEHTO, M.D., TAPANI RONNEMAA,
M.S., KALEVI PYORALA, M.D., AND MARKKU LAAKSO, M.D

Se evaluó el riesgo de evento coronario mayor (Infarto) en dos

grupos: diabéticos y NO diabéticos, se hizo una subdivisión en px
diabético y no diabético, los que tenían una enfermedad coronaria
y los que no

• Paciente NO diabéticos que NO tenían historia de evento

coronario  < 5% de riesgo de evento coronario mayor
Riesgo equivalente
• Paciente NO diabéticos que tenían historia de evento
coronario  20%
• Pacientes con diabetes que NO tenían historia de evento
coronario  20%
• Pacientes con diabetes que tenían historia de evento
coronario  45 – 40%

PIE DIABETICO

Estudios – estancias hospitalarias (EH)

• 1991 Arbañil y col 67.6% de todas amputaciones eran en pacientes DM2 y 81.8% supracondíleas, EH 56 dias.
• 1993 Garmendia y col (HNDM), estudio prospectivo de1974- 1988, Prevalencia17.7%, EH: 62 días
• Medina (HAL), 1989-1997, Prevalencia: 9.59%, EH :30 días
• Torres (HNDM), 2006-2008, Prevalencia: 15% (DM hospitalizados), EH: Qx 32 días, px con tratamiento medico es 12 días

La Epidemiología estudia la distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva persona, lugar y tiempo) y también los
factores determinantes de la misma (epidemiología analítica, permiten analizar los factores determinantes). Por medio de análisis
epidemiológicos más refinados es posible también saber los grupos de la población que tienen más riesgo de contraer una
enfermedad. Por ejemplo, en el estudio de Framingham se llegó así al concepto de que el subgrupo de personas con LDL-colesterol
más elevado tenían mayor riesgo.

Estudio: Caracteristicas clinicas del paciente diabético con pie hospitalizado hn2 de mayo 2006 al 2008 – Dr Glisardo Torres

Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados por pie diabético en el Hospital
Nacional Dos de Mayo (HNDM) entre enero de 2006 a diciembre de 2008.. La revisión de datos abarcó el registro de las variables
en las historias clínicas tres meses previos a la hospitalización, durante hospitalización o tres meses después de la hospitalización.
Resultados: Se evaluaron 166 pacientes, 125 de sexo masculino (75.3%). La edad promedio fue 59.4±12.0 años. El tiempo
promedio de enfermedad de diabetes fue 12.5±8.1 años. El 35.5% tenía antecedente de hipertensión arterial, 6.6% dislipidemia,
3.0% de infarto de miocardio, 2.4% de enfermedad cerebro vascular y el 47.6% de consumo de tabaco. 41 pacientes tenían
antecedente de úlcera previa en pie y el 70.7% de ellos habían recibido algún tratamiento quirúrgico por la lesión. El 95.2%
presentaba neuropatía diabética y 48.8% insuficiencia arterial periférica (IAP). Recibieron tratamiento quirúrgico 125 pacientes:
27 (21.6%) limpieza quirúrgica, 40 (32.0%) amputación menor y 58 (46.4%) amputación mayor. El 63.4% de los pacientes con
neuropatía y el 84.7% de los que presentaban IAP fueron sometidos a algún tipo de amputación. De estos factores de riesgo, solo
se encontró asociación entre amputación e IAP (p<0.001). Conclusiones: La mayoría de los pacientes hospitalizados por pie
diabético fueron varones, cerca de la mitad con antecedente de consumo de tabaco y la tercera parte con hipertensión arterial.
El 78.4% de los tratados quirúrgicamente fueron sometidos a algún tipo de amputación.
PALABRAS CLAVE: Diabetes, Pie diabético, Neuropatía periférica, Insuficiencia arterial periférica, Amputación. a diabetes mellitus
(DM) tiene una importancia especial para la salud pública debido al incremento del riesgo de muerte de la población afectada por
esta enfermedad, tanto por las complicaciones agudas.

Presencia de neuropatía, insuficiencia vascular o ambos en pacientes hospitalizados por pie diabético en el HNDM 2006-2008

De 166 pacientes

• Isquemico puro 6
• Neuroisquemia  75
• Neuropatia diabética  83 (mas prevalente)

RIESGO DE ULCERAS Y AMPUTACIONES EN DIABETES MELLITUS

• Control glucémico deficiente (agrava el cuadro)

• Neuropatía periférica con LOPS (perdida de la sensibilidad de percepción táctil)
• Tabaquismo
• Deformidades de los pies
• Callos preulcerosos
• Enfermedad Arterial periférica
• Antecedente de ulceras/amputaciones
• Retinopatía y/o Nefropatía diabética (agrava la macroangiopatia)

VALORACION DE PIE DIABETICO PARA NEUROPATIA DIABETICA (NDP)

1. Sensación de presión Táctil

• Prueba con Monofilamento de 10 g
• Aplicar en forma perpendicular en 4 áreas de la superficie
plantar, evitar zona de callos.
• Realizar 2 veces en c/ sitio, incluyendo una aplicación negativa.
• Dx de NDP si es negativo 1 de 4 aplicaciones.
• El monofilamento no debe usarse en más de 10 personas
2. Prueba de pérdida de Vibración
3. Valoración de umbral Percepción/ vibración
4. Prueba de sensación de temperatura
5. Sensación del Dolor
6. Valoración de Reflejos
• Reflejos Aquiliano y Patelar
• Puede ser débil en ancianos.

Buscar Neuropatía motora:

• Flexión y extensión del dedo gordo.

• Pedir que camine sobre puntillas y talones para valorar fuerza muscular extrínseca.
• NDPM  Inestabilidad en la marcha  riesgo de caídas  Paciente dependiente

ASPECTOS CONSIDERAR EN EXAMEN DE PIE PARA REDUCIR RIESGO DE AMPUTACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES

1. Valoración del pide diabético con categorización de riesgo

2. Manejo preventivo de los problemas de los pies
• Evaluar los pies en cada consulta.
• Detectar: Onicomicosis, riesgo de deformidad, infección bacteriana y riesgo de amputación de MI a tres veces.
• Ocurre en 2-13% en población en general, 35% DM.
• La identificación temprana y dar tratamiento tópico.
• Tratamiento sistémico depende del agente, condición clínica, N° de uñas afectadas, espesor de hiperqueratosis subungueal,
profundidad de onicolisis
3. Autoinspección diaria y Educación del paciente

El paciente debe:

• Revisar los zapatos antes de ponerse. • No use jabones perfumados.

• Cambie de zapatos a diario. • Mantenga sus pies humectados.
• No valore el agua del baño con los pies. • Nunca camine descalzo
• Lave sus pies diariamente. • Usar zapatos de ducha
• No usar agua caliente
Criterios de autoinsepeccion

• Enrojecimiento • Hinchazón.
• Ampollas. • Sequedad.
• Callos. • Espesor de uñas, longitud.
• Heridas, úlceras.

4. Dispositivos de descarga para la prevención de úlceras y curación

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

NHANES (1999 - 2000) prevalencia de EAP 4.5% en población y 9.5% en DM.

• En pacientes diabéticos con compromiso arterial, hay compromiso lecho microvascular ( se une la
macro y microangiopatía)  insuficiencia vascular periférica  isquemia  amputación.
• Cuando se ve un pie enrojecido en diabéticos, es porque se estan produciendo shunts arteriovenosos,
debido a que la sangre no llega y produce los shunts

Falta de pelo (manifestación de neuropatia y de enfermedad arterial periferica),

Isquemia leve –
atrofia grasa cutánea, enrojecimiento de la piel, pulsos disminuidos,
moderada
dolor/debilidad en piernas
Claudicación intermitente, úlceras, dolor severo, petequias, equimosis, edema
Isquemia grave
ortostatico.

Palpación de pulsos: Pedio y tibial posterior

La palpación de pulsos del tobillo y auscultación de la arteria femoral son

confiables para excluir EAP, precisión del 98%.

Pulso arterial fuerte 0 - NO isquemia

Palpable 1 - isquemia moderada
Escasamente palpable 3 - isquemia severa

Índice Tobillo/Brazo (I T/B)

• Prueba estándar, sensibilidad 95% y especificidad 99%.

• Mide la presion arterial de los brazos y escoge la mas alta
• Mide la presion arterial en el tobillo (arteria pedía, tibial posterior)

𝑷𝑨 𝒅𝒆 𝒕𝒐𝒃𝒊𝒍𝒍𝒐
𝑷𝑨 𝒅𝒆 𝒃𝒓𝒂𝒛𝒐 𝒎𝒂𝒔 𝒂𝒍𝒕𝒂

Normal 1.00 – 1.30

Limite 0.91 – 0.99
Anormal ≤ 90
Leve enfermedad arterial periferica 0.71 – 0.90
Moderada enfermedad arterial periferica 0 .41 – 0. 70
Severa enfermedad arterial periferica ≤ 0. 40
Si I T/B es > 1.30: las arterias son muy duras y presentan muchas placas de ateromas.
Para esto se mide indice dedo brazo(I D/B) < 0.75 Isquemia
*I D/B se usa frecuentemente el primer dedo, tambien el segundo
Imagenología vascular - Ultrasonido Doppler

I T/B es < 0.90 mas signos y síntomas de isquemia mas eco doppler color
arterial = diagnóstico de enfermedad arterial periferica

• Pared arterial: engrosamiento, placa aterosclerótica, calcificación,

estenosis del lumen, flujo de color: defecto de llenado u oclusión,
disminución de elasticidad de la pared.
• Ecodoppler color arterial + Experiencia del operador = Angiotomografia
(ATC)
• I T/B es normal + datos de EAP
• ATC o IRM.

* se hace la Angiotomografia antes de las arteriografías cuando se decidió hacer los bypass para evitar grandes amputaciones

Osteoartropatía de Charcot

Patogenesis

• Es cronico, progresivo, destrucción total de una articulación que soporta peso” PIE
EN MECEDORA”(debido a perdidad de la sensibilidad profunda que soporta el peso)
• Neuropatia diabética (NDP) + stress repetitivo + fuerza/carga de peso + evento
traumático externo + infección = osteolisis.

Etapa 0 (pródromo)

• NDP + pie con signos de inflamación, con pulsos pedios palpables, T > 2°c
• Muchas veces se confunde el inicio de pie diabético con una infeccion dado que se
enrojece la zona donde hubo destruccion articular
• La radiografia simple puede ser normal
• En IRM: edema en medula osea y microfracturas
• “Sospecha de pie de Charcot cuando el pie neuropatico este rojo, hinchado y hay
dolor”

Etapa 1 (etapa de desarrollo)

• Destruccion continua del pie: musculos intrínsecos y flexores más débiles, T >2°c,
inflamación, el trauma repetitivo causa fractura o subluxación
• Radiografia simple en serie, para evaluar deformidad y destruccion osea (a veces
no se observa)

Etapa 2 (subaguda – coalescencia)

• Disminucion de la T° en el pie afectado, pero continua con eritema y edema

• El paciente no soporta peso con esa etapa
• Radiografia simple, muestra la extensión completa de la fragmentación y destruccion del hueso y articulación

Etapa 3 (etapa de reconstrucción)

• Resolución de la inflamación, la T° se normaliza

• Activación osteoblastica y osteoclástica con remodelación osea, en un intento de restaurar la estabilidad osea y articulación,
los huesos se solidifican en su nueva posición
DESORDEN CEREBROVASCULAR

Enfermedades cerebrovasculares en la diabetes

• Mas conocidos como derrames cerebrales (DCV), se duplican en caso de diabetes e hipertensión en comparación con la
presencia de hipertensión aislada
• La incidencia de Ataques Isquémicos Transitorios (AIT) se multiplica entre dos y seis veces. En consecuencia, la enfermedad
cerebrovascular es una principal causa de morbilidad y mortalidad en la diabetes.

PREVENCION

• Tratamiento antihipertensivo
• Terapia con aspirina
• Tratamiento con estatinas (Estudio CARDS)
• Tratamiento con inhibidores IECA (Estudio Progreso)
 Las estrategias de prevención con medicamentos son muy similares a las que se utilizan para prevenir la enfermedad coronaria
cardiaca.
 El Estudio Progreso contempló el efecto de un inhibidor IECA por sí solo, un IECA con un diurético o un placebo para reducir
la tensión arterial y prevenir los accidentes vasculares, el derrame cerebral o la muerte. El índice anual de accidentes
vasculares se redujo en un 26% en personas con diabetes que se trataron ya fuese con un IECA solo o combinado.

HIPERTENSION Y DIABETES

Prevalencia

Otro factor de riesgo de enfermedad macrovascular es la hipertensión. La hipertensión es doblemente prevalente en personas
con diabetes en comparación con las personas sin la afección.

Antes de los cincuenta, la hipertensión es más frecuente en varones que en mujeres (postmenopausia las mujeres equiparan o
superan)

Las personas con diabetes tienen manifestaciones propias de la hipertension:

• Nuestra tensión arterial suele variar del día a la noche, en pacientes diabéticos hay pérdida de la variación de la tensión
arterial entre el día y la noche (dipping & non dipping) podría ser síntoma de neuropatía autonómica. Los pacientes diabéticos
tienen la PA non Dipping, ellos van a dormir y no baja la presion arterial
• DM 1: normotensos hasta que se desarrolla la enfermedad renal
• DM 2: hipertensos antes de que aparezcan síntomas de enfermedad renal

HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA

En el pasado no se consideraba un problema que una persona anciana tuviese la tensión arterial sistólica alta y la tensión arterial
diastólica baja.

Sin embargo, hoy sabemos que esto es un grave síntoma de endurecimiento arterial asociado a un aumento del riesgo de
accidente macrovascular e insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, es importante tratar la hipertensión sistólica por separado, aunque
pueda resultar clínicamente difícil.

• La tensión arterial sistólica aumenta con la edad debido al endurecimiento de las paredes arteriales
• Varios estudios (el SHEP y el Syst-EUR) han demostrado que el tratamiento de la hipertensión sistólica reduce el riesgo de
derrame cerebral y accidentes cardiovasculares

Nuevo concepto:

Recientemente, una serie de estudios que han hecho historia han demostrado la importancia de tratar los factores de riesgo
incluso cuando no sea obvio que estén por encima de lo que se suele considerar el intervalo normal.

Los principales estudios en este campo son el Estudio Micro HOPE, el Estudio sobre la protección cardiaca y el CARDS. Estos
estudios han aportado pruebas para tratar intensivamente los riesgos macrovasculares de las personas con diabetes.

A veces los factores de riesgo se deben tratar aún pareciendo normales

• Estudio Micro Hope

• Estudio sobre protección del corazón (HPS)
• Estudio CARDS
Estudio sobre protección del corazón (HPS)

El Estudio sobre protección cardiaca (HPS) fue un gran estudio en el que participaron más de 20.000 adultos y que, por primera
vez, incluyó a un gran número de personas con diabetes. También incluyó a mujeres y a personas ancianas.

Los resultados demostraron que el tratamiento con 40 mg de simvastatina redujo el riesgo de accidente de un 25% a un 30%,
independientemente de que la persona tuviese un nivel normal, medio o alto de colesterol al inicio.

Hallazgos:

• Reducción del 25% de derrames cerebrales isquémicos por primera vez

• Importante reducción de los ataques isquémicos transitorios y endarterectomía carotídea o angioplastia
• Reducciones al final del segundo año de tratamiento

Asociación latinoamericana de diabetes (ALAD)

¿Cuándo y cómo se debe tratar la enfermedad cerebrovascular en personas adultas con diabetes mellitus tipo 2?

• Todos los pacientes con diabetes y EVC o AIT deben recibir el mismo tratamiento que se recomienda para los pacientes sin
diabetes. (⊕⊕⊕⊕EVIDENCIA ALTA).

Se deben controlar de manera temprana y agresiva los factores de riesgo cardiovascular con la finalidad de prevenir el inicio,
la recurrencia y la progresión de un evento agudo

• La reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica (TAS) se asocia con menor riesgo de EVC y, en los pacientes con
tratamiento antihipertensivo, el riesgo de EVC es menor que en aquellos con TAS ≥ 130 mmHg (⊕⊕⊕⊕EVIDENCIA ALTA).
 DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES AGUDAS
Todo cuadro endocrinológico tiene un momento en el cual se puede descompensar y llevar a un cuadro de complicación aguda,
en relación a la diabetes mellitus las complicaciones agudas están relacionadas con la cetoacidosis diabética y el estado
hiperosmolar.

CRISIS HIPERGLICÉMICAS

Son estados de descompensación, son estados de emergencia, los px necesitan una atención rápida y buena. La diferencia entre
una diabetes descompensada, una cetoacidosis diabética y un estado hiperosmolar hiperglicémico, esta en los niveles de insulina.

Consideraciones

• En el Estado Hiperosmolar la insulina es insuficiente para que la glucosa sea utilizada por los tejidos pero es suficiente para
inhibir la lipólisis y por lo tanto la cetogenesis, pero no para controlar otro cuadro en este estado. Sabemos que la glucosa es
tóxica cuando se encuentra en cantidades altas en los vasos sanguíneos.
• La OSMOLARIDAD es el factor determinante del compromiso de conciencia, el compromiso neurológico del paciente que le
da la gravedad a estos cuadros.
• Hay una serie de trastornos intermedios entre la cetoacidosis y el estado hiperosmolar

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

• Complicación metabólica aguda grave debido a un DÉFICIT SEVERO DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA.

• Triada bioquímica:
1. Hiperglicemia  glucosa > 250 mg/dl (diremos que no es mucho y cualquier px diabético puede llegar a esos niveles
de glucosa, pero no todos los px diabéticos tendrán esos niveles de glicemia y la clínica que se ve en la cetoacidosis, en
este caso estamos hablando de una cetoacidosis descompensada)
2. Cetonemia  Presencia de cuerpos cetónicos en sangre, es lo que idealmente nosotros deberíamos valorar y tomar una
muestra en el paciente. Los cuerpos cetónicos también pueden eliminarse por la orina generando lo que es una cetonuria;
pero lo ideal es definir cuerpos cetónicos en sangre.
3. Acidemia  pH < 7.3 / HCO3 < 15  es un punto importante para diferenciar un cuadro hiperosmolar de una
cetoacidosis.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

Clínicamente la siguiente tétrada (cuatro sintomatologías)

1. Deshidratación  Hay mucha deshidratación a comparación de los px con una cetoacidosis diabética.
2. Hipotensión arterial  Debido a la deshidratación el paciente puede entrar en shock y llegar a la emergencia en un shock.
3. Alteraciones neuropsiquiátricas  El estado de conciencia es muy importante en estos px para hacer el diagnóstico, en este
caso el estado de conciencia está comprometido. Esto define desde el punto de vista clínico el estado hiperosmolar
hiperglicémico.
4. Ausencia de aliento cetonico  El aliento a manzanas se presenta en px con cetoacidosis.

Estado Hiperosmolar Hiperglicémico

• Glicemia > 600 mg/dl.

• Deshidratación severa
• Osmolaridad plasmática efectiva > 320 mOsm/Kg
• pH arterial > 7.3
• Bicarbonato > 20 mEq/L
• Ausencia de Cetosis
• Hipernatremia
• Hipopotasemia

Osmolaridad Total = 2 (Na+ mEq/lt) + Glucosa (mg/dl) /18 + Urea (mg/dl) /2.8

→ VN = 290 + 5 mOsm/Kg H2O

→ Osmolaridad plasmática efectiva = 2(Na+ medido) + Glucosa/18
→ VN = 285 + 5 mOsm/Kg H2O
PATOGÉNESIS DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Los niveles de insulina disminuyen en sangre y por lo tanto las HORMONAS

CONTRARREGULADORAS de la insulina que son las que producen la
hiperglicemia que son el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona
del crecimiento (GH) aumentan, ello condiciona a un exceso de azúcar, una
falta de regulación de los niveles de glucosa relacionadas con el estrés lo que
lleva a una cetoacidosis diabética.

CAD

Cetonemia Hiperglucemia
El aumento de la glucosa genera glucosuria, esto lleva a
deshidratación (perdida de agua, sodio, potasio y cloro). El
Descenso del Glucosuria Hipersomolaridad
bicarbonato paciente comienza a hiperventilar debido a que la cetonemia
plasmática
genera un descenso del bicarbonato y con ello una acidosis
Pérdida de agua, metabólica.
Acidosis
Na, K y Cl
metabólica

Deshidratación
Hiperventilación

PATOGÉNESIS DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO (EHH)

• Con referencia a la insulina hay una disminución

parcial o relativa de la insulina, lo que genera una
disminución de la captación de glucosa en el
musculo, tejido adiposo e hígado (no olvidemos que
la glucosa debe ser captada fundamentalmente por
estos tejidos para evitar los niveles altos de glicemia
en los vasos sanguíneos que son glucotóxicos);
también inhibe la lipólisis y con ello previene la
cetosis por lo tanto los cuerpos cetónicos positivos se
pueden encontrar en muy pocas cantidades pero no
son predominantes en el cuadro clínico.
• El aumento de glucagón generará un aumento de la
gluconeogénesis hepática.

Todo ello llevará a una HIPERGLICEMIA, generará una diuresis osmótica con ello deshidratación acompañada de la disminución
de ingesta de agua, dando una insuficiencia renal aguda que puede llegar a un compromiso mayor; todo esto llevará a un aumento
de la osmolaridad sanguínea > 320 – 330 mOsm/kg que generará obnubilación o coma en el px (este compromiso neurológico
se establece en un tiempo más largo a comparación que la cetoacidosis).

FACTORES PRECIPITANTES

• Infecciones (principal factor)  Las infecciones urinarias, respiratorias o generalizadas

• Debut de diabetes  Es más común ver cetoacidosis diabética en pacientes que nunca fueron diagnosticados con diabetes.
• Inadecuado tratamiento de la Diabetes  Px que dejan de ponerse la insulina o no cumplen con la dieta adecuada
• IMA, ACV, Pancreatitis (el páncreas tiene que ver mucho con la diabetes, cuando no siguen la dieta adecuada pueden tener
una pancreatitis o por una patología en la vesícula), Acromegalia (hay un exceso de la hormona de crecimiento que es una
hormona contrarreguladora de la insulina), Cushing
• Ingesta de Alcohol
• Trauma
• Fármacos  Glucocorticoides, Propranolol, Tiazidas, Difenilhidantoina, Furosemida
• Sin causa aparente
CUADRO CLÍNICO

CAD EHH
Tiempo de enfermedad Corto ( < 24 horas) Varios días (5 a 7 días)
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, debilidad, alteración sensorio
Síntomas
Náuseas, vómitos, dolor abdominal Px mayores, obesos
Deshidratación, taquicardia, hipotensión arterial, shock, alteración del estado mental (alerta – coma)
Signos
Respiración de Kussmaul, gastritis hemorrágica Coma y mayor deshidratación

SÍNTOMAS / SIGNOS CAUSA

Sed, poliuria Diuresis osmótica, deshidratación
Astenia, pérdida de peso Deshidratación y catabolismo
Náuseas, vómitos Hipercetonemia, estasis
Dolor abdominal, abdomen agudo Ileo reflejo, hipokalemia, acidemia
Parestesias (calambres) Déficit de potasio
Taquicardia, hipotensión Deshidratación, acidemia
Vasodilatación / respiración de Kussmaul Acidemia
Depresión del estado de alerta hiperosmolaridad

DEBUT DE DM 2 + CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Paciente mujer de 68 años, deshidratada, quien debuta con

DBM 2 con glucosa 469, Ph 7.1, HCO3: 07, cuerpos cetónicos:
++, es una CAD severa, recibe el tratamiento respectivo. La
mucosas se ven muy secas. Generalmente la cetoacidosis
diabética se encuentra más en diabetes mellitus tipo 1, pero en
nuestro medio es más frecuente en la diabetes mellitus tipo 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAD Y SHH

CETOACIDOSIS DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR

• No acidosis
• Más acidosis
• Deshidratación importante
• Menos deshidratación
• DM tipo 2
• Generalmente DM tipo 1 (no exclusiva)
• Ancianos
• Jóvenes
• Síntomas subagudos (tiempo de enfermedad mucho mayor)
• Síntomas agudos
• Coma frecuente
• Rara vez coma
• Trombosis frecuentes
• Trombosis raras
• Mortalidad elevada 50% (del 30 al 70%)
• Mortalidad 5% - 2%
• Actualizada fluctuación entre un 20% a 30%

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CAD – SHH

DKA o CAD
SHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 < 7.00 > 7.30
HCO3 – sérico 15 – 18 10 - < 15 < 10 > 18 – 20
Cetonas orina + + + +/-
Cetonas suero + + + +/-
Osmolaridad sérica
Variable Variable Variable > 320
efectiva (mOsm/kg)
Anion gap > 10 > 12 > 12 < 12
Alteración del sensorio alerta Alerta / somnolencia Estupor / coma Estupor / coma
Criterios diagnósticos para DKA según el Reino Unido

D  Concentración de glucosa > 11.0 mmol/Lt (200 mg/dl ) o historia previa de Diabetes mellitus
K  Presencia de cetonas 3.0 mmol/L o cetonas significativas ( > 2 +) en orina, en tiras reactivas
pH < 7.3
A  Confirmación de una cetoacidosis Bicarbonato sérico (mmol/lt) < 15
Anion Gap No aplicable

Criterios diagnósticos UK vs USA para HHS

REINO UNIDO USA

Hiperglicemia > 30 mmol/L (540 mg/dl) > 33.3 mmol/L (600 mg/dl)
> 320 mOsm/kg > 320 mOsm/Kg
Hiperosmolaridad 2 x Na (mmol/L) + glucosa 2 x Na (mEq/L) + glucosa (mg/dl) /18 + urea
Cálculo
(mmol/L) + urea (mmol/L) en sangre (mg/dl)/2.8
Cetonas Bajo Bajo
Falta de acidosis pH > 7.3 > 7.3
Bicarbonato > 15 mmol/L > 20 mmol/L
Cambios en el estado
Presente Presente
mental

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA CAD

1. Insuficiencia renal aguda  Entre el 5 a 7% de los adultos hospitalizados pueden presentarla, pero en este caso tienen
acidosis metabólica con anion gap elevado, pero no hay hiperglicemia ni cetonemia.

2. Acidosis urémica  La urea esta elevada y también la creatinina, el pH y anión gap son ligeramente anormales, la uremia
típicamente se desarrolla cuando la depuración de creatinina esta comprometida llevando a una falla renal irreversible.

3. Acidosis láctica  Se puede complicar una cetoacidosis diabética con una cetoacidosis láctica y esta es una cuestión de
evaluar la parte de laboratorio fundamentalmente.

4. Cetosis por falta de ingesta  Se da cuando hay inanición, hay cetogenesis pero la glucosa y el pH arterial son normales, la
cetonuria puede ser muy pronunciada pero la cetonemia es muy discreta.
5. Cetosis alcohólica  Generalmente hay normoglicemia o hipoglicemia y el antecedente de una ingesta de alcohol crónica.

6. Ingesta de tóxicos (Salicilatos, Metanol, Etilenglicol)  En estos casos hay un antecedente en la historia clínica

TRATAMIENTO

Objetivos, las metas que queremos lograr cuando los llega un CAD o HHS

• Lo primero que debemos pensar es que ese px debe mejorar su estado en general entre 24 a 48 horas
• Mejorar volumen circulatorio y perfusión tisular  Lo primero que haremos en una px deshidratada es asegurar una vena
central por si en algún momento por algún motivo entra en shock y necesita líquidos.
• Disminuir glicemia y osmolaridad a valores cercanos a la normalidad  No la disminuiremos rápidamente
• Disminuir cetonas en suero y orina
• Corregir disturbios electrolíticos (sodio, potasio, pH, etc)
• Identificar y tratar eventos precipitantes  Debemos ver que desencadeno esta emergencia endocrina, tenemos que
identificar y tratar, aquí está implícito toda la batería de laboratorio al px, su radiografía de tórax, cultivos, para identificar en
qué punto se encuentra la infección, porque la infección es el primer evento precipitante dentro de la frecuencia de la diabetes
mellitus, puede que no tenga ningún evento precipitante pero igual nosotros debemos lograr los otros objetivos entre 24 a
48 horas.
1. Reemplazo de fluidos y electrolitos  Desde el punto de vista práctico nosotros cateterizaremos una vena y pondremos
fluidos (esto es lo primero que haremos en el px).

2. Insulinoterapia  Lo ideal sería ponerla a la par con el reemplazo de fluidos pero desde el punto de vista práctico primero
nos enfocamos en mejorar el estado de hidratación del paciente; para esto debemos tener todos los análisis
correspondientes, sangre arterial, electrolitos, glucosa, etc.

3. Potasio  Antes de poner potasio debemos evaluar el flujo urinario (orina o no orina), además de tener los valores de potasio
en sangre a la mano.

4. Bicarbonato  No necesariamente todos los px reciben bicarbonato, esto depende de sus valores

ABORDAJE POR PRIORIDADES  Las primeras actitudes que tendremos nosotros en la emergencia

→ A : Vía aérea  Realizar intubación oro-traqueal si cumple con indicaciones

→ B: Ventilación  Colocar oxímetro de pulso; si Sat O2 es < 92% iniciar O2 suplementario. Evaluar el patrón ventilatorio y si
requiere soporte con dispositivo máscara válvula bolsa (MVB)

→ C : Circulación  Canalización de vías endovenosas periféricas de grueso calibre y vía central si lo requiere

→ D: Déficit neurológico  Escala de coma de Glasgow sobre todo si el paciente presenta alteración del estado de conciencia.

FLUIDOTERAPIA  Determinar el estado de depleción del fluido extracelular

• Hipotenso/shock hipovolémico
 ClNa 0.9% x 1 lt pasar EV 1 – 2 lts/h en la primera hora
• Leve a moderada deshidratación
 ClNa 0.9% x 1 lt 500 cc/h durante 4 horas luego ClNa 0.9% x1lt 250cc/h durante 4 horas
• Estado normal de la volemia
 ClNa 0.45% x1lt 250 -500cc/h en las siguientes horas si el sodio corregido >145 mEq o Na+ normal.
 ClNa 0.9% 250 x 1lt a 250-500 cc/h en las siguientes horas si Na corregido <135 mEq
 Posterior al inicio de soluciones isotónicas iniciar Dextrosa 5% si glicemia sérica baja a 250 mg/dl o soluciones al
1/2normal con potasio verificando diuresis

TRATAMIENTO

• Sodio corregido para los niveles de glucosa

• Medida de Na + 1.6 X glucosa plasmática (mg/dl) – 100 / 100
• Medida de Na + 1.6 X glucosa plasmática (mmol/L) – 5.5 / 5.5

FLUIDOTERAPIA – CAD

ClNa 0.9% 1-2 L ClNa 0.45% 4-14

Shock
/Hora y/o Na+c alto ml/Kg/h. Según
hipovolémico
Determinar expansores plasma estado de hidratación
estado de Si la glicemia
hidratación, ClNa Hipotensión Evaluar Na+
Na+c normal < 250 mg/dl
0,9% 1L/h ó 15-20 moderada corregido
ml/Kg/h
ClNa 0,9% 4-14
Shock Monitoreo
Na+c bajo ml/Kg/h Según
cardiogénico hemodinámico
estado hidratación

Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h.

Insulina 0.5-0.1 UI/Kg/H infusión EV ó 5-10 UI/SC/2 hrs
Mantener glicemia 150-200 mg/dl

Este es el Flujograma para ver como aplicar la fluidoterapia en un paciente con cetoacidosis diabética.
PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS MEDIAS EN CAD

Necesidades de mantenimiento Pérdidas

Agua 1.500-2.000 ml/m2 100 ml/kg (60 – 100)
Sodio 45 mEq/m2 6 mEq/kg (5 – 13)
Potasio 35 mEq/m2 5 mEq/kg (4 – 6)
Cloruro 30 mEq/m2 4 mEq/kg (3 – 9)
Fosfato 10 mEq/m2 3 mEq/kg (2 – 5)
Magnesio 0.5 - 1.5 mEq/kg
→ 1 mM/l = 1.8 mEq/L = 3.1 mg/dl
→ 1 mM/l = 2 mEq/L = 2.4 mg/dl

INSULINOTERAPIA

• Iniciar con Insulina regular (R) cristalina o corriente a una dosis de 0.1 U/kg
• Preparar la dilución 1U/1cc ClNa 0.9%:
 Insulina R 100UI en ClNa 0.9% por 100 ml y pasar 0.1cc/kg en bolo luego 0.1cc/kg/hora titulable a reducción de glicemia
entre 50 a 75 mg/hora.
Primero pondremos en bolo para tratar de equiparar que el ingreso entre líquidos por la fluidoterapia y el uso de
insulina. Siempre la pregunta es ¿Cuál se pasa primero, los líquidos o la insulina? Lo ideal es que se pasen al mismo
tiempo y por eso esta el punto de pasar en bolo y luego la hacemos horaria. La meta de la dosis horaria es reducir la
glicemia ente 50 a 75 mg/hora.
 Reducir velocidad de infusión 0.02 - 0.05 U/Kg/hora (1.4-3.5 cc/h, para una persona de 70 Kg si glicemia es < 200 en
CAD o < 300 en EHH* )
• Posteriormente titular la insulina para mantener glicemia objetivo de:
 CAD: 150 – 200 mg/dl
 EHH: 250 – 300 mg/dl

INSULINOTERAPIA EN CAD – EHH

Insulina cristalina 0.1 UI/Kg/h infusión Duplicar infusión horaria

Vía endovenosa de insulina hasta glicemia
0,2 UI/Kg bolo EV EV insulina cristalina Si Glicemia no disminuya 50-70 mg/dl
disminuye
INSULINA 50 – 70 mg/dl
en 1ra hora
Insulina cristalina Insulina horaria en bolo
Vía SC o IM 0,4 UI/Kg ½ bolo 0.1 UI/Kg/h insulina
EV 10 UI hasta glicemia
EV y ½ IM o SC cristalina SC ó IM
disminuya 50-70 mg/dl

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE FACTOR DESENCADENANTE

• Tratar el foco infeccioso con inicio de antibioticoterapia  Tomaremos nuestros cultivos y descartamos si existe o no existe
un foco infeccioso. En caso de una anamnesis indirecta podemos iniciar la antibioticoterapia.
• Tratar patología cardiaca descompensante  Empeoran el pronóstico para la salida:
• Infarto de miocardio (IMA)
• Fibrilación auricular
• Insuficiencia cardiaca congestiva : Se debe tener cuidado en cuanto al líquido y el balance hidroelectrolítico

EVENTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO

• Edema cerebral es uno de los principales efectos adversos por la fluidoterapia

• Por lo general aparece entre 4 y 12 horas del inicio del tratamiento.
• Reevaluar:
 Signos de exceso de hidratación  Quemosis, edema, anasarca
 Hipoglicemia  Reduciremos los niveles de insulina
 Hiperkalemia  Arritmias cardiacas
 Bicarbonato  Alcalosis metabólica
EFECTOS ADVERSOS DESARROLLADOS POR LA CLÍNICA DE LA CRISIS HIPERGLICÉMICA

• Inestabilidad Hemodinámica  Un compromiso de la parte cardiovascular que puede ir acompañada de arritmias, una ICC,
por eso el monitoreo cardiovascular debe encontrarse en la unidad de cuidados de esta emergencia.
• Trastorno del sensorio  Como esta el px desde el punto de vista neurológico, nos da el pronóstico de este cuadro
• Arritmia cardíaca
• Dolor abdominal no explicado  Puede estar en relación a un IMA o un problema digestivo
• Crisis convulsiva  Nos indica que estamos dando mucho liquido o que se está produciendo un ECV o no esta yendo bien

CRITERIOS DE ALTA DE EMERGENCIA  Ira a un pabellón de hospitalización, no necesariamente a su casa

• Tolerancia oral comprobada

• Deseo de suspender la Infusión de Insulina
• Glucosa:
 Entre 150 y 200 para Cetoacidosis
 Entre 250 y 300 para Estado hiperosmolar (criterios variables para glicemia)
• Bicarbonato > 18 mEq/lt
• Seguimiento y pase a hospitalización por Medicina según evolución del paciente.
• Si es debutante seguir con un esquema de Insulina
• Si es diabético ya conocido mantener tratamiento anterior (sujeto a evolución del paciente y criterio médico), personalmente
la doctora prefiere mantener un esquema de insulina y evaluar si necesita agentes orales o insulinoterapia.

INSULINA NPH

• Iniciar cuando se haya asegurado la vía oral y el paciente tenga criterios de resolución.
• Se inicia con una dosis de 0,5 a 0,8 UI/Kg día, vía subcutánea fraccionado 2/3 mañana y 1/3 noche. Dar con cierta tolerancia
y esperar dos horas después de que se ha interrumpido la insulina por vía endovenosa, recién ahí podemos indicar la insulina
NPH, en el momento en el cual la px pase de emergencia a hospitalización.
• Permitir una superposición de dos horas entre la interrupción de la insulina EV y la administración de la Insulina NPH

BICARBONATO

• Sólo si el pH es < 6.9

• Bicarbonato de sodio 8.4% - 05 ampollas en agua destilada , 400 cc + KCL 20% 0.1 ampollas, pasar 200 ml por hora por dos
horas, reevaluar el pH

POTASIO – CAD (Diuresis mayor de 30 cc/hora)

40 mEq K+/hora (2/3 ClK y 1/3

K+ < 3.3 mEq/L
PO4K) hasta K >= 3,3mEq/L

POTASIO 20-30 mEq/ K+ x litro de fluído

K+ 3.5 - 5.5 mEq/L
EV. Llevar K+ : 4 - 5 mEq/L

No dar K+ . Control
K+ > 5.5 mEq/L
cada 2 horas

Debemos considerar que cuando damos insulina, la insulina hace que el potasio entre a la célula y por lo tanto vamos a tener
niveles de potasio en sangre bajo, este potasio debe ser reemplazado cuando sea necesario.

BICARBONATO – CAD  Indicaciones para considerar terapia con bicarbonato

• pH < 6.9 o HCO3 < 5.0 meq/l

• Hiperkalemia K+ > 6.5 meq/l
• Hipotensión que no responde al reemplazo de fluidos
• Severa falla ventricular Izquierda
• Acidosis hiperclorémica tardía
 pH < 6.9 50 mEq/h bicarbonato
Repetir administración de
diluídos en 200 cc x 2 horas
bicarbonato cada 2 horas
hasta que pH > 7.0
50 mEq/h bicarbonato diluído
pH ARTERIAL pH 6.9 - 7.0
en 200 cc en 1 hora

pH > 7.0 No dar bicarbonaro

POTASIO – HHS

40 mEq K+/hora (2/3 ClK y 1/3

K+ < 3.3 mEq/L
PO4K) hasta K >= 3,3mEq/L

POTASIO 20-30 mEq/ K+ x litro de fluído Control cada 24 horas

K+ 3.5 - 5.5 mEq/L
EV. Llevar K+ : 4 - 5 mEq/L

No dar K+ . Control
K+ > 5.5 mEq/L
cada 2 horas

HOJA DE MONITOREO CAD / EEH  Horario

COMPLICACIONES

• Edema cerebral (mayormente en niños)

• Hipoglicemia (evitable con el control de HGT horario)
• Hipokalemia (controles cada dos horas)
• Síndrome aspirativo ( alteración del estado de conciencia)
• Sindrome distrés respiratorio del adulto, es algo que se presenta con frecuencia en adultos mayores y diabéticos
• Arritmias cardíacas y paro cardio – respiratorio

CRITERIOS DE INGRESO A UCE (Unidad Crítica de Emergencia)

• CAD severa (pH < 6.9) y EHH que no podamos controlar

• Recomendaciones de la guía para el control de CAD del Reino Unido
a) Pacientes que requieren inserción de línea Central:
• Edad de 18 a 25 años
• Adulto mayor
• Gestantes
• Falla cardíaca o renal
b) Monitorización invasiva
c) Glasgow menor de 12 puntos
d) Estado de shock y/o alteraciones de FC ( > 100 y < 60 lpm)
e) Anión GAP >16 puntos
CRISIS HIPOGLICEMICAS

HIPOGLICEMIA

• La hipoglicemia en pacientes diabéticos se define como glucosa en ayuna ≤ 70mg/dL

• Emergencia endocrina más frecuente.
• Complicación más frecuente de los pacientes con diabetes que reciben insulina o agentes orales como sulfonilureas.
• El principal factor limitante de la optimización del control de la DM. La hipoglicemia limita mucho tratar la diabetes de forma
óptima.
• Señales de incapacidad de SNC para satisfacer necesidades energéticas.
• Si no se trata puede presentarse un daño neurológico permanente e incluso muerte.
• Para hacer el diagnóstico es necesario documentar glucosa plasmática por debajo del rango establecido.

FRECUENCIA, hay diferentes estudios

• Estudio retrospectivo (Hart y col): 0.4% de admisiones / año.

• Estudio prospectivo 130 hospitales (Huic y col)
• 4to efecto adverso a medicamentos más común que requirió hospitalización.
• Según estudio DCCT: Hipoglicemia severa ocurre por lo menos una vez en el año en 10 – 30% de pacientes con diabetes tipo
1, a mayor hipoglicemia a mayor requerimiento de insulina. Tambien se puede presentar en la DM tipo 2.
• DM > DM 2; > T. enf DM1 = DM2.
• Estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study): Es un estudio prospectivo de Reino unido, durante 6 años se
asoció hipoglucemia generado por (metformina 2,4 %, sulfonilureas, 11.2% insulina, más posibilidad de lleva a un px diabético
a la hipoglicemia).

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HIPOGLUCEMIA

• Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Endocrinología (Endocrine Society) indican que se realice la
evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la tríada descrita desde 1938 por Whipple.

Triada de Whipple

1. Síntomas consistentes con hipoglucemia.

2. Alivio de los síntomas con aumento de la glicemia (se alivia con sustancia azucaradas sea por vía oral, pero cuando se trata
de síntomas severos se trata por vía endovenosa)
3. Concentración plasmática de glucosa < 55mg/dL.
• Hipoglucemia en pacientes diabéticos  glucosa plasmática < 70ml (3.9 mmol/L)
• Hipoglucemia en NO pacientes diabéticos  glucosa plasmática < 55 ml (3.0 mmol/L)
• Hipoglucemia severa: Episodio donde el autotratamiento no es posible, el px no puede suministrarse por si mismo una
infusión de dextrosa, ni tomar un caramelo, agua azucara, comida; requiere de hospitalización y pasar glucosa intravenosa
o administración de glucagón, o que se presente con convulsiones o coma.

GLUCOMETRO

• Es uno de los auxiliares para contener cómo va la glucosa en los pacientes diabéticos. La glucosa en sangre capilar, medida
con glucómetro, debe interpretarse con cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayoría de glucómetros tienen precisión
pobre en valores de glucosa sanguínea de menos de 60 mg/dL (3,3 mmol/L).
• Pseudohipoglucemia  muestra de sangre se recoge en un tubo que no contenga un inhibidor de la glicólisis y la separación
del plasma o del suero de los elementos formes se retrasa, y en particular si hay situaciones como eritrocitosis, leucocitosis o
trombocitosis.
*Lo ideal sería hacer una glicemia central, tomar una muestra de sangre central.

HORMONAS CONTRAREGULADORAS

• Glucagon, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento

• Que sucede cuando existe una hipoglicemia y la secreción de la hormonas contrarreguladoras y cuales son la primeras que se
disparan para proteger, como defensa por la diminución de la glucosa.
• Hay aumento de secreción de glucagón, la glucosa en plasma de 65 - 70mg, luego viene la secreción de epinefrina,
catecolaminas cuando la glicemia baja más, y la liberación de cortisol y la hormona de crecimiento, si la hipoglicemia persiste
por varias horas. Estas hormonas limitar la utilización de glucosa y mejora la producción de la glucosa hepática.
REGULACION DE HIPOGLUCEMIA

Dato: Existe una

hipoglicemia fisiológica en
ciertas personas, se llama
hipoglicemia reactiva y es
una hipoglicemia
postprandial dentro de 4
horas tras la ingesta de
comidas. No requiere
tratamiento ni atención
especial.

Los mecanismos de defensa ante la hipoglicemia

Disminucion de secreción
Insulina Primer mecanismo de defensa ante hipoglicemia
Glucosa en plasma 80 a 85 mg/dl o 4.4 a 4.7mmol/l
Aumento de secreción
Glucagón
Glucosa en plasma < 65 a 70 mg/dl o 3.6 a 3.9mmol/l
Aumento de secreción
Epinefrina
Glucosa en plasma < 65 a 70 mg/dl o 3.6 a 3.9mmol/l
Aumento de secreción
Cortisol y
Sólo contribuyen si la hipoglicemia persiste durante varias horas. También los síntomas y signos de
hormona de
hipoglicemia.
crecimiento
Estas hormonas limitan la utilización de glucosa y mejoran la producción de glucosa hepática

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

• Cualquier paciente con cambios agudos en el estado mental o coma debe estar bajo controles de su glucosa sanguínea (lo
primero que se debe pedir) como una posible causa de estos síntomas.
• Todos los hallazgos de hipoglucemia son no específicos incluyendo los siguientes:

Respuesta autonómica: Tiende a ocurrir cuando la glucosa baja de 65 mg/dl (ya definimos cuando se habla de hipoglicemia en
px diabéticos <70mg/dl, pero la respuesta autonómica empieza después).

Comienza la Sudoración fría, Debilidad, cansancio a veces sueño, Taquicardia, Palpitación, Tremor, Nerviosismo, aumento de
apetito, parestesias.

SINTOMAS NEUROGLICOPÉNICOS

Los primeros síntomas que hablan de problema de glucosa a nivel del cerebro son estos síntomas neuroglucopénicos:

• Irritabilidad, sensación de falta de algo.

• Confusión.
• Cambios en el comportamiento.
• Convulsiones (grave).
• Ocasionalmente alteraciones neurológicas focales.
• Pérdida de conciencia.
• Disturbios Visuales, sensación que se nubla la vista.

Sintomas autonómicos (efecto de catecolaminas) Glucosa 55 mg/dl (3.7 mmol/L)

Sintomas de neuroglucopenia (deterioro de
Glucosa 45 mg/dL (2.5 mmol/L)
funcionamiento cerebral)
 ETIOLOGÍA
Revisión de historia, hallazgos físicos, y todos los datos de laboratorio disponibles, buscando trastornos específicos, fármacos,
enfermedades críticas, deficiencias hormonales, tumores.
La hipoglicemia en pacientes diabéticos por casusa

Paciente enfermo o medicado

• Insulina o secretagogos
Medicamentos • Alcohol
• Otros
• Falla renal hepática Puede ser porque se ha dado mucha
Enfermo critico • Sepsis dosis de insulina, el paciente no ha
• Inanición alimentado de una forma adecuada o ha
• Cortisol recibido agentes orales de tipo
Deficiencia hormonal
• Glucagón y epinefrina sulfonilureas que son los que van a
Tumores no pancreáticos causar más hipoglicemia.
Paciente NO enfermo
• Insulinoma (causa más frecuente)
• Nesidioblastosis
Hiperinsulinismo endógeno
• Post bypass
(no es diabético)
• Autoinmunidad anticuerpos anti - insulina y
contra el receptor
Hipoglucemia accidental o subrepticia

Fármacos asociados con hipoglucemia

• Cibenzolina • IECAS
• Gatifloxacina • ARA
Moderada calidad de evidencia • Pentamidina • Betabloqueadores
• Quinina Muy baja calidad de • Levofloxacino
• Indometacina evidencia ( < 25 casos de • Mifepristona
• Glucagón hipoglicemia) • Disopiramida
• Cloroquinoxalina • Trimetoprim
sulfonamida sulfametoxasol
Baja calidad de evidencia
• Artesunato/artemisina • Heparina
• IGF-1 • Mercaptopurina
• Litio
• Propoxifeno

Cuando la causa hipoglicemia no es evidente, hay una prueba que se puede hacer, esto ya un poco que escapa a la hipoglicemia
en pacientes diabéticos:
• Evaluar la respuesta de la glucosa plasmática a la inyección intravenosa de glucagón 1,0 mg.
• Medir durante un episodio de hipoglucemia espontánea: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, y β-hidroxibutirato e
hipoglucemiantes orales.
Glucosa plasmática > a 25 mg/dL (1,4 mmol/L) hipoglucemia mediada por insulina o por IGF (Insulin like growth factor).

Patrones de laboratorio en diferentes patologías

• Si bien esto representaría más a diagnósticos diferenciales de causas de hipoglicemia en px no diabético, es interesante
tenerlo en cuenta fijándonos en la insulina exógena, como están los valores de glucosa, como están los valores de insulina y
el péptido C.
• Generalmente cuando un episodio de hipoglucemia espontánea no se pudo observar, esto correspondería tanto para
pacientes que sospechamos hipoglicemia; está indicado la realización de una prueba de ayuno de 72 horas.
• Que es el monitoreo del px con glicemia específicamente no dándole nada de alimentación; es una prueba para px con
sospecha de hipoglicemia no específicamente para diabéticos, porque para los diabéticos ya tenemos antecedentes de que
son diabéticos, que se ponen insulina o de que están recibiendo agentes orales tipo sulfonilureas que puede ocasionar
hipoglicemia.
 Glucosa post

Acs insulina

Diagnóstico
Agente oral
Proinsulina
Síntomas o

(nmol/dL)

circulante
Péptido C

glucagón
(nmol/L)

(pmol/L)
(uU/mL)

butirato
(mg/dL)

(mg/dL)
Glucosa

Insulina
signos

β-OH
No <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No No Normal
Sí <55 >>3 <0.2 <5 <2.7 >25 No +/- Insulina exógena
Sí <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 No - Insulinoma
Sí <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 Sí - Agente oral
Sí <55 >>3 >>0.2 >>5 <2.7 >25 No + Autoinmune
Sí <55 <3 <0.2 <5 <2.7 >25 No - IGF
Sí <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No - No mediada por insulina
MANEJO DE HIPOGLICEMIA

Aquí tenemos que saber que tipo de hipoglicemia es LEVE, MODERADA, SEVERA, generalmente en este caso el manejo de
hipoglicemia:

Si el paciente está despierto y es capaz de proteger su vía aérea, se administra

por vía oral una dosis inicial de 20 gramos de glucosa (cubos de azúcar, jugo,
refresco rico en azúcar). Algunos usan 15g de glucosa.

• Respuesta del paciente en: 10 - 15’min se recupera.

• Después de la restauración de la normoglucemia  es aconsejable la
ingestión de una comida para evitar la hipoglicemia recurrente.

La dextrosa endovenosa es el tratamiento de elección para la hipoglucemia severa (pacientes son incapaces de
tomar carbohidratos por vía oral).
• Se recomienda una dosis inicial de 25g de glucosa.
• En 5min produce una elevación de la glucosa hasta 220 mg/dL.
• Debe ser cuidadosa la inyección en una vena periférica y debe ser seguida por una infusión de solución salina para
evitar flebitis.

El glucagón parenteral estimula directamente la glucogenólisis hepática.

• El glucagón parenteral en nuestro medio ver si se puede conseguir.

• Es igualmente eficaz si se administra por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa.
• Se recomienda el uso del kit de glucagón en caso de emergencia en pacientes diabéticos.
• El glucagón es eficaz para restaurar la conciencia si es dado poco después del coma hipoglicémico.
• Es particularmente eficaz en los pacientes pancreatectomizados, pero es menos útil en pacientes con diabetes tipo 2 porque
estimula no solamente la glucogenólisis sino también la secreción de insulina.

MANEJO DE HIPOGLICEMIA POR SULFONILUREAS

• El octreótide que es un análogo de inhibidor de la hormona de crecimiento.

• En los casos de dosis excesiva de sulfonilureas (que es una de las causas que produce hipoglicemia), el octreótide
es más eficaz en revertir la hiperinsulinemia, reduciendo los requerimientos de dextrosa y previniendo la
hipoglucemia recurrente.
• La dosis recomendada de octreótide como antídoto para una dosis excesiva de sulfonilurea es de 50 µg por vía
subcutánea, repetido cada 8 horas.
• El carbón activado puede administrarse tempranamente ante sospecha de dosis excesivas de sulfonilureas.

MANEJO DE HIPOGLICEMIA POR ALCOHOL

• Administrar tiamina en pacientes con sospecha de ingesta de alcohol para evitar precipitar una encefalopatía aguda de
Wernicke.

HIPOGLUCEMIAS CAUSADAS POR OTROS MEDICAMENTOS

• Están limitadas a la duración de acción del agente.

• El medicamento debe descontinuarse y la euglicemia se alcanza cuando la acción del medicamento termina.
Recientemente se ha introducido el concepto de HIPOGLUCEMIA ASOCIADA A FALLA AUTONÓMICA (HAAF)

• En pacientes con diabetes mellitus tipo 1

• Se propone que, ante más episodios de hipoglucemia, el organismo ya no responde automáticamente con la liberación de
determinadas hormonas, es como si se acostumbrara a los niveles bajos de glicemia y se desarrolla una contra regulación
defectuosa (por una reducción de la respuesta en la producción de adrenalina y ausencia de la respuesta de glucagón).
• Presentándose hipoglucemia asintomática (peligrosa), en gran medida por reducción de la respuesta simpática.

HIPOGLICEMIA + DIABETES MELLITUS

Factores de riesgo para hipoglucemia en el paciente diabético

• Uso de insulina o secretagogo a dosis alta.
• Disminución de aportes de glucosa, px que no ingiere los alimentos como debería ser y haya
utilizado sus fármacos para controlar la glicemia.
• Aumento de utilización de glucosa, diabéticos que se ponen su insulina o salen hacer
Convencionales
ejercicio, todo esto baja los niveles de glicemia y puede llevar a hipoglicemia
• Disminución de producción de glucosa.
• Aumento de sensibilidad a la insulina (pérdida de peso, retiro de esteroides).
• Disminución de aclaramiento de insulina.
• Deficiencia absoluta de insulina endógena
Asociados a falla • Hipoglucemia severa o hipoglucemia asintomática recientes.
autónoma • Neuropatía autonómica
• Objetivos glucémicos más bajos.

Clasificación de hipoglucemia

Nivel Criterio glucémico Descripción

Suficientemente bajo para el tratamiento con
Valor de alerta de glucosa
< 70mg/dL (3.9 mmol/L) carbohidratos de acción rápida y ajuste de dosis de la
(nivel 1)
terapia hipoglucemiante.
Hipoglucemia clínicamente
Suficientemente bajo para indicar una hipoglucemia
significativa < 54mg/dL (3.0 mmol/L)
grave y clínicamente importante.
(nivel 2)
Sin umbral de glucosa
Hipoglucemia severa Hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo severo
específico
(nivel 3) que requiere asistencia externa para la recuperación.
Límite de glucosa inespecífico.
• Hipoglicemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de DM1 y DM2.
• Adultos mayores + historia de hipoglicemia: se asoció a riesgo de demencia.

Resumen de recomendaciones glucémicas para muchas mujeres adultas con diabetes que no están embarazadas
HbA1C < 7% (<53 mmol/mol)
Glucosa plasmática capilar preprandial 80 -130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/l)
Pico Glucosa plasmática capilar postprandial < 180mg/dL (<10mmol/L)
*Son parámetros que se recomiendan para pacientes diabéticos, y evitar la hipoglicemia.

CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN DE HIPOGLICEMIA

Preguntar al paciente si en la última semana ¿tuvo usted alguno de los

siguientes síntomas? (Es importante preguntar a los adultos mayores o
personas encargadas)

• ¿Dolor de cabeza por la mañana?

• ¿Pesadillas?* Es una de las causas de hipoglicemia también de
hipoglicemia asintomática.
• ¿Sudores nocturnos?
• ¿Mareos?
• ¿Temblores o debilidad?
• ¿Aumento de apetito o mucha hambre?
• ¿Desmayos o pérdidas del conocimiento, aunque hayan durado
poco tiempo?

La puntuación es la suma de las siete preguntas mientras más alta la

puntuación más síntomas de hipoglicemia.
RECOMENDACIONES: PARA PACIENTES DIABETICOS QUE HACEN HIPOGLICEMIA

• A los pacientes en riesgo de hipoglicemia se les debe preguntar sobre antecedentes de episodios de hipoglicemia sintomática
o asintomática.
• Glucosa (15-20 g, diluida o como solución) es el tratamiento de elección para un paciente consciente con hipoglucemia
(alerta con glucosa ≤ 70 mg/dl (3.9mmol/L) aunque cualquier carbohidrato que contenga glucosa puede ser usado 15
minutos después del tratamiento si la glicemia persiste baja se debe repetir el mismo tratamiento.
• Una vez que la glucosa se normaliza el paciente puede ingerir una comida o snack para prevenir recurrencia de hipoglicemia.
• Glucagón está indicado en todo individuo con riesgo clínicamente significativo de hipoglicemia definido como glucosa < 54
mg/dl (3.0 mmol/L). Las personas a cargo del paciente, familiares o cuidadores del mismo deben estar entrenados en su uso,
el que hacer cuando el px tiene hipoglicemia (Considerar la accesibilidad del producto).
• Hipoglicemia repetitiva uno o más episodios de la misma debe considerarse reevaluación del tratamiento que lleva el
paciente.
• Vigilancia de la función cognitiva se hace mandatorio en diabéticos que presentan hipoglicemia sintomática o asintomática.
• Las recomendaciones son extraídas de American Diabetes Association: STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES -2017
DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO VS FARMACOLÓGICO
Si no existe un tratamiento no farmacológico (lo relacionado con la dieta, actividad física, con el cambio en el estilo de vida), el
tratamiento farmacológico puede dejar de ser eficiente. Por lo tanto, uno se complementa con el otro.

Ante una buena actitud, una buena dieta y actividad física y un control de parámetros, se necesitará menos dosis de fármacos o
insulinoterapia. Con ello también prevenimos complicaciones en los pacientes.

TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL – TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Comprende educación y soporte para ayudar a los pacientes a adoptar patrones saludables de alimentación.
• La meta es el manejo de la glucosa sanguínea y de los factores de riesgo sobre todo cardiovascular esto reduce el riesgo de
complicaciones mientras se preserva el placer de comer.
• Dos dimensiones básicas de la terapia médica nutricional incluyen calidad de la dieta y restricción de energía.
• Las estrategias dirigidas en ambas dimensiones pueden mejorar el control de la glicemia y disminuir los requerimientos de
insulina.

Metas de la Terapia Médica Nutricional

Alcanzar y mantener un control metabólico óptimo que incluyan:

• Niveles de glicemia en el rango normal  Prevenir o reducir el riesgo de complicaciones

• Perfil lipídico y de lipoproteínas  Reducir riesgo de enfermedad macrovascular
• Niveles de Presión arterial  Reducir el riesgo de enfermedad vascular

Debemos comprometer al paciente con su autocuidado, evaluar las preferencias que tiene en ese proceso de individualizar el
procedimiento para que tenga éxito.

Prevenir - tratar - retardar el desarrollo de:

• Enfermedad cardiovascular
• Obesidad
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• Nefropatía, retinopatía, neuropatía (que incluso de dan antes del diagnóstico de DM)

Ciclo de decisión para pacientes centrado en el manejo de la glicemia en DM 2

Este es un esquema recomendado para lograr las metas del cuidado del
paciente.

Prevenir complicaciones y optimizar la calidad de vida, es decir con un

buen esquema de tto que va desde la dieta y actividad física hasta el
uso de agentes orales.

Debemos evaluar el estilo de vida cotidiano del paciente. Ver si existe

o no comorbilidades como la parte cardiovascular, los problemas
renales u otro tipo de comorbilidades que se encuentra en un paciente
diabético.

La clínica característica, o sea cómo está su hemoglobina glicosilada, cómo está su peso, qué tanta motivación hay en la persona,
si tiene depresión. Además, debemos prestar atención al aspecto cultural y socioeconómico, aquí debemos considerar factores
específicos que impactan en la elección de la terapia, individualizando la hemoglobina glicosilada.

También, el impacto sobre el peso y evitar hipoglicemias o efectos colaterales que puede tener una medicación. Debemos tener
en cuenta el complejo del régimen, la frecuencia y moda de manifestación, elección de un régimen que optimiza la adherencia y
persistencia del paciente.

Tener en cuenta el acceso y costos de la medicación. Todo esto para llevar a determinadas metas específicas que es que se alcance
un buen control de glicemia, adecuada HbA1C y buena calidad de vida del px. Hay que darles monitorización, además soporte,
revaluaciones cada 3 meses, monitoreo que deber llevar con glucómetro. Además, se puede revisar el plan de manejo con el
paciente.

Todo implica una educación en DM y formar grupos de paciente con personal de salud entrenado para el adecuado control y
manejo de px, para que estos sientan un respaldo en su enfermedad.
Intervención en el estilo de vida: Pirámide adaptada de la Dieta Mediterránea

• Esta pirámide nutricional está establecida en función a qué alimentos se van a

consumir con mayor frecuencia.
• La dieta mediterránea es baja en carbohidratos con determinados tipos de grasas y
otros agregados. Es la que ha sido seleccionada con el mayor beneficio en pacientes
diabéticos en cuanto a controlar glicemia y hemoglobina glicosilada.

Intervención en el estilo de Vida: Pirámide adaptada de la dieta Vegetariana

Es la otra pirámide que se ha utilizado para evaluar dietas. Aquí se quita todo lo que son
carnes rojas, blancas y se queda solamente con hidratos de carbonos como:

• Granos enteros y legumbres

• Futas y vegetales en segunda instancia
• Nueces y semillas
• Aceites vegetales
• Huevos, lácteos y dulces se siguen manteniendo en la punta de la pirámide

Beneficios de la dieta Mediterránea (ACA-EASD 2018)

• Tres estudios con patrones de dieta mediterránea reportaron una modesta pérdida de peso, pero una mejora en el control
glicémico.
• Las personas con diagnóstico reciente de diabetes asignadas a dietas mediterránea bajas de carbohidratos, 37% requirieron
menos medicación para bajar la glucosa sobre 4 años, comparadas con pacientes asignados a dietas bajas en grasas.
• Los patrones vegetarianos han demostrado bajar la HgA1c, pero NO la glucosa en ayunas comparada con los no
vegetarianos.
• Un metaanálisis de estudios clínicos randomizados en pacientes DM2 mostró que esta dieta mediterránea reduce la HgA1c
más que la dieta control (cualquiera que sea).
• Bajas en carbohidratos, bajo índice glicémico de los alimentos y alta proteína y la dieta DASH para controlar hipertensión
mejoran el nivel glicémico pero el efecto de los patrones de la dieta mediterránea parece ser mejor.
• Dietas bajas en CHO (< 26% de la energía total produce sustanciales reducciones en la HgA1c a los 3 y 6 meses con disminución
de los efectos a los 12 y 24 meses).

Intervención en estilo de vida: incorporando Ejercicio diario y Control de peso

Vemos una pirámide saludable en la que hacen una combinación de varias pirámides de alimentos,
donde agregan pérdida de peso y ejercicio diario (que son la base de la pirámide).

Situaciones especiales

Este tipo de pacientes necesitan el uso de insulina por la misma etiopatogenia de la enfermedad
y estan en adolescencia
Jovenes con DM tipo 1
Proporcionar adecuada energia para el crecimiento y desarrollo
Integrar el régimen de insulina a los hábitos de alimentación y actividad física
Tienen obesidad, por lo que se debe facilitar los cambios en hábitos alimentarios y actividad física
que:
Jovenes con DM tipo 2
Reduzcan la resistencia a insulina
Mejoren e equilibrio metabolico
Proveer energia y nutrientes adecuados y necesarios para lograr un optimo resultado, que a la vez
Gestantes y en periodo permite que no se eleve la glucemia
de lactancia Debemos controlar a sete tipo de pacientes y a pacientes con diabetes (dx previo) que se
embarazan
Considerar las necesidades nutricionales y psicosociales de este grupo etario
Adultos mayores Se debe ser mas permisivo en cuando a los valores de hemoglobina (por debajo de 70 mg/dl en
paciente diabético y por debajo de 55 mg/dl en un paciente no diabético
Control Glucémico para Diabéticos

Meta para paciente con Cuando tiene más de 100, los px son enviado a consulta
Bioquímica Sangre Total Normal
DM para que se descarte una DM.
Glucosa Preprandial < 100 (2.6) 90 - 120 (5.0 - 7.2)
Hay que considerar el grupo etario para glucosa
Glucosa Postprandial < 110 (6.1) < 180 (10.0) postprandial y para HbA1C (en adultos mayores hay
nuevos valores hasta mayor de 7,5 u 8). Depende mucho
HbA1c <6 <7 de la edad.

Recomendaciones

Carbohidratos
Pacientes que reciben dosis fijas de insulina deben de tratar de consumir una misma cantidad de carbohidratos.
Según un consenso de expertos Carbohidratos + Grasas monoinsaturadas deben proveer entre el 60% al 70% de la ingesta de
energía, sin embargo, se debe de considerar el perfil metabólico, lipídico (ver si hay dislipidemia) para considerar dar
tratamiento farmacológico o en todo caso de limitar grasas. Por otro lado, la necesidad de pérdida de peso es importante para
px con DM tipo 2 que cursa con obesidad.
Proteínas
Según un consenso de expertos, para personas con diabetes no hay evidencia que sugiera que la ingesta usual de proteínas
(15 - 20% del total diario de energía) deba ser modificado si la función renal es normal. Cuando la función renal no es normal,
la cantidad de proteínas debe ser evaluada dentro de la dieta que se le da o si tiene síndrome nefrótico.
• El efecto de las dietas altas en proteínas y bajas en carbohidratos a largo plazo es desconocido, aunque ellas puedan
producir pérdida de peso a corto plazo y mejorar la glicemia. Pero no se ha establecido que la baja de peso se mantenga.
Balance energético
Es importante programas estructurales que enfatizan cambios en el estilo de vida, que incluyen:
• Educación
• Reducción de grasas < 30% de la energía diaria
• Actividad física regular, con controles periódicos pueden producir a largo plazo una pérdida del 5 al 7% del peso
Micronutrientes
Es necesario una adecuada cantidad de vitaminas y minerales de origen natural. No hay clara evidencia (nivel B) del beneficio
de las vitaminas y minerales en diabéticos que no tengan deficiencia. A excepción:
• Folato en la prevención de defectos al nacimiento y el calcio para prevenir osteoporosis.
• Cromio ??
• Suplemento con antioxidantes no está aconsejado por dudas en su eficacia y seguridad a largo plazo
Alcohol
De preferencia es mejor no consumir alcohol, pero hay cierta tolerancia. Nivel B de evidencia, una ingesta diaria limitada a:
• Una medida en mujeres (son mas susceptibles a que el alcohol les haga daño)
• Dos medidas en varones
• 12 onzas de cerveza = 5 onzas de vino = 1.5 licor destilado (pisco)
• Consumirse con alimentos evita hipoglicemia

Dietas: Comparaciones – Alternativas (Garg y col)

Componente Rica en carbohidratos Rica en grasas monoinsaturadas

% Proteína 15 15
% CHO 60 35
Simples 12.5 12.5
Complejos 47.5 22.5
% Grasas 25 50
Saturadas 9 10
Monoinsaturada 9 33
Poliinsaturada 6 7
 Preferentemente debe haber una dieta con grasas insaturadas y con una mayor cantidad de carbohidratos
 Rica en carbohidratos Rica en grasas
Variable Base
(CHO) monoinsaturadas
Glucosa 129 + 4 117 + 5 101 + 3
Glucosa en Orina 550 142 0
Requerimiento de insulina 84+ 11 81 + 9 70+ 9
Hg A1c 11.3+ 06 7.8+ 0.7 8.1+0.5
Peso 88.5 +3.8 86.9 + 3.7 86.8+ 3.9
2396
Energía 2346.7 +71.4 2408.6 + 71.4
+ 71.4

Un estudio de Bradley y col se compararon 3 tipos de dietas:

Dieta VLDL Colesterol LDL HDL Trigliceridos

• 44% carbohidratos
• 40% grasa
Americana común • 15 a 17% grasos -------------- Aumento Aumento -------------- -----------------
saturados
• 5 a 6% poliinsaturados
• 55% de carbohidratos
Asociación
• 30% grasas
Americana de -------------- Disminucion Disminucion -------------- Aumento
• 10% grasas
Cardiologia
polinsaturadas
• 35 % carbohidratos
Pobre en CHO ,
• 50 % grasa de las cuales
rica en grasas Disminucion Disminucion Disminucion Aumento Disminucion
33% son
monoinsaturadas
monoinsaturadas

Niveles de actividad física

Nivel Tipo de actividad Factor

Hombres:1.3
Muy ligera Cocinar, conducir, planchar, pintar, cocer, pararse
Mujeres:1.3
Hombres: 1.6
Ligera Caminar, tareas domésticas, cuidar niños, golf
Mujeres: 1.3
Hombres 1.7
Moderado Caminar x cuadras, ciclismo, tenis, bailar
Mujeres: 1.6
Hombres: 2.1
Pesado Básquetbol, fútbol, escalar (no es para todos)
Mujeres: 1.9
 Estas diversas actividades nos van a dar un factor que se va a multiplicar tanto en varones cómo en mujeres.

Cálculo: ingesta calórica total

Se usa tanto para persona con diabetes como para las que no lo padecen: Ecuación de Harris- Benedict para mantener el peso

Para Hombres: Para mujeres:

66.47 +13.75 (peso Kg) +5.0 (talla cm) – 6.76 (edad) 65.51 +9.56 (peso, Kg) +1.85 (talla Cm) – 4.68 (edad)

Al incluir la actividad física multiplicar por los factores correspondientes según el nivel de actividad (mencionado en el cuadro de
arriba).

Requerimientos calóricos diarios por kilo de peso ideal en el adulto según la actividad que realiza

Si no utilizamos la ecuación anterior, podemos utilizar estos requerimientos

• 20 a 25 Calorías por Kg  cuando la actividad física es mínima

• 30 a 35 Calorías por Kg  cuando la actividad física es moderada
• 40 calorías por Kg  cuando la actividad física es Intensa
• En caso de obesidad se restan entre 250 a 500 calorías al día
ESTRATEGIA DIETÉTICA

Efecto de la dieta

• A largo plazo puede ser suficiente para controlar la glicemia en algunos casos, no son todos, tal vez sean pocos
• Estabilizar el peso ideal del paciente, evitar sobrepeso u obesidad
• Protegerlo de la hipoglicemia
• Contenido calórico óptimo que debemos determinarlo en función del peso ideal

Suplemento Dietético, según el tipo de tratamiento

• Suplementos para programas de ejercicios

• Si se emplea Insulina o Sulfonilureas: 20 gramos de carbohidratos por hora de actividad física moderada, debido al riesgo de
hipoglucemia

Pautas para un programa de ejercicios en diabéticos

• Historia clínica
• Evaluar glicemia
• Evaluar complicaciones
• Registro de autocontrol de la glicemia

El ejercicio aeróbico, pruebas de resistencia o la combinación de ambas son efectivas en la reducción de la hemoglobina
glicosilada aproximadamente en un 0,6%. Hay evidencias que sugieren que el ejercicio aeróbico y la combinación de ejercicio
aeróbico y las pruebas de resistencia (anaeróbico) puede ser más efectivo que solamente pruebas de resistencia, pero esto podría
ser controversial.

Hay que considerar qué tipo de ejercicios va a realizar, el hecho de que el px tenga un problema cardiovascular no controlado o
que tenga retinopatía, nefropatía o neuropatía limita hasta cierto punto la mucha actividad física. Hay un amplio rango de
actividades físicas como caminar, hacer Tai Chi, yoga que puede significativamente reducir la hemoglobina glicosilada. En general,
la supervisión del ejercicio y estrategias para motivar a que se realice el mismo, son usadas para mejorar el efecto del ejercicio
sobre la hemoglobina glicosilada.

La combinación de los cambios en la dieta con la reducción del peso y la actividad física mejora definitivamente la hiperglicemia y
reduce el riesgo de factores cardiovasculares más que si solamente se interviniera solo desde el punto de vista de la dieta o solo
se realizara la actividad física.

Dentro de los parámetros cuando se va a ser una actividad física, hay que considera evaluar la glicemia, qué tipo de tratamiento
está llevando, sobre todo si está llevando insulina, evaluar complicaciones y llevar un registro de autocontrol de la glucemia.

• Evitar el ejercicio durante el pico de acción de Insulina por el riesgo de hipoglicemia por lo que debemos estar atentos a
síntomas y signos
• Debe ser programado
• Ajustarse al estado de salud y preferencias del paciente

Todo paciente con sobrepeso y diabetes mellitus debe estar al tanto del beneficio que tiene para su salud el hecho de perder peso
y que se incorpore dentro de un programa de manejo del estilo de vida que además incluya cambios en la dieta.

El aumento de la actividad física mejora en control glucémico y debe ser considerada en toda persona con DM tipo 2.

ALIMENTACIÓN SALUDABLE

• Dieta variada
• Todos los grupos de alimentos
 Carbohidratos: 45-55%
- Fibra: 14g/1000 kcal
 Grasas: 30%
- Saturadas <10%
- Poli/monoinsaturadas <2%
 Proteínas: 12-15%
 Agua
 No todos los panes son iguales

El pan francés y pan integral tienen menor cantidad de kcal, por lo que son los que se recomendarían al paciente diabético.

Plato mágico

Recomendaciones generales

• Planear comidas
 Sabor agradable: aderezo bajo en aceite y con condimentos
aceptados.
• Verduras variadas (ensaladas o cocidas)
• Consumo 2-3 piezas de fruta al día
• No saltarse las comidas: desayuno, almuerzo y cena
• Evitar azúcar, comidas envasadas, gaseosas (normal, cero, light).
• Edulcorante: mínima cantidad posible.

EJERCICIO

• Inactividad física: principal factor de riesgo de mortalidad a nivel mundial.

• Principal factor de riesgo de padecer enfermedades no transmisibles (ENT), como enfermedades cardiovasculares, cáncer y
diabetes.
• La actividad física tiene importantes beneficios para la salud y contribuye a prevenir las ENT.
• A nivel mundial, uno de cada cuatro adultos no tiene un nivel suficiente de actividad física.
• Más del 80% de la población adolescente del mundo no tiene un nivel suficiente de actividad física.

Recomendaciones

• Ejercicio aeróbico
 150 minutos semanales de actividad física moderada o,
 75 minutos semanales de actividad física intensa.
 Mayor beneficio: 300 minutos semanales de actividad física moderada.
• Ejercicio de resistencia: 1-2 veces por semana para fortalecimiento.
• Evitar sedentarismo
 Caminar todo lo posible.
 Evitar ascensor.

Objetivos del tratamiento NO FARMACOLOGICO

• Dieta saludable
• Ejercicio
• Glucosa basal (80-130 mg/dl)
• Glucosa postprandial < 180 mg/dl (según otras guías 140-180).
• Hba1c < 7% (otras guías consideran por debajo de 6.5).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

INSULINOTERAPIA – INSULINA
• Es fundamental en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 1. Necesitarán tratamiento con insulina de todas maneras a
menos que reciban trasplante de islotes de Langerhans o páncreas
• En diabetes mellitus tipo 2 se usan cuando no se alcanza el control con antidiabéticos orales en combinación. Requerirán
insulina exógena debido a una reducción de la producción de insulina endógena
• En momentos de diagnóstico si la hiperglicemia es severa.
• La necesidad de la insulinoterapia depende del equilibrio entre la secreción de insulina y la resistencia de la misma en DM
tipo 2.
• Insulinas humanas
Según su origen
• Análogos de insulina humana
• Rápidas (prandiales): se dan antes o con los alimentos o
inmediatamente después, dependiendo del tiempo de acción
• Intermedias
CLASIFICACION • Prolongadas (basales): no tiene pico y se dan prácticamente para
Según su farmacocinética simular una secreción de insulina por un páncreas que trabaja
normal
• Insulinas premezcladas: se combina insulina rápida con las de
acción intermedia para da un perfil similar a lo que sería una persona
que no sea diabética
Inicio de acción: 5 a 15 minutos, tiene una relación estrecha con la
Acción ultrarrápida (recientes)
ingesta de alimentos
Pico máximo 45 a 75 minutos.
Lispro, Aspart (en Perú),
Duración de acción 2 a 4 horas, después de eso ya no queda rezagos de
Glulisina
insulina en el px
Via subcutanea (intravenosa en urgencias)
Se usa por lo general en la cetoacidosis diabética y en estado
hiperglicémico hiperosmolar
Acción rápida Inicio de acción 30 minutos aprox., por lo tanto, si se da antes de los
alimentos debe ser exactamente 30 min antes.
Regular o cristalina Pico máximo 2 a 4 horas.
Duración de acción 5 a 8 horas, para la mayoría 6 horas.
Via subcutanea
Inicio de acción 2 horas.
Pico máximo 4 a 8 horas
Acción intermedia
Duración de acción 12 horas, lo aconsejable es dar 2 veces al día, aunque
Protamina neutra Hagedorn
depende de la dosis. A veces se da una vez al día en esquemas en los
(NPH) o lechosa
cuales se mezcla la insulina con agentes orales.
Via subcutanea (nunca intravenosa)
Han aparecido últimamente y hasta cierto punto han desplazado a la
NPH
Inicio a las 2 horas
No tiene pico de acción
Son de diferente duración
Son las que se dan en esquema basal con agentes orales o basal bolo
cuando se mezcla insulina lenta con las de acción rápida o ultrarrápida
Via subcutanea
• Detemir (Levemir)  Duración: 12 a 18 horas
• Glargina 100 U/ml  Duración de acción 20 a 24 horas, a veces
Accion prolongada (lenta) no llega a cubrir las 24 horas y en algunos casos se puede dar
cada 12 horas similar a la NPH. Nombres comerciales: Lantus.
Abasaglar (Bazaglar)
• Glargina: U 300  duración de acción mayor a 36 horas. Tiene
similar acción a la glargina U 100 pero sin embargo el paciente
tiene un lapicero con una mayor cantidad de unidades de
insulina y puede durar más tiempo desde el punto de vista de la
economía. Es un poco más cara que la U 100 pero su efecto y su
efecto es muy similar a la primera insulina que salió. Nombre
comercial: Toujeo
• Degludec  duración de acción mayor a 40 horas. Su nombre
comercial es Tresiba 100
Clasificación - Mezclas

Para aclarar  La insulina de acción lenta (glargina, toujeo, etc.) se usan en una sola puesta, o sea NO son insulinas que se
mezclan con otros tipos de insulinas, si no que se ponen en una sola puesta y aparte las insulinas de acción rápida se indican antes
de los alimentos en diferentes jeringas, NO hay una combinación.

La unión de una insulina regular con una insulina NPH. Pasemos ahora a las combinaciones y mezclas que vienen ya distribuidas
por los laboratorios, en las cuales hay una combinación de insulinas de acción rápida con una acción intermedia.

Regular o cristalina + NPH.

• Inicio de acción 30 minutos
• Pico máximo doble porque cada una tiene su pico
• Duración de acción 12 horas
Con insulina humana • Se da antes de los alimentos porque tiene un componente de insulina regular que es de acción
rápida
• Lo podemos encontrar como:
 Humulin 30/70  30% de acción de insulina cristalina y 70% de acción de NPH
 Mixtard 30  no está en Perú
Aspart + NPA (análogo de NPH)
Lispro (ultrarrápida) + NPL (insulina de más larga acción)
Con análogos de • Inicio de acción: 10 a 15 minutos
insulina • Pico máximo doble
• Duración de acción: 12 horas
• Tiene que ser dada antes de los alimentos porque tiene una ultrarrápida

Pautas de inicio de tratamiento con insulina en diabetes mellitus tipo 2

• Fármacos orales no logran controlar glicemia y cursan con niveles de hemoglobina glicosilada que no se controla o con dosis
tope de los agentes orales.
• En un inicio podemos dar Insulina basal + antidiabéticos no insulínicos (antidiabético oral)
• Dosis de insulina basal que es la lenta es de 10 unidades o 0.2 U/kg antes de acostarse en caso de NPH o de detemir y a
cualquier hora con glargina o degludec
 NPH hay que tener cuidado con paciente adultos mayores o pacientes que hacen hipoglicemia nocturna, desde ese
punto de vista la detemir tiene preferencia sobre NPH.
 En el caso de combinaciones con las insulinas que no tienen pico y también son de acción lenta como glargina o degludec
puede ser dado a cualquier hora.
• Ajuste de dosis de combinación de antidiabéticos orales + insulina
 Cada 3 o 5 días 02 U de insulina hasta regular glicemia
 Si se produce hipoglucemia se disminuye la dosis en 4 unidades.
 El paciente debe estar educado para realizar hemoglucotest para ver en ayunas, post prandial y previa al acostarse
 Se recomienda mantener los agentes orales salvo las sulfonilureas o repaglinida (ya no hay en nuestro medio) en caso
de pautas con insulinas prandiales
 Generalmente si vamos a unir una insulina y ya el paciente tiene un esquema con sulfonilureas, es preferible descartar
el uso de sulfonilureas y agregar otro tipo de agente que no produzca tanta hipoglucemia.

Valorar:

• Riesgo de hipoglicemia
• Peso del paciente: hay medicamentos que ayudan o ya de por sí el paciente lo presenta (generalmente es un paciente que
necesita insulina y el uso de agentes orales tendría que descartarse)
• Efectos secundarios de darle insulina, por ejemplo, px adultos mayores generalmente hacen hipoglucemia nocturna
• Costo del tratamiento: las insulinas de larga acción son caras por lo que generalmente se usa con combinación con NPH por
ser más cómodo.

Si con insulina basal añadida al esquema no hay respuesta por HbA1c (que es el punto de seguimiento), se puede utilizar:

• Insulinas prandiales
• Basal- plus: utilizar dosis de insulina basal + una rápida o ultrarrápida con una comida como el almuerzo
• Meta glicemia postprandial < 180 mg/dl
• Basal – bolo: se quita los agentes orales, damos una insulina basal y bolos de insulina rápida o ultrarrápida antes de los
alimentos.
• Uso de mezclas: ya vienen previamente elaboradas, se da antes de los alimentos y depende de la combinación
• Adición de análogos de GLP-1 inyectable: es otra combinación que se da con la insulina. Los podemos encontrar actualmente,
pero esta combinación generalmente se da en px con sobrepeso y obesidad porque GLP-1 se usa para baja de peso en estos
px. El costo es muy alto para atención pública.

Ideas a fijar

• Todos los pacientes con DM 1 y muchos con DM 2 requieren utilizar insulina

 Diabetes mellitus tipo 1 requieren insulina de por vida acompañado por el tratamiento NO farmacológico
 Diabetes mellitus tipo 2 que están a tope de agente orales, glicemia alta, hemoglobina glicosilada que no se corrige, que
comienza a bajar de peso, pero glucemia alta, requiere insulina. El hecho que comience a bajar de peso quiere que decir
que los agentes orales y la dieta no están haciendo nada, la insulina en la única manera de recuperar el peso.
• Ante fracaso de agentes orales, habitualmente utilizar una insulina basal manteniendo fármacos orales. Si es sulfonilurea, la
retiramos, lo que se mantiene DPP4 o metformina u otro tto basal.
• Las pautas basal - bolo con múltiples dosis permiten un control más estricto son más flexibles, adaptables a estilo de vida
cambiantes, pero implican más inyecciones y más complejidad. En estos casos ya estamos hablando de DM tipo 2 o tipo 1 que
usan insulina basal + bolo antes de los alimentos.
• Las pre-mezclas son menos flexibles para el ajuste, pero requieren menor número de inyecciones.

MEDICAMENTOS ORALES
Bigudinas – METFORMINA
Es la droga de primera elección
Mecanismo de accion:
 Disminución de la producción hepática de glucosa por inhibicion de gluconeogenesis
 Enlencetece la absorcion intestinal de glucosa
 Mejora la captacion y utilizacion periferica de glucosa
Se administra 2 a 3 veces al día por vía oral después de los alimentos, de preferencia.
Las dosis vienen en presentaciones de 500, 850 y 1000. La dosis máxima de 850 es de 3 veces o sea 2500 mg (en unión europea
llegan a 3000 mg)
También una presentación de metformina de acción sostenida que va desde 750 a 1000 y la dosis máxima de este tipo de
presentación es de 2 gramos al día
Ventajas Efectos adversos Contraindicaciones
Amplia experiencia Principalemte gastrointestinales: En px diabeticos con patologia renal
No hipoglicemia. gastritis, irritación gástrica, acumulo de (estadio 3B con (eGFR) filtración entre 30 a
No costo excesivo gases y nauseas. 44 ml/min). < 30 es preferible no usarla) y/o
Eficaz en px con sindrome de ovario Deficit de Vit B12 hepatica, IMA, IC, infecciones graves o
poliquistico Acidosis lactica (raro) cetaocidosis diabetica
Inhibidores de la SGLT2 (sodio glucosa cotransportador-2)
Canaglifozina , Dapaglifozina, Empaglifozina Ertuglifozina
Mecanismo de accion:
• Bloquea la reabsorción de glucosa por el riñón aumentando la glucosuria (reducen del 30-50% de la reabsorción renal de
glucosa)
• Otros efectos túbulo glomerulares
Efecto del fármaco es proporcional a niveles de glucosa plasmática. Glucosuria es mayor en pacientes con peor control
glucémico.
Ventajas Efectos adversos Contraindicaciones
Baja de peso (Reduce peso en 2 kg) Aumenta el riesgo de ITUs o infecciones Ninguno de ellos ha sido aprobado para
Baja la presión arterial (Reduce la PAS en genitales por hongos. ser usado en pacientes con una eGFR por
4.4 mmHg.) Riesgo de cetoacidosis diabética (raro) debajo de 45 ml/min (1.73 m)
Reduce la HbA1C e 0.7% Poliuria puede ocasionar hipotensión
Efectiva en todos los estadios de DM Depleción de volumen (hipotensión,
tipo 2 con preservación de la función mareos)
glomerular Aumenta LDL-C
Baja el riesgo cardiovascular, por eso es Aumento transitorio de la creatinina
droga de elección para disminuir el Riesgo aumentado de amputación
riesgo. (Canaglifozina)
Aumento de riesgo de fractura
(Canaglifozina)
Gangrena de Fournier
Inhibidores de la DPP – 4 (dipeptidilpeptidasa 4)
Farmaco de segunda linea
Sitagliptina (la primera que apareció en el mercado) , Vildagliptina, Saxagliptina (intentó quitarse del mercado por posibilidad
de falla cardiaca), Linagliptina (permitida en insuficiencia hepática y renal) Alogliptina
Mecanismo de accion:
• Inhibe la enzima DPP 4, encargada de desactivacion de hormonas incretinas como GLP 1  depende de glucosa y al
prolongar la actividad de incretinas aumenta la secrecion de insulina y reduce la secrecion de glucagon
• Aumenta la vida media y concentración de GLP-1 propio.
• Consiguen niveles fisiológicos de GLP-1
Ventajas Efectos adversos Contraindicaciones
Bajo riesgo de hipoglicemia Urticaria y angioedema (raro) TFG < 30ml/min (linagliptina es el único
Efecto neutro en el peso , es bien Aumenta la posibilidad de aprobado en la falla renal estadio 5).
tolerado hospitalización por falla cardíaca
Disminuye la hemoglobina glicosilada de (Saxagliptina)
0.6-0.9%. Ajuste de dosis depende de la función
Buena asociacion con metformina renal /hepática (excepción de
Linagliptina)
Pancreatitis
Artralgia
Penfigo bulloso
Sulfonilureas
Glibenclamida/ gliburide, Glipizida, Gliclazida, Glimepirida (tiene un compuesto un poco diferente que glibenclamida que evita
ciertos problemas que podría tener la otra sulfonilurea, mayor seguridad desde el punto de vista cardiovascular)
Mecanismo de accion:
• Estimulan la liberación de insulina a partir de las células β del páncreas por bloqueo de los canales de potasio sensibles
al ATP, dando lugar a una despolarización con entrada de calcio
• Disminuyen la producción de glucosa en el hígado (disminucion de gluconeogénesis)
• Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina
• Aumentan la secreción de insulina por el pancreas
Ventajas Efectos adversos Contraindicaicones
No costosos Hipoglicemia TFG < 30ml/min (falla renal)
Disminuyen la glucemia Aumento de peso - Hiperinsulinemia Falla hepática
Disminuyen el riesgo cardiovascular Incierta seguridad cardiovascular Embarazo (en embarazo generalmente
Monoterapia o terapia combinada Dosis ajustable para enfermedad renal su usa insulina, aunque algunos usan
(generalmente con metformina). Alta tasa de falla secundaria metformina también).
Reduce la hemoglobina glicosilada de 1
- 1.3%
Glibenclamida atraviesa la placenta en
un grado mínimo y puede ser una
alternativa razonablemente segura a la
insulina en la diabetes gestacional.
Tiazolidinedionas (TZDS)
Pioglitazona (permanece, pero son caras para seguro social), Rosiglitazona (fue retirada)
Algunas fueron retiradas del mercado por efectos colaterales
Dependen de insulina
Mecanismo de accion:
Dirigido al receptor hormonal nuclear activado por el proliferador de los peroxisomas (PPARγ) que regulan la producción de
adipocitos, así como la secreción de ácidos grasos y el metabolismo de la glucosa, y aumentan la sensibilidad a la insulina en el
tejido adiposo, en el hígado y en los músculos esquelético
Ventajas Efectos adversos Contraindiaciones
Aumenta la sensibilidad a la insulina Aumento de peso Madres lactantes
Bajo riesgo de hipoglicemia Edema (tiende a retener líquido)
Aumenta HDL-C Falla cardiaca
Baja triglicéridos (Pioglitazona) Perdida ósea – fracturas (osteopenia,
osteoporosis)
Aumento de fracturas óseas
Aumento de LDL-C (Rosiglitazona)
¿Cáncer de vejiga?
Edema macular (dificultad para focalizar
objetos)
Toxicidad hepatica
 GLP – 1 (agonistas del receptor de glucagon) o analogos de incretina
De corta duracion
Exenatide y Lixisenatide
Son inyectables
Droga de primera elección para controlar factores de riesgo
Mecanismo de accion:
• Dependen de glucosa
• Aumento de la secrecion de insulina dependiente de glucosa
• Disminuye la secrecion postprandial de glucagon
• Enlentece el vaciamiento gastrico (Exenatide y Lixisenatide)
• Aumenta la saciedad, disminuye la ingestion de alimentos
Ventajas Efectos adversos
No hipoglicemia como monoterapia Nauseas, vomitos, diarrea,
Baja de peso estreñimiento (los efectos
Excelentes niveles de glucosa gastrointestnales son transitorios)
postprandial Pancreatitis (raro)
Mejora los factores de riesgo Dosis ajustable para evitar insuficiencia
cardiovascular renal
Aumenta levemente la frecuencia
cardiaca
Menor conusmo de alimentos
De larga duracion
Dulaglutide, Exenatide extendida con liberación sostenida, Liraglutida, Semaglutide
Son inyectables
Mecanismo de accion:
• Dependen de glucosa
• Aumento de la secrecion de insulina dependiente de glucosa
• Disminuye la secrecion postprandial de glucagon
• Enlentece el vaciamiento gastrico (Exenatide y Lixisenatide)
• Aumenta la saciedad, disminuye la ingestion de alimentos
Ventajas Efectos adversos Contraindicaciones
No causa hipoglicemia como Nauseas, vomitos, diarrea, Hiperplasia de celulas C de tiroides
monoterapia (a veces se da con insulina) estreñimiento (los efectos Historia o antecedente de cancer de
Baja de peso (por náusea, vómitos y gastrointestnales son transitorios) tiroides
poco apetito) Pancreatitis aguda Px con afeccion renal
Disminuye los picos de glucosa Problemas de vesicula biliar
postprandial Aumento de frecuencia cardiaca
Mejora los factores de riesgo
cardiovascular
Disminuye eventos cardiovasculares
mayores
Disminuye albuminuria
Una sola dosis semanal a excepción de
Liraglutida

Recomendaciones de consenso (ADA / EASD 2018)

• Entre los pacientes con diabetes tipo2 que tienen una enfermedad cardiovascular arterioesclerótica establecida los
inhibidores SGLT2 o los agonistas del receptor GLP-1 con probado beneficio cardiovascular son recomendados como parte
del manejo glicémico.
• Entre pacientes con enfermedades arterioesclerótica cardiovascular en quienes coexistan la falla cardíaca o es de especial
interés, los inhibidores de SGLT2 están recomendados
• Para pacientes con DM2 y falla renal con o sin enfermedad cardiovascular considerar el uso de un inhibidor de SGLT2 ya que
reduce la progresión de la enfermedad renal
• Si estuviera contraindicado (infección del tracto urinario a repetición o fracción de filtración < 30 ml o < 45 ml) preferir un
agonista del receptor GLP-1 que reduce la progresión de la enfermedad renal. El costo de estos fármacos es un limitante
• En nuestro medio seguimos utilizando la Metformina como fármaco de primera elección en DM tipo 2 recién diagnosticada,
en prediabetes o en combinación con Insulina dependiendo de los parámetros clínicos y de laboratorio
• Siempre el tratamiento es muy personal, de cada paciente y el seguimiento del mismo es importante
• La dieta y la actividad física van de la mano con el tratamiento
• Es importante recomendar que todo paciente con obesidad debe bajar de peso y también tener un apoyo de programa de
diabetes.
 Criterios diagnósticos de DIABETES MELLITUS
NORMAL PREDIABETES DIABETES
Glucosa plasmática en ayunas < 100 mg/dl 100–125 mg/dl > 126 mg/dL
Prueba de tolerancia a la glucosa oral,
medición en plasma se hace 2 horas
<140 mg/dl 140 – 199 mg/dl ≥ 200 mg/dL
posteriores a la ingesta de 75g de glucosa
en 375 ml de agua
Hemoglobina glicosilada (HbA1C) < 5.4 % 5.5 – 6.4% > 6.5
Glucosa plasmática postprandial < 140 mg/dl 140 – 180 mg/dl > 180 mg/dl
METAS DE TRATAMIENTO
Glucosa plasmática en ayunas 80 – 130 mg/dl
Glucosa postprandial < 180 mg/dl
Hemoglobina glicosilada (HbA1C) < 7%
 OBESIDAD
DEFINICIÓN

• Es una enfermedad que constituye un factor de riesgo a varias enfermedades crónicas no transmisibles como son las
enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, etc.
• Es un problema de salud pública
• En el 2010 el CENAN (centro nacional de alimentación) junto con el INEI (instituto nacional de estadística) se llevó a cabo un
estudio sobre el estado nutricional de los adultos
 Los principales resultados de esta encuesta fueron que, para el género masculino, la obesidad fue 13.8% y para el
femenino 23.3%
 Pero lo más destacable es que sus resultados se desagregaron por departamentos y así es posible identificar a los
más afectados. En ese sentido y para el género masculino los departamentos con mayor presencia de obesidad
fueron Ica (24.8%), Tacna (23.3%), Moquegua (21.8%), Madre de Dios (19.1%) y Tumbes (19%); y en el caso del
género femenino fueron Tacna (37.2%), Ica (34.9%), Moquegua (33.9%), Madre de Dios (30.1) y Tumbes (27.9%)

PREVALENCIA

Años de edad
20 – 29 30 – 59 ≥ 60
Nacional 12.6 23.8 11.3
Urbano 13.8 27.1 14.1
Rural 6.2 12.7 13.2
Varones 12.7 18.3 8.9
Mujeres 12.3 28.7 13.5
No pobres 12.9 26.2 10.1
Extremadamente pobres 15.2 7.1 1

FACTORES DE RIESGO PARA APARICIÓN DE OBESIDAD

• Tener padres obesos

• Pertenecer a la población de las ciudades
• Sedentarismo
• Problemas psicosociales (estrés, ansiedad)

Fórmula de Quetelet

• Determinando el peso y la talla por medio de la fórmula de Quetelet determina el Índice de Masa Corporal (IMC)
• Según el IMC, en esta clasificación se establecen un índice que relaciona  IMC: Peso / Talla2
• La definición de la OMS es la siguiente:
 Un IMC ≥ 25 determina sobrepeso
 Un IMC ≥ 30 determina obesidad

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo

Normal 18.5 – 24.9 Promedio
Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado
Obesidad grado I 30 – 34.9 Moderado
Obesidad grado II 35 – 39.9 Severo
Obesidad grado III Más de 40 Muy severo
Obesidad grado III u obesidad mórbida, predispone al paciente a alteraciones cardiovasculares y metabólicas
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD

Obesidad androide (forma de manzana)

Según distribucion de grasa
Obesidad ginecoide (forma de pera)
Obesidad exógena (dieta hipercalórica y bajo gasto calórico – sedentarismo)
Obesidad endógena:
• Alteraciones hipotalámicas: Tumores, traumatismos encefalocraneanos
• Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo, hipercortisolismo, hiperandrogenismo
ovárico
Alteraciones genéticas:
Según etiología
• Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl (es una enfermedad hereditaria,
multisistémica, poco frecuente, el pronóstico depende de la severidad de los síntomas, la
obesidad se controla con un régimen alimentario, se hereda con un rasgo genético
autosómico recesivo, marcada heterogeneidad genética o sea afecta diferentes
cromosomas y no es siempre el mismo)
• Síndrome de Prader Willi
Se presenta en 1/50 000 recién nacidos vivos
• Anosmia
• Polidactilia (mas dedos de lo común)
• Quistes renales
Síndrome de Laurence- • Degeneración de la retina
Moon-Bardet-Biedl • Perdición de la audición
• Obesidad
• Retardo mental
• Hipogonadismo
• Talla baja
 Hipotonía neonatal
 Baja estatura
 Hipogonadismo
 Hiperfagia compulsiva
Síndrome de Prader-Willi
 Retraso mental
 Obesidad
 Cromosoma 15. Es una enfermedad genética originada por la pérdida o inactivación
de los genes paternos en la región q11, q13 del cromosoma 15

SÍNDROME METABÓLICO (sindrome X)

Definicion

• Es un conjunto de anormalidades metabólicas consideradas como un factor de riesgo para desarrollar enfermedad
cardiovascular y diabetes
• Existen múltiples definiciones propuestas por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATPIII) y
la International Diabetes Federation (IDF)
• Actualizaciones para diferentes poblaciones según la etnia y ubicación geográfica (ALAD) define un perímetro abdominal
determinado para la región de Latino américa
• La obesidad, especialmente la abdominal, se asocia con la resistencia a los efectos de la insulina sobre la glucosa periférica y
la utilización de ácidos grasos, a menudo lleva a la diabetes mellitus tipo 2
• Resistencia a insulina, hiperinsulinemia, la hiperglucemia asociada, y citocinas de los adipocitos (adipocinas) pueden
conducir a distensión endotelial vascular y esto también se asocia a un perfil anormal de lípidos, hipertensión e inflamación
vascular todo lo cual promueve el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV). Un perfil similar se
observa en individuos con obesidad abdominal que no tienen exceso de peso corporal, también puede haber casos de
personas que tienen síndrome metabólico sin ser obesos, que es lo más común.
 Factores de riesgo:

• Obesidad central (abdominal), es el más importante ya que causa

alteraciones a nivel pancreático, alteraciones a nivel de las células
beta pancreáticas principalmente, al inicio hay una hiperinsulinemia
compensatoria y luego el páncreas se desgasta y conlleva a una
insulinoresistencia
• Insulinoresistencia
• Inactividad
• Factores ambientales
• Sedentarismo
• Dieta no saludable
• Ademas de la edad, la raza y el peso, otros factores asociados con un mayor riesgo de síndrome metabólico son el estado
posmenopáusico, el tabaquismo, los bajos ingresos familiares, la dieta alta en carbohidratos, y la falta de actividad física.
• Medicamentos antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina , aumenta el riesgo de síndrome metabólico
• Historia familiar de síndrome metabólico, es mayor el riesgo.

Definición

• El SM presenta como un criterio clínico importante la obesidad central. En el paciente hay mecanismos compensatorios para
tratar de regular y mantener todo dentro de los valores y parámetros normales
• Al inicio hay un desgaste de las células pancreáticas manifestado por una alteración de la insulina (hiperinsulinemia
compensatoria), esto hace que el paciente presente niveles de glicemia normales, a la larga el páncreas se va a agotar y
desgastar conllevando a la insulinoresistencia, entonces hay riesgo de presentación de diabetes
• Hay alteraciones en relación a los lípidos (dislipidemias), el paciente se encuentra en estrés oxidativo crónico, está en un
estado proinflamatorio, se condiciona un estado protrombótico, hay mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular o infartos,
el paciente puede presentar hipertensión
• Hay factores como el sedentarismo, el ambiente, la dieta no saludable, factores psicosociales como conductas impulsivas
que hacen que tenga el paciente hiperfagia y ansiedad por alimentarse, factores genéticos o familiares de obesidad
• Componentes del síndrome metabólico considerando su definición, según la National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel II (ATP III), Organización Mundial de la Salud (OMS), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),
International Diabetes Federation (IDF)
• Un criterio importante es la obesidad central, considerando el perímetro de cintura ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres

ATP III OMS AACE IDF

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL X X ≥ 150 mg/dL
< 40 mg/dL en X X < 40 mg/dL en
HDL varones y 50 mg/dL varones y 50 mg/dL
en mujeres en mujeres
Presion arterial > 130/85 mmHg X X > 130/85 mmHg
Insulinoresistencia (IR) X
Glucosa en ayunas > 110 mg/dL X > 100 mg/dL
Glucosa 2 horas (140 mg/dL) X
≥ 102 cm en ≥ 90 cm en varones
Obesidad abdominal varones y ≥ 88 cm y ≥ 80 cm en
en mujeres mujeres
Índice de masa corporal elevado X X
Microalbuminuria X
Factores de riesgo y diagnóstico 3 + IR >2 Criterio clínico Obesidad abdominal
IDF es la que usamos con mayor frecuencia porque nos acerca más a la realidad de la sociedad latinoamericana
DEFINICIÓN DE LA FID o IDF DEL SÍNDROME METABÓLICO (es la más usada en LATAM)

Obesidad central (Perímetro de cintura según el origen étnico)

Sumado a los siguientes rasgos:

≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)

Alto nivel de triglicéridos
O un tratamiento dirigido a este trastorno de los lípidos
< 40 mg/dL (1.03 mmol/L) en varones
Bajo nivel de colesterol HDL < 50 mg/dL (1.29 mmol/L) en mujeres
O un tratamiento dirigido a este trastorno de los lípidos
Presión sistólica ≥ 130 mmHg
Hipertensión Presión diastólica ≥ 85 mmHg
O un tratamiento contra la hipertensión diagnosticada anteriormente
Glucosa en plasma en ayunas ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
Alto nivel de glucosa en plasma Diabetes tipo 2 diagnosticada anteriormente
Si está por encima de los 5.6 mmol/L o los 100 mg/dL se recomienda enérgicamente una prueba
oral de tolerancia a la glucosa, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome

SM = Obesidad central + 2 o más criterios

Valores de perímetro de cintura adaptados por países y etnia:

País / Grupo étnico Perímetro de cintura (cm)

Europeos Varones ≥ 94
Mujeres ≥ 80
Sudasiáticos Varones ≥ 90
Mujeres ≥ 80
Chinos Varones ≥ 90
Mujeres ≥ 80
Japoneses Varones ≥ 90
Mujeres ≥ 80
Nosotros utilizamos los criterios de ≥ 90 en varones y ≥ 80 en mujeres para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM)

Mecanismos interrelacionados para síndrome metabólico:

• Siempre debemos tener en cuenta los factores genéticos y los

socioambientales ya que hacen que este paciente presente el
problema de obesidad central.
• Eso origina en el paciente al inicio una respuesta contra reguladora
que es la hiperinsulinemia compensatoria, la cual trata de mantener
al paciente sano con niveles de glicemia normales, pero a la larga el
páncreas se agota y origina a nivel pancreático el desgaste de las
células beta y causa una insulinoresistencia, la cual conlleva a la
aparición de diabetes mellitus tipo 2.
• Además hay otros factores asociados como : hipertensión arterial,
disfunción endotelial, aterosclerosis, daño a nivel macrovascular,
dislipidemia, estado proinflamatorio y protrombótico, todo esto origina estrés oxidativo crónico y el paciente está
predispuesto a tener complicaciones cardiovasculares y las complicaciones de la diabetes

La obesidad central como criterio clínico importante del síndrome

metabólico, al ser un paciente obeso al comienzo las células
pancreáticas beta van a funcionar de manera normal, esto se va a
traducir en una hiperinsulinemia compensatoria para tratar de
regular la normoglicemia, con el paso del tiempo el páncreas se
agota y genera una insulinoresistenia en el paciente que al final va
a terminar en una función anormal de las células beta pancreáticas
y conlleva a una deficiencia de insulina, hiperglicemia y genera la
aparición de la diabetes mellitus tipo 2
Condiciones asociadas a resistencia a la insulina

• Inflamación sistémica crónica

• Hipercoagulación / fibrinólisis alterada
• Microalbuminuria
• PCOS (síndrome de ovario poliquístico)
• Hiperinsulinemia
• Disfunción endotelial
• Diabetes tipo 2
• Obesidad central
• Hipertensión
• Aterosclerosis
• Dislipidemia

El estado protrombótico conlleva a la disfunción endotelial, hay

presencia de hiperactividad plaquetaria, alteraciones de la
coagulación y alteraciones de la fibrinolisis

Si vemos que es un paciente que presenta muchas características

clínicas y laboratoriales tendremos hiperglicemia,
hiperinsulinemia, hipertensión arterial, dislipidemia, anomalías
en la coagulación, obesidad central, tabaquismo, todo conlleva
a anomalías vasculares que conllevan a complicaciones micro y
macrovasculares en el paciente, dentro de las más importantes y
con más mortalidad están las macrovasculares como el infarto de
miocardio, cardiomiopatía, isquemia cerebral y angina

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Debemos cambiar a un estilo de vida saludable

 Dieta saludable
 Actividad física (evitar que sean pacientes sedentarios)
 Medidas farmacológicas (para pacientes con insulinoresistencia, hipertensos, con dislipidemia)

Dieta saludable  Plato saludable:

La OMS nos habla sobre el plato saludable que debe contener un 50% de vegetales o verduras, 25% de proteínas y 25% de
carbohidratos como arroz, papa, yuca, pero no hay que mezclar muchos en la porción indicada. La comida saludable hay que
asociarla al consumo de frutas, bastante hidratación, agua o infusiones sin azúcar, evitar los jugos porque tienen mucha carga
calórica

Actividad física  OMS:

• Cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía.
• La actividad física recomendada debe ser 150 minutos a la semana.

Para el tratamiento de la insulinoresistencia usamos medicamentos como las Biguanidas (Metformina)

Mecanismo de acción Disminución de la producción hepática de glucosa

Depende de Presencia de insulina
Fuerza Disminución Hb1cA: 1 – 2%
Dosis 500 – 2000 mg/24 horas
Efectos adversos Diarrea y mareos
Riesgo principal Acidosis láctica

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

• Inhibidores del metabolismo de las grasas  Orlistat

 Es un inhibidor reversible de la enzima lipasa a nivel gastrointestinal y el páncreas es decir inhibe la hidrólisis de
las grasas lo que ocasiona una reducción de hasta el 30% de la absorción de la grasa de la dieta.
• Dosis: 120 mg, se puede aumentar hasta la dosis tope de 360 mg al día
• Efectos adversos: Ansiedad, depresión, cefalea, diarrea, heces oleosas
• Disminuye la absorción de las vitaminas liposolubles.
 DISLIPIDEMIAS

DEFINICION

• Conjunto de enfermedades caracterizadas por alteraciones del metabolismo de los lípidos  colesterol, esteres de
colesterol, triglicéridos, fosfolípidos, apolipoproteínas
• Antes se le llamaba hiperlipidemia, pero no solo es el aumento de algunos lípidos, tambien se presenta la diminución
• Son uno de los factores mas importantes para el desarrollo de ateroesclerosis y en el caso de pacientes diabéticos la
microangiopatía diabética

CLASIFICACION

Clasificacion Fredrickson, Levy, Lee

Fenotipo Aumento de lipoproteinas Aumento de lípidos

I Hipertrigliceridemia exogena a base de aumento de quilomicrones Quilomicrones Triglicéridos +++
plasmáticos
IIa Hipercolesterolemia por aumento de colesterol y LDL (más LDL Colesterol +
frecuente)
IIb Hipercolesterolemia por aumento de colesterol , LDL y VLDL LDL y VLDL Triglicéridos y
asociada a aumento moderado de triglicéridos endogenos colesterol +
III Característico la presencia de banda B ancha en la electroforesis de VLDL y residuos de Triglicéridos y
lipoproteinas quilomicrones colesterol +
La banda esta compuesta por el conjunto de residuos quilomicrones
y VLDL asociada a colesterol y triglicéridos aumentados
IV Hipertrigliceridemia endogena a expensas de VLDL VLDL Triglicéridos +
V Hipertrigliceridemia mixta con aumento de triglicéridos exógenos Quilomicrones y VLDL Triglicéridos y
y endogenos colesterol +++

Clasificacion genetica  se usa en lugares mas desarrollados

Clasificacion clinica

Clasificación de dislipidemias primarias

Entidad Defecto Herencia Prevalencia Lípidos
Hipercolesterolemia Receptor LDL, disminucion Autosomica Heterocigoto 1-2/1000 Colesterol (> 250)
familiar monogenica de aclaramiento de LDL dominante Homocigoto 1/106 LDLc
Hipercolesterolemia Desconocido Poligenica 2-5/100 Colesterol
poligenica LDLc
Deficit de Apo B - 100 Apo B - 100 Autosomica 1/700 - 1000 Colesterol
dominante LDLc
Hiperlipemia familiar Desconocido Autosomica Heterocigoto 1/1000 Colesterol
combinada (mixta) dominante Homocigoto 3-5/1000 LDLc
Elevacion de Apo B
Deficit de lipoprotein - Desconocido Heterocigoto 1/100 Triglicéridos
Hipertrigliceridemia lipasa, deficit de Apo C2, Homocigoto 2/1000 VLDLc
familiar otros LDLc
HDLc
Disbetalipoproteinemia Apo E Autosomica 1 /2000 Colesterol
familiar (mixta) recesiva Triglicéridos
Hipoalfalipoproteinemia Apo A1 Autosómico HDL disminuido
familiar (hipolipemia recesiva
primaria)
Hiperquilomicronemia Apo C -II Autosómico Trigliceridos ( > 500)
familiar recesivo

• Hipercolesterolemia familiar monogenica: actualmente se conocen almenos 3 formas diferentes, la clásica y las que tienen
herencia autosomica dominante en proteinas
• Hipercolesterolemia poligenica: de etiología desconocida, se cree que es producto de alteraciones de genes reguladores del
metabolismo del colesterol, es la forma mas frecuente de hipercolesterolemia primaria (80%) en general
• Deficit de Apo B – 100: existe una Apo B 100 defectuosa que no se une a los receptores de las LDL, condicionando la elevacion
de LDL en el suero
• Hiperlipemia familiar combinada: caracterizada por síntesis hepatica aumentada de Apo B100 , lo que da a una
sobreproducción hepatica de VLDL
• Hipertrigliceridemia familiar: aumento en la síntesis hepatica de VLDL
• Disbetalipoproteinemia familiar: por defecto de Apo E
• Hipoalfalipoproteinemia familiar: asociado a defectos genéticos que producen la disminucion de HDL en plasma.
 La más grave es la enfermedad de Tangier caracterizada por:
 Disminucion o ausencia de HDL en plasma
 Acumulacion de esteres de colesterol en tejidos  higado, bazo, ganglios linfaticos, amígdalas, timo, mucosa intestinal,
nervios perifericos (neuropatia periferica) y cornea
 Mayor riesgo de enfermedad coronaria prematura
 Deficiencia familiar de LCAT:
 Deficiencia de enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT)
 Bajas concentraciones de colesterol HDL
 Opacidad de corneas, anemia, proteinuria, enfermedad renal
 No presentan mayor riesgo cardiovascular excepto cuando hay falla renal
 Enfermedad de ojo de pescado
 Deficiencia parcial de LCAT
 Niveles bajos de HDL y aumento de trigliceridos
 Opacidad de córnea como único signo clinico (aumenta con la edad)

Causas secundarias

• Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia en adultos. La causa secundaria más
importante de dislipidemia en los países desarrollados es:
 El estilo de vida sedentario
 La ingesta excesiva de grasas saturadas, colesterol y grasas trans (acidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con
atomos de hidrogeno que se usan en alimentos procesados, son tan aterogenos como las grasas saturadas)

Otras causas secundarias frecuentes de dislipidemia incluyen:

• Diabetes mellitus – sindrome metabolico

• Obesidad
• Consumo excesivo de alcohol
• Enfermedad renal crónica
• Hipotiroidismo
• La cirrosis biliar primaria y otras enfermedades colestásicas del hígado
• Farmacos  tiazidas, beta-bloqueantes, retinoides, antirretrovirales de gran actividad, ciclosporina, tacrolimus
(inmunosupresor), estrógenos, progestágenos y glucocorticoides.
• Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL  tabaquismo, VIH, el síndrome nefrótico y esteroides anabólicos
(esteroides anabólicos que usan fisicoculturistas)

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Hipotiroidismo +
Diabetes mellitus +
Sindrome nefrotico + +
Insuficiencia renal +
Ictericia obstructiva +
Enfermedad almacenamiento de glucogeno +
Mielomatosis + +
Abuso de alcohol +
Anorexia nerviosa +
Deficiencia de hormona de crecimiento +
Lipodistrofia +
Porfiria aguda +

• En el hipotiroidismo es frecuente la hipercolesterolemia, por eso cada vez que haya un colesterol > 300 se le pide un TSH
• Hiperlipemia alcohólica (predominante en hombres) mayor secreción de VLDL – C y por lo tanto hipertrigliceridemia.
Aumento de VLDL – C quilomicrones remanentes.
• Anticonceptivos orales (predominante en mujeres)  mayor secreción de VLDL – C con hipertrigliceridemia. Aumenta las
VLDL quilomicrones remanentes
Las alteraciones lipídicas se normalizan con el tratamiento adecuado de la enfermedad de la que es portadora la paciente
REPRESENTACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA LIPOPROTEÍNA

Las grasas no pueden transportarse de forma libre, por eso se trasportan por
medio de las lipoproteinas, las apolipoproteínas se encuentran en la superficie

En el centro de la lipoproteina se encuentran fundamentalmente trigliceridos y

esteres de colesterol; en la periferie se encuentran a los fosfolípidos y al
colesterol libre

Lípidos del organismo

Colesterol

• Tipo de grasa, componente de todas las membranas celulares, lipoproteínas, hormonas esteroideas y de los ácidos biliares.
• El colesterol cumple una importante función en la digestión de las grasas.

Triglicéridos

• Son lípidos formados por la unión de tres ácidos grasos saturados con una molécula de glicerol.
• La síntesis de triglicéridos ocurre en el retículo endoplasmico de casi todas las celulas del organismo siendo los adipocitos y
hepatocitos las principales celulas donde se producen los triglicéridos
• Son sintetizados como reserva de energía para el organismo

Lipoproteinas

• Son estructuras esféricas, hidrofilas, están formadas por un núcleo de lípidos apolares (colesterol esterificado y triglicéridos)
y cubiertos con una capa externa apolar de 2 nm constituida de apoproteinas, fosfolípidos y colesterol libre.

Lipoproteinas malas Lipoproteinas buenas

Quilomicrones y quilomicrones remanentes  triglicéridos HDL (lipoproteína de alta densidad)  triglicéridos (5%) +
(80 – 90 %) + proteina (2%) colesterol (20%) + proteina (50%)
VLDL (Lipoproteinas de muy baja densidad)  triglicéridos
(55%) + colesterol (10%) + proteina (5%)
IDL ((Lipoproteinas de densidad intermedia)
LDL ((Lipoproteinas de baja densidad)  triglicéridos (10%) +
colesterol (50%) + proteina (25%)
Las concentraciones altas de LDL y concentraciones bajas de HDL son factores de riesgo para cardiopatia isquemica, ya sea por defecto en la
via de síntesis, procesamiento y eliminación de lipoproteinas puede promover la acumulaciones de liquidos aterogenos en el plasma y el
endotelio

LIPOPROTEINAS DE ACUERDO A SU DENSIDAD

HDL  alta densidad – bajo diametro

LDL  baja densidad – diametro medio

IDL  densidad intermedia

VLDL  muy baja densidad – alto diametro

Quilomicrones  baja densidad - muy alto diametro

 EXOGENO
3 procesos fundamentales:
ENDOGENO
1. Transporte exógeno de lípidos
2. Transporte endógeno de lípidos
3. Transporte inverso de colesterol

Via exogena

• Cuando ingerimos grasas, el colesterol de

la dieta es absorbido via intestinal e
hidrolizado en acidos grasos libres
monogliceridos y digliceridos, en el enterocito
son reesterificados formando triglicéridos,
fosfolípidos y esteres de colesterol.
• Estos productos son enviados hacia la
linfa y posteriormente a la circulacion por
medio de los quilomicrones, estos son
metabolizados por la lipasa lipoproteica (LPL)
para que los trigliceridos circundantes sean hidrolizados cediendo acidos grasos a los tejidos perifericos
• Asi estas lipoproteinas se transforman, pierden parte de su nucleo y se unen a la apolipoproteina C de la superficie que pasa
a formar parte de las lipoproteinas de alta densidad (HDL), la particula residual (remanente de quilomicrón) es captada por
el higado
• Una vez en el higado se sintetiza colesterol y triglicéridos a partir de acidos grasos, ambos unidos a apoliproteina B – 100 y
apoliproteina C3, constituyendo parte de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL)
• Por otra parte una parte de las grasas circula (acidos biliares + colesterol; colesterol de la dieta) hacia al intestino mediante
la bilis

Via endogena

• En el higado se sintetiza colesterol y triglicéridos a partir de acidos grasos, ambos unidos a apoliproteina B – 100 y
apoliproteina C3, constituyendo parte de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) que van a circular en el torrente
circulatorio
• En el plasma estas VLDL pierden triglicéridos y por accion de la liprotein lipasa y la apolipoproteína C se convierten el
lipoproteinas de densidad intermedia (IDL), parte de estas vuelve al higado y la otra parte se transforma en lipoproteina de
baja densidad (LDL)
• Las LDL por una parte transporta la mayor parte de colesterol plasmático a los tejidos, para ser usado como energia o como
almacén en forma de esteres de colesterol, y por otra parte vuelve al higado por medio de receptores para lipoproteinas
fundamentalmente apolipoproteina E, para que se vuelva a formar VLDL o se excrete con los acidos biliares hacia el intestino.

Transporte inverso

• El higado y el intestino sintetizan lipoproteinas de alta densidad (HDL) nacientes que durante la circulacion captan el exceso
de colesterol de los tejidos y de otras lipoproteinas hasta el higado de modo que permiten su metabolismo y eliminación
por via biliar

Resumen:

• Cuando se ingieren lípidos de la dieta estos son llevados por los

quilomicrones, los cuales son metabolizados por la lipasa
proteica para que las grasas lleguen a tejidos perifericos,
formando HDL y dejando remanentes de quilomicrón que van a
ser captados por el higado, donde van a ser metabolizados y
convertidos en VLDL
• El VLDL circula por todo el cuerpo entregando acidos grasos
libres, y se transforma en ILD, parte de estas vuelven al higado y
la otra se transforman en LDL
• Las LDL son las que transportan la mayoría de colesterol a todos
los tejidos,
• El HDL es producido por el higado y por enterocitos, esta
lipoproteina se encarga de recoger los restos de colesterol para
que vaya de nuevo al higado y se forme VLDL o se transporte por
la bilis hacia el intestino
DIAGNOSTICO

• Solicitar perfil coronario  NO es necesario

• Para dx de dislipidemias  colesterol total, HDL y trigliceridos
• Para obtener LDL  formula de Friedewald
LDL = colesterol total – HDLc - trigliceridos/5 (siempre y cuando trigliceridos sean < 400 mg/dl)
• Sacar Colesterol NO HDL pues equivale a las APO B = colesterol total – HDLc (Apo A1)

FACTORES DE REISGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ateroesclerosis)

Modificables NO modificables
Tabaquismo Edad
Hipertensión arterial • Hombres > 45 años
Diabetes Mellitus • Mujeres > 55 años
Hiperlipoproteinemia Historia familiar de enfermedad coronaria
HDL < 35 mg/dl (en Perú la dislipidemia mas importante es Género
HDL bajo)
Sedentarismo
Obesidad

Concepto de riesgo

Cuando se menciona  que un sujeto tiene un riesgo CV a 10 años del 15%

Significa  que dicho sujeto tiene una posibilidad del 15% de presentar en los próximos 10 años un episodio cardiovascular

Factor de riesgo cardiovascular (FRCV)

Se identifica para:

• Modificarlo y prevenir un evento cardiovascular.

• Si hay reducción significativa el factor es determinante y constituye un blanco para intervención
• Si no se puede modificar pero su asociación es fuerte (ej. antecedentes familiares o edad) al menos permite identificar grupos
de alto riesgo que pueden beneficiarse con un manejo más intensivo de otros FRCV.

La ateroesclerosis es una enfermedad multifactorial, este es un

ejemplo muy antiguo de los estudios de Framingham donde
muestra 3 factores de riesgo: tabaco, colesterol elevado,
hipertension arterial

Se estudió la incidencia por 1000 personas por año, bastaba que

la persona tenga un factor de riesgo para que se duplicara el
riesgo de hacer un evento

Guías AACE (asociación americana de endocrinólogos clínicos) - Valoración de riesgo CV

• Valora el riesgo a 10 años de 1 evento coronario (alto, intermedio, o bajo) debiera ser determinado por una valoración
detallada usando 1 o mas de las siguientes herramientas:
1. Framingham Risk Score
2. MESA (estudio multiétnico de ateroesclerosis ) 10 años de riesgo cardiovascular, usando tomografia cardiaca para
calcular la calcificación de arteria coronaria
3. Reynolds Risk Score, el cual incluye hsCRP (proteina C reactiva de alta sensibilidad) e historia familiar de ASCVD
(enfermedad cardiovascular aterosclerótica) prematura
4. UKPDS risk engine para calcular riesgo ASCVD en sujetos con diabetes mellitus 2
• Cuando HDLc es > 60 mg/dL, 1 factor de riesgo debiera ser restado del perfil de riesgo total individual.
• Una clasificación de trigliceridos elevados debiera ser incorporada en valoración de riesgo para ayudar en decisiones de
tratamiento.
• Atencion especial debiera darse a la mujer por determinación del riesgo a 10 años de un evento coronario usando el Reynolds
Risk Score o el Framingham Risk Assessment Tool
 Valorando riesgo cardiovascular – calculador Método
Framingham Calcula riesgo a 10 años de IMA para adultos de 20 años de edad o
Mayores quienes no tienen enfermedad cardiaca o diabetes
MESA Calcula riesgo a 10 años ASCVD con calcificación de arteria coronaria
Reynolds Risk Score Calcula riesgo a 10 años de IMA, ACV U otra enfermedad cardiaca mayor en
persona sana sin diabetes
Mayor sensibilidad en mujeres
UKPDS Calcula riesgo de ASCVD en personas con DM2; este riesgo es hasta 3 veces
mayor que la población general
ASCVD = Enfermedad Aterosclerótica CV; ACV = accidente cerebrovascular; MESA = Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis; DM2 = diabetes
2; TG = trigliceridos;
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study
Una vez que se valorar el riesgo cardiovascular usado cualquiera de las escalas se tiene que decider como manejar el nivel de
lípidos, por lo que se usa las guia de la sociedad europea de cardiologia/ sociedad europea de ateroescleroris (ESC/EAS)..

ESC/EAS: Valorando riesgo CV

• Las guías ESC/EAS 2016 recomiendan el Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) porque esta basado en datos de cohortes
Europeas grandes y representativas.
• SCORE estima el riesgo acumulado a 10 años de 1er evento fatal aterosclerótico, sea un IMA, stroke, u otra enfermedad
arterial oclusiva incluyendo muerte cardiaca súbita.
• Esto facilita estimación de riesgo en personas aparentemente sanas sin CVD documentada
• Las guias nacionales del MINSA propone su uso

En alto y muy alto riesgo, se recomienda Categoria de R. (LDLc Factores de R./R. a 10-años
reducción de riesgo de agresivo objetivo)
CVD Documentada, clínicamente o sin duda en
En el resto (moderado o bajo), aplique la imagenes
herramienta SCORE Muy alto DM2 C/daño de órgano blanco o + 1 factor de
(LDLc < 70 mg/dL) riesgo
SCORE esta basada en una cohorte Europea ERC Severa (GFR <30 mL/min/1.73 m2).
grande y puede ser recalibrada para otras SCORE ≥ 10%
poblaciones; una versión bajo riesgo es 1 Factor de riesgo elevado
accesible Alto Colesterol >310 mg/dL (FH) o PA
(LDLc < 100 mg/dL) ≥180/110 mmHg.
Evalua riesgo a 10 años de CVD fatal
DM2,ERC Moderada (GFR 30–59)
Solo aplicable a sujetos entre 45-65 años; SCORE ≥ 5% y <10%
incluye criterios: edad, sexo, colesterol total, Moderado SCORE ≥ 1% y <5%
(LDLc < 115 mg/dL)
PA sistolica
Bajo SCORE <1%
(LDLc < 115 mg/dL
ERC: enfermedad renal cronica; DM: diabetes mellitus; GFR: filtración
glomerular; FH: hiperlipidemia familiar
Limitaciones de score de riesgo CV

SCORE FRAMINGHAM
Predice el riesgo de morir de ASCVD (mortalidad), ignorando Subestima riesgo en: pacientes >70 años, hiperlipidemias
eventos no fatales (morbilidad) primarias (FH, FCHL), poblaciones indígenas , sindrome
No predice la historia natural de ASCVD, más bien el resultado metabolico
final, después de usar todos los métodos disponibles para Puede sobre estimar riesgo en paises c/tasa de mortalidad
mantener pacientes con ASCVD vivos CVD baja y viceversa
No aplicable en pacientes > de 65 años de edad Población especifico, solo aplicable a caucásicos (pero tambien
Umbrales de riesgo son arbitrarios se puede aplicar en personas no caucásicas, solo se tiene que
Puede sobre estimar riesgo en países con tasas de mortalidad multiplicar 0.75 al riesgo cardiovascular obtenido en el score de
CVD bajas y viceversa Framingham)
Necesaria recalibracion a población objetivo Riesgo a 10 años (riesgo de por vida es más útil)
Puede subestimar riesgo en pacientes con diabetes, obesidad No todos los factores tradicionales estan incluidos (eg,
central , y/o historia familiar de CVD prematura obesidad)
No incluido aspectos socioeconómicos, historia familiar, y
etnicidad
Asume efectos constantes de factores de riesgo
ASCVD: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CVD: enfermedad cardiovascular; FH: hiperlipidemia familiar ; FCHL: hiperlipidemia
familiar combinada
ESTRATIFICACION DE RIESGO CORONARIO – SCORE DE FRAMINGHAM

Ejemplo:

¿Qué son metas de tratamiento?

Nivel de riesgo Característica Recomendación

Metas de tratamiento para dislipidemia
R35 deben ser personalizadas acorde al nivel
de riesgo (Grade A; BEL 1).
Sin factores de riesgo Meta de < 130 mg/dL (Grade
R36 Bajo riesgo
A; BEL 1).
Con 2 o menos factores de riesgo y un Meta de < 100 mg/dl (Grade
R37 Moderado riesgo
riesgo calculado a 10 años de < de 10% A; BEL 1).
Equivalente ASCVD incluyendo DM o ERC Meta de < 100 mg/dl (Grade
3 o 4 sin otro F de R, o sujetos con 2 o A; BEL 1).
R38 Alto riesgo
mas factores de riesgo y un riesgo a 10
años de 10% - 20%
Con ACS establecido o reciente Meta de LDLc < 70 mg/dL.
hospitalizacion por ACS; enfermedad (Grade A; BEL 1).
coronaria, carotidea o vascular
R39 Muy alto riesgo periferica; diabetes o CKD estadio 3 o 4
CON 1 o mas factores de riesgo; un
riesgo a 10 años calculado > de 20%; o
HeFH
Con ASCVD progresivo , incluyendo Meta de LDLc < de 55 mg/dL
angina inestable que persiste despues de (Grade A; BEL 1).
lograr un LDL-C < 70 mg/dL, o ASCVD
clinicamente establecido en personas
R40 Extremo riesgo
con diabetes, CKD estadio 3 o 4, y/o
HeFH, o en individuos con historia de
ASCVD prematura (<55 años de edad en
varon o < 65 en mujeres
Aceptable Meta de LDLc <100 mg/dL
R41 Para niños y adolecentes Borderline Meta de 100 a 129 mg/dL
Alto Meta de 130 mg/dL o mas
EVOLUCION DE LINEAMIENTOS DEL NCEP

Evolución de los lineamientos del NCEP

(Programa Nacional de Educación sobre
el Colesterol, National Cholesterol
Education Program)

Inicio en 1970 a traves de la

implementacion de diversas estudios
donde se cataloga solo al colesterol
como objetivo de tratamiento

Para favorecer el entendimiento y la

toma de conciencia con respecto a los
riesgos de la hiperlipidemia y para
ayudar a orientar a los médicos en
cuanto a como reducir este riesgo
cardiovascular, el Primer Panel de
Tratamiento en Adultos (ATP I) del
Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP, National Cholesterol Education Program) emitió su primer conjunto
de lineamientos en 1988, en el cual fundamentalmente colesterol total < 250mg/dl. El posterior II Reporte (ATP II), publicado en
1993, donde se hablo del colesterol total <200mg/dl, donde se incorporó los hallazgos de estudios angiográficos y meta-análisis
a gran escala, en un formato que suministró a los clínicos recomendaciones para la práctica clínica. El II ATP recomendó que todos
los pacientes con enfermedad coronaria establecida sean tratados para alcanzar un nivel meta de colesterol asociado a las
lipoproteínas de baja densidad (LDL)  100 mg/dL.

Desde 1993, se reunio evidencia científica substancial, particularmente con respecto a los beneficios de la reducción de los niveles
del colesterol LDL con los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Los estudios a gran escala han relacionado el empleo
de algunos de estos agentes con una menor incidencia de eventos coronarios mayores y con una menor mortalidad en los
pacientes, sin importar la edad o el género; y los beneficios no se limitan a aquellos pacientes con niveles elevados de colesterol
y con enfermedad coronaria, sino que también parecen ampliarse a los pacientes tratados para la prevención primaria y niveles
promedio de colesterol.

Los nuevos lineamientos ATP-III del NCEP, publicados en el año 2001, amplían muchos de los principios de los lineamientos del
ATP II; y crearon una nueva categoría de pacientes con equivalentes de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Los
lineamientos fueron creados con la expectativa de que los médicos integren tales recomendaciones en su práctica clínica de rutina;
y que, como resultado, haya mejoras substanciales en la salud cardiovascular.

En el 2013 se propone la ATP IV, donde se empezo a hablar del alto riesgo y muy alto riesgo. En el ultimo quinquenio con los
estudios IMPROVE - IT y FOURIER se habla del extremo riesgo

Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida como Terapia para Reducir los Niveles de Colesterol LDL

Principales Características

 Dieta coherente con los Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (TLC, Therapeutic Lifestyle Changes)
• Menor ingestión de nutrientes que elevan los niveles de colesterol (igual que la dieta previa de la Etapa II) (Step II)
 Grasas saturadas en <7% del total de calorías, TRANS: 0
 Colesterol dietario en <200 mg por día
 Limitar toma de bebidas azucaradas, aumentar monoinsaturados y poliinsaturados omega 3 y 6. Icosapentetil 4gm
(omega 3) (estudio reduce-it)
• Opciones terapéuticas para reducir los niveles de colesterol LDL
 Estanols/esteroles de plantas (2 g por día)
 Fibra viscosa (soluble) (10–25 g por día)
 Dieta D.A.S.H.
 Reducción de peso
 Aumento de la actividad física

Una vez controlados los estilos de vida, se da el paso a la terapia farmacológica porque muchas veces con el cambio de estilo de
vida no basta…
LINEAMIENTOS DEL ATP III

TERAPIA DE DROGAS

Inhibidores de la HMG CoA Reductasa (Estatinas) – primera linea

Principales acciones
Reducir los niveles de LDLc en 18 – 55% y trigliceridos en 7–30%
Elevar los valores de HDLc en 5–15%
Principales efectos colaterales
Miopatía (sobretodo en gente caucasica)
Aumento en las enzimas hepaticas
Contraindicaciones
Absoluta: enfermedad hepática (pj.cirrosis)
Relativa: uso con ciertas drogas
Estatinas Rango de dosis
Lovastatina 20–80 mg
Pravastatina 20–40 mg
Simvastatina 20–80 mg
Fluvastatina 20–80 mg
Atorvastatina 10–80 mg
Rosuvastatina 10 – 40 mg
Pitavastatina 2 – 4 mg
Beneficios terapeuticos
Reducen los eventos coronarios mayores
Reducen la mortalidad por enfermedad coronaria
Reducen los procedimientos coronarios (PTCA-angioplastía coronaria/CABG-bypass coronario)
Reducen los accidentes cerebrovasculares
Reducen la mortalidad total
Secuestrantes de acidos biliares (en personas que no pueden usar estatinas)
Principales acciones
Reducen los niveles de LDLc en 15–30%
Elevan los valores de HDLc en 3–5%
Podrían aumentar las concentraciones de los trigliceridos
Principales efectos colaterales
Malestar gastrointestinal/estreñ imiento
Reducen la absorción de otras drogas
Contraindicaciones
Disbetalipoproteinemia (tipo III)
Elevación de los trigliceridos (especialmente >400 mg/dL)
Droga Rango de dosis
Colestiramina 4–16 g
Colestipol 5–20 g
Colesevelam 2.6–3.8 g
Beneficios terapeuticos
Reducen los eventos coronarios mayores
Reducen la mortalidad por enfermedad coronaria
Acido nicotinico
Principales acciones
Reduce los niveles del LDLc en 5–25%
Reduce los valores de los trigliceridos en 20–50%
Eleva los niveles del HDLc en 15–35%
Principales efectos colaterales
Bochornos, hiperglicemia, hiperuricemia, malestar gastrointestinal alto, hepatotoxicidad
Contraindicaciones
Enfermedad hepática, gota severa, úlcera peptica
Forma de la Droga Rango de Dosis
Liberación Inmediata(cristalina) 1.5–3 g
Liberación Ampliada 1–2 g
Liberación Sostenida 1–2 g
Beneficios terapeuticos
Reduce los eventos coronarios mayores
Posible reduccion en la mortalidad total
 Derivados de acido fribrico
Principales acciones
Reducen los niveles de LDLc en 5–20% (con valores normales de trigliceridos)
Podrían elevar los valores del LDLc (con TG altos)
Reducen las concentraciones de los trigliceridos en 20–50%
Elevan los valores de HDLc en 10–20%
Principales efectos colaterales
Dispepsia, cálculos biliares, miopatía (raro)
Contraindicaciones
Enfermedad renal o hepatica severa.
Droga Dosis
Gemfibrozil 600 mg dos veces por día
Bezafibrato 400 mg /dia
Ciprofibrato 100 mg / dia
Fenofibrato 160 – 200 mg/dia
Beneficios terapeuticos
Reducen la progresión de las lesiones coronarias
Reducen los eventos coronarios mayores

Cómo son drogas diferentes: para tratar dislipidemia?

Inhibidores de PCSK9, inhibidores absorción de colesterol, niacina

Inhibidores PCSK9

• R69. Inhibidor Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) debieran considerarse su uso en combinación con
tratamiento estatínico para bajar LDL en personas con hipercolesterolemia familiar (Grade A; BEL 1).

• R70. Inhibidor PCSK9 debe usarse en personas con enfermedad clínica CV incapaces de llegar a meta de LDL/ no HDL con
dosis máxima de estatina. No debe usarse como monoterapia excepto con personas intolerantes a estatinas. (Grade A; BEL
1).

Inhibidores de absorción de Colesterol

• R67. Ezetimibe puede usarse en monoterapia para bajar LDL y ApoB, especialmente en sujetos intolerantes a estatina,
(Grade B, BEL 2).

• R68. Ezetimibe puede usarse combinado con estatina para bajar más el LDL y el riesgo CV. (Grade A; BEL 1).

Niacina

• R64. Niacina se recomienda principalmente como coadyuvante para bajar trigliceridos (Grade A, BEL 1).

• R65. Niacina NO debe usarse en individuos agresivamente tratados con estatinas, debido a ausencia de beneficio adicional
en pacientes con LDL bien controlado. (Grade A; BEL 1).
 HIPOPITUITARISMO - DIABETES INSÍPIDA
Es una enfermedad producida por un déficit absoluto o relativo de vasopresina (ADH), o por resistencia a su efecto. Los pacientes
presentan poliuria hipotónica a pesar de que tienen elevados el sodio y la osmolaridad.

Los pacientes con diabetes insípida (DI) pierden la capacidad de conservar suficiente agua en el cuerpo y el resultado es una pérdida
rápida de agua en forma de orina diluida. Una persona con diabetes insípida necesita beber grandes cantidades de agua, impulsada
por una sed extrema, para compensar la pérdida excesiva de ésta en la orina (hasta 20 litros por día).

Para hablar de diabetes insípida tenemos que entender el mecanismo de la Homeostasis del agua:

• Balance hídrico.
• Osmolaridad plasmática 280 – 295 mOsm/kg.
• Na+ 135 – 145 mEq/L.

Vasopresina (ADH):

• Síntesis: Neuronas magnocelulares (núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular).

• Almacén: Terminaciones axonales en hipófisis posterior – neurohipofisis (gránulos secretores) y suelen tener una
secreción pulsátil.
• Ritmo circadiano: Liberación máxima durante la noche; menor diuresis durante el sueño (es por eso que en la noche no
nos levantamos a orinar).
• Regulado: Por Osmolalidad y el volumen plasmático.

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA VOLUMEN PLASMÁTICO OTROS ESTIMULO

Osmorreceptores hipotalámicos discriminan variaciones inferiores Barorreceptores ubicados en la Estrés, náuseas, dolor,
al 1%. 280 mOsm/Kg: umbral osmótico para la liberación de ADH. arteria carótida detectan hipoxia, hipercapnia y
• Osm < 280: secreción de ADH está suprimida. depleciones importantes de fármacos.
• Osm >280: estimulan (de forma lineal) la liberación de ADH. volumen.
• Osm >295: liberación de ADH es máxima. Coincide con el umbral • Estos barorreceptores son
osmótico de la sensación de sed (umbral dipsógeno). menos sensibles y sólo
Es decir, cuando la osmolaridad en nuestro organismo empieza a detecta fluctuaciones es
aumentar y sigue aumentado es cuando tenemos la sensación de mayor del 5%.
sed y al beber líquidos hace que la osmolaridad disminuye y • Hemorragias de gran
disminuye secreción de ADH. cuantía.

ACCIÓN MÁS IMPORTANTE ADH: Si viene es secretada en núcleos supraóptico y paraventricular, y almacenada en neurohipofisis una
vez secretada tiene su acción más importante, a nivel renal

• Activa mecanismos de reabsorción de agua a nivel de la nefrona.

 Fija receptores V2 en el túbulo colector e induce la fusión de vesículas citoplasmáticas que contienen acuaporina-2 (AQP2)
a la membrana luminal, permitiendo la difusión pasiva de agua.
 Este mecanismo requiere que la hipertonicidad de la médula renal esté conservada.
• Resultado: orina concentrada y de menor volumen.

Consumo bajo de agua

• La osmolaridad plasmática empieza a aumentar, es

detectado por los osmorreceptores del hipotálamo, se
envía la señal a la hipófisis anterior generando más
secreción de ADH.
• La ADH actúa a nivel renal, aumentando la reabsorción
de agua teniendo así una menor excreción de agua en
orina y corrigiendo osmolaridad plasmática.

Consumo alto de agua

• Se disminuye la osmolaridad plasmática esto es

nuevamente censado por los receptores del hipotálamo
envía las señales a la hipófisis posterior y disminuye
secreción de ADH, disminuye la reabsorción de agua y
como respuesta tenemos que se elimina agua por la
orina, hay mayor excreción de agua en la orina
normalizando valores de osmolaridad plasmática.
 ADH a nivel renal se une a receptores V2 en el túbulo colector, esta unión
hace que aumente la secreción del AMPc y se formen vesículas de
acuaporina, estas vesículas se unen a la membrana lateral del túbulo
colector reabsorbiendo agua, el agua que se reabsorbe llega a los vasos
rectos de la nefrona, de tal manera que llegan a la sangre disminuyendo la
osmolaridad plasmática.

DIABETES INSÍPIDA

Síndrome que se caracteriza por:

 Eliminación de un gran volumen de orina y paciente con mucha sed (tipo diabetes).
 Hipostenuria (osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg o densidad urinaria <1.005).
 Orina diluida y sin sabor (tipo insípida).
 Poliuria: Diuresis superior a 3L/día (adultos), 2L/m2 (niños) y 2,5L/m2 (lactantes).

Osmolaridad urinaria
Siempre que sospechamos que el px tiene un Diabetes Insípida, también se tiene que evaluar la osmolaridad urinaria;
• Diuresis es osmótica (elimina solutos por la orina), estaríamos hablando de una orina hipertónica (>300 mOsm/Kg).
• Diuresis acuosas (se elimina por la orina solo agua y no solutos), hablamos de orina es hipotónica (<300 mOsm/kg).

En diabetes insípida la osmolaridad urinaria es baja, es una orina es diluida; es decir se caracteriza por ser una diuresis acuosa -
orina hipotónica.

CLASIFICACIÓN

• Puede ser de tipo central (si hay alteración directamente en el hipotálamo), tipo nefrogénica (alteración de la acción ADH a nivel
renal), esto es según donde encontremos la alteración.
• Diabetes Insípida del embarazo

DIABETES INSIPIDA CENTRAL (DIC)

• Déficit en síntesis y liberación de ADH: Parcial o completo.
• Epidemiologia: Prevalencia 1:25.000 (rara). 90% adquiridos.
• Para que exista la clínica:
 Debe haber destrucción de más del 80% de las neuronas magno celulares vasopresinérgica (productoras de la
vasopresina).
 Tiene que haber una destrucción importante de la neurohipofisis para que haya cínica de diabetes insípida.
• Inicio de los síntomas es brusco (horas-días): Poliuria suele ser intensa grandes volúmenes de agua más de 12 litros y tiene
gran avidez por el agua fría
ADQUIRIDA
Ocurre por cualquier lesión a nivel del hipotálamo, del tallo pituitario o de la hipófisis posterior.
30-40% de los casos son idiopáticos.
Causas:
• Traumas (2% en niños y 17% en adultos)
• Cirugía hipotálamo-hipofisaria (18-38%).
• Tumores primarios: craneofaringioma (más frecuente), germinoma, pinealoma.
• Metástasis (8%): pulmón, mama, gastrointestinal, leucemia, linfoma.
• Procesos infiltrativos: histiocitosis X (16%), sarcoidosis (25%), granulomatosis de Wegener, histiocitosis de células no
Langerhans (enfermedad de Erdheim-Chester).
• Procesos inflamatorios: Infundíbulo Hipofisitis linfocítica, síndrome de Guillain-Barré, autoinmune (anticuerpos
antineuronas vasopresinérgicas). autoinmune (anticuerpos antineuronas vasopresinérgicas).
• Infecciones: tuberculosis, citomegalovirus, meningitis, toxoplasma.
• Malformaciones congénitas: displasia septoóptica.
• Fármacos: etanol (bloquea la secreción de ADH y por eso uno suele ir al baño varias veces), fenitína, α-adrenérgicos,
corticoesteroides.
• Otros: radioterapia, hipoxia, isquemia cerebral, muerte encefálica
 HEREDITARIA
5-10% de los casos es familiar.
Mutación del gen de ADH (cromosoma 20) HAD.
Síntomas aparecen en la infancia temprana (2-6 años) y aumenta con la edad.
Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)
• HAR
• Gen WFS1 (cromosoma 4) que codifica la proteína wolframina.
• Clínica progresiva, sigue un orden de aparición
 Primera década de la vida aparece la diabetes mellitus (DM) de tipo 1 y la atrofia óptica (AO).
 Segunda década, diabetes insípida (DI) y sordera neurosensorial (D, deafness).
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA (DIN)
ADQUIRIDA
Farmacos (mas frecuente)
Litio (20% de los tratados):
• Reduce receptores AQP2 (hasta el 95%) y produce hipercalcemia.
• Puede ser permanente.
Otros fármacos: Cisplatino, Anfotericina B, Rifampicina, Foscarnet, Aminoglucósidos, Cidofovir, Didanosina.
Alteraciones metabólicas (reversibles)
• Hipercalcemia (> 11 mg/dl)
• Hipopotasemia persistente (< 3 mEq/l)
Enfermedades renales que distorsionan la estructura de la nefrona
• Poliquistosis renal, uropatía obstructiva, amiloidosis, sarcoidosis, sarcoma, infartos renales, necrosis tubular aguda.
• Impiden el desarrollo del mecanismo contracorriente responsable de la hipertonicidad medular
HEREDITARIA
Síntomas aparecen durante la primera semana de vida.
Cursan con hipernatremia.
Mutación del gen del receptor V2 (herencia ligada a X, gen AVPR2, locus Xq28) o del gen de la AQP2 (herencia autosómica
dominante o recesiva, gen AQP2, locus 12q12-13).
DIABETES INSÍPIDA TRANSITORIA DEL EMBARAZO
Aparece tercer trimestre de embarazo y cede espontáneamente en las primeras semanas del postparto.
Secundario a aumento del metabolismo de la ADH por acción de la vasopresinasa placentaria (aminopeptidasa N-terminal).
Puede asociarse a preeclampsia, disfunción hepática y coagulopatías.
Lactancia normal
Déficit subclínico previo oligosintomático no diagnosticado y la gestación lo evidencia
POLIDIPSIA PRIMARIA
Mucha orina por exceso de bebida
Diuresis elevadas (día).
Natremia en límite inferior (137mEq/L).
Nicturia escasa.
Enfermedades psiquiátricas donde hay ansiedad por beber mucha agua; por lo que el px bebe líquido
Psicógena o potomania
y orina más
Polidipsia dipsógena Alteración en la sed paciente solo quiere beber más agua
Polidipsia de causa Fármacos (corticoides) que generan alteración de la sensación de la sed y el paciente suele beber más
iatrogénica agua

DIAGNOSTICO DE DIABETES INSÍPIDA

Constatar la poliuria

• Cuantificar volumen urinario en 24 horas (no confundir con polaquiuria).

• Determinar la creatinina en orina ayuda a determinar si la orina recogida de la diuresis fue completa.
• La poliuria es la responsable del cuadro clínico del paciente evaluar:
1. Nicturia (descartar hipertrofia de próstata en adultos e infecciones urinarias en niños). Ver que no haya enuresis nocturna,
dilataciones de vejiga y uréteres, alteración del sueño, somnolencia diurna.
2. Evaluar sensación de sed intensa, y que polidipsia sea una compensación y por lo tanto la poliuria también.
3. Deshidratación y encefalopatía hipernatremica (irritabilidad, obnubilación, convulsiones y coma).

Descartar poliuria osmótica

• Osmolalidad urinaria es la clave para diferenciar la DI (orina hipotónica) de la diuresis osmótica (orina hipertónica). Hay poliuria
osmótica cuando hay consumo de diurético y/o dietas hiperproteicas (aumentan la urea), por lo tanto, la orina es más cargada y
osmótica en DM2 porque aumenta la excreción de glucosa.
• Analítica: Se solicita niveles de glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, osmolalidad y pH.
CASO CLÍNICO

• Paciente mujer, 36 años, religiosa.

• Tiempo de enfermedad: 3 meses.
• Diagnóstico previo de resistencia a la insulina, tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas, desde hace 1 año.
• Hace 3 meses, fallece su hermano.
• Polidipsia y poliurea (3-4 episodios de nicturia al inicio, luego 10-12 veces en la noche)
• Bebe 10-14 litros de líquidos. Frutas frías/heladas
• Diuresis 16-18 litros al día.
• No cambios en el peso.
• Examen físico
 Peso 100Kg. Talla 165cm
 Cuello: tiroides normal. Acantosis en región cervical.
 Obesidad generalizada
 No edemas en MMII

Sospecha diagnóstica? Plan de trabajo Comprobar poliuria

Diabetes mellitus tipo 2? Analítica Hospitalizar paciente, para poder comprobar que
Diabetes insípida? • Glucosa basal 102mg/dL la px dice lo que orina.
Polidipsia? • Electrolitos: Na+ 142, K+ 4.2, Cl- 110 Test de deshidratación
• Urea 42 mg/dl • Última toma agua 6 am
• Creatinina 0.9 mg/dl • Peso 100Kg
• Osmolaridad plasmática 288mOsm/L • PA 130/80mmHg
Con estos análisis descartamos DM tipo 2, la • FC 88lpm
glucosa esta elevada pero no en rango dx de • Osmolaridad sérica 286
DM. • Osmolaridad urinaria 248

TEST DE DESHIDRATACIÓN / DEPRIVACIÓN AGUA

• Es la prueba estándar en donde el paciente hospitalizado no puede ingerir nada de agua durante su realización.
Si el paciente no consume agua, la osmolaridad plasmática aumenta y aumenta la hormona antidiurética, el paciente concentra
orina y orina menos. Pero si tomo mucho líquido la osmolaridad plasmática disminuya y se disminuye la hormona antidiurética
y se elimina más orina.
• Según el grado de poliuria y riesgo de hipernatremia se iniciará la prueba por la noche (poliuria leve-moderada) o a primera hora
de la mañana (poliuria grave).

Monitorizar cada hora:

• Peso
• Presión arterial y FC
• Volumen de orina
• Osmolalidad urinaria.
• Signos de deshidratación e hipovolemia.

Monitorizar cada 2 horas:

• Niveles de Sodio
• Niveles de Osmolaridad plasmática
 ¿Cuándo suspende test?

Criterios:

• Osmolalidad urinaria > 600-800 mOsm/kg o densidad urinaria > 1.020.

• Osmolalidad urinaria estable (variación < 30 mOsm/kg) en dos determinaciones. Recordar que la osmolaridad se evalúa
cada 1h. Si yo tengo dos tomas en la que no hay variación >30mOsm/kg entre una muestra y otra se suspende el test.
• Pérdida de > 3-5% del peso basal.
• Sed intolerable o hipovolemia.
• Osmolalidad plasmática > 295-300 mOsm/kg o sodio plasmático > 145-148 mEq/l.

CASO CLINICO ANTERIOR: En este caso cuando iniciamos el test de deshidratación con la px la ultima toma de agua fue a las 6 de
la mañana, la paciente pesaba 100 kilos antes de la prueba, su PA 130/80mmHg, FC 88lpm, Osmolaridad sérica 286,
Osmolaridad urinaria 248, esta fue la basal con la cual la px inició su test de deshidratación.

TEST DE DESHIDRATACIÓN

Recordar que la px no estaba bebiendo nada de agua.

La paciente en 6h orino 1L ½, a las 12 del día el peso era

de 96 kilos; el Na estaba en 148, la osmolaridad
plasmática en 308 y la osmolaridad urinaria en 150.

Si recordamos los criterios para suspender el test,

tenemos un aumento de Na > 145, Osm plasmática >300
y que no haya cambio de más 30 mOsm de la osmolaridad urinaria entre una muestra y otra; si evidenciamos desde las 8:00 –
10:00 y 12:00 de día no ha habido un cambio significativo en la osmolaridad urinaria. Quiere decir que la px sigue orinado grandes
volúmenes de orina, pero sin lograr concentrar la orina, lo que ella orina es una orina diluida.

*Con esto podemos decir que la px tiene diagnostico confirmado de diabetes insípida. Ahora el punto es saber si es de causa
central o nefrogénica, se tiene que hacer la prueba de DESMOPRESINA.

PRUEBA DE DESMOPRESINA

Es una prueba que sirve para saber si la diabetes insípida es nefrogénica o central; la nefrogénica no hay respuesta y en la central
sí hay respuesta. Consiste en:

Administración de desmopresina:

• Análogo sintético del ADH de mayor potencia.

• Eleva osmolalidad urinaria si hay una alteración en la secreción (DIC).
1. Si la falla es nivel de la secreción o producción de ADH, al darle un análogo sintético esta va a responder, quiere decir
que la orina se va a concentrar  Indica que es alteración central.
2. Al darle la desmopresina, no responde, sigue la osmolaridad urinaria diluida  alteración nefrogénica.

>50%: DIC total

Aumenta

Osmolaridad 9 - 50%: DIC parcial

urinaria

No aumenta < 9%: DIN

Procedimiento:

• Desmopresina:
 Subcutánea 0,1ug/kg (habitualmente 2ug, máximo 4ug)
 Intranasal 10ug (5ug en niños). Es la forma que más se utiliza, disponible en el Perú, más sensible.
• Se debe medir la osmolalidad urinaria cada 60 minutos durante 2 horas. Entonces compararla con la última que se tuvo antes
de suspender el test, y luego se comparamos después de administrar la desmopresina.
• Como ya estamos terminando el Test el px Puede beber (máximo 1,5 veces el volumen de orina excretado la hora previa).
CASO CLINICO: En este caso la paciente, a las 12 de
día tenía una osmolaridad plasmática de 308 y
osmolaridad urinaria de 150; se administró
DESMOPRESINA intranasal y a la 1:00 pm tenía una
osmolaridad plasmática de 292 que descendió y
algo que nos interesa para el fin de dx para saber
que es central o nefrogénica es la osmolaridad
urinaria, donde la px tiene 458, si aumenta +50% se
dice que es una diabetes insípida central total y en
la px aumento 300% y estamos hablando de una
diabetes insípida central total; es el dx final.

OTRAS PRUEBAS: una vez que tenemos el dx se puede realizar otras pruebas.

RMN HIPOFISIARIA

• Nos ayuda evaluar fundamentalmente patología hipofisiaria.

• Se puede evidenciar ausencia de neurohipofisis en el 80% de los casos.
• Si hay engrosamiento del tallo y ausencia de neurohipofisis, descartar enfermedades sistémicas: TBC, sarcoidosis;
porque también son causas de diabetes insípida.
A B

A. La parte brillante que vemos es la

neurohipófisis.
B. Podemos evidenciar ausencia de
esta señal luminosa en T2 nos indica
la ausencia de la neurohipófisis, lo
que podría ocasionar una diabetes
insípida.

TRATAMIENTO DIABETES INSIPIDA CENTRAL (DIC)

Lo que nos falta seria la ADH, entonces se le tiene que dar ADH y para esto es administrar:

Desmopresina (tratamiento de elección)

• Análogo selectivo del receptor V2 de ADH.

• Efecto comienza entre 15 minutos (vía nasal o subcutánea) y 60 minutos (vía oral), pico máximo a las 4 horas y una duración
total de 6-18 horas.
Se recomienda mejor la vía nasal porque es de más fácil absorción, la vía oral tiene una absorción errática.
• Evento adverso más importante: Hiponatremia dilucional; esto ocurre cuando el px sigue bebiendo agua sin control y
obviamente esta agua no se va a eliminar porque le estoy dando desmopresina  Entonces el px hace hiponatremia
dilucional.

Clorpropamida (250-500 mg/día)

• Reduce un 60% el volumen urinario.

• Respuesta comienza en 1-2 días con un efecto máximo a los 3-10 días.
• Riesgo de hipoglucemia, porque es un antidiabético oral, aunque ahora está en desuso.

Carbamazepina (200-800 mg/día)

• Reduce la diuresis entre 30- 90%.

• Útil para tratar enfermedades neurológicas con DI asociada.

Tiazidas y AINES

TRATAMIENTO DIABETES INSIPIDA NEFROGÉNICA (DIN)

• No responde a desmopresina, porque aquí la alteración es a través del receptor V2.

 • Mientras hacemos el diagnóstico y damos tratamiento el px puede permanecer con una ingesta de agua libre, evitar
hipernatremia, ya que se puede complicar aumentando la osmolaridad urinaria, plasmática.

Efecto antidiurético, se consigue:

• Al reducir la excreción de solutos (sal < 00 mEq/día y proteínas < 1 g/kg/día).

• Suspender fármacos responsables, si es posible

Tiazidas (1 mg/kg/12 h, máximo 50 mg/12 h).

• Reduce > del 50% la diuresis.

• Vigilar la hiperuricemia e hipopotasemia (efecto más indeseable).

Amilorida (5-20 mg/día)

• Diurético ahorrador de potasio y se usa en asociación con tiazida

• Útil en la nefrotoxicidad por litio

AINES: ibuprofeno, indometacina

• Inhiben la síntesis de prostaglandina que antagonizan el efecto de la ADH.

• Reducen diuresis en 25-50% y tienen efectos adversos digestivos y renales que limitan su uso.
• Tienen baja potencia y mejoría, pero podrían ser utilizados.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA DEL EMBARAZO

Desmopresina

• NO está indicada ya que es resistente a la acción de la vasopresinasa placentaria.

• Genera un riesgo de intoxicación acuosa es más elevado durante el embarazo.
• En este caso solo se recomienda a la px que siga bebiendo líquidos todo lo que necesite durante el embarazo.

TRATAMIENTO DE LA POLIDIPSIA PRIMARIA

• Contraindicada la desmopresina por riesgo a intoxicación acuosa, suspender fármaco causante o tratamiento psicológico
psiquiátrico.

CASO CLINICO:

• Inició tratamiento con desmopresina (minirin) 1 puff cada 12 horas

• Una semana después,
 Diuresis en la mañana 1 litro aprox
 En la tarde 2-3 litros.
 En la noche, se levanta 2-3 veces
• Se añade una dosis de desmopresina a medio día (cada 8 horas)
• Un mes después
 Bebe aprox 2-3 litros de líquidos
 Diuresis 1500-2000cc
 En las noches: una sola vez.

Px ha vuelto a su vida normal, como una persona que bebe la cantidad de líquidos adecuada y orina lo que debe orinar. Se tiene
que hacer el dx correcto y el tto adecuado para que mejore la calidad de vida de la px.
 HIPOFUNCIÓN HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS – PUBERTAD TARDÍA - ENANISMO PITUITARIO
• La talla es importante, es un indicador del estado de salud del niño, para ver cómo se va desarrollando el niño.
• El parámetro más sensible para evaluar la talla es la velocidad de crecimiento que se establece sobre periodos de 6 meses.
• La talla del niño dependerá de sus genes (es la base de la talla de la madre y del padre), etnia, entorno social, relación
afectiva con los padres, nutrición, actividad física.

FASES DEL CRECIMIENTO POSTNATAL

Desde que está en útero materno el niño va creciendo, nace con un determinado peso, talla y cómo evoluciona en los diferentes
periodos por los que pasa el niño hasta llegar a la pubertad:
• Lactancia: Crecimiento rápido durante los 2 primeros años de vida. Hay un aumento de 35 a 40 cm desde su nacimiento
promedio.
• Infancia: Velocidad de crecimiento constante, aquí baja un poco la velocidad de crecimiento y está de 5 a 7 cm por año.
• Pubertad: Estirón puberal de 8 a 12 cm por año dependiendo del sexo. Esto es el aumento de talla rápidamente junto con
una serie de características sexuales que esta dado por la pubarquia que es la secreción de andrógenos por parte de la
glándula suprarrenal; es decir la activación de la suprarrenal con la producción de andrógenos esto va dar la aparición de vello
púbico y otras características.
Las niñas dan su estirón antes que los niños, pero el cartílago de los varones se osifica después (y pueden crecer más y tener
una talla mucho más alta). Esto también es dependiendo de la menarquia, del momento de la primera regla y la producción
de estrógenos; en un primer momento inicialmente los estrógenos estimulan el crecimiento y luego cuando viene el ciclo
menstrual ahí hay una diminución de la velocidad del crecimiento en las niñas.

ELEMENTO A CONSIDERAR EN LA PRIMERA EVALUCIÓN

Antropometría

• Proporciones corporales
• Perímetro craneal
• Segmento superior o proximal: desde cabeza (vértex) al coxis.
• Segmento distal o inferior: del pubis a los talones.
• Envergadura: Medición estirando los brazos mirando al frente, mide desde la punta más grande de los dedos de una mano
hasta su equivalente en la otra mano.

Debemos considerar la curva de crecimiento (como va creciendo poco a poco)

• Talla familiar
• Edad ósea, la Rx de muñeca y manos para ver cartílagos de osificación y si la edad ósea se correlaciona bien con la edad
cronológica o tiene un punto de separación, una distancia que está atrasada la edad ósea con respecto a la edad cronológica;
por qué, cuáles son los motivos.

TALLA BAJA

Para medir la talla hay una serie de parámetros conocidos como curvas de crecimiento consideradas dentro del rango normal,
que debería ser considerada para cada grupo humano, etnia pero que generalmente se compara con tablas internacionales.
Se define como la talla baja, medida que se encuentra por debajo del percentil 3 o 2.5 de la desviación estándar respecto a la
curva de crecimiento.

CRECIMIENTO - ESTIRÓN PUBERAL

Vemos cómo va cambiando las proporciones corporales cuando es niño,

pubertad, joven, como va cambiando las proporciones corporales entre
segmento superior e inferior. Aquí hay el estirón puberal y el inicio de la
menarquia promedio entre 12 – 13 años. Dependen de muchos factores
como la herencia, nutrición, clima, adaptación psicológica, ejercicio físico,
etnia, etc.

La raya roja es respecto a la edad de la menarquia y el estirón puberal. Hay

jóvenes que no dan el estirón puberal o seas van creciendo poco a poco,
no necesariamente van a dar este estirón puberal que llama la atención a
la familia y esto se puede deber a la herencia.
CLASIFICACIÓN DE LA TALLA BAJA

Por herencia (nada patologico)

Tiene que ver con la genética y etnia al cual pertenece el paciente.
Está relacionado también con la nutricion, actividad física, la altura, el tipo de clima; todo esto puede
Variantes normales
dar variantes normales.
Va unido a lo que es talla baja familiar, cuando hay un retardo constitucional del crecimiento tenemos
que buscar otro tipo de patología de fondo.
Factores psicológicos como falta de afecto que influyen en el desarrollo, se ve que no aumentan de talla
como los niños de orfanato, niños que están en familias disfuncionales,
Por condiciones congénitas que alteran el crecimiento.
Hormona de crecimiento:
• La hormona de crecimiento con o antes la pubertad cuando hay el estirón puberal comienza a
aumentar en picos y se producen más picos durante el sueño, por eso se recomienda que el
niño o joven deba dormir sus 8h porque hay un aumento de la hormona.
• La hormona de crecimiento también es estimulada por el estrés, es por eso que hay niños que
por algún motivo tuvieron una fiebre alta y cuando se levantan ven que han crecido, bajando
de peso
• La hormona de crecimiento también es estimulada por la actividad física
Trastornos primarios
Displasia osea Acondroplasia (enanismo), hipocondroplasia y osteogénesis imperfecta.
del crecimiento
Enfermedades Mucopolisacaridosis, Fenilcetonuria
metabólicas
Sindrome de Turner (45X0, fenotipo femenino)
Sindrome de Down
Sindrome Noonan (evita el desarrollo normal de varias partes del cuerpo) son
síntomas que evitan el desarrollo normal en varias partes del cuerpo.
Anomalías genéticas Sindrome de Prader-Willi (Distrofia hipogenital) con tendencia a la diabetes,
son niños que tienen una hipotonía muscular y la alteración es el cromosoma
15 de herencia paterno.
Retardo del crecimiento intrauterino idiopático o secundario a drogadicción,
infecciones o patología materna.
Alteraciones nutricionales, todo paciente desnutrido o que tenga una enfermedad crónica de fondo
como una tuberculosis, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus o hipotiroidismo.
Su crecimiento no va a estar a la par de un niño normal por esta patología de fondo.
Las hormonas tiroideas actúan sinérgicamente con la secreción de hormona de crecimiento.
Alteración nutricional:
Poblaciones con malnutrición calórico proteica o proteica van a tener problemas o son
Trastornos desencadenantes de talla baja, puede haber:
secundarios • Anorexia nervosa, problema psiquiátrico, deformidad del cuerpo al verse en el espejo.
Al no comer, náuseas, vómitos todo esto lleva consigo una alteración a nivel hipotálamo-hipófisis
de todos los ejes específicamente gonadal haciendo que no venga la menstruación, no una
producción de estrógenos y esto va tener consecuencias de osteopenia, osteoporosis y problemas
de desarrollo de la talla.
• Falta de alimentos
• Malabsorción
Algunas condiciones intestinales, cardiovasculares, renales, hematológicas, pulmonares y tumorales.
Enfermedades
Toda patología que traiga consigo una enfermedad crónica con carencias en el paciente para
crónicas
desarrollar una vida normal vana dar problemas de talla corta o baja.
Considerar: la hormona de crecimiento es controlada por 2 factores que
vienen del hipotálamo: factor inhibidor y un factor estimulador que actúan
Enfermedades Alteraciones del eje sobre la adenohipófisis para producir hormona del crecimiento y que a su vez
endocrinas Somatótropo esta hormona actúa sobre el factor IGF-1 o somatomedina C que se encuentra
en diferentes zonas del cuerpo (cartílago, hueso, etc) y que actúa la hormona
de crecimiento sobre este sustrato.
 Déficit de GH - Aislada idiopática
Talla corta.
Facies característica, se les nota como edematizados, prematuramente mayores
con tendencia a tener tejido adiposo a nivel de abdomen, mamas.
Peso y talla al nacimiento normal.
Hipoglicemia al nacimiento.
Velocidad de crecimiento < 4 cm/año.
Obesidad troncal.
Asociada a micropene.
Déficit del receptor para HGH - Síndrome de Laron
Alteración congenita con déficit de IGF-1, el receptor de la GH.
Baja estatura GH elevados o normales en el suero (NO hay receptor adecuado) y
IGF-1 bajos que no aumentan tras la administración de GH exógena
Características especiales talla baja con facie adelgazado y leve exoftalmos
Es endémica en algunas poblaciones judías y en la provincia de Loja, Ecuador.
Tratamiento: IGF-1 recombinante humano (Mecasermina) + dieta calórica
adecuada.
Las hormonas tiroideas actúan interactuando con todos los ejes y son muy
importantes para el crecimiento; primero para el desarrollo de materia gris,
Hipotiroidismo cociente intelectual, capacidad de la persona desde el punto de vista
intelectual y el desarrollo en talla, peso. Una serie de problemas que puede
traer el hipotiroidismo
Pseudo
hipoparatiroidismo
Raquitismo Dependiente tipo II de la vitamina D
Diabetes mellitus mal
controlada en
adolescentes

PUBERTAD TARDÍA

FACTORES RELACIONADOS AL INICIO DE LA PUBERTAD

Factores esenciales

Genes y Normalidad cromosómica.

Los px con Sindrome de Turner (45X0), tiene una talla baja y no van a tener el desarrollo de características sexuales secundarias,
tendrán una amenorrea y por lo tanto no hay inicio de la pubertad, porque hay una alteración genética.

Factores moduladores

Que modulan el inicio de la pubertad – adolescencia que tiene que ver con:

• Función pituitaria, problemas de hipopituitarismo o panhipopituitarismo

Problemas por tumores craneofaringioma que es de hipotálamo, comprime a la hipófisis y hace que la pubertad se quede
paralizada o no se inicie.
• Función adrenal, problema o insuficiencia suprarrenal.
• Problema tiroideo, el hipotiroidismo generalmente.
• Problemas de la glándula pineal, tiene que ver con la parte de luz (oscuridad y luz solar que influencia en el desarrollo de la
pubertad) y clima.
• Ausencia de enfermedad crónica.
• Peso crítico (tiene que pesar > 45kg en niñas para tener menarquia y activar su eje hipófisis-gonadal; porque con
desnutrición el organismo de auto protege y no pierde sangre con la regla porque lo debilitaría.
Tambien pasa en la anorexia nervosa, la px pierde peso y al perder peso queda en un estado de desnutrición; es por eso
que el eje hipotálamo - hipofisiario-gonadal suspende su actividad) y grasa corporal, a nivel de tejido adiposo hay producción
de estrógenos.

Factores socioeconómicos-ambientales

• Estado nutricional
• Entorno social (el estrés, bullying, acoso o violencia familiar pueden retrasar la pubertad).
• Clima (altitud, luz, temperatura).
ESTADIOS DE TANNER

Nos indica el despertar del eje hipófisis-gonadal; en casos de mujeres se evalúa el crecimiento de las mamas y en varones el
desarrollo del pene, glande y escroto.

ESTADIO 1: antes de la pubertad, NO hay diferencia de ESTADIO 2: Aparecen el botón mamario con ensanchamiento
mama, areola o pezón. de la areola, aun no hay diferenciación.

ESTADIO 3: crecimiento de los senos y ensanchamiento de ESTADIO 4: se desarrolla un abultamiento secundario con
las areolas (separacion de contornos) separacion
Hay hiperpigmentación de areola, no hay diferenciación. Hay diferenciación de pezón dispuesto hacia adelante.

ESTADIO 5: Mamas totalmente desarrolladas

FLUCTUACIONES HORMONALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL

La línea blanca, con su pico pre-ovulatorio de LH, que es necesario

para que se produzca la ovulación y a su vez necesita el pico de
estradiol , es aquí donde se produce la retroalimentación positiva en
el ciclo menstrual en el periodo ovulatorio.

Tambien sucede con el FSH pero no están llamativo como con el lado
de estrógenos ni como el pico de LH.

Línea amarrilla que corresponde a progesterona que se aumenta en

la segunda fase del ciclo menstrual, fase luteal entre el día 21-23,
tiene que ver con la parte del ovulo fecundado.

CICLO MENSTRUAL

Observamos como se desarrollan los folículos, que luego se

rompen para liberar al ovulo, este ovulo va dejar como el
“cascaron” del folículo y este va ser el cuerpo amarillo que va a
producir progesterona, la variaciones hormonales y el desarrollo
del endometrio.
RETARDO PUBERAL

• Es el retraso puberal de la pubertad – adolescencia, cuando el comienzo de la pubertad se produce en una edad cronológica
posterior a la media de edad (después de los 16 años, persistiendo el crecimiento en las formas más graves hasta los 20-22
años).
• Un retraso del desarrollo sexual más allá de los 18 años tanto en niños o niñas es sugestivo de déficit de GnRH (que libera
LH y FSH).
• El cuadro de retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es más frecuente en los varones; aprox un 15% de la
población masculina (a diferencia de la pubertad precoz que es más frecuente en las niñas y suele ser carácter familiar)
padre o hermanos afectados.
• Hallazgo clínico más frecuente: Hipogonadismo idiopático, disminución de testosterona con LH/FSH bajas por lo que es
fundamental diferenciar estos casos con la deficiencia aislada de gonadotrofinas que puede cursar con o sin anosmia (Sd.
Kallman).
El Sd. de Kallman, es una alteración a nivel de la estimulación de gonadotrofinas, entonces tenemos niveles bajos de
testosterona con LH/FSH bajos y que están relacionados con anosmia
• Dx Diferencial: Todas las causas de hipogonadismo: Hipopituitarismo, Panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades
primarias del testículo.

RETARDO PUBERAL – HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO

TRANSITORIO PERMANENTE
Puede ser causado por: • Lesiones en hipotalámicas.
• Retardo constitucional del crecimiento. • Lesiones hipofisiarias.
• Anorexia nervosa (problemas psiquiátricos que se ve más
en mujeres).
• Ejercicio intenso (en edades tempranas puede causar un
estrés lo que puede retrasar el crecimiento).
• Secundaria a alguna enfermedad crónica.
CONGÉNITO
FENOTIPO FEMENINO FENOTIPO MASCULINO
Síndrome de Turner (45X0) Anorquia, no hay desarrollo de testículos.
Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer) Sindrome de Klinefelter (47XXY), testículos duros y atrofiados.
Disgenesia ovárica XX Aplasia de células germinales
Aplasia de las celulas de Leydig (Sindrome del eunuco fértil).
Las celulas de Leydig son productoras de testosterona, pero hay
espermatogénesis a pesar de que no hay gran cantidad de
testosterona.

RETARDO PUEBRAL - ASOCIADOS A SÍNDROMES

PRADER-WILLI LAURENCE-MOON-BIELD
Cromosoma 15, de herencia paterna. Talla baja
Talla baja Obesidad.
Obesidad, puede haber problema de DM. Retraso mental
Retardo mental. Hipogonadismo
Hipotonía muscular, retardo al dar los primeros pasos. Polidactilia
Manos y pies pequeños. Retinitis pigmentosa
Los pacientes tienen polifagia y ojos almendrados.

RETARDO PUBERAL – LESIONES HIPOFISIARIAS

PANHIPOPITUITARISMO CONGÉNITO PANHIPOPITUITARISMO ADQUIRIDO

Es raro, paciente no crece de tamaño ni desarrolla gónadas. Puede deberse por tumores supraselares o hipofisiarios.
Radioterapia (ya se por algún tipo de cáncer)
Traumatismos.
TRATAMIENTO – EN EL RETARDO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

Son vistos en la pubertad-adolescencia, dependiendo a la patología que encontremos de fondo como la causante del retardo
puberal, será el remplazo de hormonas:

En el caso hombres  Enantato de Testosterona de depósito 50 mg/mes IM a partir de los 14 años.

En el caso de mujeres  Etinil estradiol 2.5-5 ug /d o 0.3 mg /d de estrógenos conjugados a partir de los 13 años por 6 meses.
Se tiene que Reevaluar.

Sindrome de Turne (45X0)

Caracteristicas clinicas  amenorrea primaria y ausencia de
características sexuales, talla baja, cubitus valgus, cuello
corto o alado (pterigium colli) y deficiencia del desarrollo
mamario.
Problemas cardiológicos, renales, ovarios pequeños con
trompas asintadas y niveles altos de Gonadotrofinas.
Perfil hormonal: Hipogonadismo hipergonadotrófico
Cariotipo: Turner 45X0
Tratamiento: Se inicia terapia de remplazo hormonal con
estrógenos y progestágenos
Sindrome de Turner con hipotiroidismo
Caracteristicas clinicas  talla corta, cubitus valgus, el cuello
corto un poco alado, desarrollo de mamas que ha quedado
en un Tanner de estadio 2 -3.
Cariotipo: 46XX con pérdida del brazo largo de un
cromosoma X.
Quiere decir que es un mosaico especial de Turner, la falta
del resto del cromosoma le ha dado la talla corta y la falta de
desarrollo de los caracteres sexuales secundario con una
pubertad tardía.
Craneofaringeoma
Características clinicas  Paciente mujer, amenorrea y
desarrollo puberal inadecuado, desarrollo de las mamas en
Tanner estadio 3, todavía no hay diferenciación del pezón.
Perfil hormonal: Hipogonadismo hipergonadotrófico.
TAC: Se encontró Craneofaringioma.
Este es un tumor de hipotálamo que da calcificaciones,
generalmente se encuentra en niños, pero también se puede
ver en adultos.

Sindrome Klinefelter (47XXY)

Características clinicas  Pacientes varones, se encuentra
maduración sexual incompleta, ginecomastia, ausencia de
vello púbico axilar y facial, no hay erección de peneana,
testículos duros y atrofiados, talla alta, proporciones
corporales que no corresponde a un varón.
Perfil hormonal: Hipogonadismo hipergonadotrófico.
Cariotipo: 47XXY, esta doble XX hace que los testículos no se
desarrollen sean pequeños duros, y no produzcan
testosterona, por lo tanto, la producción de LH/FSH va a
estar aumentada.
 HIPERPITITUARISMO
HIPÓFISIS

Localización

• La glándula hipófisis es un órgano ubicado en la base del cráneo, dentro de la silla turca
del esfenoides
• Consta de una porción anterior (adenohipófisis) que secreta la mayor cantidad de
hormonas que son estimulantes de diferentes órganos blanco, consta también de una
porción posterior (neurohipofisis) que está relacionada con el hipotálamo y tiene otro
tipo de irrigación e inervación

Fisiología

• Desde el punto de vista fisiológico, en la parte superior del hipotálamo, la presencia de determinadas hormonas o sustancias
que son estimulantes de la adenohipófisis y por otro lado hay también algunas sustancias inhibidoras como en determinados
ejes.
• La prolactina, la produce la adenohipófisis que va a actuar sobre diferentes órganos blanco como la mama donde va a
producir galactorrea (leche), esta hormona está controlada por un factor inhibidor que viene del hipotálamo que es la
dopamina
• Por otro lado, tenemos el eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento, tendremos un factor estimulante de la hormona
del crecimiento y un factor inhibidor de la hormona del crecimiento o somatostatina que se encuentra a nivel del hipotálamo,
esto va a actuar sobre la adenohipófisis produciendo hormona del crecimiento, la cual necesita un sustrato llamado
somatomedina C o IGF-1 que se encuentra en diferentes lugares en el organismo, entre ellos los huesos, tejidos.
• Otros ejes relacionados son el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, la parte gonadal y los
diferentes aspectos que tienen que ver con la secreción a nivel de adenohipófisis
PROLACTINA

• Es la hormona producida por celulas lactotropas , sintetizada por ellos, controlada vía inhibición por la dopamina que viene
del hipotálamo
• Se han identificado una serie de lugares extrapituitarios de producción incluyendo células inmunes, mama, células epiteliales
y grasas
• En humanos hay siete isoformas de receptor de PRL distribuidas en diferentes órganos no sólo en glandula mamaria

Factores que estimulan la prolactina:

• Sueño, durante la noche

• Ejercicio
• Alimentación
• TRH (hormona que estimula las células secretoras de TSH y estas a su vez de tiroides)
• 17 beta estradiol (estrógenos, personas que toman anticonceptivos orales)
• Drogas que bloquean los receptores dopaminérgicos
• Secreción controlada por un feedback de asa corta
• La succión lo estimula
• Ritmo diurno en su patrón secretorio al igual que hormona de crecimiento, en las mañanas los niveles están bastante bajos,
con el sueño, ingesta de alimentos y ejercicios aumenta

Frecuencia

• 25 – 41%  Prolactinoma es el tumor más común secretor de prolactina

• 10 – 15%  Adenomas somatotropos (los que secretan hormona del crecimiento, están relacionados a acromegalia y
gigantismo)
• 10%  Adenomas corticotropos (los que secretan ACTH, nos dan síndrome de Cushing y específicamente enfermedad de
Cushing)
• < 1%  Adenomas tirotropos (secretan TSH)
• < 1%  Adenomas gonadotropos (menos frecuentes)

Somatotropos La mayoría son adenomas funcionantes que segregan en exceso hormona del crecimiento (GH) el tallo
hipofisario.
Desde el punto de vista bioquímico se observa un aumento sérico en los niveles de hormona GH, IGF-1
(insulin-growth factor-1) y en muchos de ellos aumento de otras hormonas como prolactina y subunidad
alfa.
Este exceso provoca acromegalia en adultos, caracterizada por sobrecrecimiento de tejidos blandos,
vísceras (organomegalia), huesos de la cara y partes acras y gigantismo en niños en crecimiento, siendo
la mayoría macroadenomas
Corticotropos El hipercortisolismo dependiente del exceso de producción de ACTH por la hipófisis constituye la
enfermedad de Cushing, que corresponde a 2/3 de los casos de síndrome de Cushing.
Tirotropos Los adenomas secretores de TSH son tumores raros que constituyen menos del 1 % de los adenomas
hipofisarios.
Son causa infrecuente de hipertiroidismo y lo habitual es que sean plurihormonales asociándose en la
mayoría de los casos con acromegalia e hiperprolactinemia
Gonadotropinomas Son detectados como consecuencia del efecto masa, ya que los síntomas derivados de la disfunción
genital suelen ser poco manifiestos.
Hombres  su diagnóstico se basa en la detección de cifras aumentadas de hormonas gonadotropas.
Mujeres premenopausicas  estos tumores son raros y en mujeres peri o menopáusicas la
diferenciación con adenomas no secretores puede ser imposible, al presentar de forma fisiológica cifras
elevadas de hormonas gonadotropas.
|
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS

• MICROadenomas (< 1 cm)

• MACROadenomas (> 1 cm)

• En la acromegalia, es clásico la hemianopsia bilateral, el compromiso del quiasma óptico es algo que hay que evaluar también.
Desde el punto de vista del tratamiento, cuando hay compromiso de campos visuales o del quiasma óptico en el
macroadenoma el tratamiento es quirúrgico
• La indicación de tratamiento médico es exclusivamente para los prolactinomas y los microadenomas, sin embargo en caso
de los prolactinomas también se da un tratamiento médico previo a la cirugía. Existen varios casos de macroadenomas que
han reducido de tamaño con el tratamiento médico a largo plazo
• El tamaño del adenoma se relaciona con sus efectos sobre el quiasma óptico, los nervios craneales y los senos cavernosos,
pero el tamaño del tumor no refleja su importancia clínica

HIPERPROLACTINEMIA

Presentación clínica clásica en mujeres jóvenes:

1. Amenorrea (alteración del ciclo menstrual)
2. Galactorrea (secreción de leche por la mama)
3. Infertilidad

• 13 – 23% de mujeres con amenorrea presentan hiperprolactinemia

• 30 – 90% de las hiperprolactinemias tienen galactorrea
• En al menos 30% de las hiperprolactinemias existen evidencias de tumor
• El 8% de los varones con disfunción eréctil presenta hiperprolactinemia. En los varones no hay una causa que los haga acudir
a la consulta médica
• La hiperprolactinemia determina disturbios en la concentración de dopamina a nivel hipotalámico inhibiendo la secreción de
GnRH, entonces interviene en el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal
Suprime los niveles de gonadotropinas bajando o inhibiendo la producción de estrógenos por interferencia con la secreción
pulsátil de gonadotropinas. En el ciclo menstrual es fundamental la secreción pulsátil de gonadotropinas
• En los varones hay menos manifestaciones clínicas, por eso es más frecuente que presenten macroadenomas ya que han
dejado tiempo sin diagnóstico y el tumor ha crecido
• La presencia de ciclos regulares en algunas mujeres con hiperprolactinemia pueden ser secundarias a formas de prolactina
de gran peso molecular con actividad biológica disminuída. Hay moléculas grandes de prolactina que van a dar niveles altos
en sangre, sin embargo no tienen mayor actividad biológica y no intervienen con los ciclos menstruales
• En varones predomina la disminución de la libido, disfunción eréctil, esterilidad por oligospermia
• Ha sido reportada en pacientes con fase luteal corta con elevaciones transitorias de prolactina preovulatoria y nocturnas que
llevan a disfunción ovulatoria

Hiperprolactinemia – Relación con la función ovárica

• Prolactina es un potente inhibidor de la síntesis de andrógenos mediada por LH

• El aumento de prolactina disminuye la actividad de la aromatasa, por ende hay alteración a nivel de la producción de
estrógenos
• Está presente en el líquido folicular en concentraciones 4 a 6 veces los niveles en sangre. Mayor concentración y mayor
grado de atresia folicular
• Concentraciones altas de PRL in-vitro inhibe la síntesis de progesterona, generando alteración del ciclo menstrual

Estados de hiperprolactinemia no relacionados con prolactinoma

Farmacos
Inhibidores selectivos de receptor de
serotonina (ISRS): fluoxetina,
paroxetina
 Inhibe la síntesis de Dopamina, es una droga que actualmente no se usa mucho,
Metildopa
se usaba para HTA
Reserpina Inhibe el almacenamiento de Dopamina, se usa para HTA
Verapamilo El mecanismo por el cual produce hiperprolactinemia es desconocido
Como causa potencial a un aumento de la Pituitaria debido a Hiperplasia de los
tirotropos y lactotropos.
Hipotiroidismo primario Puede haber estados de galactorrea e hiperprolactinemia que se debe a la
hiperplasia de tirotropos y lactotropos y aumento del TRH como consecuencia
del aumento de TSH que se produce en el hipotiroidismo primario
Insuficiencia renal cronica Disminución del Clearance de prolactina
Macroprolactinemias Agregados de PRL y anticuerpos de 150 a 170 KD. Forma más común 23 KD

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico
• En los prolactinomas, el tratamiento farmacológico es de elección
• Para microadenomas y macroadenomas (dependiendo del compromiso que produzcan a nivel de campos visuales o
quiasma óptico) el tratamiento inicial puede ser médico y ya despues quirúrgico
• El subtipo de receptor D2 de la dopamina es la diana farmacológica de los agonistas de la dopamina. La dopamina inhibe
la producción de prolactina por la glándula
• Cabergolina en dosis bajas, por su vida media de 65 horas es el agonista dopaminérgico más utilizado para el tratamiento
farmacológico de los prolactinomas.
• Se comienza con dosis bajas de 1 tableta en la noche porque puede producir cefaleas
• La ecocardiografía está indicada en el tratamiento a largo plazo con dosis más altas de Cabergolina > 2 mg por semana
Técnicas quirúrgicas
• Radio cirugía estereotáxica y radiocirugía fraccionada
• La incisión transnasal es el acceso transesfenoidal, el que hace referencia al paso a través del hueso esfenoides en la
base del cerebro, hacia el piso de la silla turca, que contiene la hipófisis.
Esta operación se hace por dentro de la nariz, por debajo del labio o con ambas técnicas al mismo tiempo, o sea, no se
hace necesario realizar incisiones visibles en la cabeza en la gran mayoría de los casos. Se accede de esta manera al
tumor desde su base, y se realiza la resección del contenido de la cápsula tumoral (nombre utilizado con fines didácticos)
lo más ampliamente posible.
• La radiocirugía estereotáxica (SRS), es una forma de radioterapia sumamente precisa, inicialmente desarrollada para
tratar tumores pequeños del cerebro y anomalías funcionales del cerebro.

Vemos un gráfico de como se pasa por la nariz perforando el hueso esfenoides para extraer el tejido a nivel del tumor hipofisario

• En los macroadenomas el campo visual y la función de los nervios craneales tienen que ser evaluados. Generalmente la cirugía
puede ser transfrontal, aunque actualmente se utiliza más la cirugia transesfenoidal, incluso para
macroadenomas
• En los casos de macroadenomas, después del tratamiento o antes del tratamiento quirúrgico se da
tratamiento médico, muchas veces disminuye el tumor y hace más práctica y sencilla la cirugía.
Se da también el tratamiento médico en el post operatorio, acá el paciente puede quedar con un
panhipopituitarismo o un hipopituitarismo, hay que dar reemplazo hormonal de corticoides y T4.
En el post operatorio también debemos evaluar el compromiso que puede haber a nivel de la
pituitaria posterior, que no necesariamente va a ser perenne sino puede ser transitoria

CASO CLÍNICO

• Mujer de 37 años consulta por amenorrea de 7 meses, galactorrea y cefalea. PRL: 170 pg/ml
• Se trata de un macroadenoma. Se le dio tratamiento médico con Cabergolina por 4 semanas antes
de la cirugía. Se evidenció mejora de los síntomas, es decir retorno de las reglas y
niveles de prolactina que se normalizaron. Esta paciente necesita seguimiento para
evaluar el tamaño del tumor y si va a recibir o no cirugía
CASO CLÍNICO 2

Paciente mujer que cursa con hiperprolactinemia. Al hacerle el estudio de

imágenes se ve una imagen quística que capta el contraste en región sellar. Es
un prolactinoma y el tratamiento específicamente es médico inicialmente
porque no había mayor compromiso de campos visuales

GIGANTISMO – ACROMEGALIA

• Exceso de secreción de hormona del crecimiento

• Gigantismo  Cuando la secreción de hormona del crecimiento se presenta antes del cierre de los cartílagos de osificación
• Acromegalia  Cuando el exceso de hormona del crecimiento se presenta después del cierre de los cartílagos de osificación
 Constituye el 17% de los tumores quirúrgicamente resecados
 Deriva del Griego akron y megale (quiere decir: crecimiento de las extremidades)
 Descrito por Marie en 1886

CLÍNICA

• Clásico: crecimiento acral (aumento de longitud de manos y pies)

• Prognatismo (aumento de la maxilar inferior)
• Macroglosia (lengua grande)
• Asociado con cefalea
• Hemianopsia bitemporal
• Dolor articular
• Letargia

• Aproximadamente el 50% de los acromegálicos no tratados mueren a los 50 años

• Disminución de la esperanza de vida secundaria a enfermedad cardiorrespiratoria, diabetes, enfermedad gastrointestinal y
malignidad
• Varios estudios han demostrado este aumento de la mortalidad y un aparente efecto positivo de la terapia sobre las
complicaciones
• Causa de muerte  mujeres - ACV / varones - Enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio)

• Los cambios iniciales se dan antes de los 40 años

• Gravedad de la voz debido al engrosamiento de cuerdas vocales
• Transpiración profusa y seborrea
• Acné e hidradenitis supurativa
• Más del 75% reporta reciente crecimiento acral (manos y pies)
• Crecimiento de tejidos blandos es secundario a depósito de mucopolisacáridos

FISIOPATOLOGÍA

• Hay un exceso de producción de Hormona del crecimiento

• Esta induce la secreción de IGF-1 o somatomedina-C por el hígado y ambas son las que dan el cuadro de Acromegalia
• Los somatotropos son normalmente transducidos por una proteina G que causa la activación de la adenilciclasa con formación
del AMPc
• En aprox. 40% de tumores se ha identificado una mutación gsp oncogene que estimula la proteína G, que es la causante de
la activación de la adenilciclasa con formación de AMPc
• Una mutación similar ha sido encontrada en el Síndrome de McCune-Albright
• Menos del 1% de casos son debidos a producción excesiva de GHRH que causa hiperplasia de los somatotrofos
• Estos han sido reportados en asociación con Gangliocitomas o tumores carcinoides del pulmón y tumores pancreáticos (MEN
1)
• El crecimiento de tejidos blandos se debe al efecto de IGF-1

PREVALENCIA

• Estimada entre 50 a 70 por millón

• El diagnóstico se retarda de 5 a 15 años, es de larga evolución
• Presente entre 30 – 50 años (promedio 42 años)
• No existe predilección por algún sexo (misma proporción en varones y mujeres)
• Si se desarrolla en la adolescencia antes del cierre epifisiario produce Gigantismo
• Si persiste la hipersecreción se desarrolla un Gigantismo – Acromegálico
COMPLICACIONES

Oseas Dermatológicos Respiratoria

Hiperostosis frontal Acantosis nigricans Engrosamiento de las vías respiratorias altas y
Prognatismo maloclusión Acné vulgaris pequeñas
Problemas temporo-mandibulares Hirsutismo Apnea del sueño: Obstructiva, central
Hipercalciurea Transpiración
Cálculos renales Seborrea
Acrocordomas
Hidradenitis supurativa
Endocrinológicas Gastrointestinales Neurológicos
Galactorrea Colelitiasis Defectos en el campo visual Hemianopsia
Bocio: Hipertiroidismo Pólipos adenomatosos bitemporal
Hipertrigliceridemia colónicos Parálisis de nervios craneales
Hipogonadismo Síndrome del túnel carpal
Alteraciones menstruales Compresión de nervios
Disminución de la libido Radiculopatía lumbar
Disfunción eréctil Estenosis espinal
Intolerancia a la glucosa Miopatía proximal
Diabetes mellitus
Cardiovasculares Malignidad Reumatológicos
Hipertensión Cáncer de colon Xifosis dorsal
ACV Cáncer de Mama? (es posible) Osteofitos anteriores
Enfermedad coronaria Osteoartritis
Arritmia cardiaca
Cardiomiopatía

TRATAMIENTO

Médico
• Agentes dopaminérgicos  Cabergolina, porque tienen efecto positivo en reducir el tamaño del tumor, sobretodo en
tumores mixtos donde además de células productoras de hormona del crecimiento hay células productoras de prolactina
• Análogo de somatostina  Octreotide, factor inhibidor de la hormona del crecimiento
Si se utilizan ambos fármacos hay una mejor respuesta
• Terapia combinada y previa a cirugía

Terapia combinada
• 76% de los pacientes suprimió la secreción más del 50% de la basal solo con Octreotide comparada con 84% que tuvieron
igual supresión al combinar la terapia (Cabergolina + Octreotide)

CASO CLÍNICO

• Paciente varón de 28 años, natural y procedente de Lima, con 1 año de cefalea opresiva global asociada al esfuerzo
• Un mes antes de su ingreso la cefalea se hace permanente e intensa que lo despierta en la madrugada
• Se le asocia vómitos matutinos
• Una semana antes presentó visión borrosa derecha. Evaluado en consultorio y hospitalizado
• Funciones biológicas: Apetito, sed, orina y peso disminuidos, sueño alterado, libido normal

Antecedentes:

• Cirugía de hernia inguinal

• Bronquitis a repetición
• Recibe teofilina ocasional
• Refiere engrosamiento de rasgos faciales y crecimiento de pies y manos en últimos años
• Paciente en REG, hidratado. Rasgos faciales de nariz, mandíbula y región frontal engrosado
• PA: 110/70. FC: 75. FR: 16
• Ojos: No alteración. Fondo de ojo: No papiledema. Boca: Lengua grande. Tiroides palpables
• Tórax y pulmones: Mv pasa bien ACP
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
• Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia
• RHA: Presentes
• Neurológico: Lúcido, colaborador, no signos meníngeos, ni déficit motor
• Extremidades: Pies y manos grandes
Prueba de supresión con glucosa:

• GH basal: 23
• 30 minutos: 18
• 60 minutos: 25
• 90 minutos: 16.5
• 120 minutos: 15

Esta es una prueba de estimulación donde se crea un estado de hiperglicemia y si existe un tumor que produce hormona del
crecimiento va a producir una respuesta paradójica. En una persona sin problemas de secreción aumentada de hormona del
crecimiento, debe suprimirse cuando se le hace una curva de tolerancia a la glucosa, la supresión es de valores de 0.01 ng/dL de
la hormona del crecimiento. En un paciente con acromegalia y con un tumor productor de hormona del crecimiento se va a
producir la respuesta paradójica, quiere decir que en lugar de suprimirse, aumenta. El paciente tiene una hormona de crecimiento
basal alta (23), normalmente en un paciente ambulatorio normal va de 0-10. A los 60 minutos superó el nivel de la basal, esto es
la respuesta paradójica ya que superó los niveles basales, con esto se demuestra que existe un tumor secretor de hormona del
crecimiento y lo más frecuente es encontrarlo a nivel de la hipófisis

Vemos las imágenes del paciente donde llaman la atención los labios aumentados de tamaño, las facciones un poco grotescas,
nariz y orejas aumentadas, protrusión de la parte frontal de la frente, hay aumento del maxilar inferior. En la segunda imagen
vemos aumento del tamaño de la lengua. En la tercera imagen vemos la comparación entre la mano del paciente (izq) y la de la
residente (der) donde se aprecian los dedos edematizados

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL O VERDADERA

Es el inicio de los cambios hormonales de la pubarquia y la pubertad antes de la edad correspondiente

Definición de pubertad

• Periodo de la vida de rápidos cambios somáticos dados por el crecimiento y desarrollo en talla, peso y por la aparición de las
característica sexuales secundarias que lleva a la completa diferenciación de los sexos
• Después de la pubertad el individuo es fisicamente maduro y capaz de reproducirse

Definición de adolescencia

• Etapa de transición entre la niñez y la edad adulta

• Caracterizada por cambios fisiológicos, endocrinos y somáticos
• Que forman parte de un proceso más complejo que incluye:
 La maduración psicológica
 La adaptación psicosocial

Factores relacionados con el inicio de la pubertad

Esenciales Genéticos
Normalidad cromosómica (46XX o 46XY, para que me de el fundamento de los cambios
somáticos)
Moduladores Función pituitaria, adrenal, tiroidea y pineal adecuada
Ausencia de enfermedad crónica
Peso crítico y grasa corporal
Socio – económicos – Nutrición
ambientales Estrés
Altura-luz-clima
PUBERTAD MUJERES

Crecimiento – Estirón puberal en niñas

• Según el desarrollo, van cambiando las proporciones corporales

(segmento superior / segmento inferior). Específicamente habla de
mujeres, desde niñas hasta joven púber y después joven adolescente.
La raya roja es el momento promedio donde se presenta la primera
regla o menarquia, que está entre 12.5 – 13 años, esto depende de la
evolución de la humanidad, conforme vamos progresando la
menarquia puede presentarse antes, está en función del medio en el
que se desarrolla la persona, del clima donde vive la persona, una serie de factores culturales
• Previo a la menarquia se presenta el estirón puberal, es lo que lleva al aumento de la talla, se va creciendo de a pocos

Herencia / Salud / Estrés / Nutrición

Son 4 aspectos importantes en el desarrollo del eje

hipotálamo-hipófisis-gonadal y en la aparición o retraso de
las características sexuales secundarias del inicio de la
pubertad y de la pubarquia

 Prepubertad  la pulsatibilidad es mínima, no hay

pulsos de GnRH ni FSH/LH y por lo tanto los caracteres
sexuales secundarios son infantiles
 Pubertad  pulsatibilidad de LH, comienza a haber unos
pulsos de GnRH, que es la hormona estimuladora de
FSH/LH, pero es estimuladora solo si se produce por
pulsos, si la hormona GnRH se produce en forma estacionaria, constante, es inhibidora, que es importante para el tratamiento
de pubertad precoz y porque tiene que ver con la estimulación
 Adulto  pulsos de FHS/LH cada 90 – 120 minutos, la representación desde el punto de vista clínico en la niña es el ciclo
menstrual. Se presenta una retroalimentación positiva solamente en el momento de la menstruación y hay una
retroalimentación negativa a lo largo del ciclo menstrual, en la fase folicular y luteal

Estadios Tanner – mujeres

Desarrollo mamario
Los estadios de Tanner están dados por el pezón, aréola y el tejido mamario
Estadio 1 Estadio prepuberal. NO existe tejido mamario palpable, solo el pezón, la areola NO pigmentada
Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. La areola y pezón protruyen juntos,
Estadio 2 o nodulo o
observándose además un aumento del diámetro areolar
botón mamario
La pubertad se está iniciando
Se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación , el pezón ha aumentado de
Estadio 3
tamaño, la areola y la mama tienen un solo contorno
Existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y levantada, por lo que se observan
Estadio 4
3 contornos (pezón, areola y mama)
La mama es de tipo adulto, en la cual solo el pezón se proyecta y la areola tiene el mismo contorno de
Estadio 5 la mama
Regresión de la aréola que confunde sus contornos con la mama
Desarrollo de vello pubiano
Estadio 1 Estadio prepuberal. NO vello de tipo terminal
Estadio 2 Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en los labios mayores
Se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco
Estadio 3
densa
Estadio 4 El vello tiene las características del adulto, pero SIN extension hacia los muslo
Estadio 5 El vello pubiano es de carácter adulto CON extensión hacia la cara interna de los muslos

Según la escala de Tanner, lo correcto debe ser:

• Grado 1 Menor a 10 años
• Grado 2 Entre 10 y 13 años
• Grado 3 Entre 11 y 14 años
• Grado 4 Entre 11 y 14 años
• Grado 5 Entre 13 y 17 años
Pubertad - Niñas

• Primer cambio físico  Botón mamario

• Inicio promedio de la pubertad: Entre los 10 y 11.6 años (es muy variable)
• Duración promedio: 2.5 años
• Termina con la menarquia
• Promedio de la menarquia: 12.5 años
• Retardo puberal: Cuando no se ha producido desarrollo mamario a los 13 años

Fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual

• Si no hay fluctuaciones hormonales no hay ciclo menstrual y no se

produce la ovulación. Las fluctuaciones fundamentalmente tienen
como concepto conseguir la ovulación
• La línea blanca corresponde al pico de LH que se da al momento de la
fase central o fase ovulatoria. Para que este pico se produzca tiene que
haber previo un pico de estradiol (línea naranja), aquí es donde se
produce la retroalimentación positiva, o sea que el aumento de
estradiol va a generar aumento de LH. El eje hipotálamo-hipófisis-
gonadal del sexo femenino es fundamentalmente en el centro del ciclo
menstrual, hay una retroalimentación positiva, el aumento de una hormona estimula al aumento de otra hormona
• Igual sucede con el pico de FSH, pero los principales en el ciclo menstrual son el pico de estradiol previo al pico de LH, si el
estradiol no supera su barrera y no alcanza el pico no se podrá producir el pico de LH y en ese caso habrá una alta probabilidad
de que no haya ovulación
• La línea amarilla es la progesterona, que se eleva en la fase luteal, o sea en los días 21 – 23 del ciclo menstrual
• En el último momento, cuando descienden todas las hormonas, se produce la menstruación

Ciclo menstrual - Cambios endometriales, foliculares, hormonales

Los estrógenos (naranja) se van elevando y como va aumentando el tamaño

del endometrio, ya que la finalidad del ciclo menstrual es la anidación del
óvulo fecundado.

Los folículos van creciendo, el lóbulo se sitúa en un extremo para que se

rompa el folículo y se vaya por la trompa, el resto del folículo va a ser el
cuerpo luteo que tiene que ver con los niveles de progesterona y luego la
caída de las hormonas que va a dar inicio a otro ciclo menstrual

PUBERTAD VARONES

• Primer cambio físico: Aumento del volumen testicular mayor o igual a 4 ml .

• Inicio de la pubertad: 11.6 – 12.6 años
• Duración: 3.5 – 4 años
• Retardo puberal: Cuando a los 14 años el volumen testicular es inferior a 4 ml
• La evaluación se hace siempre con el orquidómetro de Prader que tiene diferente numeración en cuanto al tamaño del
testículo

Estadios Tanner – varones

Los estadios de Tanner están dados por el testículo, escroto y tamaño del pene
Estadio prepuberal.
Estadio 1
Testículo, escroto y pene de igual proporción y tamaño (testículo menor de 2.5 cm)
Aumento del pene mínimo.
Estadio 2 Testículo 2.5 – 3.2 cm.
Aumento y enrojecimiento de la piel y textura del escroto
Aumento del pene en longitud.
Estadio 3
Testículo entre 3.3 – 4 cm
Aumento del pene en grosor y desarrollo del glande.
Testículo 4.1 – 4.5 cm.
Estadio 4
Oscurecimiento de la piel del escroto.
Aumento del vello corporal, axilar, facial, cambio de voz , acné facial, presencia de eyaculaciones
Testículo mayor de 4.5 cm.
Estadio 5
Espermatogénesis completa
PUBERTAD

• El rango normal del inicio de la pubertad se refiere al tiempo en la cual el 95% de niños presenta los cambios señalados.
• 1960 el rango normal se determinó entre los 8 a 13 años en las niñas y entre los 9 a 14 años en los niños
• En las pasadas dos décadas estudios han sugerido que la pubertad se iniciaba antes en ambos sexos lo que se atribuye a
mejora de la salud y nutrición de las poblaciones evaluadas
• Por lo que se definió como precoz antes de los 6 años en niñas de raza negra y antes de los 7 años en niñas de raza blanca
(validez cuestionada luego)
• 2009: Roelants y col. evaluaron que la edad de la menarquia no había cambiado en los 50 años previos (promedio 13 años )
a pesar del incremento en sobrepeso y obesidad en niños mayores de 5 años en ese periodo a pesar de que el 10% de ellos
habían iniciado su pubertad antes de los 9 años.
• 2013: Biro y col. reportaron que el inicio de la telarquia a edades más jóvenes estaba relacionada con la etnia y cambios en el
IMC
• La telarquia (desarrollo de mamas) en niñas no seria causada por la activación del eje HHG (hipotálamo-hipófisis-gonadal)
sino que otros factores estarían implicados como disruptores endocrinos y factores nutricionales

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

• Se define como pubertad Precoz a la prematura activación del eje HHG (hipotálamo-hipófisis-gonadal) que semeja el
desarrollo puberal fisiológico a una edad cronológicamente inapropiada.
• Antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en varones.
• Conocida como PP central o dependiente de gonadotropinas. Se ha activado antes el reloj biológico y la pulsatibilidad de
GnRH con su consecuencia de pulsatibilidad de LH/FSH y la producción de estrógenos en la mujer con la producción de
testosterona en el varón
• La incidencia en niñas americanas es de 1 en 5,000-10000. Sin embargo, en niñas danesas se encontró una prevalencia de 1
en 500.
• Es mayor en niñas que en niños (15 a 20 niñas por 1 niño)
• Implicaciones a largo plazo: Biológicas - Psicosociales – Sobre la salud en general
• Se logra una talla corta final para la edad cronológica por cierre prematuro de las epífisis
• Menarquia temprana en mujeres ha sido asociada con aumento del riesgo para Obesidad / HTA / DM tipo 2 / Enfermedad
isquémica cardiovascular, cáncer estrógeno dependiente.
La menarquia temprana es un factor de riesgo conocido para cáncer de mama
• Existe una asociación atribuida a la exposición temprana a los niveles altos de estrógeno durante los estadios iniciales de
desarrollo mamario y durante los años reproductivos
• Cierta evidencia sugiere un aumento de la delincuencia y de la actividad sexual en la edad adulta o más disturbios psicológicos
(no está muy bien probado)

CAUSAS

• Mas frecuente en mujeres que en varones

• PP idiopática es más común en niñas cerca del 90% de los casos.
• En varones entre el 50 a 70% de los casos se identifica cambios patológicos
• Causa orgánica más frecuente en ambos sexos: Hamartomas hipotalámicos usualmente se manifiesta antes de los 4 años de
edad
• Hay una masa congénita probablemente compuesta por neuronas secretoras de GnRH o células de la astroglia que producen
factor de crecimiento (TGF) alfa y causan activación prematura de la pulsación de GnRH, como causa de pubertad precoz
• Puede estar asociada con alteraciones neurológicas (convulsiones y compromiso cognitivo)
• Niños de Adopciones Internacionales tienen un riesgo aumentado.
 Se postula cambios nutricionales, de ambiente factores de Stress, exposición a disruptores endocrinos.
 Procedentes de zonas endémicas de Malaria expuestos al DDT durante la vida Prenatal e Infancia
• Exposición a largo plazo a esteroides sexuales pueden resultar en la maduración temprana de centros que son importantes
para el inicio de la pubertad.
• La disminución de esteroides sexuales durante el tratamiento de una enfermedad primaria (Tx de Hiperplasia suprarrenal
congénita o remoción de tumores que producen esteroides sexuales) y en Testotoxicosis
• Activación de los Genes KISS1 (encodes kisspeptin) y KISS1R (encodes Kisspeptin receptor) y la inactivación del Gene MKRN3
(brazo corto del cromosoma 15 Región Prader Willi)
PUBERTAD PRECOZ VERDADERA

Causas

Hamartoma hipotalámico (causa más frecuente en varones)

Quiste aracnoideo supraselar
Hidrocéfalos
Malformaciones congenitas Glioma o neurofibromatosis tipo 1
Esclerosis tuberosa
Displasia septo-óptica
Lesiones del SNC
Mielomeningocele
Astrocitoma, ependimoma, pinealoma, craneofaringioma,
disgerminoma, meningioma
Adquiridos Posterior a infección, trauma, radioterapia
Enfermedad granulomatosa
Parálisis cerebral
Idiopática
Disruptores endocrinos
Malformaciones congenitas Causas congénitas
Cambios genéticos, mutación en los genes  Encoding Kisspeptin
SIN lesiones del SNC
(Kiss 1) y Kisspeptin receptor (Kiss 1R)
Adopciones internacionales
Adquiridos Temprana exposición a esteroides sexuales (pubertad precoz
central secundaria)

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL VERDADERA

¿Cuál es el plan de trabajo?

• Pedimos los valores basales de LH, FSH, estradiol,

testosterona.
• Evaluamos una edad ósea, si es avanzada y la velocidad de
decrecimiento está acelerada es una pauta para pensar en
pubertad precoz, según estos valores vamos a evaluar las
hormonas.
• Si encontramos dentro de los valores puberales, a pesar de
que la edad cronológica no es la adecuada estamos hablando
de una pubertad precoz verdadera con LH, estrógenos o
testosterona puberal.
• Si encontramos que está prepuberal y no tenemos la certeza de que sea una pubertad precoz central o verdadera, debemos
hacer un test de estimulación con GnRH para ver si hay activación del GnRH y se eleva, así veremos si hay una estimulación
del GnRH

CASO CLÍNICO DE PUBERTAD PRECOZ:

Paciente de 3 años de edad que acude a la consulta porque desde los dos años de edad la madre nota aumento de tamaño de los
testículos; del pene y del vello en genitales acompañado por irritabilidad y cefalea.

Talla sobre el 80 percentil para la edad. Tanner III. Edad ósea de 7 años. LH: 6 UI/lt. FSH: 10UI/lt. Testosterona: 5 ng/ml (LH y FSH
en el límite inferior normal, testosterona elevada) TAC: Informada como normal en una primera toma, pero después fue revaluada
y derivaron al niño al seguro social para que le den un análogo de GnRH que se aplica de forma constante y bloquea la producción
de LH y FSH. En la TAC se encontró un hamartoma pedunculado

TRATAMIENTO

• Agonistas de GnRH
• Usados en forma continua
• Presentaciones de depósito.
• Interrupción del tratamiento a los 10 – 11años
• Alcanzar la menarquia y la edad ósea correspondiente
• Cuando se trata de causas hipotalámicas no se logra revertir la PP
• Los hamartomas no son quirúrgicos salvo que sean grandes tumores
• Pueden progresar a hipogonadismo
 HIPOTIROIDISMO
INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de hipotiroidismo basa en gran medida en pruebas de laboratorio debido a la falta de especificidad de las
manifestaciones clínicas típicas.

Afecta glandula tiroides

Primario (más frecuente)
↑ TSH T4 libre ↓ y T3 libre ↓
Afecta hipofisis hipotálamo
Secundario
TSH↓ o normal T4 libre ↓ y T3 libre ↓
Subclínico ↑ TSH, T4 normal
Afecta hipotálamo
Terciario
↓ TRH T4 libre ↓ y T3 libre ↓

EPIDEMIOLOGÍA

• La prevalencia de hipotiroidismo manifiesto en la comunidad varía de 0,1 a 2%.

• La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es más alta, de 4 a 10% de los adultos, con una mayor frecuencia en las mujeres
mayores (a medida que la mujer llega a la menopausia hace más hipotiroidismo subclínico)
• La concentración de TSH se eleva con la edad, por lo tanto, si se utilizan rangos normales ajustadas para edad, la prevalencia
no aumenta con la edad avanzada.
• El hipotiroidismo es de 5 a 8 veces más común en mujeres que en hombres, y más común en las mujeres durante la infancia
y en aquellas que tiene el antecedente de pequeñas para edad gestacional.
• Personas > 65 años la TSH empieza aumentar, inclusive puede tener valores de 8 -10, valores elevados a partir de los 80 años

CLINICA

• La clinica es muy variable, dependiendo de la edad de inicio, la duracion y la gravedad de la deficiencia de TSH
• No es igual tener un hipotiroidismo con niveles de TSH de 8 -10 mU/L, que tener de 20 -50 mU/L con un T4 muy baja. Los
niveles logrados de la deficiencia de la hormona tiroidea también dan características mucho más severas; no hacer le
diagnostico de ello, aumenta la presentación clínica, se agudiza los síntomas y los signos.
• Los sintomas mas comunes son:

Síntomas Signos Hallazgos del examen físico pueden incluir bocio

Intolerancia al frío Piel seca/fría (en pacientes con deficiencia de yodo o bocio
tiroiditis crónica autoinmune [tiroiditis de
Astenia Uñas quebradizas Hashimoto]), bradicardia, hipertensión diastólica
Estreñimiento Cabello seco, sin brillo y una fase de relajación retardada de los reflejos
Disminución de la concentración Voz ronca tendinosos profundos.
Caída de cabellos Hipertensión arterial Un paciente con hipotiroidismo puede empezar
Hipersomnia Galactorrea con un síndrome del carpo, es un síndrome de
Artralgias Hipermenorrea/Polimenorrea atrapamiento que se da sobre todo en la mano,
pero se puede dar en otros sitios del organismo;
Mialgias Reflejos osteotendinosos lentos
mucho más frecuente en mujeres y da un dolor
Hipoactividad Anemia tipo calambre al ejercicio de las manos (no puede
Labilidad emocional Hipercolesterolemia tejer, cortar la tela, no puede ejercer movimientos
Depresión Madarosis (caída de las cejas) con las manos).
Ganancia de peso Tinte carotinémico de la piel
Alteraciones menstruales QT largo ( +140)

Mecanismo Síntomas Signos

Fatiga y debilidad Movimiento lento y habla lenta
Intolerancia al frío Retraso en la relajación de los reflejos
Disnea por esfuerzo tendinosos
Aumento de peso Bradicardia (< 60)
Retraso de los procesos
Disfunción cognitiva (memoria retrograda se Carotenemia aumentada
metabólicos
pierde)
Retraso mental (inicio infantil)
Estreñimiento
Falta de crecimiento
 Piel seca Piel gruesa
Acumulación de sustancias Ronquera Facies hinchadas y perdidas de cejas
matriciales. Edema Edema periorbital
Agrandamiento de la lengua
Disminución de la audición (sordera) Hipertensión diastólica
Mialgia y paresia Derrames pleurales y pericárdicos
Depresión Ascitis
Otro Menorragia, Metrorragia (lo que puede causar Galactorrea
anemia)
Artralgia
Retraso puberal

Hipercarotenemia Vitíligo Macroglosia

Afecta a piel, cabello, uñas (NO escleras)
El caroteno no se convierte en vitamina A, por la presencia
y la ausencia o la baja del nivel niveles de la hormona
tiroidea (tiroxina).

EFECTOS SOBRE EL CRECIMIENTO

• Crecimiento y desarrollo cerebro fetal  Hipotiroidismo congénito

• Hipotiroidismo  Índice crecimiento infantil es mucho menor, se retrasa, se hace más lento. (Percentiles muy bajos están
el 3er percentil de talla para la edad)
• Hipertiroidismo  Epífisis cierra más rápido (crecimiento inicio)

DIAGNÓSTICO

Debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas típicas, el diagnóstico de hipotiroidismo se basa principalmente
en pruebas de laboratorio.

Se distinguen tres tipos el primario que esta en la tiroides, secundario o central en la hipófisis y terciario en el hipotálamo.

PATRONES DE LA PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA DURANTE LA EVALUACION DE LA FUNCION TIROIDEA

Suero TSH* T4 sin suero Suero T3 Evaluación

Función hipotalámica - hipofisiaria normal
Normal Normal Normal Eutiroideo
Normal Normal o alto Normal o alto Hipertiroxinemia eutiroidea
Normal Normal o alto Normal o bajo Hipotiroxinema eutiroidea
Normal Bajo Normal o alto Eutiroideo: terapia T3
Normal Bajo-normal o bajo Normal o alto Eutiroideo: terapia de extracto de tiroides
Alto Bajo Normal o bajo Hipotiroidismo primario
Alto Normal Normal Hipotiroidismo subclínico
Bajo Alto o normal Alto Hipertiroidismo
Bajo Normal Normal Hipertiroidismo subclínico
Función hipotalámica - hipofisaria anormal
Normal o alto Alto Alto Hipertiroidismo mediado por TSH
Normal o bajo Bajo o bajo normal Bajo o normal Hipotiroidismo central
En el hipotiroidismo primario, se debe porque la T4 se convierte en 80% a T3. Por eso no se pide T3.
INDICACIONES PARA REALIZAR PRUEBAS DE HIPOTIROIDISMO
En quienes se debe pedir pruebas de hormas tiroideas para descartar hipotiroidismo, en aquellos que:
Signos y síntomas clínicos Factores de riesgo
Fatiga Debilidad muscular Tiroiditis autoinmune
Intolerancia al frío Calambres musculares • Diagnóstico serológico o tisular establecido
Estreñimiento Alteración menstrual • Bocio difuso
Deterioro de la memoria Esterilidad • Enfermedad de Graves previa, tiroiditis de
Procesamiento mental lento Bradicardia Quervain o tiroiditis indolora (posparto)
Depresión Hipertensión diastólica • Antecedentes familiares de enfermedad
Síndromes de atrapamiento de Ronquera tiroidea autoinmune
nervios – Síndrome del túnel de Carpo Coto o bocio • Síndrome de Down
Ataxia Edema periorbitario • Síndrome de Turner
Aumento de peso Antecedentes personales o familiares de trastornos
Galactorrea autoinmunitarios asociados (por ejemplo, vitíligo,
Anomalías en las pruebas de laboratorio anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal, diabetes
mellitus tipo 1, insuficiencia ovárica, enfermedad
Hipercolesterolemia
celíaca, síndrome de Sjögren).
Hiponatremia
• Hipertensión pulmonar primaria
Hiperprolactinemia
• Esclerosis múltiple.
Hiperhomocistinemia
Lesión tiroidea previa
Anemia, el hipotiroidismo presenta 3 causas anemia:
• Tiroidectomía u otra cirugía de cuello
• Anemia perniciosa, por una enfermedad a nivel del
• Terapia con yodo radiactivo
estómago
• Radioterapia externa
• Anemia macrocítica con glóbulos rojos grandes, por
• Exposición a bifenilos policromados y
disfunción de absorción de Vit B12 y ácido fólico
policlorados y resorcinol
• Anemia ferropénica, por sangrado (hipermenorrea).
Elevación de creatina fosfoquinasa (CPK), siempre pedir hormona
tiroidea
Anomalías radiológicas
Derrames pericárdicos y pleurales
Agrandamiento de la glándula pituitaria
Estado posparto
Fármacos que alteran la función tiroidea
• Carbonato de litio, pedir hormonas y anticuerpos.
• Amiodarona, antes de darlo pedir anticuerpos y TSH, porque si le damos y tiene anticuerpos + va a producir más
hipotiroidismo.
• Aminoglutetimida
• Interferón alfa
• Talidomida
• Betaroxima
• Estavudina
Trastornos hipotalámicos
• Masa hipotalámica o supraselar
• Historia de radioterapia o cirugía hipotalámica
• Trastornos que causan disfunción hipotalámica, por ejemplo, sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis de células de
Langerhans
Trastornos hipofisarios
• Tumor pituitario conocido
• Otros elementos del hipopituitarismo
• Manifestaciones de una masa selar (p. Ej., Dolor de cabeza, hemianopsia bitemporal o diplopía)
• Historia de la cirugía hipofisaria de la radioterapia.
• Historia de traumatismo craneoencefálico
• Antecedentes de apoplejía hipofisaria, incluido el síndrome de Sheehan.
• Antecedentes de otros trastornos que causan hipopituitarismo, por ejemplo, cáncer metastásico e hipofisitis linfocítica
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

El hipotiroidismo primario es más del 95% de los casos de hipotiroidismo.

En la mayoría de los pacientes con síntomas o signos sugestivos de hipotiroidismo: la TSH sérica debe ser la prueba inicial.

• TSH varia en los laboratorios de acuerdo al reactivo, para nosotros la TSH de 0.2 – 4.2 mU/L. En laboratorio ROE esta
hasta 5 mU/L.
• Definimos una TSH sérica elevada como una concentración por encima del límite superior del rango de referencia de
TSH normal, que suele ser de 4.2 a 5 mU / L en la mayoría de los laboratorios.
• Actualmente algunos expertos han sugerido que el límite superior es verdadera debe ser mayor 3 mU/L , sobre en
aquellas mujeres que tienen infertilidad.
• En caso de que la paciente esta gestando los niveles de TSH cambian y se tiene que poner una TSH en el primer trimestre
menos de 2.5 mU/L y en el segundo y tercer trimestre menos de 3 mU/L.
• En individuos sanos sin enfermedad de la tiroides, independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos, la
TSH varia con la edad, a medida que el humano aumenta de edad la TSH trepa más del límite superior de lo normal podría
ser tan alto como de 6 a 8 mU / L en octogenarios sanos.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO/TERCIARIO (CENTRAL)

• La TRH y TSH se encuentra disminuida, porque la TRH esta alterada.

• La hormona liberadora de tirotropina (TRH) y TSH son necesarios para la secreción normal de la hormona de la tiroides.
• El hipotiroidismo central es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo primario
• El hipotiroidismo central se debe a la estimulación insuficiente de la glándula tiroides por TSH la cual es causada por
enfermedades del Hipotálamo (hipotiroidismo terciario) o la pituitaria (hipotiroidismo secundario).
• El hipotiroidismo secundario y terciario se debe sospechar en las siguientes circunstancias:
1. Enfermedad conocida del Hipotálamo o de la hipófisis.
2. Una lesión de masa está presente en la hipófisis.
3. Cuando los síntomas y signos de hipotiroidismo se asocian con otras deficiencias hormonales.

*En todos estos casos se debe de pedir TSH.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de una TSH elevada (TSH) incluyen: Aquí se tiene que dosar T4 libre.

• La resistencia a la TSH o la hormona tiroidea (raro)

• La recuperación de la enfermedad no tiroidea
• Adenomas hipofisarios secretores de TSH (raro)
• Insuficiencia suprarrenal primaria, va con TSH alta, hiponatremia.
• Complejos de TSH-Ig (macrotirotropina) AB con destino a la inmunoglobulina G (IgG)

Una concentración de TSH elevada rara vez se debe a una resistencia a la TSH secundaria a alteraciones en el receptor de TSH
insuficiencia de la célula para expresar el receptor en la superficie celular, o a los mecanismos del receptor independiente, la
mayoría son eutiroideos, no hay bocio, puede haber otros familiares.

Enfermedades no tiroideas

Pacientes eutiroideos con enfermedades no tiroideas pueden tener elevaciones transitorias en las concentraciones de TSH en
suero (hasta 20 mU/L) durante la recuperación de enfermedades no tiroideas. Pacientes con una enfermedad reciente, TSH y T4
libre deben repetirse 4 a 6 semanas después de la recuperación.

Adenomas hipofisarios secretores de tirotropina

Adenomas hipofisarios secretores de TSH son una causa poco frecuente de hipertiroidismo. Adenomas secretores de TSH-secretan
TSH biológicamente activa de una manera mas o menos autónomo.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE TSH

TSH baja en suero

Hipertiroidismo primario
Recuperación incompleta del hipertiroidismo
Enfermedad no tiroidea
Altos nivel de gonadotropinas corionica: embarazo temprano, embarazo molar, coriocarcinoma.
Fármacos: agonistas de dopamina, glucocorticoides, análogos de somatostatina.
Hipotiroidismo central
TSH alta en suero
Hipotiroidismo primario*
Recuperación de una enfermedad no tiroidea, están para el alta y se eleva la TSH, se espera 6 semanas para hacerle una TSH con
T4 libre.
Medicamentos: antagonistas de la dopamina, amiodarona, colorante de colecistograma oral (ipodato de sodio)
Adenoma pituitario suprarrenal (raro)
Interferencia de anticuerpos heterofilicos
Resistencia generalizada a la hormona tiroidea.

EVALUACIÓN

• Se debe confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo y la identificación de la causa de la deficiencia de la hormona.

• En zonas donde no existe deficiencia de yodo el Hipotiroidismo autoinmune crónico (TIROIDITIS DE HASHIMOTO) es la causa
más común. Esta se ve más a nivel del mar.
• Las dos formas principales de la tiroiditis de Hashimoto (autoinmune):
1. Tiroiditis autoinmune con bocio
2. Tiroiditis autoinmune atrófica, con una glándula atrófica.
• Lo que caracteriza a esta patología es la presencia de altas concentraciones de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
(TPO) y anticuerpo anti-tiroglobulina.
 Anti- TPO es útil para predecir la progresión a Hipotiroidismo manifiesto permanente en pacientes con Hipotiroidismo
Subclínico o Tiroiditis postparto o subaguda. La presencia de este anticuerpo es mas alta que vaya a tener hipotiroidismo
manifiesto.
• A veces los anticuerpos TPO se encuentran elevados con pruebas normales de la función del tiroides (no hay alteración de las
hormonas tiroideas), ellos tienen tiroiditis crónica autoinmune pero no hipotiroidismo, pero una probabilidad alta de
desarrollarlo posteriormente que aquellos que son negativos.

LOS CANDIDATOS PARA EVALUAR FUNCION DE LA TIROIDES

• Todos los pacientes con síntomas de hipotiroidismo, en individuos asintomáticos es controvertido.

• Alteraciones del laboratorio o radiológicas, o uso de medicamentos cuando existen factores de riesgo para hipotiroidismo, se
debe medir la TSH, entonces en:
 Hiperlipidemia sustancial o un cambio en el patrón de lípidos. (sobre todo colesterol alto)
 La hiponatremia, asociada a SIHAD.
 Concentraciones de enzimas musculares séricas elevadas (CPK elevada)
 Anemia macrocítica.
 Derrames pleurales o pericardio.
 Lesión tiroidea anterior.
 Trastornos hipotalámicos o pituitarios.
 Historia de las enfermedades autoinmunes.
 Enfermedad celiaca.
 Insuficiencia ovárica
 Síndrome de Down
 Sindrome de Turner
SCREENING DE FUNCIÓN TIROIDEA EN GESTANTES

• El screnning para Hipotiroidismo universal para gestantes asintomáticas durante el primer trimestre del embarazo es
controvertido.
• Se debe sugerir examinar a las mujeres embarazadas sólo si:
 Provienen de un área de moderada a severa insuficiencia de yodo
 Tiene síntomas de hipotiroidismo
 Una historia personal o familiar de enfermedad tiroidea
 Una historia personal de positividad de anticuerpos anti - peroxidasa tiroidea (TPO)
 La diabetes tipo 1
 Historia de radiación de la cabeza y cuello.
 Aborto involuntario recurrente
 Obesidad mórbida
 Historia de infertilidad.

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN HIPOTIROIDISMO, HIPERTIROIDISMO O CAMBIOS EN LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

DROGAS QUE CAUSAN HIPOTIROIDISMO (sale pregunta de examen)

Inhibición de la síntesis y/o liberación de la hormona tiroidea
Tionamidas, litio, Aminoglutetimida, talidomida y yodo, y medicamentos que contiene yodo, incluida amiodarona, agentes
radiográficos, expectorantes (pj. Guaifesina), tabletas de algas, soluciones de yodo de potasio (SSKI), Duchas de betadina,
antisépticos tópicos.
Disminución de la absorción de T4
Colestiramina, Colestipol, Colesevelam, hidróxido de aluminio, carbonato de calcio, Sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno,
omeprazol, lansoprazol y posiblemente otros medicamentos que impiden la secreción de ácido, sevelemer, carbonato de
lantano y cromo; síndromes de malabsorción también pueden disminuir la absorción de T4.
Desregulación inmune
Interferón alfa, interleucina-2, ipilimurab, Alemtuzumab, Pembrolizumab, nivolumab.
Supresión de TSH
Dopamina
Tiroiditis destructiva – TKI
Sunitinib
Sorafenib
Inhibidores del punto de control
Nivolumab, Pembrolizumab e ipilimurab
Aumento de la yodación tipo 3 – TKI
Sorafenib
Aumento de aclaramiento de T4 y supresión de TSH
Bexaroteno
DROGAS QUE CAUSAN HIPERTIROIDISMO
Estimulación de la síntesis y/o liberación de la hormona tiroidea: yodo, amiodarona
Desregulación inmune: interferón alfa, interleucina-2, ipilimumab, alemtuzumab, pembrolizumab.
FARMACOS QUE CAUSAN PRUEBAS DE LA FUNCION TIROIDEA SIN DISFUNCION TIROIDEA
TBG sérica baja
Andrógenos, donazol, glucocorticoides, niacina (Acido nicotínico) de liberación lenta, L-asparaginasa
TBG ata en suero
Estrógenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona, 5 – fluoruracilo, clofibrato, heroína, mitotano
Disminución de la unión de T4 o TBG
Salicilatos, salsalato, furosemida, heparina (a través de ácidos grasos libres), ciertos AINEs
Aumento del aclaramiento de T4
Fenitoína, carbamazepina, rifampicina, fenobarbital
Supresión de la secreción TSH
Dobutamina, glucocorticoides, octreótida
Deterioro de la conversión de T4 a T3
Amiodarona, glucocorticoides, agentes de contraste para colecistografia oral (pj. ácido iopanoico), propitiouracilo, propanolol,
nadolol
PRINCIPALES CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Etiología Factores desencadenantes y/o relacionados
Tiroiditis autoinmune crónica (Tiroiditis de Hipotiroidismo clínico
Hashimoto) Hipotiroidismo subclínico
es la principal causa
Tiroidectomía
Iatrogénico Dosis terapéutica de Yodo 131
Radioterapia externa
Déficit y exceso de yodo
Tionamidas Inhibidores de tirosina quinasa
Amiodarona Inmunoterapia con inhibidor de punto
Litio de control.
Drogas
Interferón alfa
Perclorato
Interleucina 2
Tiroides de Riedel o tiroiditis fibrosa
Hemocromatosis
Enfermedades infiltrativas Sarcoidosis
Amiloidosis
Disgenesia tiroidea: Agenesia, hipoplasia, ectopia
Dishormonogénesis: Defectos del transporte de yodo (mutaciones
Hipotiroidismo congénito
del NIS, pendrina)
Tiroiditis indolora o silente(silenciosa, linfocítica)
Tiroiditis postparto
Tiroiditis subaguda (tiroiditis de Quervain)
Hipotiroidismo transitorio Tiroidectomía subtotal
Después de la terapia con yodo radiactivo para el hipertiroidismo de
Graves.
NIS : simporter sodio-Yodo
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O CENTRAL (deficit de TRH – TSH)
Etiología Factores desencadenantes y/o relacionados
Adenoma hipofisario
Tumores Craneofaringioma
Disgerminoma, metástasis
Cirugía, radioterapia
Necrosis isquémica y hemorrágica
Vascular
Sindrome de Sheehan
Hemocromatosis
Enfermedades infiltrativas
Sarcoidosis
Hipofisitis linfocitica autoinmune
Hipoplasia hipofisaria
Congénito
Displasia septo-óptica
RESISTENCIA GENERALIZADA A LA HORMONA TIROIDEA (ALGUNOS PACIENTES)

TIROIDITIS DE HASHIMOTO (TH)

• Fue descrita en 1912 por Hashimoto llamada: Struma linfomatoso

• Es la primera causa del hipotiroidismo en zonas donde no existe deficiencia de yodo.
• Se presenta en el 10% de la población y su prevalencia aumenta con la edad.
• Existe una destrucción autoinmune de la glándula que implica la apoptosis de las células epiteliales del tiroides.
• La causa de la TH es una combinación de susceptibilidad genética y los factores ambientales.
• La asociación familiar con la enfermedad de Graves indica que los dos trastornos están íntimamente relacionados
fisiopatologicamente, aunque no funcionalmente.
• Siempre que se encuentre en la historia clínica de mi abuela tuvo hipotiroidismo, mi mama también, yo probablemente; ahí
tenemos que pensar que hay una tiroiditis de Hashimoto, porque es una enfermedad prevalente de la familia.
En 1912 el Dr.Hakaru Hashimoto describió 4 pacientes con un desorden crónico tiroideo que denomino “estruma linfomatoso”,
las glándulas de estos px estaban caracterizadas por una infiltración de linfocitos. La enfermedad crónica también es llamada
tiroiditis Crónica, Tiroiditis linfocítica o Tiroiditis autoinmune.

Características clínicas

• Algunos reservan este término solo para aquellos pacientes con hipotiroidismo.
• Muchos pacientes no tienen hipotiroidismo y otros no tienen bocio o incluso pueden tener una glándula tiroides atrófica,
manifestaciones de la misma enfermedad con diferentes fenotipos clínicos.

Características patológicas comunes de Hashimoto:

• La infiltración linfocítica
• La presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpo contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).

**Para Graves Basedow: anti-TSHR o TRAb, es únicamente prevalente en Graves.

Tener en cuenta:

La presencia de anticuerpos antitiroideos séricos es una prueba suficiente para el diagnostico de la enfermedad de Hashimoto.Por
lo tanto, las dos formas extremas de la enfermedad:

1. La tiroiditis autoinmune con bocio. (Muchos px que tiene Hashimoto no tienen bocio)
2. La tiroiditis autoinmune atrófica.

Característica patológica común:

a. La infiltración linfocítica
b. La presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg).

Struma linfomatoso, porque eran Tiroiditis de Hashimoto con Bocio: Es un

grandes núcleos de infiltraciones bocio carnoso, como la punta de la nariz
. linfocíticas cuando uno lo toca; es difuso, grande,
amplio.

Manifestaciones clínicas

• El crecimiento del tiroides es asintomático

• Frecuente en mujeres 7:1, también puede ocurrir en niños.
• Las formas leves de la tiroiditis de Hashimoto han tomado nombres tales:
 Tiroiditis silenciosa (o sin dolor)
 Tiroiditis postparto, ambas pueden ser transitorias, pero pueden continuar años más tarde a la insuficiencia de la
tiroides.
• En su proceso inflamatorio temprano puede manifestarse con destrucción folicular e hipertiroidismo transitorio a veces
referido como Hashitoxicosis.
• Entre los hipotiroidismo subclínico con ligero aumento de TSH y Ab antitiroideos positivos el hipotiroidismo manifiesto se
produce a un ritmo de alrededor del 5% por año.

• La causa de la tiroiditis de Hashimoto se piensa que es una combinación de susceptibilidad genética y de factores ambientales.
• La asociación de tendencia familiar con la enfermedad y el hecho de que la enfermedad de Graves a veces puede convertirse
en tiroiditis Hashimoto (y viceversa) indican que los dos trastornos se relacionan estrechamente desde el punto de vista
fisiopatológico, aunque no funcionalmente.
Curso clínico de la tiroiditis de Hashimoto

• El curso clínico de la TH es la pérdida gradual de la función tiroidea.

• Entre el hipotiroidismo leve (subclínico), presentando por ligeros aumentos de la TSH y la presencia de Anticuerpos TPO y
anti-tiroglobulina, el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5% por año.
• El hipotiroidismo manifiesto, una vez que esta presente, es permanente para toda la vida, excepto en algunos niños y
mujeres después del parto en los que es a menudo transitorio.

Etapas del desarrollo de la disfunción tiroidea autoinmune.

Uno nace con la predisposición genética, en la vida a través de los años,

hay actividad autoinmune y hay actividad ambiental (embarazo una de
ellas).

Aparece el crecimiento de la tiroides que se ve en el ultrasonido, con los

años aparecen los anticuerpos. Sigue pasando el tiempo y aparece el
hipotiroidismo subclínico y aquí comienza el 5% por año
manifestándose el hipotiroidismo franco manifiesto, ya con TSH alto y
T4 libre baja.

DIAGNOSTICO

• Clínica
• Laboratorio:
 TSH  Dosaje de la hormona estimulante de la tiroides
 T4L  T4 libre
 T3 total
 Anticuerpos-Antiperoxidasa tiroidea  Cuando se sospecha de hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto
 Anticuerpos-Antitiroglobulina  Cuando se sospecha de hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto
 TRH  Cuando se sospecha de causas de hipotiroidismo central o terciaria (cuando afecta el hipotálamo)
• Imágenes:
 Ultrasonido: Evaluar bocio y nódulos tiroideos. Hashimoto ecografía nos dará la ecogenicidad heterogénea del
parénquima
 TAC/IRM: Son de mucha ayuda para el diagnóstico de los hipotiroidismo centrales al evaluar el encéfalo y la adenohipófisis

Ecografía

Nódulos pequeños, son micronodulos los que se ven en la flecha que están
en toda la matriz del lóbulo, es típico cuando uno encuentra estos.

Líneas longitudinales en el cuello. Enfermedad inflamatoria, tiroiditis

autoinmune.

LAS PRUEBAS DE SCREENING

Hay, sin embargo, tres ámbitos en la medición del TSH que sola pueden no ser herramienta útil para el diagnóstico de
hipotiroidismo:

1. Si la enfermedad de la hipófisis o hipotálamo se conoce o se sospecha.

2. En pacientes que reciben son hospitalizados, ya que hay muchos pacientes eutiroideos con factores agudos o crónicos que
influyen en la secreción de TSH.
3. En los pacientes que reciben medicamentos o con enfermedades subyacentes que afectan la secreción de TSH.
• Farmacos que disminuyen la secreción de TSH dopamina, altas dosis de glucocorticoides y análogos de la somatostatina
(octreótida).
• Fármacos que aumenta la secreción de TSH  son antagonistas de la dopamina (metoclopramida o domperidona),
amiodarona y colorantes colecistográficos orales (por ejemplos, ipodato sodio).
ANTÍGENOS TIROIDEOS

Son tres antígenos principales:

Los dos marcan la presencia
1. La tiroglobulina de tiroiditis de Hashimoto.
2. Tiroides peroxidasa (TPO, históricamente conocido como el antígeno “microsomal”)
3. El receptor de la tirotropina (TSH)  este anticuerpo se ve unido directamente a Graves, que sirve para el dx y
seguimiento.

Prevalencia estimada de anticuerpos antitiroideos (en porcentaje)

Grupo Anti-TSHR Ab Anti-Tg Ab Anti-TPO Ab

Población general 0 5 – 20 8 – 27
La enfermedad de Graves 80 -95 50 – 70 50 – 80
Tiroiditis autoinmune 10 – 20 80 – 90 90 – 100
Familiares de pacientes con tiroiditis autoinmune. 0 30 – 50 30 – 50
Diabetes tipo 1 0 30 – 40 30 – 40
Mujeres embarazadas 0 Aprox 14 Aprox 14

Usos clínicos de las terminaciones de TPO

• La determinación de TPOAb es el método más sensible para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune. Tanto en
Hashimoto como Graves (85%). En los dos esta positivo.
• Es la primera anomalía bioquímica que aparece en la evolución del desarrollo de hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de
Hashimoto en el 95% de los individuos tiene valores detectables de TPOAb.
• Embarazadas con TPOAb detectados a comienzos del embarazo presentan riesgo de desarrollar tiroiditis postparto.
• Síndrome de Down tiene un mayor riesgo de desarrollar disfunción tiroidea debido a enfermedad tiroidea autoinmune y es
importante que se sometan a una evaluación anual de TASH y TPOAb.

Mecanismos de autoinmunidad tiroidea con énfasis en tiroiditis de Hashimoto

Mecanismos de mediación
Mimetismo molecular
Activación de espectadores
Expresión del antígeno HLA de células tiroideas
Causas precipitantes
Predisposición genética Estrés
Lesión tiroidea Sexo
Infección Esteroides
Radiación Embarazo y microquimerismo fetal
Drogas Yodo

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

• En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una condición de tratamiento permanente de por vida.
• El tratamiento de elección para la corrección del hipotiroidismo es la tiroxina sintética (T4)  LEVOTIROXINA
• Aproximadamente el 80 % de una dosis de T4 se absorbe y presenta una vida media plasmática larga de 7 días, se da una sola
vez al día, con el estómago vacío. Una hora antes del desayuno, 3h después de la cena.
• T4 es una prohormona con muy poca actividad intrínseca. Se desyodisa en los tejidos periféricos para formar T3, la hormona
tiroidea activa.
• La tiroides solo produce 20% de la T3, el 80% de la T3 proviene cuando ya está en la sangre la T4, de la conversión de T4 
T3. Por eso es que la T3 no se pide así nada más, solo en ciertas circunstancias. Solo se pide la TSH como la hormona clásica y
la acompañamos con la T4 libre.
Características de las preparaciones de hormona tiroidea disponibles en los Estados Unidos

Nombre genérico Composición Nombres de marca Dosis promedio para adultos, mcg / día
Eutirox 150 (varón)
Levotiroxina 112 (mujer)
Levoxyl
Levotiroxina T4 Synthroid
Unithroid
Tirosint (cápsula de gelatina
blanda)
Liotironina T3 Cytomel 37.5
Liotrix Mezcla 4: 1 de T4 y T3 Thyrolar T4 (75) /T3 (18.75)
Armour 90 mg
Dessicated thyroid extract Thyroid
Tiroides USP
Pork or beef Westhroid
Nature-Throid

DOSIS Y SEGUIMIENTO

• La dosis media de reemplazo de T4 en los adultos es: 1,6 mcg / kg/día de peso corporal por día (112mcg / día en un adulto
de 70 kg), pero la gama de dosis requeridas es amplia, variando de 50 a ≥200 mcg / día.
• Generalmente NO se da más de 200 mcg/día, solo en aquellos hipotiroidismos refractarios que no responden al tratamiento.
• La dosis necesaria por kg de peso corporal es mayor en bebés y niños, de 10 – 15 mcg/día en neonatos.
• La dosis puede variar de acuerdo a la causa de hipotiroidismo.
1. Tiroiditis crónica autoinmune o terapia de I 131 (yodo): 118 mcg/día (1.6 mcg /kg/día)
2. Hipotiroidismo Central: 155 mcg/día (1.9 mcg /Kg / día)
3. Cáncer del tiroides: 152mcg /día (2,1mcg /Kg /día)

MOMENTO DE LA DOSIS

• El T4 se debe tomar con el estómago vacío, lo ideal una hora antes del desayuno.
• El café parece interferir la absorción del T4 en tabletas, pero no el comprimido de Gel líquido.
• No tomar con vitamina o medicamento con hierro.
• Aunque los síntomas pueden comenzar a resolver después de dos o tres semanas, las concentraciones de TSH en estado
estacionario no se logran por lo menos a las seis semanas.  TSH siempre se pide después de las 6 semanas.
• Si la TSH permanece por encima del rango de referencia normal, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25 mcg / día.
• La gestación a medida que avanza tenemos que subir la dosis.

Factores que aumentan el requerimiento de T4

El embarazo Malabsorción o aumento de la excreción de T4

Terapia de estrógenos • Trastornos gastrointestinales (p. Ej., Enfermedad
Aumento de peso celíaca)
Fármacos que aumentan el metabolismo de T4 • Deterioro de la secreción de ácido
• Rifampicina • Fármacos que interfieren con la absorción de T4
• Carbamazepina  Sulfato de hierro
• Fenitoína  Colestiramina o colestipol
• Fenobarbital  Sucralfato
• Imatinib  Geles de hidróxido de aluminio
Disfunción tiroidea progresiva  Carbonato de calcio
• Tiroiditis autoinmune  Sertralina
• Irradiación tiroidea previa  Raloxifeno
 Omeprazol
OBJETIVOS DE LA TERAPIA

• Los objetivos del tratamiento son la mejoría de los síntomas y la normalización de la secreción de TSH.
• Un objetivo adicional en pacientes con tiroiditis autoinmune con bocio (enfermedad de Hashimoto) es una reducción en el
tamaño del bocio.
• Existe una gran controversia en cuanto al límite superior del TSH (4,5 a 5,0 mU / L), pero el 95% de los cribados rigurosamente
de voluntarios eutiroideos jóvenes tienen valores séricos entre 0,4 y 2,5 mU / L, los límites superiores debemos ajustar para
la edad del paciente 4,5 a 5 mU / L, especialmente para los pacientes mayores de 70 años.

SOBREDOSIS DEL TRATAMIENTO

• En el hipotiroidismo subclínico primero debemos pensar: presencia de bocio, anticuerpos, sintomatología, TSH > 10 y si es
que estamos frente a un niño en crecimiento. Antes de poder dar hormona tiroidea.
• Sobredosis con T4 NO debe ocurrir, ya que causa hipertiroidismo subclínico (T4 y T3 sérica normal y bajas concentraciones
de TSH sérica), o incluso hipertiroidismo manifiesto.
 El principal riesgo de hipertiroidismo subclínico es la FIBRILACIÓN AURICULAR, que es tres veces más frecuente en
mayores con concentraciones de TSH sérica <0.1mU / L que en los sujetos normales.
 Los pacientes con hipertiroidismo subclínico, en particular las mujeres posmenopáusicas, también pueden acelerar la
pérdida de Ca en el hueso (fractura por la pedida de Ca).
• Los riesgos asociados a la sobredosis son mayores cuando la TSH está más reprimida, hipertiroidismo iatrogénico (TSH
<0,03 mU/L) tenían un riesgo significativamente mayor de arritmia (HR 1,6) y fracturas (HR 2,0).

CANDIDATOS PARA LA TERAPIA COMBINADA DE T4 Y T3:

• Lo mejor es la monoterapia con tiroxina (T4), no se sugiere el uso rutinario de terapia combinada de T4 y T3 para el
tratamiento de hipotiroidismo por la presencia de fibrilación auricular, arritmias y en mujeres postmenopáusicas
osteoporosis durante el tratamiento.
• Los candidatos para la terapia combinada incluyen pacientes que no se han sentido bien con la monoterapia con T4:
1. Desde tiroidectomía
2. Desde la terapia ablativa con radio yodo
3. Quienes tienen suero T3 en o por debajo del extremo inferior del rango de referencia T3

Cuanta más tiroxina damos, tenemos la posibilidad

de llevar al paciente a un hipertiroidismo subclínico.

Cuanto mas cae la TSH, vemos que la incidencia de

fibrilación auricular es elevada.

TSH ≤ 01 mU/L, al menos el 30% de los ancianos >60

años hacen fibrilación auricular.
TIROTOXICOSIS - HIPERTIROIDISMO
• Generalmente se debe al exceso de producción, por la glándula tiroides, de hormonar tiroideas.
• Pero hay otro tipo de exceso de hormonas tiroideas que no necesariamente es producido por la glándula si no por otras
causas, son casos menores.
• La patología tiroidea es tal vez una de las más frecuentes que se ve en la consulta externa.
• Se puede encontrar con más frecuencia casos de hipotiroidismo, más que hipertiroidismo.

Se afecta la glandula tiroides

↓ TSH - ↑ T4 libre, ↑T3
Enfermedad de Graves
Enfermedad de Plummer
Hipertiroidismo primario
Hiperplasia difusa de tiroides asociada a Enfermedad de Graves
Bocio multinodular toxico
Adenoma tiroideo toxico
Metastasis de cancer de tiroides
Se afecta la hipofisis
↑TSH - ↑ T4 libre, ↑T3
Hipertiroidismo secundario
Adenoma secretor de TSH
Tumores secretores de gonadotropina corionica
Tiroiditis subaguda
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Destruccion tiroidea (hipertiroidismo por amiodarona)
Tirotoxicosis silente

TIROTOXICOSIS

• Es el exceso de hormonas tiroideas sin exceso de funcion de la glandula tiroides

• Tirotoxicosis se refiere a cualquier causa que exceda la concentración de hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
• el término toxicosis se refiere a exceso de hormonas tiroideas o similares a hormonas tiroideas que va a causar una serie de
manifestaciones especiales en el organismo y que va a tener su impresión en un cuadro clásico de hipertiroidismo.
• Cuando demostramos que la glándula tiroides es la que excede en su producción de estas hormonas, se habla de
hipertiroidismo (exceso de producción hormonal depende de la glándula tiroides).
• Es más una diferenciación semántica que algo relativamente práctico.
• En adultos mayores el cuadro clínico no necesariamente es tan evidente como el tradicionalmente descrito en las personas
más jóvenes, es un cuadro más escondido que por lo general va a presentar como insuficiencia cardiaca congestiva que no
logra contrarrestarse con medidas que normalmente se utilizan y también se presenta baja de peso.

PRESENTACION CLINICA

Síntomas Signos
• Aumento de la temperatura
• Radiación del calor
Intolerancia al calor
• Hiperhidrosis (aumento de sudoración)
• Flushing (bochorno)
Debilidad, fatiga (su metabolismo está • Miopatía (en hombros y pelvis), es decir un compromiso en la parte muscular
acelerado, pero se sienten cansados) por exceso de hormonas tiroideas que los va a hacer trabajar rápido
• Taquicardia
Palpitaciones • Fibrilación auricular (se puede encontrar más en adulto mayor)
• Hipertensión sistólica (180/80 por ejemplo)
• Puede ser dado por el bocio (aumento de la glándula tiroides)
• Taquipnea
Problemas respiratorios • Estridor
• Signo de Pemberton (cuando la paciente tenga bocio y levante los brazos, vamos
a ver ingurgitación de las venas)
Disfagia (molestia para pasar los • Bocio (depende de su tamaño y su compresión del esófago)
alimentos) • Signo de Pemberton
• Se puede traducir como tremor distal (temblor distal muy fino a nivel de las
manos (hacemos que extienda sus manos y brazos para verlo), se le puede
Nerviosismo
colocar un papel para observar mejor)
• Mirada viva, estresada
 • Hablar rápido y no pronuncian bien las palabras, a veces no completan bien las
ideas.
• En niños puede haber problemas de escolaridad porque no se concentran.
• Reflejos osteotendinosos vivos (fase de relajación rápida, damos un reflejo e
inmediatamente se produce una respuesta, siempre y cuando no se presente
miopatía tirotóxica porque cuando se da, los ROT no se pueden encontrar).
• Hiperhidrosis
• Atrofia tenar e hipotenar
Pérdida de peso • Puede ocasionar un apetito, sed y volumen urinario aumentados lo que nos
hace pensar en diabetes mellitus de fondo (que sí podría ser el caso)
• Bocio – signo de Pemberton
Disfonía • Cuando el bocio es muy grande puede haber compromiso de las cuerdas vocales
y dar disminución del timbre de voz
• Alopecia. NO hay esa alopecia ariata que se ve en otros tipos de patología que
Pérdida de cabello se ve en el estrés.
• Cabello fino y quebradizo, es lustroso, delgado y muy fácil de caer.
• Lo primero que va a presentar en una sensación de cuerpo extraño (como su
fuera conjuntivitis y hay congestión a nivel de la conjuntiva)
• Exoftalmos (protrusión del ojo)
• Orbitopatía
• Queratinitis (por dificultad para cerrar los párpados por miopatía a ese nivel, la
Molestias oculares (sobre todo en
córnea queda expuesta mientras el px duerme). Se puede poner algodones o
Graves-Basedow)
antifaces a la hora de dormir para evitarlo.
• Quemosis
• Edema palpebral
• Mirada brillante con retracción palpebral
• Conjuntivitis

 En el hipotiroidismo, en ROT vemos fase de relajación lenta

 Hay algunos casos de hipertiroidismo con ganancia de peso que generalmente uno no se lo espera, pero se puede encontrar.

Enfermedad de Graves Basedow

Vemos un aumento del tamaño de la glándula tiroides, en la imagen se una zona

mucho más clara que da la sensación de los lóbulos de la glándula tiroides
aumentados de tamaño. A eso se refiere cuando se habla de bocio difuso y en
especial Graves-Basedow.

Paciente de 17 años con hipertiroidismo, en tratamiento con metimazol 45 mg/día, ingresa por poliartralgia que ceden al
retirar antitiroideo.

Las poliartralgias pueden deberse a problemas de eventos adversos de la misma medicación. Prácticamente lo que hace es
similar a una Artritis Reumatoidea juvenil aguda, incluso no aguanta la sensación de sábanas encima de las articulaciones. En
estos casos se retira el fármaco y se cambia por otro tipo, que definitivamente no tiene la misma efectividad que el fármaco
inicial pero la poliartralgia cederá.

Hipertiroidismo y gestación de 38 semanas.

Paciente de 36 años, con historia de hipertiroidismo hace 5 años sin tratamiento, cursa con
gestación de 38 semanas y descompensación del hipertiroidismo. Programada para cesárea

En esta lámina vemos el exoftalmos, o sea el aumento del tamaño de los ojos. No es simétrico, por lo general tiene una
asimetría, pero sí se da en los 2 ojos. En la imagen vemos un edema palpebral, la mirada tiende a no converger y puede haber
diplopia como consecuencia de un compromiso a nivel de los músculos del ojo que hará que el paciente vea doble y no centre
la visión.

Cuando saquemos al producto (bebé), la paciente va a seguir un tratamiento que no tendrá limitaciones por el embarazo.
 Hipertiroidismo

Se observa bocio difuso (aumento de tamaño de la glándula tiroides), da la impresión de

tumoración.

También vemos las uñas de Plummer, una fragmentación del lecho ungueal y por eso se
almacena suciedad en esas fragmentaciones. Hay tendencia a tener uñas en vidrio de reloj con
cierta cianosis en la parte distal y estrías.

Además, las uñas son planas y adelgazada, se quiebran fácilmente.

Vemos un exoftalmos bilateral evidente, se observa la parte

superior de la esclera sin la necesidad de hacer ninguna maniobra e
incluso se ve el borde de la córnea. Además, tiene una mirada
brillante y edema a nivel de párpado.

Paciente con enfermedad de Graves – Basedow quien cursa con

tormenta tiroidea e ICC y compromiso hepático

Diagnóstico de Enfermedad de Graves, Diabetes mellitus con Insulinoterapia y

lesiones en mucosas (cándida). HIV negativo. 37 años natural de Lima. Peso de
33 kilos.

Vemos la glándula tiroides aumentada de tamaño y esto se trata de un bocio

difuso. Hay varias patologías y se trataría de un síndrome poliglangiolar
autoinmune

DIAGNOSTICO

 Si tenemos bocio difuso, exoftalmos, mixedema pre-tibial estamos ante la triada de Graves-Basedow (autoinmune).
 Si estamos con un bocio nodular (tumoración benigna que produce un exceso de hormonas tiroideas), en una persona adulta
mayor, sospecharemos de enfermedad de Plummer (adenoma tóxico de tiroides).

Hormonas

• Tiroxina sérica  Total / libre: T4, T4 L

 Generalmente la que se pide en las T4 libre para evitar cualquier alteración que pueda tener por cuestión de la proteína
transportadora de la hormona.
 La T4 libre es la más fidedigna y es lo primero que se pide.
• Triyodotironina  Total /libre: T3, T3 L
• Tirotropina  TSH

En estos casos va a estar suprimido porque estamos frente a un hipertiroidismo en el cual los valores de T4 libre y T3 libre deben
estar elevados porque la glándula tiroides está produciendo un exceso de hormona tiroidea y por lo tanto bloquea, por el feedback
negativo, el funcionamiento de la hipófisis por lo que producirá muy poco, se suprime la función de TSH, a su vez se suprime TRH
pero lo practico que vamos a pedir es el TSH.

Imágenes

Gammagrafía de tiroides con captación de yodo 131 (sustancia radioactiva)

• Lo pedimos si tenemos la posibilidad y sirve para ver la funcionalidad de la glándula, cuánto capta esa glándula.
• Si está ávida por el yodo radioactivo, va a captar alto (VN: 15 – 35), en Graves Basedow capta a los 2 h – 24 h – 48 h un
promedio de hasta cerca de 90% de yodo.

Ecografía

• podemos ver el aumento de flujo sanguíneo y en base a eso podemos inferir que estamos frente a una producción excesiva
de hormonas tiroideas. Ese aumento de flujo lo vamos a ver en pulsos rojos.
Anticuerpos

• Antimicrosomales
• Antitiroglobulina

En ambos casos darán positivo en patologías autoinmunes como Graves Basedow y tiroiditis autoinmune de Hashimoto, aquí va
a haber una diferencia entre los anticuerpos que vamos a encontrar.

ETIOLOGÍA

CON SUPRESIÓN DEL TSH Y CAPTACIÓN DE I (YODO) 131 ALTA O NORMAL

Etiología Características
TRIADA CLÁSICA:
Bocio difuso
Enfermedad de Graves Basedow
Exoftalmos
(mas frecuente)
Mixedema pretibial, edema duro, cianótico muchas veces tiene aumento de la
vellosidad.
Enfermedad de Plummer
Bocio multinodular tóxico Radioyodo localiza los nódulos palpables
Adenoma tóxico
Mola hidatiforme/coriocarcinoma Aumento de la concentración sérica de HCG

Enfermedad de Plummer (tumor benigno de la glándula tiroides que se dispara y comienza a producir hormonas en exceso, no es
autoinmune).

• Una parte de la glándula se suprime y no capta el yodo.

• Se da más frecuente en el adulto mayor y es nódulo tiroideo tóxico.
• Se presenta como un nódulo tiroideo que hace insuficiencia cardiaca congestiva que no se puede controlar con las medidas
básicas (si no que hay que darle beta bloqueadores) y hay baja de peso. Hay que palpar el cuello para ver si hay nódulos.

Mola hidatiforme/coriocarcinoma:

• Aquí la causa no es el exceso de hormonas tiroideas por la tiroides si no por esta tumoración. Entonces la captación de yodo
a nivel de la tiroides puede estar normal pero la mola (tumor) o coriocarcinoma va a captar más lo relacionado a la zona
donde está localizado la producción excesiva de esta hormona que va a ser las veces de hormona tiroidea y el cuadro clínico
puede ser muy similar a hipertiroidismo.

CON DISMINUCIÓN DE LA CAPTACIÓN DE I 131

Hipertiroidismo transitorio que a las finales va a llevar a un hipotiroidismo. Aquí hay un daño en la tiroides con eliminación de
las células tiroideas y es lo referente a la tiroiditis
Etiología Características
Tiroiditis subaguda Dolor y/o sensibilidad aumentada en tiroides
(autoinmune)
Tiroiditis linfocítica (silente, No dolor
autoinmune) Presencia de anticuerpos antimicrosomales (anti-TPO)
No dolor
Tiroiditis post-parto
Presencia de anticuerpos antimicrosomales en los 6 primeros meses post-parto
(autoinmune)
A veces hacen una tiroiditis con hipertiroidismo después de la gestación
Disminución de la tiroglobulina sérica, son pacientes que reciben dosis muy altas de
Facticia o ficticia levotiroxina (tto de hipotiroidismo) y por lo tanto harán que el px presente un cuadro de
tirotoxicosis.
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Parálisis Periódica tirotóxica

Son episodios esporádicos (de vez en cuando) de debilidad muscular simétrica que progresa a parálisis

• Se inician en las mañanas después del sueño precedido de dolor y contractura

• Extremidades inferiores son las más comprometidas. Entonces los pacientes al pararse de su cama en las mañanas se caen
porque no tiene fuerzas en las piernas
• Reportado en asociación con enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico, tiroiditis linfocítica (a la larga llega al
hipotiroidismo) y tirotoxicosis facticia.
• Poblaciones asiáticas son las más afectadas
• Más frecuente en varones
• Entre 20 y 40 años
• Patofisiología exacta desconocida

Factores precipitantes:

 Ejercicio extremo (se ve más en varones y px jóvenes)

 Alta ingesta de carbohidratos (por ejemplo, la noche anterior comió bastante chifa)
 Previa administración de Insulina (px con diabetes y además hacen hipertiroidismo)

Laboratorio:

• HIPOKALEMIA
• Los episodios se autolimitan y se alivian con el reposo y la administración de sales de potasio.

El tratamiento definitivo es el control de la tirotoxicosis

Crisis o tormenta tiroidea

Definición

• Estado crítico de emergencia en el que se produce una respuesta exagerada del organismo a elevaciones preexistentes de
hormonas tiroideas séricas
• Se debe tratar de mejorar entre 24 a 48 h. Es una de las emergencias endocrinas donde tenemos que actuar de forma rápida,
hacer diagnóstico clínico y proceder al tto.
• Antecedente de tiroroxicosis, o tirotoxicosis sin diagnosticar
• No tiene una relación de si hay mucha cantidad de hormonas tiroideas en sangre o no, la cuestión es que hay
descompensación

Causas Precipitantes

1. Cirugía: paciente que no sabía que tenía hipertiroidismo y es operado o llega a EMG con apendicitis, luego hace la crisis
tiroidea.
2. Infecciones respiratorias broncopulmonares, renales, etc
3. Post parto: px gestante con hipertiroidismo controlada, da a luz y después del parto se descompensa.
4. Posterior al tratamiento con I - 131 (yodo): dentro de los esquemas de tratamiento para el hipertiroidismo está dar Yodo
radioactivo con la finalidad de “destruir” la glándula tiroides para que no produzca exceso de hormonas tiroideas.
Para que un paciente entre a cirugía o se de yodo debe estar controlado y tener un buen respaldo de medicamentos que
hagan que ese px no haga una clínica de descompensación o tormenta tiroidea después de haber dado el yodo. El yodo
destruye las células tiroideas y al destruirlas produce liberación de hormonas tiroideas que van a “dispararse” en sangre y
causar una descompensación.
5. Abandono del tratamiento: muy frecuente, por motivos económicos o por otro motivo. Se descuidan y vuelven a hacer el
cuadro de tirotoxicosis pero incrementado por una crisis o tormenta tiroidea.

Clínica

• Taquicardia severa – Arritmia – Insuficiencia Cardiaca

• Hiperpirexia: temperatura por encima de 40°C que no puede ser bajada fácilmente.
• Desorientación – Agitación – Coma
Siempre está ahí los problemas neurológicos que descompensan al paciente igual en la cetoacidosis diabética o el estado
hiperosmolar hiperglucémico
Diagnóstico: Es específicamente clínico.

Tratamiento: debe ser agresivo

CRITERIOS DE TORMENTA TIROIDEA

Burch y Wartofsky - 1993

Puntajes entre 25 y 45 es que estamos frente a tormenta tiroideas. Los puntos clave son:
• Temperaturas altas que no disminuye 40 - 41°C
• Compromiso del sistema nervioso central
• Taquicardia que no puede ser compensada y puede llevar a insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que tampoco es
corregida con los tratamientos clásicos.
• Fibrilación Auricular
• Gastrointestinal (Grave: Ictericia)
• ICC
• Factores precipitantes que puede ser una infección
Criterios de Akamisu
• Tirotoxicosis, crisis tirotóxica y al menos una manifestación:
1. Alteración del SNC y fiebre o taquicardia
2. Falla cardíaca o alteración gastrointestinal o hepática (ictericia)
• Combinación alternativa de tirotoxicosis y al menos tres de las siguientes:
 Fiebre
 Taquicardia
 Falla cardíaca
 Manifestaciones hepáticas/gastrointestinal

Sacamos nuestra muestra de sangre para hormonas tiroideas, hemograma base del px antes de los medicamentos porque vamos
a darle tto que puede comprometer la parte hematológica (tapasol, tirozol tiene problema de agranulocitosis).

TRATAMIENTO TIROTOXICOSIS

Médico:

 Propitiouracilo
Bloquean la producción en exceso de hormonas tiroideas
 Metamizol o Tiamazol

Mientras hace efecto (7 a 15 días) los fármacos anteriores, vamos a tener que usar lo siguiente para que el cuadro clínico mejore:

Betabloqueadores: Propranolol, Atenolol, Bisoprolol. Para contrarrestar las manifestaciones externas del hipertiroidismo.

• Tenemos que preguntar si el paciente es asmático, problemas de alergia, si no lo tiene, podemos usar el general como
propanolol.
• Si tiene asma y solo tendríamos para bloquear la taquicardia, usamos algo más específico como el bisoprolol

Para la crisis o tormenta tiroidea tenemos:

 Solución saturada de yoduro de Potasio o Lugol: lo que hace es bloquear rápidamente la salida de hormonas tiroideas a
la circulación, pero no bloquea su producción

También podemos usar las siguientes sustancias de contraste:

 Iopodato sódico
 Ácido iopanoico

Otro aspecto importante:

 Glucocorticoide: va a prevenir la posible insuficiencia suprarrenal (px está en estrés extremo, su glándula puede no
funcionar bien) y disminuye la conversión de T4 a T3, al bajar el T3 (hormona activa) va a mejorar el cuadro clínico.
Las dosis son para tratamiento de crisis tirotóxica:

Medicamento Dosis Efecto

Propiltiouracilo
60 a 80 mg/día Bloquea síntesis de T4 a T3
Metimazol o tiamazol Para px ambulatorio las dosis Tenemos que tener cuidado con agranulocitosis por
son más bajas tapazol
Propranolol Bloquea conversión de T4 a T3 en dosis altas
Atenolol 40 mg cada 4 o 6 horas Hay que preguntar si hay asma bronquial. Si queremos
Bisoprolol actuar solo sobre el corazón utilizamos bisoprolol
Yodo (Lugol) o solución 5 gotas cada 6 horas o 8 gotas Iniciar 1 hora después del antitiroideo para no
saturada de yoduro de Potasio cada 3 horas bloquearlo
300 mg bolo inicial cada 24 h Profilaxis de crisis adrenal
Hidrocortisona
100 mg cada 8 horas Puede bloquear conversión de T4 a T3
Reduce circulación entero-hepática de T4-T3
Colestiramina 4 g cada 6 a 8 horas
No se usa mucho en nuestro medio
Reduce liberación de hormona preformada
Se utiliza para depresión y puede reemplazar al
Propiltiouracilo, Metimazol o tiamazol en los casos
Carbonato de Litio 300 mg cada 8 horas
donde haya alergia o reacción adversa.
Se da solo con la finalidad de compensar al px y una vez
que se logra se pasa a cirugía o yodo 131

Luego de que el px está estable, o sea clínicamente estable, no necesariamente después de la crisis, la otra posibilidad de
tratamiento es:

I (yodo) - 131

• Sustancia radioactiva que destruye a las células de la tiroides que producen el exceso de hormonas tiroideas.
• De tal manera que la meta es destruir la glándula tiroides porque el hipotiroidismo que vamos a producir con el yodo 131 va
a ser compensado más fácilmente con levotiroxina

Tratamiento quirúrgico

• Para bocios muy grandes o px que tiene alergia al yodo o a alguno de los medicamentos y no pueda recibir un tto a largo
plazo.
• Tiene riesgos de secuelas como complicaciones a nivel de las cuerdas vocales o hipoparatiroidismo post quirúrgico que es
muy difícil de compensar (tenemos que dejar las glándulas paratiroides lo más que podamos)
 CÁNCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA

• Neoplasia endocrina más frecuente, sin embargo solo representa 1% de las neoplasias en general.
• Incidencia en aumento (debido a aumento de uso de exámenes de imágenes)
• Aparición generalmente en adultez, depende de tipo de cancer (pj. carcinoma anaplasico es muy frecuente en adulto mayor
y en el sexo femenino)
• Más frecuente en personas expuestas a radiación de cabeza y cuello y personas que consumen dietas bajas en iodo (aquí en
Perú hay poca frecuencia de bocio endémico por el consumo de sal yodada)
• Algunos asociados a mutaciones genéticas
 Papilar: BRAF
 Folicular: RAS
 Medular: RET

TIPOS

NEOPLASIAS DERIVADAS DE CEULAS FOLICULARES

• Tipo más frecuente
• Mejor pronostico
Carcinoma papilar (80%) • Es un cancer encapsulado, la progresion del crecimiento es lenta
• Metastasis linfaticas (mas común)
• Se puede presentar en combinación con carcinoma folicular
• Segundo tipo mas frecuente
• Diagnostico requiere de estudio histológico
Carcinoma folicular (15%)
• NO es encapsulado, la progresion del crecimiento es rapida
• Metastasis hemática
• Cuadro clínico mas agresivo
Carcinoma anaplasico (1%) • Mal pronóstico
• Frecuente en adulto mayor
NEOPLASIAS DERIVADAS DE CELULAS C (NEUROENDOCRINO)
• Secretor de calcitonina y CEA
Carcinoma medular • En algunos casos secretan hormonas como ACTH, dando un cuadro de Cushing ectópico
• 20% de casos tienen patrón familiar, asociado a neoplasia endocrina multiple
Otros (1%)
• Linfoma (px debuta con signos de obstruccion)
• Fibrosarcoma
• Carcinoma de células escamosas
• Teratoma
• Carcinomas metastásicos

CARCINOMA PAPILAR

• Tipo más frecuente

• En general, tiene el mejor pronóstico
• Evaluar la posibilidad de que existan ganglios
• Secretan Tiroglobulina: Por lo que se puede
dosar la misma como marcador de
seguimiento.
• Frecuente la presentación multifocal.
• Invasión extratiroidea en 15% de los casos al
momento de diagnóstico.
FORMACIONES PAPILARES: celulas Núcleos membrana nuclear irregular,
neoplásicas recubriendo un tallo cromatina dispersa, marcando las
fibrovascular partes laterales de las celulas:
pseudoinclusiones intranucleares
Núcleos de “ANITA LA HUERFANITA”
CARCINOMA FOLICULAR

• Segundo más frecuente

• Diagnóstico certero requiere estudio
histológico / BAAF no es suficiente  Invasión
de la cápsula y/o vascular permite diferenciar
entre adenoma y carcinoma
• Hacen metastasis (hemática) más
frecuentemente que carcinoma papilar
ADENOMA FOLICULAR CARCINOMA FOLICULAR
 15-27% de pacientes al momento del Tumor encapsulado compuesto de Presenta invasión capsular y/o
diagnóstico microfoliculos. vascular
 Sitios más comunes: pulmón y hueso Capsula completa, sin invasion
vascular

CARCINOMA MEDULAR

• Derivado de las células C (células parafoliculares)

• Secreta calcitonina, antígeno carcinoembrionario(CEA) , histaminasa, prostaglandinas y serotonina
• El CEA es glicoproteina que se produce durante el desarrollo fetal y usualmente no es detectable en personas sanas adultas
• Calcitonina y CEA son marcadores útiles para el diagnóstico y seguimiento (descartar posibilidad de metastasis)
• Más agresivo que carcinoma papilar o folicular, con extensión local a ganglios linfáticos cervicales y tejidos circundantes.
• Puede hacer metástasis a pulmones, hígado y otras vísceras.
• Esta dentro de los tumores que forman parte de la Neoplasia Endocrina Multiple
• Puede secretar otras hormonas como ACTH (Cushing ectópico)
• Esporádico  80 % de los casos
• Patron familiar 20% (debido a mutaciones del protooncogen RET); 3 patrones:
1. Cáncer medular familiar sin enfermedad endocrina relacionada
2. Neoplasia endocrina múltiple 2A (MEN 2A): Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma (50%) e
hiperparatiroidismo (20%)
3. Neoplasia endocrina múltiple 2B (MEN 2B): Carcinoma medular tiroideo (100%), feocromocitoma (50%), múltiples
neuromas de mucosas, ganglioneuromatosis intestinal, habito marfanoide (90%).
• Todos los pacientes con diagnóstico de carcinoma medular deben contar con estudio genético para mutaciones en GEN RET.
• Descartar enfermedades asociadas (feocromocitoma, Hiperparatiroidismo)
• En pacientes con mutaciones en gen RET se debe investigar a miembros de la familia

CARCINOMA ANAPLASICO

• Cáncer indiferenciado que incluye carcinomas de células pequeñas, de células gigantes y de células fusiformes.
• Por lo general ocurre en pacientes de edad avanzada
• Cuadro clínico agresivo: crecimiento rápido de nódulo en cuestión de semanas, que causa dolor, disfagia, disfonía o disnea.
• Mal pronóstico:
 Muerte por extensión local agresiva y enfermedad metastásica típicamente ocurre en un lapso de 6 a 36 meses.
 Muy resistentes a todas las terapias disponibles en la actualidad

Presentación clinica es variable

Puede encontrarse nódulo tiroideo incidentalmente en estudio de imagen: ecografía,

Asintomatico
tomografía, resonancia magnetica nuclear, PET scan sin mayor sintomatologia
Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular
Nódulos grandes pueden desplazar o comprimir traquea y esofago (presenta un mal
Nodulo tiroideo palpable
pronóstico)sensación de opresión o asfixia, disfagia
Invasión de nervio laríngeo recurrente puede causar disfonía
Adenopatías de consistencia dura
Otras manifestaciones
Menos frecuente: síntomas de metástasis a distancia (tos, disnea, dolor óseo)
 Paciente de 62 años con antecedente de bocio hace 20 años, Paciente de 72 años con antecedente de bocio hace 20 años.
hormonas tiroideas normales (la mayoría de canceres de tiroides Ingresa por estridor laríngeo y cianosis severa, se palpa bocio
son eutiroideos – rango normal), BAAF: Carcinoma papilar de multinodular. Hormonas tiroideas normales
Tiroides BAAF: Carcinoma papilar de Tiroides derivada a cabeza y cuello,
donde se confirma el diagnóstico

Cancer Papilar de Tiroides – Obstrucción de Vía Aérea Superior Nódulo autónomo con obstrucción de vía aérea superior
Rx de torax: Mediastino superior ensanchado con presencia de Paciente de 81 años cursa con estridor laríngeo es entubada. Se
calcificaciones y desplazamiento de la traquea hacia la izquierda, palpa lóbulo tiroideo sumergido en la región clavicular derecha,
botón aórtico calcificado  mal pronostico Hormonas tiroideas: Hipertiroidismo subclínico (↓TSH,T4
normal)

Bocio multinodular tóxico + obstrucción de vía aérea superior Bocio multinodular tóxico + obstrucción de vía aérea superior
Mediastino superior ensanchado con desplazamiento de la TAC cervical: Masa tiroidea que desplaza la traquea hacia la
tráquea hacia la izquierda, en la gammagrafía con iodo 131 se izquierda
observa nódulos autónomos a la BAAF: muestra sospechosa

NODULO TIROIDEO
Nódulo Tiroideo Benigno o maligno

¿Cómo identificar un nódulo maligno?

a. Estratificación del riesgo de malignidad.

b. BAAF guiada por ecografía
c. Sistema Bethesda de reporte de citología

• Problema clínico común

• Nodulos palpables: 5% población general
• Ecografía tiroidea detectó nódulos tiroideos en 19 - 60% de individuos seleccionados aleatoriamente en diversos estudios
• Importante excluir diagnóstico de cancer tiroideo, que solo representa el 10 - 15% de los casos
• Mayoría de nódulos tiroideos son benignos
Causas de nodulos benignos

• Tiroiditis focal
• Nódulo dominante en un bocio multinodular
• Adenomas benignos:
 Folicular
 Células de Hurthle (nos da la posibilidad de buscar malignidad)
• Quistes tiroideos, paratiroideos o tiroglosos
• Agenesia de un lobulo tiroideo
• Hiperplasia de remanente postquirúrgica
• Hiperplasia de remanente después de terapia con yodo radiactivo
• Raros: teratoma, lipoma, hemangioma

¿Cómo identificar un nódulo maligno?

A la consulta se van a presentar los pacientes con una tumoración en el cuello, para lo que se hace un interrogatorio, preguntar
hace cuanto lo tiene, si hubo o hay dolor, si le molesta pasar alimentos, si cambio su voz o presenta disfonia o afonía, tambien
preguntar antecedentes (personales, familiares y patológicos), etc.

Hallazgos asociados a malignidad

• Antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides

• Exposición a radiación de cabeza o cuello durante niñez o adolescencia
Interrogatorio
• Crecimiento rápida y reciente de nódulo
• Cambios en voz o respiración
• Nódulo firme, fijo y de consistencia irregular
Examen físico • Parálisis de cuerdas vocales (disfonia o afonía)
• Ganglios linfáticos firmes persistentes

Al realizar examen físico de tiroides:

• Inspección de nódulos tiroideos visibles y/o bocio

• Palpación: tamaño y consistencia de glándula número de tumoraciones, bordes, movilidad
• Auscultación: en casos de bocio
• Evaluar ganglios de componentes cervicales (tamaño, número, localización grupos
ganglionares consistencia)

Se hace un dosaje de TSH, T4 (libre, total) T3 si se considera

necesario (libre, total), es preferible pedir las fracciones libres

Si TSH es bajo – T4 normal  hipertiroidismo subclínico, se

evalua y se pide  gammagrafía con Iodo (más preciso) o
Tecnecio (da imagen nítida desde el punto de vista morfológico
de la glandula  el hipertiroidismo por nodulo o adenoma
tirotóxica da captacion de iodo alta; descarta la presencia de
tiroiditis autoinmune (Hashimoto), sale un cuadro de
hipertiroidismo transitorio con captacion de iodo baja

Si TSH es normal  la gran mayoría de nodulos tiroideos y cancer de tiroides

Si TSH alto  hipotiroidismo primario

Cuando la TSH es normal o alto se hace ecografia la cual evalúa características y tamaño de la tiroides, diagnostica nodulos
tiroideos, estratifica riesgo de malignidad de nódulos y evalua adenopatías
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ASOCIADAS A MALIGNIDAD
Hipogenicidad : ecogenicidad menor que el Microcalcificaciones : puntos Bordes irregulares
parenquima tiroideo hiperecogenicos dentro del nódulo

Mas alto que ancho Extension extratiroidea Adenopatias sospechosas de malignidad

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS ASOCIADAS A BENIGNIDAD

Isoecogenicidad: ecogenicidad similar al Nodulo espongiforme: nodulo compuesto Hiperecogenicidad : ecogenicidad mayor
parénquima tiroideo por multiples microquistes en >50% de su que el parénquima tiroideo
volumen

Quiste (lleno de sustancia coloide)

ECOGRAFÍA PERMITE ESTRATIFICAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD DEL NÓDULO SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS
QUE PRESENTE

PATRÓN ECOGRÁFICO CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS RIESGO DE MALIGNIDAD

Nódulo sólido hipoecogenico o componente sólido de nódulo
mixto (parcialmente quístico) con 2 o mas de hallazgos de
riesgo:
Alta sospecha de Bordes irregulares
70 - 90%
malignidad Microcalcificaciones
Más alto que ancho
Calcificación periférica con componente extrusivo
Extensión extratiroidea
Nódulo sólido hipoecogénico con bordes regulares sin hallazgos
Sospecha intermedia de riesgo mencionados anteriormente 10 - 20%

Nódulo sólido isoecogénico o hiperecogénico o nódulo mixto

Sospecha baja 5 - 10%
con área solida excentrica sin hallazgos de riesgo mencionados
Sospecha muy baja Nódulo espongiforme o nódulo mixto sin hallazgos de riesgo 3%
Benigno Nódulos puramente quísticos (sin componente sólido) < 1%

• Clasificar a nódulo según su riesgo de malignidad nos permite identificar aquellos nódulos en los que se debe hacer Biopsia
por Aspiración con Aguja Fina (BAAF)
• NO SE DEBE HACER BAAF A TODOS LOS NODULOS

Indicaciones de BAFF

Alto riesgo
Nodulos ≥ 1 cm
Riesgo intermedio
Nodulos ≥ 1.5 cm Riesgo bajo
Nodulos ≥ 2 cm Riesgo muy bajo
Nodulos puramente quisticos NO biopsia

Una vez revisados los valores de TSH normal o alto, se

hace ecografia, donde:

• Nodulo de alto riesgo y riesgo intermedio  si es

≥ 1cm se hace BAAF, si es < 1cm se observa
• Nodulo de bajo o muy bajo riesgo  si es ≥ 1.5cm
se hace BAAF, si es < 1.5 se observa
• Los quistes solo se observan

BAAF GUIADA POR ECOGRAFIA

La biopsia se toma
conjuntamente con la
ecografia, para esto se retira
el aire restante en la aguja, se
limpia la zona donde se hinca
SISTEMA BETHESDA DE REPORTE DE CITOPATOLOGIA TIROIDEA

CATEGORÍA DIAGNÓSTICA RIESGO DE MALIGNIDAD

Muestra insuficiente 1 – 4%
Benigno 0 - 3%
Atipia de significado no determinado (AUS) /
Lesión folicular de significado no determinado 5 - 15%
(FLUS) CITOLOGIA NO DIAGNÓSTICA

Neoplasia folicular /
15 - 30%
Sospechoso de neoplasia folicular
Sospechoso de malignidad 60 - 75%
Maligno 97 - 99%

Despues del dosaje, ecografia, biopsia, se van a

clasificar en el sistema Bethesda:

• Bethesda 1/ muestra insuficiente 

repetir BAAF
• Bethesda 2/ benigno  observacion
• Bethesda 3/ AUS – FLUS  repetir BAFF o
Tiroidectomía (elección depende del cuadro y de
caracteristicas ecográficas)
• Bethesda 4 / neoplasia folicular  repetir
BAFF o Tiroidectomía (elección depende del
cuadro y de caracteristicas ecográficas)
• Bethesda 5 / sospechoso de malignidad 
Tiroidectomía total
• Bethesda 6 / maligno  Tiroidectomía
total

TRATAMIENTO

• En pacientes con citología compatible con malignidad: Tiroidectomía total

• Evaluación preoperatoria de ganglios cervicales define si se realiza disección linfática.
• Explicar riesgos y complicaciones de cirugía a paciente: Hipoparatiroidismo postquirúrgico y lesión del nervio laríngeo
recurrente (afonía, disfonia)
• Evaluar el punto de vista hormonal, se le da levotiroxina (supresión de TSH) para que la TSH no prolifere las celulas neoplásicas

TERAPIA CON IODO RADIOACTIVO

• Tras la cirugía, ablación con Iodo radiactivo , debe considerarse según el riesgo individual
 Pacientes con alto riesgo: extensión a tejidos extratiroideos, resección tumoral incompleta, metastasis distante, ≥ 5
adenopatías o alguna adenopatía > 3 cm.
• Iodo es captado por tejido tiroideo y/o tumoral remanente y destruye focos ocultos de células neoplásicas en lecho tiroideo
u otra parte del cuerpo
• Usar precauciones de seguridad para evitar exposición a radiación a otras perdonas incluyendo personal de salud que
administra Iodo
• Establecer aislamiento en casa, con servicios higiénicos personales

SEGUIMIENTO

• Seguimiento mediante valores de tiroglobulina, anticuerpos anti tiroglobulina y ecografía cervical

 Tiroglobulina: sólo útil en cáncer de origen folicular diferenciado (papilar y folicular)
• Uso de captación de iodo en pacientes con niveles altos o aumento de tiroglobulina, cuando se usa la captacion de iodo no
se le da hormona tiroidea, se les mantiene hipotiroideos y con TSH alto, generalmente se quita o no se da la hormona tiroidea
en u tiempo necesario para elevar TSH, para que si hubiera metastasis lo capten y sean destruidas
• Usar dosis de levotiroxina para mantener valores de TSH suprimida
CONCLUSIONES

• Los nódulos tiroideos benignos son los más frecuentes.

• Sin embargo es necesario descartar malignidad en los mismos dependiendo de una serie de parámetros que se definen en
la exposición.
• A pesar de que la neoplasia de tiroides es la más frecuente neoplasia endocrina sólo representa el 1% de las neoplasias en
general
• El Carcinoma papilar de tiroides es la más frecuente y el de mejor pronóstico sin embargo en algunos casos se le diagnostica
cuando ya tiene metástasis
• La Ecografía acompañada de la BAAF es el método de elección para el diagnóstico
• El tratamiento del cáncer de tiroides es quirúrgico (con excepción del anaplásico), seguido de radioterapia y dosis de
Levotiroxina que suprima TSH para evitar la posibilidad de células remanentes que degeneren.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (MEN)
Debemos tenerla en cuenta sobre todo si encontramos cáncer medular de tiroides para descartar la neoplasia endocrina tipo II.

DEFINICIÓN

Hay presencia de tumores primarios en por lo menos dos glándulas endocrinas. Se puede presentar de manera inicial como las
manifestaciones de un tumor en una determinada glándula y tenemos que buscar la posibilidad de que otra glándula endocrina
esté también alterada.

Es una rara alteración autosómica dominante causada por mutaciones en determinados genes. Pueden aparecer esporádicamente
o heredadas en una 90% de los casos (Familiar). Se han descrito 2 tipos:

1. MEN-1  debido a mutación en el gen MEN

2. MEN -2  así como el carcinoma familiar de tiroides es causado por la mutación del gen RET (rearranged during transfection)
que codifica para el receptor RET.
En este tipo de neoplasia se presenta la asociación de cáncer medular de tiroides que es la que tiene un 100% de penetrancia
y también tenemos asociado al feocromocitoma, son los más frecuentes.

MEN-1 o SINDROME DE WERMER

• Locus mapeado para esta neoplasia se encuentra en el cromosoma 11 q13. El producto del gen es una proteína nuclear
llamada menina que no tiene todavía funciones concretas. Este gen pertenece a los genes de supresión tumoral

• El MEN-1 se debe a una mutación que inactiva este gen que junto con una mutación somática produce el síndrome.

• Se han reportado múltiples mutaciones del gen MEN-1 pero no existe relación entre las mutaciones y el fenotipo clínico.

• El estudio genético, cuando el paciente tiene historia familiar de MEN-1, no está universalmente indicada como en el MEN-2
en el que la tiroidectomía se utiliza en forma preventiva antes de la aparición del cáncer de tiroides.

 En MEN-2 al encontrar carcinoma medular de tiroides tenemos que evaluar a todos los familiares y buscar el gen RET
con la finalidad de prevenir antes de que aparezca la enfermedad mediante una cirugía de tiroides.

• Prevalencia alrededor de 1 caso por 30,000. Es una patología rar de que se presente.

• Cursa con Hiperplasia / neoplasia de paratiroides, pituitaria, pancreas (células de los islotes pancreáticos). Esta triada hay
que buscarla en paciente que tengan hiperparatiroidismo primario que podría ser un caso solitario de problemas de
paratiroides o podría estar relacionada con una neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

 Pueden ocurrir tumores carcinoides, adenomas adrenales (generalmente son funcionantes, pero pueden ser no
funcionantes) y lipomas

 Los tumores o adenomas pituitarios que pueden ir desde tumores productores a tumores no productores, siendo el
PROLACTINOMA el tumor más frecuente de los productores.

• El hiperparatiroidismo primario es usualmente la primera manifestación ocurre en el 90% de los casos

• Edades de presentación entre los 45 y 50 años

• Por arriba del 2% de los casos de hiperparatiroidismo primario están asociados con MEN-1

Diferencias entre el MEN-1 y el hiperparatiroidismo esporádico

MEN-1 Hiperparatiroidismo esporádico

 Predomina en el sexo femenino. • Predomina en el sexo femenino
 Temprana edad de inicio • Presentación promedio dos décadas después
 Hiperplasia glandular múltiple. • 85% adenoma de una sola glándula
 Alta tasa de recurrencia post-operatoria por 8 a 12 años
después de la cirugía cuando es subtotal (se recomienda
en la mayoría de casos que sea total con un implante
subdérmico de paratiroides).
Diagnóstico de hiperparatiroidismo tanto en MEN – 1 como en Hiperparatiroidismo esporádico

En ambos se procede de la misma manera

• Hipercalcemia y elevación de PTH. MEN-1

• Calcio
• Fosforo
• Paratohormona
• Gammagrafía: para ver la presencia o no de tumor dependiendo de cuánto tiempo se demora en depurar la sustancia de
contraste

Tratamiento para MEN-1

Cirugíae (de preferencia)

• Subtotal paratiroidectomía: se quitan 3 glándulas y la mitad de una 4ta

• Se quitan las 4 glándulas y se pone un implante autólogo del tejido paratiroideo que se localiza en el brazo no dominante del
paciente para evitar el posterior desnivel de calcio
 Tres glándulas y la mitad de la cuarta o total con un implante autólogo de tejido paratiroideo en el brazo no dominante
del paciente para evitar el posterior desnivel de calcio en el post-operatorio
 No hay un consenso general sobre la mejor opción sobre si se debe extirpar 3 glándulas o las 4 en total, pero algunos
prefieren las 4 por la posibilidad de recurrencia que puede afectar al más del 50% después de 8 a 12 años en la subtotal.
 Posibilidad de contar con Agonistas del receptor del Calcio que estimulan este receptor en las células principales de la
paratiroides y disminuyen la liberación de PTH. Esto, además, puede disminuir el tamaño del tumor.

Tumores gastrointestinales: gastrinomas e insulinomas (tumores de las células del páncreas)

• La segunda manifestación más frecuente del MEN-1 son los tumores gastrointestinales, el que le sigue es el gastrinoma y
luego el insulinoma.
• Ocurre en el 35% de los casos
• Pueden ser benignos o malignos
• Gastrinoma más frecuente (60%) pueden ser asintomáticos o sintomáticos (Síndrome de Zollinger- Ellison) con elevación de
los niveles de gastrina.
• En Zollinger- Ellison son pequeños, multifocales y la cirugía suele ser difícil
• Ocurren a menudo en el duodeno con extensión a linfáticos
• El riesgo de muerte es bajo por gastrinoma maligno en el MEN-1 más que en el síndrome de Zollinger Ellison esporádico.

Elevación de los niveles séricos de gastrina

Una respuesta paradójica al test de Secretina (>120 pg/ml o > 60% de la basal). Las células G (secretoras de
gastrina) son normalmente inhibidas por secretina pero por razones desconocidas la secretina causa una
liberación exagerada de gastrina.
Gastrinoma Elevación de Cromografin A que es un marcador no-específico para tumores neuroendocrinos y no diferencia
gastrinoma de otros tumores gastroenteropancreáticos pero puede ayudar a diferenciar gastrinemia debido a
gastrinoma de otras causas de gastrina alta.
Considerar el hecho de que estos tumores de la MEN, en un 90% hacen un hiperparatiroidismo con
hipercalcemia puede empeorar la liberación de gastrina y empeorar la sintomatología
El Insulinoma es el tumor que le sigue en frecuencia al gastrinoma.
Tienden a ser multifocales y pueden ocurrir en asociación con otros tumores de los islotes, o sea puede haber
varios tumores en páncreas
Los pacientes se presentan con hipoglicemia de ayunas que puede ser corregida con ingesta de glucosa. A veces
Insulinoma
los niveles de glucosa son tan bajos que parece increíble que lo pueda soportar una persona.
Diagnostico  test de ayuno
Con niveles seriados de glucosa e Insulina durante los episodios de hipoglicemia y evaluar cuánto baja los niveles
de insulina que tiene que ser por debajo de 3.
Tumores asociados con MEN-1

Localización Penetrancia Otra alteración

Paratiroides 90%
Enteropancreáticos
Gastrinoma 40 -60%
Insulinoma 20 – 30% Angiofibromas facial 85 – 86%
No funcionante/otro 10 – 20% Colagenomas 70%
Pituitarios Acompañados de lipomas 30%
Prolactinomas 15% Leiomiomas
Otros 20%
Adrenal
Corteza No función (pueden ser incidentalomas) 20%
Feocromocitomas <1%
Carcinoides
Gástrico 5% Timo 2% Bronquial 2%

Los tumores que más se presentan son los pituitarios, para algunos el no productor es el más frecuente y para otros el tumor
productor más frecuente es prolactinoma.

- Paratiroides con 90% de penetrancia y un cuadro de hiperparatiroidismo primario, lo más frecuente que se presenta es
una hiperplasia de paratiroides.

Cuando se hace una cirugía de tiroides y se hace una tiroidectomía con una paratiroidectomía también debemos evaluar el timo
para descartar la posibilidad del timo, aunque la penetrancia es pequeña de 2%

Caso Clínico: MEN – 1 / Síndrome de Wermer

Paciente mujer de 20 años, con un tiempo de enfermedad de 10 meses, caracterizado por cefalea global, mareos y lipotimia.
Presenta episodios de sensación de apetito desmesurado asociado a sensación de frialdad, temblor generalizado al amanecer
o al despertar, que progresan hasta presentar alteración del sensorio con habla incoherente; además disminución de la fuerza
muscular en forma progresiva.

Antecedentes: RC: 3-4/28-45. Padre: tumor cerebral

Examen físico: PA: 110/70 mmHg Pulso: 68/min IMC: 27. Paciente LOTEP. Piel tibia, sin anormalidades. Cuello: tiroides
palpable sin anormalidades. Tórax y pulmones sin alteraciones. Galactorrea en mama derecha. CV sin anormalidades.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia. RHA presentes. Genitourinario sin anormalidades.
Neurológico: fuerza disminuida a predominio distal. Babinski (-)

Exámenes auxiliares

 Glucosa: 21 (VN: 70-110 mg/dl)

 Test de ayuno: Glucosa: 31 a las 11 horas de ayuno.
 Insulina: 8.8 (3-17 uU/ml)
 Cortisol basal: 16.16 (6.2-19.4 ug/dl)
 Cortisol 4pm: 9.17 (2.3 - 11.9 ug/dl).
 T4 libre : 1.26 (0.9-1.7 ng/dl)
 TSH : 1.92 (0.27-4.3 uUI/ml)
 Prolactina: 1163 (72-511 uUI/ml)
 PTH: 147 (15 - 65 pg/mL)

• Una concentración de Insulina por inmunoquimioluminiscencia mayor o igual a 3uU/ml cuando la concentración de
glucosa plasmática es menor de 50 mg/dl indica un exceso de insulina).
• El cuadro clínico ya habla de posibilidad de un exceso de insulina debido a que la paciente ingresa por hipoglicemia
endógena. La evaluación de los exámenes auxiliares muestra una insulina que se mantiene alta para un nivel de glucosa
demasiado bajo, exceso de prolactina (sospechar de prolactinoma) y exceso de PTH (buscar el tumor en la paratiroides).
 Electromiografía: Polineuropatía sensitivo-motora con características axonales en extremidades a predominio de miembros
superiores y distalmente.

Gammagrafía de paratiroides: Imagen sugestiva de glándula paratiroidea inferior derecha hiper - funcionante wash-out
(liberación de sustancia de contraste) rápido.

RMN Abdomen: Lesión sólida de 2 cm dependiente de cola páncreas, hipercaptadora de la sustancia de contraste. Además
de lesión nodular 17 mm en glándula suprarrenal izquierda (podría representar un incidentaloma) que no presenta contenido
lipídico interno.

RMN silla turca: Imagen nodular de > 10 mm de diámetro localizada en hipófisis (macroadenoma si se considera como tal un
diámetro ≥10mm), de contornos bien definidos, hipocaptadora de contraste, no se extiende a estructuras adyacentes.

Haciendo unidad clínica se tiene un hiperparatiroidismo (paratiroides comprometido) con un insulinoma (páncreas
comprometido) y prolactinoma (pituitaria comprometida), por lo que se trata de una MEN-1 o síndrome de Wermer.

MEN – 2

• Mucho más frecuente que la tipo 1

• Se debe a mutaciones en el proto-oncogen RET localizado en el cromosoma 10q11 y codifica para isoformas del receptor
RET.
• Prevalencia 1 caso por 20.000
• El receptor RET es expresado en las células C parafoliculares de la tiroides, en las células medulares de la adrenal, células de
la paratiroides y células del ganglión autonómico entérico. Todas estas células son derivadas de la cresta neural .
 Al tener una expresión este receptor RET en estas células, la posibilidad de que existan alteraciones y tumores es alto.
• Las vías de transducción para el receptor RET son complejas, pero son importantes en la regulación de la sobrevida celular,
la diferenciación, proliferación migración y quimiotaxis en las células blanco

Síndrome
Carcinoma Medular de Tiroides (100%)
Feocromocitoma (50%)
MEN – 2A (mas frecuente) Hiperparatiroidismo (30 -10%)
Amiloidosis liquenoide cutánea
Enfermedad de Hirschprung
Carcinoma medular de tiroides familiar Carcinoma Medular de tiroides 100%
Carcinoma medular de tiroides más precoz y agresivo que en MEN 2A (100%)
MEN – 2B (mucho menos frecuente,
Feocromocitoma (40 -50%)
pero tiene características de
Ganglioneuromatosis mucocutánea
malignidad mayores que 2A)
Hábito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalías aorticas) .

MEN 2A o SÍNDROME DE SIPPLE

• Más frecuente 80%

• Localización frecuente en la unión del 1/3 superior y los 2/3 inferiores de cada lóbulo tiroideo.
• Suele aparecer en la infancia como una hiperplasia de células C. Ahí la importancia de la prevención antes de que se malignice,
incluso a pesar de no haber sintomatología puede haber malignidad o proliferación.
• Se diferencia con el feocromocitoma aislado en que es bilateral (2/3 de los casos) y produce mayor cantidad de adrenalina
que noradrenalina. La malignidad es <10% y localización extrarrenal rara.
• El hiperparatiroidismo aparece en el 30 al 10% de MEN 2A.

MEN 2B

• Mucho menos frecuente que MEN-2A

• Cáncer medular de tiroides más agresivo que en el 2A.
• Puede haber producido metástasis antes del año de edad.
• Neuromas de las mucosas como rasgo característico y que se presenta en punta de la lengua, párpados y tubo digestivo
(diferenciar con la neurofibromatosis).
• No se presenta hiperparatiroidismo.
• Desarrollo anormal fenotipo marfanoide (disminución de la relación segmento superior sobre segmento inferior).
• Deformaciones esqueléticas.
• Morbimortalidad mayor para MEN-2A.
 MEN-2 Caso Clínico:

Mujer de 32 años que acude con dolor en la región del cuello, sin otra sintomatología salvo ocasionales ataques de pánico
con palpitaciones. No toma medicaciones.

Antecedentes: Ella es adoptada y desconoce antecedentes familiares de patología.

Al examen clínicamente eutiroidea.

 Con un nódulo firme de 3 cm en el lóbulo derecho de la tiroides.

 PA: 140/88 asume que esta presión es por el uso de anticonceptivos orales que los ha suspendido 1 mes antes.
 Se confirma que está eutiroidea.

• Calcio: 2.48 mmol/L (2.2-2.58)

• Fósforo: 0.8 mmol/L (0.8-1.5)

• Resto de bioquímica sanguínea básica: Normal

Ecografía de tiroides: lesión hipoecogénica con calcificaciones intranodulares

BBAF: Confirma Carcinoma Medular de tiroides

• Se decide operar tiroidectomía total con extracción de ganglios.

• Problemas durante la cirugía por crisis hipertensivas

• Histología confirma carcinoma medular sin extensión a ganglios.

Después de la crisis hipertensiva durante la cirugía del cáncer medular:

 Se midieron catecolaminas:
 Epinefrina 550ug/ml /24 h (N:0 -15).
 Norepinefrina 1400 ug/ml/24 h (RN: 0 -100)
 Calcitonina en muestra preoperatoria: 29 pmol/L (RN: 0.8 – 7.6)
 Seguimiento del caso clínico:
 Gene RET: Mutación Cys634Arg
 RMN y CT abdominal: Lesión de 5 cm en la adrenal derecha captadora del contraste
 Luego del bloqueo alfa beta fue intervenida mediante una adrenalectomía unilateral
 Histología: Feocromocitoma.

Se tiene un cáncer medular de tiroides con un feocromocitoma en relación a una MEN-2. La recomendación quirúrgica es
operar primero el feocromocitoma y luego el cáncer medular de tiroides. El seguimiento de esta px no hubo complicaciones

CONCLUSIONES

• El MEN-1 se hereda de forma autosómica dominante. La manifestación más frecuente es un Hiperparatiroidismo debido a
una hiperplasia paratiroidea. Alteración se encuentra en Cromosoma 11q13,
• El MEN-2 (más frecuente que el tipo 1) se hereda de forma autosómica dominante por una mutación en el Proto-oncogen
RET Cromosoma en 10q11.
• En el 100% de MEN-2A existe el carcinoma medular de tiroides con aumento de la Calcitonina (>10 ng/ml) el que es un buen
marcador para MEN 2 (para seguimiento y diagnóstico) y para el cáncer medular familiar de tiroides pudiéndose asociar con
feocromocitoma (MEN-2A) o con hiperparatiroidismo (también se relaciona con el tipo 2A y con menos frecuencia a la 2B).
• Se recomienda intervenir quirúrgicamente primero el feocromocitoma y luego el cáncer Medular de tiroides.
• Cuando el despistaje genético es positivo en un familiar se debe realizar tiroidectomía profiláctica en el caso de carcinoma
medular de tiroides con otra patología asociada.
 SÍNDROME DE CUSHING, INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Y DEFECTOS ENZIMÁTICOS
GLÁNDULAS SUPRARRENALES

• Están relacionadas con cada riñón y están encerradas con la fascia renal
• Tamaño  3 a 5 centímetros de longitud
• Irrigadas por las ramas de la arteria Aorta  A. frénica inferior y A. renal
• El drenaje venoso:
 Derecho  Vena cava inferior
 Izquierdo  Vena renal
• Tiene dos partes: corteza y la médula
 Corteza:
1. Zona glomerular  Produce aldosterona
2. Zona fascicular  Produce cortisol
3. Zona reticular  DHEAS (andrógeno débil comparado con testosterona) y 17 hidroxiprogesterona (es importante
en la parte relacionada con la parte de hiperplasia suprarrenal congénita, como un análisis que debeos pedir para
descartar esta patología).

Las glándulas suprarrenales están reguladas por el eje hipotálamo – hipófisis – adrenal:

▫ A nivel de hipotálamo el factor liberador CRH  Actúa sobre la adenohipófisis para producir ACTH (hormona Corticotropa)
 Esta hormona estimula la producción de cortisol.
▫ La retroalimentación es negativa, en excesos de cortisol va a disminuir la producción de ACTH y de CRH

El cortisol y ACTH tienen un ritmo circadiano propio:

• Cortisol  Aumenta en las horas de la mañana (algunos refieren a las 6 de la mañana y otros refieren que el pico máximo
esta entre las 8 y 9 de la mañana). En la tarde disminuye, cuando más disminuye es entre 11 – 12 de la noche. Este ciclo
circadiano del cortisol se manifiesta o se hace evidente en las personas que hacen un trabajo diurno (trabajan en la mañana
y duermen en la noche), en personas que tienen cambios desde el punto de vista de su estilo de vida y trabajan por las noches
este ritmo circadiano del cortisol se altera.
• ACTH  Es variable la producción de ACTH, si hay un ritmo circadiano del cortisol es lógico que debe haber uno de la ACTH
que es su hormona estimulante.

• El eje Renina – Angiotensina – Aldosterona funciona de manera independiente de la ACTH siempre y cuando exista sustrato
de las células de la porción glomerular de la corteza suprarrenal, no habrá problema de dar otras hormonas y será suficiente
con los glucocorticoides.

• En condiciones normales una persona produce de 5 a 7.5 mg/m2 de hidrocortisona al día. Debemos tener en cuenta que
ante estados de estrés la producción de cortisol debe aumentar (una persona que sufre un accidente o tiene una infección o
una crisis tirotoxica, necesitará más cantidades de cortisol y su glándula debe estar lo suficientemente apta para producir la
cantidad adecuada de cortisol que el estado de estrés le está pidiendo).
• Equivalente de 20 mg de Hidrocortisona son 5 mg de prednisolona 0.75 mg de dexametasona, 4 mg de metilprednisolona,
0.8 de betametasona
• Ante situaciones de tensión física o emocional se aumenta la producción de cortisol.

Etiologia

Enfermedad de Cushing (causa mas frecuente de Cushing endogeno) por excesiva produccion de
ACTH hipofisiario o CRH hipotalámico
ACTH dependiente
Excesiva produccion de ACTH o CRH ectópico: carcinoma pulmonar de celulas en avena (oat cell),
tumor carcinoide bronquial u otros (timo, pancreas, ovario carcinoma medular de tiroides, etc.)
Yatrogenico por administracion de corticoides exógenos (causa mas frecuente de Sindrome de
Cushing)
ACTH dependiente
Origen suprarrenal : adenoma (causa suprarrenal mas frecuente), carcinoma (mas frecuente en
infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar
SINDROME DE CUSHING

• Por uso de Corticoides : Por alguna patología que tiene el paciente que dará el cuadro clínico de Cushing
• Tumor Hipofisiario productor de ACTH: causa más frecuente tumoral de producción endógena de glucocorticoides y de ACTH
• Tumor Suprarrenal: Un adenoma o un adenocarcinoma que produce un exceso de cortisol y que hace que el ACTH este en
niveles bajos.
• ACTH ectópico: Patologías relacionadas con cualquier otro tipo de tumores que produzcan ACTH pero de forma ectópica, los
más comunes son los procedentes de neoplasias de carcinoma de pulmón o de bronquios.

ENFERMEDAD DE CUSHING

• Estamos frente a una enfermedad de Cushing cuando el exceso de glucocorticoides de cortisol es debido a un TUMOR
HIPOFISIARIO SECRETOR DE ACTH.
• Existe una sobreproducción crónica de cortisol por la glándula adrenal
• Aumento de la morbilidad que compromete la calidad de vida del paciente.

FENOTIPO CLÍNICO

Características del síndrome metabólico:

1. Obesidad central * (Obesidad centrípeta preferentemente abdominal, con brazos y piernas delgadas)
2. Diabetes mellitus * (Secundaria al exceso de glucocorticoides)
3. Dislipidemia *
4. Hipertensión arterial *
*Todas estas características clínicas también forman parte del síndrome metabólico y podríamos hacer el dx diferencial
• Fascie de luna llena (Plétora)
• Atrofia muscular y de la piel  Debido al exceso de cortisol
• Hematomas
• Estrías violáceas recientes  No son patognomónicas pero están presentes en este tipo de cuadros.

Recomendaciones para mayor evaluación  Esto se hace porque muchas veces el px queda con diagnóstico de DM, de HTA o
síndrome metabólico y no se explora más para ver si verdaderamente se trata de un Cushing.

• Síntomas múltiples y progresivos: cada vez la enfermedad va progresando a una diabetes que no se puede controlar con
niveles altos de glucosa, o una hipertensión que no puede ser controlada.
• Síntomas inusuales para la edad (osteoporosis, HTA): en px jóvenes, mujeres que presentan osteoporosis prematura o una
HTA que no se puede controlar.
• Incidentaloma adrenal: Se trata de tumores que sin que se tenga una sospecha previa de que exista una patología en
determinada glándula, se pide un estudio por imágenes y se encuentra una tumoración que no se esperaba encontrar, este
incidentaloma puede ser el que causa un síndrome de Cushing de causa suprarrenal.
• Disminución de la talla y tendencia a ganar peso en niños
• Poblaciones en riesgo: Diabetes no controlada (diabéticos que necesitan muchas dosis de insulina y pese a ello no se puede
controlar), osteoporosis en edades tempranas y obesidad.

CLÍNICA

• Hirsutismo: aumento del vello, es mucho más evidente en mujeres

• Cara de media luna con plétora facial
• Giba de búfalo
• Boquita de pescado
• Estrías violáceas
• Acné
• Obesidad central
• Debilidad muscular : Hipotrofia muscular
• Disfunción Cognitiva
• Alteraciones del comportamiento: depresión o historial de tratamiento con antidepresivos
• Aumento de la mortalidad por compromiso cardiovascular, hipertension
• Demora el diagnóstico el desarrollo gradual de los síntomas o la sobre posición con síndrome metabólico, esto puede acarrear
problemas desde el punto de vista de mortalidad por el compromiso cardiovascular.
DIAGNÓSTICO

Si tenemos un Cushing por exposición a glucocorticoides exógenos, tendremos un cortisol en la mañana suprimida, tenemos el
cuadro clínico (fascie en luna llena, obesidad central, estrías violáceas, hipertensión, etc.) pero el cortisol se encontrará bajo o
suprimido, esto ya nos da el diagnóstico de un Cushing debido a exposición a glucocorticoides o un Cushing iatrogénico. Si nosotros
descartamos este primer diagnóstico nos quedan las siguientes posibilidades:

• Enfermedad de Cushing por tumor hipofisiario

• Tumor suprarrenal secretador de glucocorticoides
• ACTH ectópico y tenemos otra fuente de secreción de ACTH.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• Se mide el cortisol libre en orina de 24 horas  Es un buen parámetro para tener la precisión de que se trata de un síndrome
de Cushing.
• TEST DE SUPRESIÓN CORTA CON 1 MG DEXAMETASONA (Test corto)  Se toma el cortisol a las 8 am en un día y a las 11
de la noche se da la dosis de 2 tabletas de 0.5 mg de dexametasona y se mide el cortisol a las 8 de la mañana del día siguiente.
 Supresión  NO es Cushing y es otra patología habrá una supresión de cortisol al día siguiente con valores menores o
iguales a 1.8 ug /dl . Si no salen estos valores se tiene que pasar a un test más largo con dexametasona en el cual se va
aumentando poco a poco la dosis para ver si se trata de un Cushing hipofisiario (exceso de cortisol endógeno por tumor
hipofisiario) o si se trata de ACTH ectópico o tumor suprarrenal (tendremos niveles bajos de ACTH)
1. Cushing suprarrenal  NO suprime
2. Cushing hipofisario  microadenoma (suprime) / macroadenoma (NO suprime)
3. Cushing ectópico  NO suprime
• Medición del cortisol en Saliva a la medianoche
• Exclusión de pseudocushing  Hay alguna otra causa que está produciendo que el cortisol en la mañana se encuentre en el
límite superior o algo elevados, se mide un cortisol plasmático a la medianoche para ver si se trata de esto.

Barreras para el diagnóstico de Enfermedad de Cushing  Nos limitan el diagnóstico

• Espectro clínico amplio lo que hace difícil detectar casos leves

• Limitaciones de los test de primera línea para determinar hipercortisolismo endógeno
• Debemos tener en cuenta que la secreción de ACTH es por picos, por eso podemos coger en una determinada valores de ACT
que están normales, mientras que en otra hora el ACTH estará alto.
• Falsos positivos en condiciones que acompañan a la sobreactividad del eje hipotálamo – hipófisis – adrenal y subsecuente
tenemos que hacer la diferenciación entre los llamados PseudoCushing y los verdaderos, para esto esta la prueba corta de
supresión con 1 mg de dexametasona.
• Patrón cíclico en la sobreproducción de cortisol

HIPERCORTISOLIMOS ENDÓGENO EN AUSENCIA DE SÍNDROME DE CUSHING (PSEUDOCHUSHING)

• Enfermedad crónica
• Estres crónico
• Alteración Psiquiátrica  Depresión, puede llevar al aumento de cortisol
• Alcoholismo crónico
• Síndrome de abstinencia
• Anorexia nervosa. Malnutrición
• Obesidad mórbida

DIAGNÓSTICO

• Cortisol libre en orina de 24 horas

• Test de supresión con 1 mg Dexametasona lo descarta un valor por debajo de 1.8 ug / dl esto significa que hay SUPRESIÓN,
si NO HAY SUPRESIÓN y los valores se encuentran por encima de 5 ug /dl debemos seguir con las pruebas de supresión con
doble dosis para descartar las posibilidades.
• Cortisol en saliva a la medianoche
ACTH INDEPENDIENTE  En este caso la causa adrenal y tendríamos que realizar una RMN Adrenal buscando un adenoma.

ACTH DEPENDIENTE  El cortisol es producido por un exceso de ACTH que viene de la hipófisis o de algún tumor secretor de
ACTH que genera una hiperproducción de cortisol por la glándula suprarrenal. Se realiza una RMNS Sellar (silla turca, hipófisis),
podemos tener dos circunstancias:

 Adenoma no visible  tenemos que pasar al Test de dosis altas de dexametasona que diferencia a la enfermedad de
Cushing de ACTH ectópico.

 Adenoma visible en hipófisis  enfermedad de Cushing y se debe realizar una cirugía, dependiendo del tamaño del
adenoma y las estructuras que pueden estar comprometidas, de preferencia es la cirugía referente a la cirugía
transesfenoidal.

CASO CLÍNICO

• Paciente de 34 años procedente de Chorrillos.

• Desde hace 2 años presenta cefalea global y hace un año le diagnostican crisis hipertensivas
• Antecedentes: G:2 P:2002

Examen físico

• PA: 160/100 P:75KG T:1.55M

• Hirsutismo
• Múltiples estrías purpúricas mayores de 1 cm en abdomen
y muslos
• TCSC aumentado a predominio central. Facies abotagada
• Rubor facial

Exámenes auxiliares

• 9/7. Prueba corta de supresión con 1 mg de Dexametasona: Cortisol: 25ug/dl

• 18/7: Prueba de supresión con 0.5mg c/6 horas por 48 horas.
 BASAL:26
 POST DEXA : 14
• 20/7 DEXA 8MG: 4.5  Suprime pero no llegamos a una supresión menor igual a 1.8 lo que nos indicaría que la paciente no
tiene Cushing, entonces podemos llegar a la conclusión de que se trata de un adenoma hipofisiario y de una enfermedad de
Cushing que es la causante de la patología que presenta la px.

A. En esta imagen vemos la giba, la obesidad central y las estrías en la paciente de perfil.
B. La característica especial de la obesidad centrípeta, los brazos delgados y las piernas dentro del rango normal alargada.
C. En un acercamiento se ve acné facial, un aumento de la secreción sebácea e hirsutismo sobre el labio y a nivel de la línea
alba.
D. Un mayor acercamiento para evaluar el hirsutismo sobre el labio (bozo)
E. TAC sagital  Evalúa la tumoración a nivel de hipófisis
F. Acercamiento mayor referente a la vista de la tumoración

A B D E

C F
Evolución: Caso clínico

• Paciente fue sometida a cirugía en el INEN

• Evolucionó presentando un cuadro de insuficiencia adrenal
• Sin compromiso de otros ejes

SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO

Paciente de 26 años con de Purpura Trombocitopénica Idiopática en

tratamiento con corticoides desde hace 15 años, sometida a esplenectomía.

Vemos los rasgos clásicos descritos para el síndrome de Cushing, la giba, fascie
de luna llena. En este caso la paciente debe tener un cortisol basal suprimido.

TRATAMIENTO

• El tratamiento de los tumores hipofisiarios productores de ACTH causantes de enfermedad de Cushing, por lo general están
bien curados a través de la cirugía fundamentalmente por medio de una Adenomectomía Transesfenoidal. Tasas de remisión
varía entre 60 % a 90%
• En pacientes con enfermedad persistente o recurrente se puede:
1. Repetir cirugía  No hay una tendencia a repetir la cirugía porque ya es una zona que ha sido manipulada, pero existe
esa posibilidad.
2. Radioterapia
3. Terapia médica  Que contrarreste el exceso de cortisol
4. Adrenalectomía bilateral  Con los riesgos que supone la posibilidad de llevar a un Síndrome de Nelson
• Morbilidad es parcialmente reversible depende de la duración del hipercortisolismo, a más tiempo de secreción aumentada
de cortisol hay más compromiso y más cambios irreversibles.
• Por lo tanto después del diagnóstico se debe bajar los niveles de cortisol y proceder al tratamiento donde el tratamiento
preferentemente es QUIRÚRGICO.

Cushing yatrogenico Enfermedad de Cushing Cushing ectópico Cushing suprarrenal

(ACTH hipofisiaria)
Mas frecuente Mas frecuente de los 10% de endogenos Mas frecuente
Frecuencia
endogenos
Morfologia Cushing Morfologia Cushing NO morfologia Cushing Morfologia Cushing
Hiperglucemia Hiperglucemia Hiperglucemia Virilizacion
Hipopigmentación Hiperpigmentación Activación de receptor Trastornos menstruales
de mineralcorticoide Ginecomastia
Clinica
por exceso de Hipopigmentación
glucocorticoides (HTA,
alcalosis hipokalemica,
hiperpigmentación)
ACTH, cortisol y Cortisol ↑ Cortisol ↑ Cortisol ↑
andrógenos ACTH normal o ↑ ACTH↑ ACTH ↓
Perfil hormonal
suprarrenales ↓ ↑ andrógenos (DHEA) y
17 OH progesterona
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA O ENFERMEDAD DE ADDISON

• Como varias patologías endocrinológicas, esta patología a menudo es diagnosticada tarde porque el compromiso suprarrenal
se va produciendo poco a poco, desde el inicio del compromiso suprarrenal hasta que comienzan los síntomas que hacen que
el px acuda al hospital puede pasar mucho tiempo.
• Muchos pacientes son diagnosticados cuando se presenta una crisis suprarrenal.
• Se reduce la mortalidad cuando se mejora la calidad del diagnóstico y el manejo
• Pacientes tienen el riesgo de osteoporosis, osteopenia, fracturas, la parte muscular también esta afectada y las infecciones
(son propensos a las infecciones)
• Muchos tienen otra condición autoinmune  Síndrome poliglandular autoinmune, cuando hay un compromiso autoinmune
de la suprarrenal podemos encontrar compromiso también de la glándula tiroides que inicialmente se conocía como el
Síndrome de Schmidt pero que actualmente es el síndrome poliglandular autoinmune tipo 2.
• El uso exógeno de esteroides puede tener la capacidad de frenar el eje cortico – suprarrenal. Depende de la dosis de
corticoides, la potencia del esteroide, el tiempo de uso y la sensibilidad personal del eje. Si por algún motivo se deja en forma
brusca los corticoides se producirá una insuficiencia suprarrenal.
El uso de ≥ 7.5 mg/día de prednisona por más de 15 días puede ser suficiente para frenar la producción endógena de
Cortisol y por lo tanto debemos considerar que estos pacientes tienen el riesgo de hacer una crisis suprarrenal.
• Thomas Addison en 1855 hizo la descripción original de la enfermedad: “Debilidad, fatiga, debilidad del pulso (bradicardia),
dolor abdominal, hiperpigmentación como claves para el diagnóstico”

DIAGNÓSTICO  Tanto para insuficiencia suprarrenal primaria como secundaria

• Cortisol basal 8:00 a.m. < 5 ug/dl (3 ug/dl), recordemos que los valores normales de cortisol van de 5 a 25 ug/dl.
• En pacientes críticos un cortisol sérico a cualquier hora < 15 ug/dl nos hace sospechar de una insuficiencia suprarrenal, los
pacientes críticos están en un estado de estrés y por lo tanto sus niveles de cortisol deben subir y si estos a cualquier hora
están por debajo de 15 ug/dl así esté dentro de los parámetros normales, podemos sospechar de una insuficiencia suprarrenal
primaria.
• Un nivel de ACTH el doble del límite superior ( >100pg/ml) con cortisol bajo nos confirma el origen primario, o sea que el
déficit de glucocorticoides es debido a daño a nivel de la glándula suprarrenal.
• Test corto con Synacthen (producto sintético análogo de ACTH) viene en ampollas de 250 ug (ACTH) es una prueba de
estimulación específicamente para evaluar como produce la glándula suprarrenal el cortisol. Se mide el cortisol basal, se aplica
por vía endovenosa el Synacthen y se mide el cortisol a los 30 y 60 minutos, debe alcanzar los 18 ug/dl de cortisol para decir
que la glándula suprarrenal esta siendo estimulada por este ACTH y esta produciendo una cantidad adecuada de cortisol.
• Otro parámetro para evaluar es la elevación de la actividad de Renina Plasmática/ concentración de Renina.
• Aldosterona y DHEAS disminuida
• Al evaluar en general a toda la glándula suprarrenal porque ya vimos en las primeras diapositivas que la producción hormonal
es por capas, cada capa produce una hormona y depende de cuanto daño tengan estas capas celulares de la corteza para que
se establezca que también hay déficit de aldosterona, de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
• La clásica evaluación o el otro parámetro que es importante para pensar en una insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison es evaluar los electrolitos, es clásico: Hiponatremia (este sodio bajo puede dar compromiso del
sensorio en el px) - Hiperkalemia (aumento de potasio desde el punto de vista cardiovascular debe tenerse muy en cuenta,
es clásico en la enfermedad de Addison) - Hipercalcemia .
• Anemia normocrómica - Eosinofilia
• Elevación de transaminasas

TEST PARA DIAGNÓSTICO ÓPTIMO

Dosis estándar para ESTIMULACIÓN CON CORTICOTROPINA EV (medición es basal – 30 – 60 min) sobre otros test para diagnóstico
de Insuficiencia Suprarrenal:

• 250 ug para adultos y niños ≥ 2 años

• 15 ug/kg para infantes
• 125 ug para niños < 2 años

DIAGNÓSTICO  CORTISOL < 500 nmol/L (18ug/dL) a los 30 – 60 min

• Si el test de corticotropina no está disponible, sugerimos CORTISOL AM ( < 140nmol/L o 5ug/dL) con ACTH previo que sugiera
insuficiencia adrenal, hasta que el Test de Estimulación con Corticotropina esté disponible.
• Deficiencia de cortisol confirmada + ACTH > 2 veces por encima del límite superior normal.
1. Cortisol 5 – 15 : valor indeterminado  Debemos hacer un Test de ACTH
2. Cortisol > 15: excluye Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

ETIOLOGÍA PATOGENESIS
Células T y B autoinmunes contra células Adrenocorticales y se produce una destrucción de
Autoinmune (más frecuente)
la glándula suprarrenal.
Mycobacteria  Tuberculosis (causas más frecuentes en nuestro medio)
Bacteria (Meningococo).
Infección
Hongos ( Pneumocystis
Virus ( HIV – Herpes - Citomegalovirus)
Síndrome Antifosfolipídico
Sangrado CID
Tratamiento anticoagulante
Hiperplasia Adrenal Congénita
Adrenoleucodistrofia
Hipogonadismo Hipogonadotrofico
Genética
Deficiencia familiar de Glucocorticoides(ACTH resistencia)
Smith-Lemli-Optiz.
Kearns-Sayre sindrome
Cirugía Adrenalectomía ( por Síndrome de Cushing o enfermedad de Cushing)
Metástasis
Linfoma
Enfermedad infiltrativa Amiloidosis
Hemocromatosis
Xantogranulomatosis
Ketoconazol  Suprime la función suprarrenal
Mitotane
Drogas
Metopirona
Etidomato

CASO CLINICO

Paciente de 21 años natural de Lima. Ingresa por dolor abdominal,

hipotensión, cefalea, baja de peso. Sin antecedentes de importancia.

Presenta una hiperpigmentación no pareja en cara y labio, también

se ve una hiperpigmentación bien marcada a nivel de las encías, por
lo tanto si hacemos que la paciente abra la boca notaremos
hiperpigmentación en la mucosa oral.

- Hiperpigmentación de piel y mucosas

- Cortisol basal 3ug/dl (5 – 25), HIV (-), RX Torax norma

Se ve hiperpigmentación en lengua, manos (zona de falanges), codos,

cicatrices y tiene un cortisol basal bajo. En este caso lo más probable es
que se trate de un problema autoinmune por autoanticuerpos, el
tratamiento será el remplazo de los glucocorticoides con prednisona en
dosis de 7.5, esta dosis es graduable de acuerdo a como evolucione el px.
CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años con galactorrea. Con diagnóstico

de Enfermedad de Addison + Hipotiroidismo
Primario. Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 2
(Se asocia también Diabetes mellitus tipo 1).

En este caso la galactorrea es debido a los valores de

TRH aumentado por el hipotiroidismo primario que
estimula la secreción de TSH, podría haber un
prolactinoma porque hay galactorrea, pero generalmente en el hipotiroidismo primario también lo podemos encontrar que es
debido al TRH que estimularía la secreción de prolactina inhibiendo a la dopamina.

A este síndrome poliglandular con dos glándulas comprometidas, específicamente la tiroides y la suprarrenal se conocía como
síndrome de Schmidt que actualmente se llama síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 que se asocia a otro tipo de patologías
autoinmunes.

SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE

TIPO 1 TIPO 2
Enfermedad de Addison Enfermedad de Addison
Candidiasis mucocutánea crónica. Enfermedad Autoinmune Tiroidea (Tiroiditis de Hashimoto
Hipoparatiroidismo con disminución de calcio (signo de que lleva a un hipotiroidismo)
Trousseau y Chvostek) Diabetes mellitus tipo 1
Típicamente se presenta en la infancia pero puede ser no
reconocido hasta la edad adulta cuando el fenotipo es leve y
diagnosticarla en la edad adulta.

Varón de 22 años con diagnóstico de TBC pulmonar

3 meses antes, ingresa por alteración de la conducta
y conciencia, no reconoce a familiares. Bajo peso,
hiponatremia e hiperkalemia (ambas son
importantes de corregir lo antes posible, debido a
que pueden generar la muerte). En este px la causa
de insuficiencia suprarrenal es la tuberculosis.

Enfermedad de Addison en TBC pulmonar. En

la TC se evidencia la glándula suprarrenal
hipotrófica calcificada, no se ve la otra glándula
en este px que puede ser debido a una
destrucción o una hipotrofia.

Mujer de 39 años ingresa por shock, vómitos,

baja de peso, hiponatremia, hiperkalemia.
Cortisol en 1 ug /dl en el momento del shock,
responde a los corticoides a dosis de 100 mg de
hidrocortisona cada 8 horas (300 – 400 mg de
hidrocortisona diario que es lo que debería
producir la glándula suprarrenal en estrés).
Vemos como cambio la fascie de la paciente, su antes y después.

Varón de 45 años consulta por baja de peso, hipotensión, vómitos,

hiperpigmentación de mucosas. La hiperpigmentación es principalmente
debido al aumento de ACTH por la hipófisis que trata de estimular la
glandula suprarrenal para que produzca cortisol. El px tenía Cortisol basal en
3 ug /dl (5 -25) , TSH 60 (0,3 a 5 uUI/ml) T4 Libre 0,5 (0,8 - 2,5mg/dl), o sea
un hipotiroidismo primario. Síndrome poliglandular autoinmune tipo 2.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

CRISIS SUPRARRENAL (emergencia endocrina)

• Puede haber una insuficiencia suprarrenal crónica de fondo pero esta se descompensa y llega a una crisis suprarrenal aguda.
• Dolor abdominal difuso puede semejar un abdomen agudo quirúrgico (apendicitis, colecistitis, colecistitis supurada).
• Fiebre , taquicardia, náuseas, vómitos, diarreas que lleva a la Hipotensión arterial y Shock
• Componentes neurológicos : confusión, desorientación y coma

ETIOLOGÍA

• Debemos tomar una historia clínica completa y en caso sea muy extenso podemos llegar a recurrir a los familiares.
• Factores precipitantes :
 Estrés
 Pérdida de sal
 Drogas que interfieran con la esteroidogénesis o con el sistema Renina- Angiotensina - Aldosterona
• Automedicación de Glucocorticoides por tiempo prolongado con retiro brusco, eso lo comentamos antes referente a la
posibilidad de insuficiencia suprarrenal como causa este retiro brusco de corticoides en una persona que esta acostumbrada
a utilizar corticoides y por lo tanto su glándula suprarrenal no va a responde como debería ser ante cualquier circunstancia
de estrés.

Causas de descompensación de la crisis adrenal

• Enfermedad de Addison con severo stress o depleción de volumen o de sal agudo, una deshidratación severa en el px.
• Hemorragia adrenal secundaria a tratamiento con Heparina
• Post – Cirugía  Que por la cirugía haga una crisis adrenal
• Hemorragia adrenal por sepsis a meningococo S. de Waterhouse Friderichsen  Generalmente se ve en niños
• Pérdidas inusuales de sal sin compensación
• Ejercicio severo  Cuando la glándula suprarrenal no puede responder al estrés extremo
• Exposición al calor
• Quemados
• Trauma
• Infección
• Anestesia

HIPERKALEMIA  Drogas – enfermedades

Si encontramos que hace una crisis suprarrenal y hay un problema de hiperkalemia con hiponatremia

Cloruro de potasio
Digoxina
Heparina sódica
Drogas Inhibidores ECA
AINES
Diuréticos ahorradores de potasio
Betabloqueadores (propanolol
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus (complicaciones renales)
Enfermedades predisponentes
Acidosis metabolica
Adultos mayores
DIAGNÓSTICO: Sospecha

• Hipotensión arterial
• Potasio elevado  Sobre todo por esto es una bomba de tiempo
• Hiponatremia (baja de sodio)
• Insuficiencia pre-renal con acidosis metabólica hiperclorémica
• Hipoglicemia - cetosis  No olvidemos que los corticoides son hormonas contrarreguladoras de la insulina y al haber baja
de corticoides hará que aumente la insulina y con ello baje la glucosa.
• Aumento de eosinófilos – linfocitos

Ante sospecha y emergencia  INICIAR TRATAMIENTO

Primero se toma una muestra de sangre con lo básico:

• Cortisol plasmático
• Electrolitos
• Urea - Creatinina
• Glucosa

CUIDADO ESPECIAL

Hiperkalemia (problema del aumento de potasio, el más importante)

• Consecuencia letal
• Muerte súbita por asistolia.
• Onda T prominente
• Potasio > 5.3 mmol/litro
• Agravada por drogas o insuficiencia renal

MEDIDAS TERAPÉUTICAS para la crisis adrenal

Tenemos que recuperar la presión arterial, el shock con:

• Cloruro de Sodio al 0.9% NaCl + Glucosa al 5% por presión venosa central (PVC) de 500 ml a 3 litros en 2 horas, hacer un
monitoreo de glucosa y electrolitos
• Iniciar Hidrocortisona EV 100 mg c/6h en las primeras 24 horas, después evaluar la evolución del px.

DEFECTOS ENZIMATICOS

• Los defectos enzimáticos pueden darnos un exceso de andrógenos adrenales específicamente la hiperplasia adrenal
congénita que describe un grupo de desórdenes autosómicos recesivos en los cuales se produce una mutación en los genes
que codifican la esteroidogénesis, las enzimas resultan incompletas o en parcial pérdida de la síntesis de uno o más esteroides
secretados por la glándula suprarrenal.
• Las características clínicas pueden depender de que tan afectada esta cada enzima y la severidad del defecto y el sexo del
paciente.
A más cercana la deficiencia en la vía de la esteroidogénesis es más amplio el defecto tanto de la glándula suprarrenal como
de la formación de las gónadas, depende también mucho de la edad del paciente, en qué momento se presenta.
• Una de las causas más frecuentes de hiperplasia adrenal congénita es la DEFICIENCIA DE 21 – HIDROXILASA y en esta
deficiencia se presentan varios cuadros clínicos dependiendo el grado en el que fue afectada esta enzima para impedir la
esteroidogénesis.

DEFECTOS ENZIMÁTICO - EXCESO DE ANDRÓGENOS ADRENALES

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

• Un grupo de alteraciones autosómicas recesivas, que da por lo general un aumento de los andrógenos con un bloqueo en la
producción de glucocorticoides y/o de mineralocorticoides, o solo de glucocorticoides o de ninguno ellos, dependiendo del
tipo sobre todo del sexo del niño o de la niña y en el momento en el cual se presentan las alteraciones (edad del px).
• Todas comparten un déficit enzimático que compromete la síntesis de cortisol, aldosterona o de ambas.
• En algunos casos el exceso de precursores hormonales puede tener significancia fisiológica, como en los casos en los cuales
hay hipertensión arterial por el resto de hormonas que quedan de la falta enzimática de otra hormona.
 • El fenotipo varía desde enfermedad clínicamente no aparente a ligeras formas de inicio tardío (hiperplasia adrenal no clásica,
que es la que tienen menos cambios y menos compromiso) a enfermedad severa caracterizada por insuficiencia adrenal en
la infancia, déficit de sal y virilizacion discreta.
• La forma más común de déficit es la de 21 HIDROXILASA se divide en tres subtipos:
1. Virilizacion simple
2. Depleción de sal
3. NO clásica leve tardía  No hay déficit de cortisol pero sí manifestaciones de hiperandrogenismo, generalmente este
hiperandrogenismo se presenta en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
En esta última generalmente se presentan en la adolescencia o en la edad adulta temprana con pubarquia precoz o
como una mujer joven con hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, poliquistosis ovárica y acné. Algunas mujeres no
tienen síntomas clínicamente aparentes y los varones con una hiperplasia adrenal congénita no clásica por deficiencia de
21 hidroxilasa permanecen sin síntomas.
• La proporción de px que están libre de síntomas es desconocida y la prevalencia de una deficiencia de 21 – hidroxilasa también
es desconocida.

La hiperplasia adrenal congénita es la causa más común de diagnóstico en las niñas 46 XX virilizadas, depende del sitio del
defecto en la biosíntesis de esteroides. Los pacientes con hiperplasia adrenal congénita pueden dejar de producir
mineralocorticoides y esto lleva típicamente a anormalidades en los electrolitos y la presión arterial.

Mutación en el gen CYP21A2

Caracterizada por una elevación de la 17 – hidroxiprogesterona, en caso borderline se debe hacer un
Déficit de 21 – Hidroxilasa
test de estimulación con ACTH o una evaluación genética para corroborar el diagnóstico.
(más frecuente)
Estos niños por la depleción de sal que cursa con hiponatremia, hiperkalemia e hipotensión, y pueden
estar en riesgo de complicarse por una crisis adrenal
De déficit de 21 – hidroxilasa
• Niñas virilizadas al nacimiento .
• La función adrenocortical se inicia a la séptima semana por lo que el feto femenino si es expuesto
a andrógenos en un momento crítico de la diferenciación sexual sufrirá virilizacion.
• El grado de virilizacion en las niñas se extiende dentro de los 5 estadios de Prader que pueden ir
desde clitoromegalia hasta un clítoris que semeja un pene y los labios semejan un escroto (fusión
de labios completa).
• Pubarquia prematura, aumento del vello debido al aumento de la secreción de andrógenos de
causa suprarrenal previo a la pubertad.
• Exceso de crecimiento durante la niñez pero talla baja final por cierre prematuro de cartílagos
de osificación (no tienen la talla que correspondería si hacemos una evaluación de la talla del padre
y de la madre)
• Problema de comportamiento con rol de género
• Depleción de sal puede ocurrir en > 75% 
• Varones diagnosticados y tratados desarrollan una pubertad normal , algunos pueden tener
Clinica testículos pequeños y oligoazoespermia
• Tumor de restos adrenales en el testículo pueden llevar a subfertilidad durante la adultez.
• Crisis adrenal puede ocurrir entre 1 y 4 semanas postnatales, o sea ya desde niños podremos ver
que tan grave es la deficiencia de esta enzima y que compromiso encontraremos desde el punto
de vista de mineralocorticoides y de glucocorticoides.
De déficit de 21 – hidroxilasa NO CLÁSICA (más frecuente)
• Alteración recesiva más común
• Incidencia tan alta como 1:27 en Judíos Askenazi (que se asentaron en Europa central y oriental)
• No virilizacion al nacer
• Grados variables de hiperandrogenismo postnatal
• Comúnmente ocurre en asociación con ovario poliquístico
• Puede resultar en subfertilidad en varones.
• Por arriba del 80% pueden tener incidentalomas adrenales (tumores adrenales encontrados por
casualidad)
• Diagnóstico está basado en la respuesta al Synacthen de la 17 hidroxiprogesterona.
• El principal esteroide excretado  17 hidroxiprogesterona
 Mutación en el gen CYP11B1
Asociado con una elevación en 11 – desoxicortisol y muy discretamente elevación de la 17
hidroxiprogesterona.
Las niñas 46 XX suelen tener discreta o moderada virilizacion de genitales (aumento del clítoris o
Déficit de 11 – beta – fusión de labios)
hidroxilasa (segunda más La depleción de sal y las crisis adrenales son raras, aunque tanto la hipertensión como hipotensión se
frecuente) puede ver en estos niños
En niños mayores a menudo se manifiesta con hipertensión e hipokalemia (distingue de deficiencia 21
– hidroxilasa)
Los varones 46 XY tienen genitales de apariencia normal al nacimiento pero subsecuentemente
pueden desarrollar un problema en relación al crecimiento del pene si no se los diagnostica antes.
• Virilizacion e hipertensión con renina baja
• Virilizacion puede ser similar a déficit de 21 hidroxilasa
• Hipertensión debido a sobreproducción de desoxicorticoesterona que causa retención de sal, si
evaluamos la ruta de colesterol para la síntesis de mineralocorticoides, glucocorticoides y
Clinica andrógenos, veremos que existe en este defecto una acumulación de desoxicorticoesterona.
Hipertensión usualmente aparece en la infancia tardía
• Hipokalemia variable
• Renina y aldosterona bajas
• Principal esteroide excretado  11 – desoxicortisol y desoxicorticoesterona
Enzima de escisión de la cadena lateral del colesterol oxidorreductasa.
Es una combinación de la deficiencia de CYP21A2 y CYP17A1
Es una causa rara de hiperplasia adrenal congénita y tiene fenotipos variables debido a que existe una
anormalidad en el transporte de electrones causados por esta combinación de deficiencias genéticas,
Déficit de P450 este desorden tiene características tanto de deficiencia de 21 – hidroxilasa como de deficiencia de 17
oxidorreductasa(tercera – alfa – hidroxilasa
causa) Tanto en niñas como en niños pueden nacer con genitales atípicos, indicando exceso de andrógenos
durante la vida intrauterina en niñas y deficiencia de andrógenos en varones.
La elevación de 17 hidroxiprogesterona puede ser discreta y el déficit de glucocorticoides esta
presente en un grado variable y los pacientes pueden tener un riesgo de depleción de sal y crisis
adrenal.
Mutación en el gene HSD3B2
Elevación de 17 – OH pregnenolona y 17 - OH progesterona por conversión hepática de la primera.
Es una forma bastante rara que afecta a niñas 46 XX que tienden a tener genitales externos con una
Déficit de 3 - beta relativa y discreta virilizacion como clitoromegalia
hidroxiesteroide Los individuos que son afectados tienden a presentarse durante el periodo neonatal o en la infancia
deshidrogenasa tipo 2 temprana con manifestaciones clínicas tanto del déficit de cortisol como el de aldosterona, incluyendo
vómitos , depleción de volumen, hipernatremia, hipokalemia.
Los niños 46 XY a menudo muestran una virilizacion indeficiente debido a un bloqueo en la síntesis de
progesterona.
• Estatus hormonal  Déficit de cortisol y Aldosterona.
• La síntesis de andrógenos se detiene en la Dehidroepiandrosterona que es un andrógeno débil,
previo a la Dehidroepiandrosterona que nosotros normalmente conocemos.
• Se asocia a virilizacion débil en la mujer
Clinica • Hay ausencia de virilizacion en el varón
• Es la segunda causa más frecuente de síndrome perdedor de sal.
• Pueden existir formas de inicio tardío que cursan con virilizacion y trastornos menstruales
• Los varones pueden presentar ginecomastia
• El principal esteroide excretado es  DHEA
• Representa el 1% de hiperplasia adrenal congénita
Déficit de 17 – alfa – • Afecta síntesis de esteroides en adrenales y en gónadas (ya hay compromiso gonadal)
hidroxilasa, 17, 20 LIASA • Exceso de DOC (dioxicorticosterona) y corticosterona  Hipertensión con renina baja
• Varones subvirilizados por defecto de producción de testosterona gonadal
• Mujeres NO desarrollan caracteres sexuales secundarios, nacen con genitales externos normales
 • Muy rara y muy severa  No es compatible con la vida, es por eso que si no se diagnostica y se
trata rápidamente el niño puede fallecer.
• Falla en la conversión de colesterol a pregnenolona
• Falta de producción de todos los esteroides gonadales y adrenales
• Anormalidad en la proteína StAR (proteína reguladora de la esteroidogénesis necesaria para el
Hiperplasia lipoide transporte del colesterol de la membrana externa a la interna de la mitocondria )
• Varones no virilizados
• Mujeres aparentemente normales desde el punto de vista de virilizacion, pero no progresan a la
pubertad
• Severa depleción de sal e hipoadrenalismo al nacimiento
• Universalmente fatal si no se trata rápidamente.

CASO CLÍNICO

• Paciente mujer de 18 años de edad referida a consultorio por acné, aumento del crecimiento del cabello y del vello y períodos
menstruales irregulares. Antecedente de acné severo que afectó la cara el cuello y el tórax.
• Al examen lo positivo es el crecimiento del vello sobre el labio superior, la barbilla, cuello, tórax, brazos, línea alba, espalda
y piernas. La talla 9 cms por debajo de la talla esperada para el promedio de la talla de los padres. Genitales externos normales.
Durante su adolescencia sufrió “Bulling” por su apariencia.
• Menarquia: 15 años con períodos irregulares. Fecha de ultima regla (FUR): Tres meses antes. No relaciones sexuales. No
historia de medicaciones ni de abuso de drogas.

La alteración enzimática está en la conversión del colesterol y los pasos para los cuales a partir del colesterol se producen
mineralocorticoides, glucocorticoides y andrógenos, y los bloqueos enzimáticos que producirán deficiencia de 21 hidroxilasa,
deficiencia de 11 beta hidroxilasa y así sucesivamente, dependiendo de en que sitio este el error enzimático.

Evaluación

Retomemos el caso clínico inicial de la joven de 18 años que acude a la consulta por acné e hirsutismo, dentro del diagnostico
estaba hiperplasia suprarrenal congénita probablemente de inicio tardío por un déficit de 21 – hidroxilasa (forma no clásica que
es la más frecuente).

Diagnóstico / Plan de trabajo

• Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío por déficit de la 21 – hidroxilasa (No clásica)
• Se pide 17 alfa hidroxiprogesterona
• Resultado: Normal
• Se realiza prueba de estimulación con Synacthen (ACTH sintética) 250ug EV

Prueba de estimulación con ACTH sintética

• A los 60´minutos elevación de la 17 alfa OH- progesterona a 1100 mmol/lt  Con esto se demuestra que hay un bloqueo a
nivel de la 21 – hidroxilasa y que se trata de un cuadro de hirsutismo por hiperplasia suprarrenal congénita de la causa más
frecuente que es la NO CLÁSICA.
• Valores de LH – FSH – androstenediona  Normal
• Testosterona algo elevada en 4.1 nmol/lt
• Se confirma el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío o no clásica
 Forma variante de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21- hidroxilasa (tardía o No clásica)
 Con pocos signos y síntomas clínicos
 Se desconoce la prevalencia exacta de esta patología
 Muchas mujeres probablemente no son diagnosticadas
 No está presente al nacimiento ni la virilizacion ni la depleción de sal, estas se presentan durante la pubarquia o inicios
de la pubertad.
 El grado de virilizacion postnatal es variable
 Acné e hirsutismo son manifestaciones frecuentes
 En este caso la px recibió una dosis muy baja de glucocorticoide (Dexametasona 0.25 mg en la noche, para suprimir el
eje hipotálamo – hipófisis –adrenal) y anticonceptivos orales para regular las menstruaciones.
 Seguimiento a seis meses : Mejoró el hirsutismo y el acné
TRATAMIENTO

• El tratamiento de la hiperplasia adrenal congénita es remover o cambiar o desviar la acción de la ACTH a la síntesis de
andrógenos, por lo tanto lo que se debe de dar son glucocorticoides exógenos pero no en grandes cantidades, sino lo
suficiente para suprimir el eje hipotálamo – hipófisis – adrenal.
• En los casos severos clásicos de hiperplasia adrenal congénita los mineralocorticoides también se tienen que dar para retornar
a concentraciones normales de electrolitos.

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA

• Definición  Desorden genético que resulta en déficit de Glucocorticoides por defecto en la esteroidogénesis
• La mutación más frecuente  La relacionada con el gene de la 21 – Hidroxilasa CYP21A2 gen
• Elevación de la 17- hidroxiprogesterona  Metabolito que se encuentra elevado en este caso
• Tratamiento con Glucocorticoides
• Sin embargo no hay un consenso sobre el tratamiento más allá de la juventud
• Pacientes adultos son prescritos con una variedad de Glucocorticoides.
• A pesar del tratamiento personalizado el control bioquímico se alcanza sólo en 1/3 de los pacientes.

SIGNIFICANCIA DEL PROBLEMA CLÍNICO

• Evidencia de alteraciones en la salud con aumento de la incidencia en OBESIDAD, OSTEOPOROSIS y COMPROMISO DE LA

FERTILIDAD Y CALIDAD DE VIDA.
• Los pobres resultados en la salud son relacionados al tratamiento más que al genotipo.
• Subfertilidad es común en ambos sexos como resultado de un número de factores que incluyen un pobre control de
andrógenos, generalmente es más por el tratamiento que no esta bien llevado que en realidad por el genotipo.
• Anormalidades estructurales en mujeres.
• Tumores con restos de tejido adrenal en testículos en varones  Los puede llevar a subfertilidad por obstrucción a nivel de
los conductos.
• Aspectos psicológicos
• En la última década las posibilidades de que el paciente alcance la fertilidad son pocas.

FRECUENCIA Y SUBFERTILIDAD

• Hiperplasia Adrenal Congénita clásica es rara

• 1 en 12,000 a 15,000 nacimientos vivos
• Pocos centros tienen experiencia en tratar la infertilidad en HAC.
• Alteraciones varían desde cuentas bajas en espermatozoides de tumores de restos adrenales a compromiso de la
implantación endometrial en mujeres por hipersecreción de progesterona

SUBFERTILIDAD EN MUJERES

• Explicado por el rango de factores que incluyen pobre control de la enfermedad y anormalidades en las estructuras del tracto
genital que no han sido corregidas.
• Insuficiente tratamiento con glucocorticoides que llevaría a anovulación debido a hiperandrogenemia.
• Común la poliquistosis ovárica y el cuadro de subfertilidad se presenta similar que en la poliquistosis ovárica.
• La actividad sexual se ha visto reducida en asociación con pobre reconstrucción quirúrgica de malformaciones genéticas.

ESTUDIOS

United Kingdom Cohort Study CaHASE Cohort Study

- 69% de mujeres tuvieron reconstrucción genital - Muchas mujeres reportaron pérdida de la lubricación
- 43% con múltiples operaciones. vaginal y dolor durante el coito
- 23%tuvieron cirugía en la edad adulta. - 35% se embarazaron y la tasa de éxito estuvo entre el
- 62% con cirugía de vagina y de clítoris 54 al 67%
- 24% sólo clítoris - Mas niños nacieron de pacientes con genotipos menos
- 14% Procedimientos vaginales. severos
SUBFERTILIDAD EN VARONES

• Por sobreproducción de andrógenos en un paciente no tratado o inadecuadamente tratado se presenta una inhibición de la
secreción de gonadotrofinas, una inhibición pulsátil de gonadotrofinas, entonces hay una interferencia con la secreción de
testosterona y también con la espermatogénesis a nivel de las células de Sertoli.
• Testicular Adrenal Rest Tissues (TART)  Restos de tejido adrenal en los testículos
 Pueden generar tumores benignos, pero estos tumores pueden ser un factor que puede bloquear los túbulos seminíferos
resultando en azoospermia y falla de las células de Leydig.
 Resto de tejido adrenal es ectópico (originalmente provenientes del Rete – Testis) y mayormente está relacionado con
los testículos pero
 Pueden ser encontrados en otros tejidos incluyendo plexo celiáco ligamento ancho y ovario
 En los varones la presencia de estos restos adrenales a nivel testicular son más frecuentes.

TART (Testicular Adrenal Rest Tissues)

• Las adrenales y las gónadas se desarrollan del seno urogenital antes de separarse durante el desarrollo fetal
• Lo que haría pensar en la facilidad para la transferencia de células con características adrenales a las gónadas
• TART es más frecuente encontrada en hiperplasia suprarrenal clásica no tratada con elevación de ACTH que lleva a la
hiperplasia de las TART y da tumores benignos pero que comprometen la fertilidad.

Clínica

• Puede identificarse por palpación estos tumores

• Por ultrasonografía es significativamente más sensible y más confiable, más fidedigna.
• Mas frecuente en genotipos CYP21 más severos  Más severa la hiperplasia adrenal congénita es más frecuente la presencia
de estos tumores y subfertilidad.
• Encontrada en más de 1/3 de varones con CAH por ultrasonografía porque por palpación pueden pasar desapercibidos.

Estudios  Se exploró la posibilidad de encontrar tumores de restos adrenales en testículos.

Datos del estudio CaHAse  Del Reino Unido

• De 16 hombres evaluados por ecografía 11 (69%) tenían evidencia de TART

• Sólo 04 de ellos era palpable.
• 04 varones previamente orquidectomizados unilateral con histopatología reportada como tumor benigno de células de
Leydig, Hiperplasia de células de Leydig, Hiperplasia Nodular de células de Leydig

Estudio Sueco

• 30 varones con déficit de 21 Hidroxilasa

• Edades entre 19 y 67 años.
• De 21 que se les realizó ecografía  En 18 (86%) con evidencia de unilateral TART la mayoría clínicamente no palpables.
• De los 14 con espermatograma 06 (43%) se les encontró compromiso de la fertilidad.

TRATAMIENTO DE TART

• Aumento de la dosis de Glucocorticoides o uso de un Glucocorticoide de larga acción que inhiba la estimulación de ACTH,
porque la estimulación de ACTH fomenta el crecimiento del tumor y si dejamos de fomentar el crecimiento del tumor
podríamos revertir la infertilidad asociada a TART
• Cirugía del testículo NO tiene buena evolución
• Extracción de esperma testicular y almacenamiento para futura inyección intracitoplasmática posterior a un tratamiento corto
con Dexametasona.

Tratamiento quirúrgico  ADRENALECTOMÍA

• Adrenalectomía Unilateral o bilateral  este procedimiento no erradica el TART en varones y puede ocasionar TART en la
pelvis.
• En mujeres se ha usado la adrenalectomía bilateral en los mielolipomas masivos y en asociación de hiperplasia adrenal
congénita clásico pobremente controlado
CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA

• El reemplazo insuficiente de glucocorticoides puede llevar a anovulación crónica y ovarios poliquísticos

• La actividad sexual en mujeres puede estar reducida debido a pobre reconstrucción quirúrgica de malformaciones congénitas
como vimos en los estudios de cohortes del Reino Unido.
• La fertilidad femenina puede estar reducida por falla en la implantación
• La fertilidad comprometida en varones se debe a la sobreproducción de Andrógenos en pacientes inadecuadamente tratados
y la presencia de TART que pueden bloquear los túbulos seminíferos produciendo oligospermia o azoospermia.
HIPOGONADISMO FEMENINO
Función deficiente o anormal del eje hipotalámico-pituitario-ovárico que resulta en déficit de estrógenos y alteraciones del ciclo
menstrual.

Dicho eje inicia con la liberación de una hormona hipotalámica que es la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) que se
libera en pulsos y esta, dependiendo del ciclo menstrual de la mujer, va a actuar sobre la pituitaria y hará que se estimule la
secreción de FSH o LH. Estas dos últimas irán al ovario y se unirán a ciertos receptores para incentivar o la producción de
estrógenos o progesterona que al final también tienen una acción en el endometrio.

Cuando el problema es en el hipotálamo o en la hipófisis estamos hablando de una enfermedad central (hipogonadismo central)
o también llamado hipogonadismo HIPOgonadotrofico, significa que hay una deficiencia de estrógenos pero con niveles de
gonadotropinas disminuidas.

Mientras que si el problema o la enfermedad se encuentran en el ovario vamos a hablar del hipogonadismo primario o
HIPERgonadotrófico. Por la falta de estrógenos se va a activar el eje de retroalimentación positiva y se va a aumentar la secreción
de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), FHS y LH.

• El ciclo menstrual normal dura aproximadamente 28 días

+/- 7 en una mujer y tiene que ser regulado por diferentes
hormonas. Empieza con la liberación de la hormona
hipotalámica que va a estimular la hormona hipofisiaria pero lo
especial del ciclo menstrual o eje gonadal es que la liberación de
hormonas será muy dependiente/diferente dependiendo del
momento en el que esté el ciclo menstrual.
• Dicho ciclo comienza con la menstruación que es la
degradación de la capa funcional del endometrio y se va a
producir por la caída de los estrógenos y progesterona al
degradarse el cuerpo lúteo al final del ciclo previo.
• Comenzamos con la menstruación cuando los niveles de
progesterona y estrógenos están bajos que harán un feedback positivo para que se aumente los niveles de FSH.
• Esta hormona folículo estimulante (FSH) comienza a aumentar por esos niveles bajos de estrógenos y su función es
aumentar o estimular de los folículos. Recordemos que los oocitos que han quedado estancados en la profase de la meiosis I,
tiene que pasar por un proceso de crecimiento y maduración para llegar a ser folículos primarios, luego secundarios y ser
óvulos. Entonces la FSH es la que va a ayudar a la maduración de esos folículos y también ayuda a la secreción de estrógenos
por parte del folículo en su capa granulosa a partir de los andrógenos que se producen en la teca.

Entonces esta primera fase folicular en el ovario se caracteriza por el aumento de la FSH y la maduración del folículo. Lo que
pasa en el endometrio es que el aumento de la FSH va a estimular la secreción de estrógenos y va a actuar en el endometrio para
su proliferación. Recordemos que después de la menstruación se ha degradado la capa funcional y luego tiene que volver a
proliferar.

• El folículo va a seguir produciendo estrógenos en esta fase hasta que estos aumentos de estrógenos en algún momento van
a comenzar a inhibir la producción de FSH mediante feedback negativo.
• El folículo va a ir creciendo hasta que se comienza a ver un folículo predominante (es el que tiene más receptores de FSH y es
el al final libera el oocito en la ovulación).
• Este folículo va a ir creciendo, va a seguir produciendo estrógenos hasta que en un momento este aumento de estrógenos
va a ser un feedback positivo para la secreción de hormona luteinizante (LH), esto va a pasar en el día 12-13 del ciclo. Este
pico de LH va a producir la ovulación (recordemos que es la liberación del ovocito del folículo) y la parte del folículo que
queda se va a transformar en el cuerpo lúteo mediante acción de LH.

Esta segunda fase - lútea se va a caracterizar por la formación del cuerpo lúteo y la producción de progesterona.

• La progesterona generara proliferación del endometrio, pero principalmente ayudar a la formación de las glándulas del
endometrio y esto conforma a la fase secretora.
• Luego, si es que no ha habido una fecundación (el óvulo no ha sido fecundado) el cuerpo lúteo se va a comenzar a degradar
y mientras lo hace va a dejar de producir progesterona. Esta disminución de la progesterona hará que las arterias espirales se
contraigan, se dilaten y luego hagan un sangrado que es lo que va a producir la menstruación. Este sangrado ocasionará una
isquemia en la capa funcional del endometrio por lo que se va a degradar y eliminarse.
FUNCIÓN DE ESTRÓGENOS

En las mujeres es la hormona gonadal más importante. Son producidas en el folículo ovárico en la capa de la granulosa tomando
como sustrato a los andrógenos que también se producen en el folículo, pero a nivel de la teca.

1. Neuroprotección
2. Influencia en el ánimo
3. Cardioprotección: por eso las mujeres en la menopausia cuando pierden los estrógenos tienen mayo riesgo cardiovascular
4. Vasodilatación arterial
5. Reducción de la presión intraocular
6. Son responsables de la textura suave de la piel y retraso en su envejecimiento.
7. Incremento de la masa ósea (aumento de la actividad osteoblastica, menor reabsorción ósea) y a persona que todavía tienen
epífisis abiertas como los niños van a intervenir en el crecimiento epifisiario y cierre
8. Crecimiento y desarrollo de tejido mamario en la pubertad. Además, son responsables de la pigmentación de la areola.
9. Ciclo menstrual: el pico de estrógenos va a producir el pico de LH que va a hacer a ovulación
10. Proliferación endometrial
11. Aumento de tamaño de útero: por eso en la pubertad, bajo la influencia de estrógenos, harán que ese útero infantil
hipoplásico se convierta en un útero mas grande.
12. Cambios en epitelio de vagina (de cuboide a estratificado)
13. En algunos momento del ciclo menstrual, aumentan el contenido acuoso del moco cervical para facilitar la penetración de
los espermatozoides
14. Aumento de producción de proteínas hepáticas como de factores de coagulación
15. Retención de agua y sodio
16. Incrementa contractilidad en trompas para mejorar el transporte del ovulo fertilizado al útero
17. Depósito de grasa en mama, muslos y glúteos

Las manifestaciones del déficit de estrógenos tienen mucho que ver con el momento en el que se instaura:

Hipogonadismo PREPUBERAL: déficit de estrógenos desde antes que comience la pubertad

• Amenorrea primaria: es decir aquella mujer que NO ha tenido la menstruación hasta los 15 años
• Falta de desarrollo mamario
• Falta de caracteres sexuales secundarios
• Talla baja: no tendrán su estirón puberal
• Vagina pobremente estrogenizada y con escaso moco cervical

Hipogonadismo POSTPUBERAL: déficit de estrógenos en mujeres que ya tuvieron la pubertad y todo su desarrollo puberal

• Amenorrea secundaria: mujeres que sí han tenido una menarquia pero que no tienen una menstruación desde hace 6 meses.
• Bochornos
• Disminución de libido
• Cambios en ánimo y niveles de energía
• Osteoporosis: debido a que los estrógenos como sabemos aumentan la masa ósea y disminuye la reabsorción por lo que su
deficiencia puede ocasionar lo contrario.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO O CENTRAL - alteración en el eje hipotalámico – hipofisiario

Secreción deficiente de GnRH Insuficiencia hipofisiaria

• Amenorrea hipotalámica funcional • Tumores hipofisiarios
• Anorexia nerviosa y bulimia • Síndrome de Sheehan: isquemia de la hipófisis
• Neoplasias del SNC (craneofaringioma, glioma) • Infecciones
• Ejercicio excesivo • Destrucción autoinmune
• Aporte calórico muy bajo (anorexia nerviosa) • Cirugía
amenorrea hipotalámica funcional • Radiación
• Síndrome de Kallman
• Anormalidades anatómicas del desarrollo en el sistema
nervioso central
• Enfermedad crónica
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO O PRIMARIO - problema en el mismo ovario

Causas pre-puberales Falla ovárica prematura

Disgenesia gonadal Se refiere a mujeres menores de 40 años que todavía no deberían
tener una menopausia natural pero ya no tienen reserva ovárica,
• Síndrome de Turner
no tienen folículos ováricos. Se puede deber a:
• Síndrome de Swyer
Defectos en la biosíntesis de estrógenos (46XX) • Destrucción autoinmune
• Cirugía por algún tumor
• Deficiencia de 17,20-liasa
• Radiación
• Deficiencia de CYP17α
• Infecciones
Enzima que transforman el colesterol – andrógenos -
• Síndrome de resistencia ovárica (síndrome de Savage)
estrógenos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debemos considerar que no todas la mujeres que tienen amenorrea o desordenes menstruales van a tener un hipogonadismo

• Retraso constitucional del crecimiento y la pubertad: son niños que no comienzan a hacer un adecuado desarrollo puberal
en comparación con los de su edad, pero a pesar de eso sí lo desarrollan de forma espontánea. Además, son niños que
tienen muchos antecedentes familiares.
• Hiperandrogenismo: aumento de andrógenos va a hacer alteraciones menstruales y haber amenorrea. Px con hirsutismo,
alopecia androgénica debemos considerar.
 Síndrome de ovario poliquístico
 Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
 Síndrome de Cushing
 Tumores secretores de andrógenos
• Insuficiencia suprarrenal
• Trastornos tiroideos
• Tracto de salida
 Tabique transvaginal
 Himen imperforado
 Síndrome de Asherman: se forman adherencias en el endometrio tras algún procedimiento como un legrado. Tiene
secreción estrógenos en rangos adecuados como amenorrea.

• Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (46XY): sí se produce andrógenos son cromosómicamente 46XY pero tienen
todo el fenotipo de una mujer ya que estos andrógenos no funcionan por una resistencia en los mismos receptores.
• Defectos en la biosíntesis de testosterona (46XY)

Síndrome de Kallman

• Asociación de hipogonadismo hipogonadotrópico (deficiencia de estrógenos y gonadotrofinas

bajas) idiopático o aislado y anosmia.
• Puede ser esporádico o familiar. Puede trasmitirse como un trastorno ligado al cromosoma X,
herencia autosómica dominante o autosómica recesiva. Hay que preguntar si familiares han
cursado con amenorrea, infertilidad o problemas como anosmia.
• Solo en 30% de los pacientes con diagnóstico clínico se llega a encontrar la mutación genética:
KAL1, FGFR1, PROK2, PROKR2, FGF8, NELF y CHD7.

• Las neuronas de la GnRH (se forman primero en el bulbo

olfatorio) y las neuronas olfativas migran juntas durante el
desarrollo embriológico hacia el hipotálamo medio basal.

• La interrupción de este proceso de migración provoca

deficiencia en la liberación de la hormona hipotalámica
GnRH y la ausencia o hipoplasia de los nervios y bulbos
olfatorios
Síndrome de Turner

• Es otro diagnóstico que tenemos que considerar en pacientes que hacen hipogonadismo prepuberal, es decir que se
instala en niños que todavía no alcanzaron la pubertad y que nunca hacen menarquia ni desarrollo mamario.

• Ha habido una disgenesia gonadal, no se desarrollaron bien las gónadas, de cariotipo mujer es decir 46 XX

• Trastorno cromosómico caracterizado por baja estatura, insuficiencia gonadal y características fenotípicas típicas

• Pérdida completa o parcial del cromosoma X

• Puede presentarse mosaicismo (quiere decir que ciertas células sí tienen los 2 cromosomas y otras no)

• Lo característico es la Insuficiencia gonadal, es decir que estas gónadas no logran diferenciarse y no producen estrógenos.
Está presente en casi el 95% de los pacientes con síndrome de Turner. Puede presentarse como retraso de pubertad,
amenorrea primaria, infertilidad o insuficiencia ovárica prematura.

• Se diagnostica mediante cariotipo que nos va a ayudar a ver si hay una pérdida de este cromosoma

Características fenotípicas clásicas del síndrome de Turner

Cúbito valgus o valgo en

donde el antebrazo va a
estar muy separado de la
parte central

Alteraciones de un hipogonadismo primario donde la

afectación está en la misma gónada (ovario) y
amenorrea.

Vemos a una niña con las características fenotípicas clásicas de un paciente con síndrome de Turner:

• Genitales externos normales pero hipoplasicos

• Talla corta
• Cubito valgus
• Cuello alado (Repliegues de los músculos del cuello muy marcados que dan el aspecto “cuello de
esfinge”)
• Tórax ancho
• Pezones y mamas separados
• Amenorrea
• Cardiopatias congenitas (coartación de la aorta)
• Riñon en herradura

Vemos a una niña con cuello alado, separación de los pezones, el tórax que se
ve ancho y la talla corta.

En una radiografía podemos ver el 4to metacarpiano acortado.

Síndrome de Swyer

• Es una disgenesia gonadal de cariotipo 46 XY  genéticamente es una persona de sexo masculino, pero va a tener
fenotipo femenino

• Discrepancia entre el cariotipo y el fenotipo sexual. Paciente fenotípicamente femenina que presenta estrías gonadales
bilaterales, amenorrea primaria, infantilismo sexual, y órganos genitales internos femeninos

• Hay un gen en el cromosoma “Y” que se llama SRY que está implicado en la transformación de gónadas iniciales que
pueden transformar a ovarios o testículos. Entonces en el síndrome de Swyer hay una afectación en el gen SRY y por eso,
aunque el cariotipo sea masculino, no se logra transformar la gónada en un testículo.

• Al tener gónadas disgenéticas, no son funcionales y no producen el factor inhibidor mulleriano ni testosterona.
Entonces como no se producen estas hormonas, los pacientes poseen útero y trompas hipoplásicos y un fenotipo
femenino (van a tener labios y vagina de una forma normal).

• Sin embargo, las gónadas nunca se van a convertir en testículos y por lo tanto no van a producir testosterona, pero
tampoco van a producir estrógenos. Entonces son pacientes que, aunque fenotípicamente son mujeres, al llegar a la
pubertad, cursan con amenorrea primaria y ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios debido a la
ausencia de estrógenos endógenos.

• Para la diferenciación del sexo masculino se necesita cromosoma “Y”, y además que el testículo desde la vida fetal
produzca testosterona y hormona antimülleriana (hace que el conducto de Wolff pueda derivarse en los aparatos
masculinos internos y externos)

Falla ovárica prematura

• Insuficiencia ovárica primaria

• Cese de la ovulación y las funciones ováricas endocrinas como la producción de estrógenos por parte del ovario, en
mujeres menores de 40 años.

• Se diagnostica por la presencia de amenorrea de al menos 6 meses, hipoestrogenismo (valores bajos de estrógenos) y
niveles de gonadotropinas, es decir FSH y LH, superiores a 40 mIU/mL en mujeres menores de 40 años de edad, es decir
pacientes que todavía no tendrían que tener la menopausia.

• Puede producirse por agotamiento folicular o alteración del mecanismo de maduración folicular.

• Causas  enfermedades genéticas, destrucción autoinmune, cirugía, quimioterapia, radioterapia, exposición a tóxicos,
infecciones.

SOSPECHA DE HIPOGONADISMO…

Anamnesis Examen físico

Exposiciones neonatales y perinatales Talla, peso, IMC
Curva de crecimiento Velocidad de crecimiento
Desarrollo puberal, menarquia Desarrollo puberal
Antecedentes familiares: inicio de la pubertad, edad de Campo visuales
menarquia y fertilidad de las mujeres de la familia, Malformaciones congénitas de Linea media (es frecuente en
enfermedades autoinmunes el sindrome de Kallman)
Uso de medicamentos, alcohol y drogas Longitud del brazo
Cambios de peso Signos de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo
Niveles de estrés Examen ginecológico: clitoromegalia, permeabilidad de
Patrones de dieta y ejercicio
Presencia de otra disfunción pituitaria, galactorrea y síntomas
de exceso de cortisol
ESTADIOS DE TANNER

Se ve el desarrollo mamario, vello axilar y vello pubiano

Prepuberal. No existe tejido mamario, solo protruye el pezón. No hay

vello terminal

Botón mamario. Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasarla.

Vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de
labios mayores

Crecimiento de la mama y areola, pigmentación de la areola. Mama y

areola tienen un solo contorno. Vello más oscuro, más áspero y rizado,
sobre el pubis en forma poco densa

Mayor crecimiento de la mama, con la areola más pigmentada y

sobreelevada. Doble contorno (areola y mama). Vello con características
del adulto, pero sin extenderse hacia los muslos

Mama es de tipo adulto. Pezón protruye y areola se retrae. Vello púbico

con características de adulto y se extiende hacia la cara interna de muslos

¿Cuándo sospechamos de un hipogonadismo en mujeres que no han tenido pubertad?

a. Mujeres que no tienen menarquia y ya tienen 15 años ya consideramos amenorrea primaria y es necesario evaluar
b. Mujeres que ya tienen 13 años que no han tenido menstruación ni ningún desarrollo mamario.

En estos casos tenemos que hacer una historia clínica completa y

examen físico, si hay algún carácter sexual secundario.

• Si no hay ningún carácter sexual secundario tenemos que

medir la FSH. Esta FSH justamente nos dirá si es
hipogonadismo hipogonatrófico o hipergonatrófico con FSH
> 20.
• Recordemos que en estos casos como niñas o adolescentes
que tienen amenorrea y todavía NO desarrollan características
sexuales secundarias, con FSH altas y el problema está a nivel
del ovario, siempre hay que considerar el síndrome de Turner
o la disgenesia gonadal.
• Ahora si tenemos una paciente de 15 años que todavía no ha hecho menstruación, pero SI tienen características sexuales
secundarias (desarrollo mamario o Vello púbico), aquí tenemos que hacer una ecografía pélvica:
 Utero ausente  tenemos que hacer un cariotipo para evaluar si estamos ante una agenesia mulleriana (car4iotipo 46 XX
pero no ha habido una buen a formación de los órganos que provienen de los conductos de Müller).
 Utero presente pero la mujer no tiene menarquia  puede estar tratándose de una obstrucción de sangrado como himen
imperforado, septum vaginal o alguna alteración anatómica que esté causando la falta de menstruación.

AMENORREA SECUNDARIA

Tenemos a una mujer que sí tuvo una menarquia, tuvo ciclos

menstruales, pero después de cierto tiempo dejó de menstruar por
lo menos 6 meses, primero debemos hacer una buena historia
clínica, buen examen físico, preguntar si usa algún medicamento
como anticonceptivos o drogas. Siempre hay que descartar otras
causas:

• Primero el embarazo: es la primera causa o causa más

frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo para lo
cual debemos pedir hCG.
• Descartar enfermedades tiroideas: solicitamos TSH, T4 libre.
• También descartamos hiperprolactinemia, solicitamos
prolactina.
Evaluar que la paciente no tenga ningún signo de hiperandrogenismo, pero si los tiene, tenemos que evaluar si tiene síndrome de
Cushing, síndrome de ovario poliquístico, tumor productor de andrógenos, etc.

Si después de hacerle la historia clínica, examen físico y solicitarle exámenes auxiliares, vemos que la mujer no está embarazada, no
tiene ninguna enfermedad tiroidea, no hiperprolactinemia ni hiperandrogenismo, el siguiente paso es hacer un TEST CON
PROGESTERONA:

• Positivo  se trata de una paciente que no está ovulando y es característico de ovario poliquístico
• Negativo  Si a pesar de que le damos progesterona, no sangra, lo más probable es que haya un problema de hipogonadismo.
Entonces aquí podemos pedir la FSH
 Si está FSJ baja o normal, nos habla de un hipogonadismo hipogonadotrofico con un problema a nivel del eje
hipotálamo-hipofisiario
 Si la FSH está alta, estamos hablando de un hipogonadismo hipergonadotrófico que puede pasar por falla ovárica
prematura.

TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento

Inducir y mantener características sexuales secundarias que debieron

haberse presentado
Desarrollo de capacidad reproductiva
En pacientes que no han desarrollado la pubertad
Maduración ósea
Mejorar talla final
Promover maduración y crecimiento uterino
Tratar sintomas relacionados a privación de estrógenos (síntomas
vasomotores, atrofia vaginal).
Protección cardiovascular
En pacientes con hipogonadismo postpuberal
Mantener y optimizar masa ósea
Mantener y optimizar sexualidad, calidad de vida
Preparar a paciente para técnicas de reproducción asistida

INDUCCIÓN DE PUBERTAD (en mujeres que nunca empezaron la pubertad)

• Se realiza para optimizar la talla y la salud ósea e imitar la progresión puberal normal de sus compañeros
• Se inicia la terapia con estrógenos a dosis muy bajas, con un aumento lento y gradual de las concentraciones hormonales hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento. Se trata de imitar lo fisiológico.
• Se indica a los 12 años. En pacientes con sindrome de Turner, se usa conjuntamente hormona de crecimiento.

Regímenes de dosificación son variables. En general se duplican después de 6-12 meses para imitar
Reemplazo la progresión puberal hasta alcanzar dosis de mantenimiento
estrogénico
Niveles de estradiol objetivo: 50-150 pg / ml

Estrógenos naturales; régimen preferido

17b-estradiol oral Parche transdérmico tiene ventajas sobre vía oral en proporcionar niveles fisiológicos de estradiol
con un efecto adecuado sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento uterino, los lípidos y la
Parche transdérmico presión arterial, y el riesgo de tromboembolismo.
de 17b-estradiol Oral: dosis inicial de 0,5 mg / día con aumento progresivo hasta dosis de mantenimiento (1-2 mg).
Parche transdérmico: dosis inicial de 25 mg / día, dos veces por semana hasta dosis de
mantenimiento (generalmente 100 mg / día).
Estrógeno sintético; no es un precursor fisiológico del estradiol
Estrógeno equino
Preocupación por el riesgo tromboembólico
conjugado Dosis inicial de 0,3 mg / día, que se incrementa hasta dosis de mantenimiento, por lo general 1,25
mg.
Reemplazo de Progesterona cíclica se inicia dos a cuatro años después del inicio de los estrógenos o cuando ocurre
progesterona sangrado vaginal

Acetato de 5-10 mg por 5 días al mes, con incremento a 10 a 14 días al mes una vez que se completa el desarrollo
medroxiprogesterona de las mamas
Protección contra el cáncer de endometrio
Progesterona 200-300 mg por 5 días al mes, con incremento a 10 a 14 días al mes una vez que se completa el
micronizada desarrollo de las mamas
Químicamente similar idéntico a la progesterona
TERAPIA DE REEMPLAZO EN ADULTOS

• Uso de combinación de estrógenos y progesterona. Si la paciente tiene útero recordemos que los estrógenos básicamente hacen
la proliferación endometrial y la progesterona hace un efecto limitante de esta proliferación endometrial que hacen los
estrógenos.
• En pacientes que tienen útero, se debe asociar progesterona a los estrógenos para evitar la hiperplasia endometrial y posible
carcinoma endometrial.
• Tomar en cuenta la preferencia de la paciente por un régimen combinado o separado, la necesidad de anticoncepción y la
frecuencia preferida de hemorragias intermenstruales para decidir el régimen que se indicará.

Reemplazo estrogénico Dosis

Oral: 1, 1.5, 2 mg por pastilla una vez al día

Parches TD: 25, 50, 75, 100 µg por día dos veces por semana
17b-estradiol
Gel TD: 0,52, 0,75, 1,5 mg por pulverización al día
Oral: 1,5 mg en pastilla combinada con acetato de nomegestrol
Oral: 1, 2, 3 mg por pastilla en ACO con dienogest
Valerato de estradiol Oral: 1 y 2 mg por pastilla con progestágenos en pastilla no anticonceptiva
Intramuscular 10 a 20 mg cada 4 semanas
Oral: 10–50 µg por ACO con diferentes progestinas
Etinil estradiol
Parches TD con 13–20 μg gestodeno
Reemplazo progesterona Dosis

Progesterona (P4) Oral: 100 y 200 mg por pastilla

Oral: 1, 2, 3 mg por pastilla en ACO con dienogest

Didrogesterona Oral: 1 y 2 mg por pastilla con progestágenos en pastilla no anticonceptiva
Intramuscular 10 a 20 mg cada 4 semanas
Oral: 10–50 µg por ACO con diferentes progestinas
Etinil estradiol
Parches TD con 13–20 μg gestodeno
Oral: 0,03 mg (pastilla de microprogestina)
Levonorgestrel IUD: 52 o 13,5 mg
Implante
Desogestrel Oral: 75 µg por pastilla

Etonogestrel Implante: 68 mg

Inyectable cada 3 meses: 150 mg

Acetato de medroxiprogesterona
Oral
Combinado con estrógenos Oral en píldora combinada con etinil estradiol, Valerato de estradiol
Progestágenos de 1ra, 2da, 3ra y Transvaginal en anillo con etinil estradiol
nueva generación Parches con etinil estradiol
 Vemos el tórax ancho, pezones que están separados, cuello alado, cúbito valgus. Tiene una talla baja.

Es sus exámenes auxiliares podemos ver que se trata de un hipogonatrofismo hipergonadotrófico debido a que el estradiol está disminuido
y como compensación la FSH y LH están aumentadas.

Pedimos en este caso para confirmar el dx: el cariotipo. Recordemos que es un px prepuberal que nunca tuvo reglas, no tiene desarrollo
mamario, le hacemos perfil hormonal y encontramos un hipogonadismo primario, tenemos que pedir cariotipo para descartar sd de Turner.
El cariotipo de esta paciente fue de 45 X0.

En los pacientes con síndrome de Turner, también tenemos que hacerle otros despistajes como :

Porque son px que tienen más prevalencia a enfermedades

tiroideas, cardiovasculares, etc. despistaje de dislipidemia,
problemas hepáticos

A los pacientes con síndrome de Turner se les tiene que hacer:

TAMIZAJE FRECUENCIA EN INFANCIA FRECUENCIA EN EDAD

CATEGORÍA
ADULTA
Por lo menos una vez al
IMC peso Al momento del dx, luego cada año
año
Metabólico Perfil lipídico Cada año después de los 10 años Cada año
Función hepática Cada año después de los 10 años Cada año
Hemoglobina glicosilada Cada año después de los 10 años Cada año
Evaluación de columna: Cada 6 meses si paciente usa GH, si no usa se
escoliosis/Xifosis evalúa cada año
Iniciar GH a la edad de 5 – 6 años o cuando falta de
Sistema Crecimiento
crecimiento significativo ocurra
esquelético
Densitometría ósea Inicial, cuando se complete la pubertad Cada 5 años
25-OH vitamina D Desde 9 – 11 años luego cada 2 o 3 años Cada 3 – 5 años
Examen dental 7 años, luego dependiendo del examen inicial Según evaluación inicial
Al momento del dx, cada 3 – 5 años desde los 12
Ecocardiograma Cada 5 – 10 años
años
Cardiovascular
Al momento del dx, luego por lo menos 1 vez al Por lo menos 1 vez al
Presión arterial
año año
Renal Ecografía renal Al momento del dx
Tiroides Al momento del dx, luego cada año Cada año
Autoinmunidad
Enfermedad celiaca (IgA) Desde los 2 – 3 años, luego cada 2 años Cada 5 años
Desde los 9 – 12 meses o al momento del dx, luego
Audiometría Cada 5 años
Órganos de los cada 3 años
sentidos Desde los 12 – 18 meses o al momento del dx,
Examen oftalmológico Cada año
luego cada año
Se trata de un hipogonadismo hipogonadotrópico por los valores bajos de estradiol y no se activa el mecanismo compensatorio de FSH y LH.
Por la prueba de olor podemos sospechar que se trata del síndrome de Kallman y justamente se caracteriza por hipogonadismo
hipogonatrófico y alteraciones en el olor como anosmia o cacosmia.

Se trata de un hipogonadismo hipergonadotrófico porque el

estradiol está bajo, pero aumenta el FSH y LH como
compensación.

A esta paciente se debe solicitar un cariotipo. Recordemos que

cuando tenemos un hipogonadismo primario siempre
debemos pedir un cariotipo: 46 XY (genéticamente se sexo
masculino, pero fenotípicamente femenino, además se le hizo
una ecografía pélvica donde se encontró un útero hipoplásico,
gónadas en cintilla. Se trato de un sindrome de Swyer

Tenemos que sacar las gónadas porque tiene potencial para ser
neoplasia.

Mujer sí tuvo menarquia a los 13 años, luego tuvo reglas sin

problemas,

Se trata de un paciente con bajo aporte calórico

(deportistas o trastorno alimenticio) y eso inhibe el eje
gonadal normal.

Se tiene que aumentar las calorías que se consumen.

 Hay que recordar que en pacientes con amenorrea secundaria siempre debemos descartar problemas tiroideos y con prolactina, por
eso se le pide eso a la px.

El test con progesterona negativo nos indica que el problema NO era con la ovulación si no que tenía un hipogonadismo hipergonatrófico
o primario.

Aquí lo más probable es que sea autoinmune, debemos preguntar antecedentes como el hipotiroidismo, recordemos que la causa más
frecuente es la de Hashimoto.

Madarosis (pérdida de las cejas)

En las mujeres, la presencia de vello axilar y pubiano se debe a

los andrógenos que se producen tanto en las glándulas
suprarrenales como en ovarios.

Entonces para que una mujer no tenga vellos después de sí haber

tenido menstruaciones adecuadas indica problemas en los
ovarios y producción de andrógenos.

Se trata de un hipogonadismo hipogonatrófico o central.

Además, hay T4 libre bajo con una TSH normal lo que nos indica un
hipotiroidismo secundario

Cuando tiene un cortisol menos de 3 o < 5 pensar en insuficiencia

adrenal.

Sospecha DX: Síndrome de Sheehan, tiene varios ejes alterados

CONCLUSIONES

• El hipogonadismo femenino se caracteriza por una función deficiente o anormal del eje hipotalámico-pituitario-ovárico que
se traduce en déficit de estrógenos y alteraciones del ciclo menstrual.

• El cuadro clínico varía de acuerdo según el momento de aparición y la causa.

• En los pacientes con hipogonadismo de instauración prepuberal se inducirá la pubertad para optimizar la talla y la salud ósea
e imitar la progresión puberal normal de sus compañeros

• En los pacientes con hipogonadismo de instauración postpuberal se indicará reemplazo hormonal para tratar los sintomas
relacionados a la deprivación de estrógenos y mejorar la calidad de vida, mantener y optimizar la masa ósea y la sexualidad
HIPOGONADISMO MASCULINO
Es la inadecuada función de los testículos en el hombre, donde no se produce testosterona ni espermatogénesis.

FUNCIONES DE LOS TESTÍCULOS

Estos realizan un numero de funciones en el desarrollo de las características masculinas y en la reproducción.

• La producción de hormonas endocrinas y paracrinas que son necesarias en útero para la diferenciación sexual en el feto.
• En la espermatogénesis adecuada para la fertilidad.
• La secreción de andrógenos necesarios para la maduración sexual, virilizacion, expresión del fenotipo (características masculinas)
y efectos anabólicos.
• La producción de otras hormonas no esteroideas (Inhibina, activina) que dan retroalimentación dinámica del hipotálamo e
hipófisis. Estarán afectadas en caso de que no exista una buena producción de testosterona.

CLASIFICACIÓN DEL HIPOGONADISMO MASCULINO

Hipogonadismo Primario Afeccion de testículos

No va existir la retroalimentación negativa de los niveles de testosterona libre y total que va estar
baja. Por lo tanto, la hipófisis trata de estimular el órgano blanco que es el testículo para producir
Hipogonadismo
mayor cantidad de testosterona.
HIPERgonadotrófico Testosterona ↓ FSH/LH ↑
Hipogonadismo Secundario Afeccion de la hipofisis (LH/FSH) o del hipotálamo (GnRH)
La producción de LH/FSH no es suficientemente buena como para estimular al testículo para que
Hipogonadismo secrete en forma adecuada testosterona. En caso del hipotálamo una alteración en la GnRH
HIPOgonadotrofico Testosterona ↓ FSH/LH ↓

CAUSAS

Hipogonadismo orgánico o Puede deberse a una alteración congénita, a destrucción o infiltración del hipotálamo o de la
clásico pituitaria que resultar en un hipogonadismo permanente
Hay supresión de gonadotrofinas, esto generará que no haya una producción de Testosterona;
este hipogonadismo es potencialmente reversible o tratable
Hiperprolactinemia, inhibe la secreción pulsátil de GnRH y así también con LH/FSH
Obesidad
Déficit nutricional
Hipogonadismo funcional
Exceso de ejercicio
Estrés crónico hace que el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal no funcione de forma adecuada y se
pierda la pulsatilidad
Enfermedad crónica
Alcoholismo y drogas

CLÍNICA

Depende mucho de la edad en la que aparece el déficit de andrógenos y del tiempo transcurrido en el que se evalúa al paciente.

Si el déficit de andrógenos se ha produce:

• Entre la 9 y 14va semana de gestación  lleva a intersexualidad, insuficiente o ausente masculinización
de genitales externos.
FETO
Desde el punto de vista fenotipo es completo femenino a genitales masculinos con Hipospadia distal
(malformación a nivel de los genitales).
• Si el déficit es luego de la 24 semana habrá posición anormal de testículos (criptorquidia) y micropene
Si el déficit de andrógenos se ha produce después del nacimiento hasta antes de la pubertad hay virilizacion
ausente, se produce un síndrome de Eunucoidismo
• Existe que las proporciones corporales no son las adecuadas y la relación entre el segmento superior e
inferior es < 1 los brazos se extienden más allá del torso por 5 cm, los cartílagos de epífisis no se cierran
de manera adecuadamente de los brazos y piernas, estos siguen crecimiento.
PUBERTAD
• Esta disproporcion se puede ver en el SÍNDROME DE KALLMAN que es un hipogonadismo
hipogonadotrofico, en el cual la producción de LH/FSH no es la adecuada debido a un problema del
GnRH.
Proporciones eunucoides son irreversibles, no hay cambio de voz, crecimiento del vello corporal y fácil es
mínimo y el vello púbico horizontal y escaso, el volumen de los testículos es infantil
 La clínica es variable, lo más llamativo es disminución de libido (problemas de pareja y es motivo de consulta),
infertilidad (diminución de testosterona), osteoporosis, osteopenia.
• Hematológico  la producción de globulos rojos es necesaria o sea se necesita los andrógenos así nos
ADULTO da una anemia normocítica normocrómica.
• Los andrógenos tienen una fuerza muscular y esa sensación de vitalidad por lo tanto el síntoma que v
a presentar al déficit de andrógenos es la fatiga, el decaimiento, la depresión el desgano.
• Pérdida de fuerza muscular y vitalidad como consecuencia de la atrofia muscular.
• Por el hecho de que el adulto mayor con los años siempre pierde algo de “vitalidad”
• Hay una gradual y progresiva disminucion de testosterona sérica con aumento de gonadotrofinas
ADULTO como resultado de un defecto primario testicular y de disfunción H-H.
• En adulto mayor saludable usualmente mayor de 70 años hay elevación de gonadotrofinas cercanos a
MAYOR
los rangos superiores normales semejando un hipogonadismo primario.
• El déficit de Testosterona es más severo en hombres con hipogonadismo orgánico que en aquellos
con hipogonadismo funcional
El tratamiento con Testosterona es claramente indicado en Hipogonadismo secundario orgánico no así en el funcional que puede ser reversible
al reparar la patología de fondo.

BARRERAS PARA UNA ÓPTIMA EVALUACIÓN DE HIPOGONADISMO HIGOGONADOTRICO MASCULINO

Es bueno tener en cuenta algunas características o trabas que nos pueden llevar a diagnósticos equivocados o erróneos:

• Niveles bajos de Testosterona (T).

• Supresión de Testosterona por enfermedad reciente, medicaciones o que exista un grado de desnutrición.
• Niveles bajos de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y se debe pedir T libre, para que la SHBG no interfiera
en los niveles de testosterona que estamos evaluando.
• No se miden las gonadotrofinas para determinar si es primario o secundario.
• No se consideran síntomas asociados a comorbilidades y/o a medicaciones.
• No se consideran causas funcionales.
• Duda cuando pedir una RMN para D/C tumor pituitario o hipotalámico o enfermedad infiltrativa.

CAUSAS DE ALTERACIÓN EN GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS SEXUALES (SHBG)

Si se pide testosterona total y no la libre, tenemos que considerar las causas que pueden bajar o aumentar los niveles de SHBG.

Bajos niveles de SHBG Altos niveles de SHBG

Obesidad moderada Edad
DM tipo 2 Anticonvulsionantes
Glucocorticoides Estrógenos
Andrógenos Enfermedad hepática
Síndrome nefrótico Hipertiroidismo
Hipotiroidismo HIV
Acromegalia.

CAUSAS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Para determinar las causas y el diagnostico diferencial del hipogonadismo masculino se debe observar de dónde se produce la
falla; tenemos que considerar 4 zonas importantes que pueden comprometerse y ocasionar hipogonadismo masculino:
• Daño en hipotálamo, en hipófisis, testículo y que el órgano blanco sea insensible a andrógenos.
• Son múltiples las causas de hipogonadismo, pero sobre el 80% de casos son producidos por hipogonadismo Hipogonadotrofico
idiopático, Sd. de Kallmann, Hipopituitarismo (por un tumor hipofisiario se comprometa la producción de LH/FSH) y Sindrome
de Klinefelter (47XXY).
CAUSAS HIPOTALÁMICAS DE HIPOGONADISMO (HIPOGONADISMO TERCIARIO) .

Alteración de la secreción de GnRH:

Desorden constitucional de la secreción de GnRH

Hipogonadismo Insuficiencia de GnRH por parte del hipotálamo y no habrá producción de LH/FSH, a su vez no
hipogonadotrofico idiopático habrá producción de andrógenos (testosterona) ni la espermatogénesis se logra estimulas en los
testículos (infértiles).
Desorden constitucional de la secreción de GnRH
Es el idiopático + Hiposmia o Anosmia.
Pérdida parcial o completa de la sensibilidad a los aromas tales como café, perfume esto ya está
Sindrome de Kallman
genéticamente establecido (desorden o defecto a nivel del bulbo olfatorio durante la
embriogénesis que finaliza con daño a las neuronas hipotalámicas productoras de GnRH)
Infertilidad
Déficit selectivo de LH
Es debido a la reducción de secreción de GnRH que no es suficiente para estimular, solo estimula
FSH y no LH. Sin embargo, las cantidades de LH secretadas son suficientes para incrementar la
concentración testicular de la testosterona intratesticular, y por lo tanto en conjunción con el FSH
se puede lograr la estimular la espermatogénesis.
Por otro lado, los niveles extratesticulares de las testosteronas son significativamente reducidos
Sindrome de Pascualini
resultando en un hipogonadismo, a estos px se refieren también como el “eunuco fértil”, el
examen físico revela una insuficiente virilizacion los testículos se encuentran dentro del tamaño
normal, los test hormonales muestran niveles bajos de LH pero niveles de testosterona y FSH en
rangos normales.
Un tratamiento a largo plazo con testosterona puede mejorar la deficiencia androgénica, si el
paciente quiere fertilidad se puede alcanzar con gonadotrofina corionica.
FSH normal , LH y testosterona ↓
Presencia de desorden de GnRH, probablemente por deficiencia en la pulsatilidad.
Déficit aislado
Tratamiento  gonadotrofina corionica menopaúsica para la infertilidad en este tipo de
pacientes.
Es una alteración cromosómica a nivel del brazo largo del cromosoma 15 de herencia paterna,
este síndrome es raro, es una combinación de síntomas con una marcada hipotonía (demoran en
caminar), una pérdida de la fuerza muscular, del tono muscular, dismorfismo facial, hay un
hipogonadismo secundario al nacer con criptorquidia (fallan al descender) y micropene,
Prader- Labhart –Willi oligofrenia que es una deficiencia intelectual, obesidad y DM tipo 2 (infértiles).
Su incidencia es 1 entre 20 mil niños, es algo raro
Tiene una alteración de la secreción de GnRH que va resultar una falta de inicio de la pubertad.
A diferencia de otros como es el Síndrome de Angelman, donde hay oligofrenia, ataxia y hay
dimorfismo, en este caso es la falla del cromosoma 15 de herencia materna.
Enfermedad autosómica recesiva se caracteriza por hipogonadismo, retinitis pigmentosa,
polidactilia o sindactilia, obesidad, oligofrenia, hipospadias con criptorquidia y micropene.
Son infértiles.
Sindrome Laurence – Moon – Estos pacientes sufren con problemas cardiacos, nefropatías parenquimales y defectos del
Bardet - Biedl tracto urinario aferente que llevan a 30% de los px a una falla renal terminal, así como el síndrome
de Prader - Willi existe una disfunción en el hipotálamo que es el responsable de hipogonadismo,
aunque en algunos casos hay un desorden en el testículo por eso hay criptorquidia, micropene y
hipospadias. Es un síndrome raro
Ataxia cerebelar familiar
Retardo Constitucional de la
pubertad
Desordenes secundarios Tumores – Trauma –Radioterapia - Malnutrición
Vascular (a nivel Abuso de drogas - Medicaciones - Infecciones
hipotalámico
CAUSAS PITUITARIAS DE HIPOGONADISMO (HIPOGONADISMO SECUNDARIO)

Hipopituitarismo Hiperprolactinemia LH biológicamente inactiva

Infiltrativo, puede ser de tipo autoinmune o infecciosa. La prolactina tanto en varones como Mutación del gen LH, que
Adenomas hipofisiarios, no productor, este empieza a mujeres, el exceso o tumores de da una LH biológicamente
crecer y la sintomatología es estrictamente de lesión prolactina va a producir una interferencia inactiva, también genera
que ocupa espacio y por lo tanto comprime a la en el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, se problemas de
glándula pituitaria y se produce una disminución en la pierde la pulsatilidad. La secreción de hipogonadismo e
secreción de hormonas especialmente las relacionadas prolactina no es compensada por infertilidad.
con adenohipófisis y en este caso con LH/FSH. dopamina y este aumento de prolactina
Isquemia. interfiere con el eje y por lo tanto en la
Sindrome de silla turca vacía. mujer da lo clásico que es amenorrea, pero
Radioterapia, post operatorio (mas frecuente) porque en el varón presenta infertilidad y
tumores hipofisiarios que han sido operados, deja al disfunción eréctil.
paciente con hipopituitarismo y por lo tanto con
Fármacos o adenomas, pueden bloquear
compromiso de secreción de LH/FSH.
la producción hormonal.
Abuso de droga.

CAUSAS TESTICULARES DE HIPOGONADISMO (HIPOGONADISMO PRIMARIO)

Anorquia congénita Pérdida de testículos en feto

Anorquidia adquirida Trauma, Torsión o quirúrgicos
Disgenesia gonadal Por defecto en cromosoma Y
pura
Disgenesia gonadal Retraso del desarrollo de testículos por desórdenes de síntesis de testosterona
mixta
Alteración de Hormona Mulleriana (hormona se encarga de desaparecer en el varón los oviductos o sea
Oviductos persistentes
que se atrofie) donde no degenera los oviductos
Aplasia de células de Puede ser adquirida por radioterapia, infecciones, medicación o constitucional donde no hay
Sertoli: espermatogénesis, son pacientes infértiles
Aplasia de Célula de Mutación en el receptor de LH. en las células de Leydig donde no se produce Testosterona
Leydig
Pseudohermafroditis Defecto de la biosíntesis de la testosterona.
mo masculino Sin desarrollo de pubertad
Varón XX Translocación incompleta del cromosoma X
Es un clásico hipogonadismo hipergonadotrófico de origen primario.
Síndrome de
Pacientes asintomáticos hasta la pubertad donde no desarrollan caracteres sexuales secundarios,
Klinefelter 47XXY
testículos pequeños, micropene, ginecomastia, azoospermia u oligospermia con leve retraso mental
Es por un desorden en la distribución de cromosomas en la meiosis del cromosoma Y del padre, la
incidencia es de 1 en 1000 RN.
Excepto por su excesiva talla la mayoría de los pacientes no muestra signos clínicos y por lo tanto el dx
Síndrome Supermacho puede pasar por desapercibido. La función testicular no está comprometida o está ligeramente
47XYY comprometida y la mayoría de los pacientes están suficientemente androgenizados y son fértiles.
Sin embargo, la espermatogénesis puede estar alterada y lleva a infertilidad cuando no es tratada.
Algunos pacientes sufren de deficiencia de testosterona que requiere sustitución, son px con capacidades
intelectuales reducidas y pueden presentar acné
Translocación incompleta del cromosoma X
Comprende a un número heterogéneo de varones, con alteración en las características clínicas y
morfológicas; es el equivalente al Turner femenino, pero en varones hay reducción en la función
testicular.
Solo un 5% de los pacientes tienen un fenotipo 45X0 usualmente en la forma de mosaico 45X0 + 46XY,
Síndrome de Noonan en el verdadero síndrome de Noonan así como en los varones XX hay una trasferencia de material
genético que va del cromosoma Y a otros cromosomas con una subsecuente perdida de cromosoma Y.
En 95% tiene un cariotipo normal 46XY, por otro lado, pueden ser portadores de síndrome de Turner en
mujeres.
En la clínica son pacientes con cuello corto (terigium colli), tiene macrosomía proporcional, ptosis,
pectum excavatum con múltiples botones mamarios, micrognatia, anormalidades en orejas, cubitus
valgus y 70% tienen criptorquidia.
 Algunos tienen malformaciones cardíacas con retraso mental, la mayoría son infértiles (no hay gametos
en los testículos), la testosterona es reducida y la gonadotrofina incrementadas que indica un
hipogonadismo primario
Insuficiencia renal
Enfermedades Hemocromatosis, depósito de fierro a nivel del testículo.
Cirrosis hepática
sistémicas
VIH, también los que tiene cuadro clínico de SIDA
DM y otros
Radiación
Medicación
Toxinas exógenas
Toxinas ambientales
Abuso de Alcohol y drogas

CAUSAS DE COMPROMISO DE ÓRGANOS BLANCOS PARA ANDRÓGENOS

Defecto en el receptor Feminización testicular (Parcial o total):

de andrógenos con Pacientes fenotípicamente - anatómicamente como mujeres y genotípicamente masculinas 46XY, por
pérdida TOTAL de su defecto en el receptor de testosterona, pero toda su vida han crecido creyendo que son mujeres, no
función tienen próstata, son infértiles.
Cuando la feminización es total, hay ausencia de vello púbico y axilar, cuando es parcial sí tienen algo
de vello, el compromiso es variable no es completo
Defecto en el receptor Síndrome de Reifenstein
de andrógenos con Px que tienen defecto leve en receptor de testosterona y tienen genitales dudosos (más similares a
pérdida MODERADA de varón) con hipospadias o pseudovagina.
la función Los px presentan ginecomastia con hipoplasia de próstata
Defecto en el receptor Infertilidad con resistencia a andrógenos
de andrógenos con LEVE
perdida de la función
Mutación del gen de la 5 Hipospadia perineo escrotal con pseudovagina
alfa reductasa Pacientes que carecen de enzima que convierte testosterona, son fenotípicamente mujeres con
cromosomas 46XY (varón), infértiles porque nunca menstrúan y no desarrollan mamas (absolutamente
nada)
Feminización testicular Cariotipo 46 XY, las gónadas son testículos, en caso del problema completo las trompas de Falopio,
completa epidídimo, próstata están ausentes; los genitales externos son femeninos, NO hay fertilidad y se
desarrollan mamas; el vello axilar y pubiano están ausentes
LH, testosterona, 5α dihidrotestosterona, 17β estradiol ↑, FSH normal o ↑
Feminización testicular Cariotipo es 46XY, el testículo es la gónada que prima; trompas de Falopio ausentes, el epidídimo es
parcial hipoplásico y la próstata esta ausente; genitales externos femeninos, fertilidad está ausente y el
desarrollo de mamas está presente. El vello secundario es femenino
LH, testosterona, 5α dihidrotestosterona, 17β estradiol ↑, FSH normal o ↑
Síndrome de Reifenstein Cariotipo 46XY, las gónadas son testículos, no hay trompa de Falopio, epidídimo es masculino o
hipoplásico, próstata pequeña, los genitales externos son masculinos, fertilizad ausente o puede estar
reducida; existe ginecomastia; el vello secundario es de varón
LH ↑, testosterona, 5α dihidrotestosterona están normal o ↑, 17β estradiol ↑, tiene un FSH normal o
↑
Varón infértil Cariotipo 46XY, gónadas son testículos, trompa de Falopio ausente, epidídimo y próstata normal; los
genitales externos son masculinos, fertilidad ausente o reducida, desarrollo de mamas es masculino o
puede haber ginecomastia; vello secundario es normal
LH y testosterona están normal o ↑, 5α dihidrotestosterona y 17β estradiol normales, FSH normal
o↑.
Varón subvirilizados Cariotipo 46XY, gónadas son testículos, trompa de Falopio ausente, epidídimo y próstata normal; los
genitales externos son masculinos, fertilidad ausente o reducida, desarrollo de mamas es masculino o
puede haber ginecomastia; vello secundario es de varón
LH y testosterona están normal o ↑, 5α dihidrotestosterona y 17β estradiol normales, FSH normal
o↑
 Deficiencia de 5α Cariotipo 46XY, , gónadas son testículos, trompa de Falopio ausente, epidídimo y próstata normal; los
reductasa genitales externos son femeninos por deficit de 5α reductasa, infertilidad, no hay desarrollo de mamas
, es de varon; vello secundario es de varon
LH y testosterona están normal , 5α dihidrotestosterona ↓ o ausente , 17β estradiol normal, FSH
normal o ↑

SÍNDROME DE KLINEFELTER

Tal vez esta sea la patología más frecuente que acude a consultorio, en los casos de hipogonadismo primario.

Generalidades:

• Descrita en 1942 como una condición clínica caracterizada por testículos pequeños y firmes, azospermia y ginecomastia.
• Evaluación de cromosomas fueron recién descritas en 1959.
• Incidencia de 1 en 1000 nacidos vivos varones.
• Cariotipo: 47XXY en 80% -90% (el 10% son mosaicos, o sea variaciones con el cariotipo principal 47XXY y un cariotipo 46XY).
• FSH y LH ↑ testosterona ↓
• Promueve la producción de estrógenos por las células de Leydig. Elevada SHBG.
• Azoospermia / Oligospermia

Presentación clínica:

• Puede ser asintomático hasta la pubertad, Hipogonadismo hipergonadotrófico que aparece en la pubertad.
• Intelecto puede ser anormal a través de la vida.
• Características sexuales variables
• Testículos pequeños y firmes
• Aumento de las piernas que son extralargas.
• Riesgo aumentado para cancer de mama, alteraciones autoinmunes, várices, neoplasias de celulas germinales

Tratamiento

• Tratamiento de reemplazo de Andrógenos de por vida, ni bien se diagnostique, lo ideal es diagnosticarlo antes de la pubertad o
en la pubertad.
• Reducción quirúrgica de la Ginecomastia. También como prevención de Cáncer de mama,
• Fertilidad: Datos preliminares 20 a 50% es posible extraer esperma (obtenido por aislar el semen o mediante aspiración de red
de testis) por microcirugía para Inyección intra-citoplasmática de esperma (ICSI). Se puede ayudar a estos pacientes que quieren
ser padres.
• Consejo genético y Soporte psicologico
DESORDENES DE LA DIFERENCIACION SEXUAL
Estas alteraciones se ven fundamentalmente en los niños y esta relacionada con el desarrollo posterior de las características sexuales.

DIFERENCIACIÓN SEXUAL

La diferenciación sexual normal durante la embriogénesis se produce por tres procesos relacionados secuenciales:

• Sexo cromosómico (genético): Se establece en el momento de la fecundación XY como varón y XX como mujer, durante las 8
primeras semanas de gestación ambos sexos se desarrollan de la misma manera.
• Sexo gonadal (ovarios o testículos): Es determinado por el sexo cromosómico, transforma la gónada indiferenciada en testículo
o en ovario comenzando alrededor de la 8va semana de gestación y que da lugar a la secreción de las hormonas sexuales.
La región critica del cromosoma Y que da lugar a los testes o testículos se conoce como SRY (región determinante del sexo del
cromosoma Y) cuya función fundamental es suprimir el desarrollo del ovario, así como promover el desarrollo de las células de
Leydig, Sertoli y túbulos seminíferos, o sea todo lo relacionado con los genitales internos y desarrollo de testículo.

• Sexo fenotípico (genitales externos, características sexuales secundarias): Con la transformación del tracto urogenital
indiferenciado en las estructuras características femeninas y masculinas se forma el sexo fenotípico, este proceso esta
básicamente completo a la semana 12 del desarrollo embrionario en el varón y mujer.
• El paso del sexo gonadal al fenotípico en el varón está determinado por la secreción testicular de tres hormonas:
1. Hormona antimulleriana, que es la segregada por la célula de Sertoli y que produce la regresión del conducto de Müller,
que derivan en la mujer en la formación de las trompas de Falopio, útero y porción superior de la vagina.
2. La testosterona, que estimula el desarrollo de los conductos de Wolf de los que derivan el epidídimo, vasos deferentes,
vesículas seminales y conductos eyaculatorios.
3. Dihidrotestosterona, que es la responsable del desarrollo de los genitales externos y características sexuales en la pubertad,
en la mujer no parece estar relacionado con el proceso de la secreción hormonal gonadal puesto que en ausencia de
testículo gónadas se va a desarrollar un sexo fenotípicamente femenino.

Los individuos con una discordancia de los genitales externos, el sexo cromosómico y gonadal, se clasifican dentro del grupo de
trastornos del desarrollo sexual, algunos pacientes con estos trastornos presentan al nacimiento una apariencia genital que no
permite establecer el sexo lo que se denomina como genitales ambiguos. Los trastornos de diferenciación sexual en función de la
evolución clínica y pruebas de laboratorio se clasifican a su ves en trastorno de la diferenciación sexual 46XX y trastorno de la
diferenciación sexual 46XY.

DESORDENES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL (DDS)

• Definición: Niños con discrepancia, discordancia congénita entre los genitales externos (sexo fenotípico), gónadas (sexo gonadal)
y el cariotipo (cromosoma sexual). Recién nacidos con una atípica apariencia genital (genitales ambiguos).
• Consenso 2006 sugiere que términos peyorativos como Pseudohermafroditismo –Hermafroditismo – Intersexo formarían parte
de los desórdenes de la diferenciación sexual. (se consideran fuera de lugar y solo deberían ser desórdenes de la diferenciación
sexual)
• No se usa para condiciones en los cuales no se espera una discordancia entre genitales y género. (Klinefelter, Turner, Testículos
no descendidos
• Ocurre en aproximadamente 1 de 4500 nacimientos

DIFERENCIACION SEXUAL

Fetos XX e XY tienen estructuras análogas:

• Periodo referido como de fase sexualmente indiferente del desarrollo sexual (se inicia a las 5 semanas y continua hasta la
formación de la gónada Bipotencial a las 7-8 semanas. (no una diferenciación todavía entre XX y XY).
• Cuando el feto tiene el cromosoma Y se inicia el desarrollo de los testículos por lo tanto distinto a quien no tiene el cromosoma
Y.
• Múltiples genes contribuyen a la normal diferenciación.
• Las mutaciones en estos genes pueden llevar a varios desordenes de la diferenciación sexual (DSDS).
GENES COMPROMETIDOS CON EL DESARROLLO GONADAL

SRY Región del cromosoma Y que determina el sexo

Mayor regulador de la determinación sexual masculina
+/- a las 6 semanas las gónadas con un cromosoma Y comienzan a expresar la proteína SRY.
Se inician los eventos moleculares para la formación del testículo
SOX9 Luego de la expresión del SRY se requiere del Gene SOX9 para la diferenciación de las células de Sertoli (esta célula
no olvidar que está relacionada con la espermatogénesis y la fertilidad) y producción de Colágeno tipo II se
comienza a expresar en los testículos.
Haploinsuficiencia de SOX9 lleva a displasia esquelética asociada con reversión sexual en 75% de los individuos
afectados.
Duplicación del SOX9 es la única causa autosómica conocida del cariotipo XX con fenotipo masculino.
Esta rara presentación en la cual hay un genotipo femenino de 46XX que afecta a px que poseen genitales
internos y son fenotípicamente masculino, en el 75% de los px hay una traslocación entre el X y el Y del cromosoma
en la espermatogénesis del padre, en el cual el gen que determina el sexo, o sea la región Y es transferida y hay
una translocación, un error y por eso se produce un varón XX. Son px mucho más raros que aquellos con Sd,
Klinefelter con una incidencia de 1 sobre 20 mil.
El cuadro clínico es muy similar al Klinefelter en la cual los testículos son firmes, pequeños, ginecomastia,
azoospermia, este XX varón tiene proporciones corporales normales y tiende a tener una menor talla, sufre de
hipospadias.
El cariotipo es solo una vía de diferenciación entre los dos tipos de síndrome, uno es 46XX y el Klinefelter es
47XXY.
El tratamiento es el mismo que se da para síndrome de Klinefelter
SF-1/NR5A1: Factor esteroidogénico 1 lleva el código del factor de transcripción con el rol en la esteroidogénesis, la fertilidad
y la diferenciación sexual masculina.
No nos olvidemos que las hormonas sexuales, gonadales vienen de la síntesis de esteroides.
Mutaciones SF-1 causa Agonadismo, Hipoplasia adrenal e insuficiencia adrenal , Hipogonadismo
Hipogonadotrofico , Criptorquidia , micropene
DHH gene Mutaciones en el Desert Hedge Hag gene pueden causar Disgenesia Gonadal y sexo reverso en un individuo
46XY.
Desencadena una señal relacionada con la diferenciación testicular por up-regulation positiva de SF-1.
DAX-1 / Dose-sensitive –sex reversal locus sobre el cromosoma X. Lleva un factor de transcripción gonadal específico en
NROB1 el ovario.
Las mutaciones son responsables de Hipoplasia adrenal congénita + hipogonadismo hipogonadotrofico en
Varones 46 XY sin DDS.
Funciona como un factor Antitestículo en el ovario pero que no se requiere para la función testicular normal.
La duplicación de este gene puede bloquear el SRY y causar DDS con fenotipo femenino en un individuo con
46XY
WT-1 (Gene Lleva un factor de transcripción que compromete ambas gónadas y el desarrollo renal.
del Tumor de Las mutaciones están asociadas con malformaciones renales o disfunción.
Wilms) Tres distintos fenotipos son vistos:
A. Síndrome de WAGR: Tumor de Wilms + Aniridia +anomalias genito urinarias + retardo mental , causado
por una continua deleción del de WT-1.
B. Síndrome de Denys - Drash: Enfermedad renal progresiva en un cariotipo 46XYcon falta de virilización +
Tumor de Wilms.

La mutación en WT-1 altera la capacidad de unión al DNA en la proteína.

Sujetos afectados usualmente tienen genitales atípicos o genitales normales femeninos y gónadas anormales.
El síndrome nefrótico se presenta dentro de los 2 primeros años de vida y progresa rápidamente a IRC terminal
en pocos años.
Sindrome de Frasier: 46XY DDS disgenesia gonadal y falla renal.
Hay una alteración en la relación de dos isoformas (splice) de la proteína WT-1.
Genitales externos femeninos, pero falla en desarrollar características sexuales 2rias
Están en riesgo de Gonadoblastoma.
La enfermedad renal es una Glomerulonefropatía gradualmente progresiva desde síndrome nefrótico resistente
a esteroides y falla renal en la 2da y 3era década de la vida.
Las mutaciones WT-1 en el paciente 46XX pueden causar síndrome nefrótico aislado sin anormalidades en el
desarrollo genital pero cualquier Recién nacido con cariotipo 46XY puede estar afectado por síndrome de Frasier
o de Dennis- Drash.
Wnt-4 y Wnt7a: Transcribe la proteína Wnt-4 Wnt-7 que signan las moléculas encontradas en los conductos de
Müller y muestran expresión XX específica.
En el caso del varón sabemos que los conductos Müller se atrofian, mientras que en la mujer persisten y son los
que van a dar determinaos características sexuales internas, mientras que en e varón deben de desaparecer y
cuando desaparecen los conductos de Müller puede haber problemas implicados en el DDS
SITUACIONES EN NIÑOS Y NIÑAS EN LAS QUE SE DEBE DE CONSIDERAR LA POSBILIDAD DE TRANSTORNO DEL DESARROLLO
SEXUAL

• Criptorquidia
• Hipospadia perineal con escroto bífido.
• Microfalo (pene menor de 2.5cm en un niño a término.
• Clitoromegalia: longitud >9mm ancho >6mm)
• Fusión Posterior de los labios
• Fenotipo femenino con gónada palpable (con o sin hernia inguinal).
• Hipospadia con gónada unilateral no palpable
• Infantes con genitales discordantes y cromosoma sexual (Y)
• Infantes con gónadas palpables e hipospadias simple o microfalo

HISTORIA CLÍNICA/EXAMEN CLINICO

• Exposición prenatal a andrógenos

• Virilización materna durante el embarazo
• Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (posibilidad de insensibilidad a andrógenos, como teticulo feminizante)
• Historia familiar de mortalidad infantil
• Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)
• Exploración genital
 Facies dismórfica
 Anomalías no genitales asociadas.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITAL

• Primera Causa de genitales ambiguos en el recién nacido

• Las hormonas sexuales derivan de la base que es el colesterol y cuando existen trabas en la vía del colesterol desde el punto de
vista del déficit enzimático por alteraciones a nivel de genes, mutaciones, no solo tendremos deficiencia de andrógenos, sino
también de mineralocorticoides y deficiencia de glucocorticoides.
• Forma más frecuente: Déficit de 21-hidroxilasa
• Forma clásica: Genitales ambiguos en niñas y pubertad precóz en niños (no se precisa si son mujeres o varones).
• El 80% de los casos asocia síndrome perdedor de sal por déficit de mineralocorticoides y cortisol.
• Diagnóstico: Elevación de 17-OH progesterona y confirmación genética.
• En los niños que presentan esta patología en caso de los varones 46XY este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3 años y
lo que existe es un crecimiento acelerado de una maduración de los genitales externos con cambios de la voz y maduración de
los caracteres sexuales secundarios, entonces puede producir una pubertad precoz. Si no se trata en el momento adecuado
puede tener talla baja.
• Forma No clásica (tardía) cursa de la mujer adulta cursa con hiperandrogenismo oligomenorrea y subfertilidad con mucha
similitud con el ovario poliquístico, pero en diferente grado. Hirsutismo, genitales ambiguos, problemas psicológicos que
generalmente se corrigen al mejorar el problema del cortisol.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA CON DÉFICIT DE ANDRÓGENOS

• 46XY (XY subvirilizado)

• Defectos enzimáticos de la esteroidogénesis suprarrenal que provocan una síntesis deficitaria de testosterona con
virilización incompleta del embrión masculino.
• Déficit de P450 scc (enzima de escisión de la cadena lateral de colesterol)
• Déficit de andrógenos y falla adrenal primaria
• Con déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides.
• No es compatible con la vida y no tiene buen pronóstico.

Déficit de StAR- Hiperplasia Mutación en la proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis

suprarrenal congénita lipoide Necesaria para el transporte de colesterol de la membrana externa a la interna de la
mitocondria (tiene que ver con la energía)
Clínica:
• Suprarrenales aumentadas de tamaño y cargadas de lípidos
• Desplazamiento de los riñones hacia abajo (por las suprarrenales grandes)
• Alteración en la esteroidogénesis grave
• Frecuente la muerte en la infancia
 Déficit de 3 Beta-OH esteroide Bastante difícil de tratar, es muy tener un pronto diagnóstico
deshidrogenasa Elevación de 17-OH pregnenolona.
Elevación de 17 – OH progesterona por conversión hepática de la pregnenolona.
Clínica déficit hormonal
• Déficit de Corticoides Y Mineralocorticoides.
Déficit de 17- alfa - hidroxilasa Se acumulan: Corticosterona y 11- desoxicorticosterona (DOCA). Que causan hipertensión e
hipopotasemia.
Clínica:
• Déficit de esteroides sexuales:
• Pseudohermafroditismo en el varón e infantilismo con faltas de feminización en la
mujer no tratada

EVALUACIÓN

Test de laboratorio

• Cariotipo
• 17 OH – progesterona, para descartar hiperplasia suprarrenal congenita, esta da mas alteraciones de virilizacion en la niñas
que en hombres (deficiencia tardia de 21 – hidroxilasa tiene mejor pronóstico)
• Gen SRY
• Esteroides
• Testosterona

Imágenes

• Ultrasonografía
• Resonancia magnetica
• Uretrograma retrogrado
• Visualización laparoscopica
 HIPERPARATIROIDISMO
INTRODUCCIÓN

 En el hiperparatiroidismo primario, hay proliferación de las células principales que secretan la hormona paratiroidea (PTH),
en una o más de las 4 glándulas paratiroideas. Cuando hay hiperplasia de paratiroides, puede estar produciendo un exceso
de paratohormona, elevando los niveles de calcio sanguíneo o cuando existe un adenoma paratiroideo en una de las glándulas
que es el causante de la producción aumentada de paratohormona
 En el 85% de las personas con este trastorno, un tumor benigno (adenoma) se ha formado en una o más de las glándulas
paratiroideas. Son raros los casos de carcinoma (1%)
 Fundamentalmente la presentación clínica va a depender del grupo etario que estemos evaluando. En niños el cuadro clínico
es de presentación mucho más rápida y con mayor sintomatología, mientras que en los adultos puede pasar mucho tiempo y
no dar sintomatología que llame la atención o genere que el paciente acuda a un consultorio para la evaluación de los
síntomas
 El hiperparatiroidismo secundario es el resultado de la hipersecreción de compensación de PTH en respuesta a alteraciones
en el metabolismo del calcio en la enfermedad renal crónica y la deficiencia de vitamina D
 Su diagnóstico se sospecha generalmente por la presencia de un calcio sérico elevado

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Es importante saber que:

• El diagnóstico se ha ido haciendo, conforme han pasado los años, más rápido y con menos sintomatología, por dosajes de
calcio. En épocas pasadas la sintomatología era aparatosa pero el cuadro clínico había transcurrido regular tiempo con
hipercalcemia
• La enfermedad de hoy se parece al desorden severo de “piedras, huesos y gemidos” descrito por Fuller Albright y otros en la
década de 1930, la Osteitis fibrosa quística fue el sello distintivo del PHPT clásico
• La nefrocalcinosis estaba en el 80% de pacientes y la disfunción neuromuscular con debilidad muscular también era común
• Con el advenimiento del auto analizador automático en los 70, el diagnóstico de HPTP se hizo mucho más común, con un
aumento de 4 a 5 veces en la incidencia
• La sintomatología clásica, se volvió mucho menos común, en EEUU su presentación es ¾ (75%) asintomática

Hay que tener en cuenta:

• Los pacientes con hiperparatiroidismo primario cursan casi siempre con hipercalcemia, al contrario hiperparatiroidismo
secundario (a otras causas, como IRC) son casi siempre normocalcémico
• Con el dosaje de calcio sérico, el diagnóstico del hiperparatiroidismo primario se ha hecho más frecuente
• La cirugía es la cura permanente del hiperparatiroidismo primario, sobre todo cuando encontremos un tumor
• Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario requieren control de la enfermedad subyacente, como enfermedad renal
crónica o por lo general la deficiencia de vitamina D

PRESENTACIONES CLÍNICAS:

La presentación clínica más común del Hiperparatiroidismo primario (HPTP):

1. El HPTP asintomático
2. El HPTP normocalcémico
3. Crisis paratiroidiea (cuando existe hipercalcemia)
4. El HPTP clásico

Las manifestaciones clásicas de HPTP (“huesos, cálculos, malestares abdominales y manifestaciones psiquiátricas como
irritabilidad”) son poco comunes en los Estados Unidos, pero aún prevalecen en otros países, especialmente en los países en
desarrollo
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMÁTICO:

 Representa el 80% de la presentación del HPTP

 Estos pacientes asintomáticos tienen hipercalcemia leve y algunas veces de presentación intermitente, la gran mayoría cursa
con niveles de calcio sérico de 1.0 mg/dl (0.25 mmol/l) por encima del límite superior normal y en la mayoría las
concentraciones séricas de calcio y PTH (paratohormona) permanecen estables
 Tienen síntomas inespecíficos, como fatiga, debilidad, anorexia (no hay apetito), depresión leve y disfunción cognitiva o
neuromuscular leve y otros simplemente faltan al trabajo a menudo por cansancio o falta de ganas
 Los adenomas paratiroideos rara vez son palpables (ya que están por detrás), si se palpa la masa del cuello en un paciente
con HPTP, es más probable que el diagnóstico sea nódulo tiroideo o carcinoma paratiroideo

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO NORMOCALCÉMICO:

 No es muy común
 En 2009, un panel internacional de expertos reconoció este fenotipo de PHPT en el que los niveles de PTH son elevados pero
el calcio sérico es normal
 Es una variante del HPTP, reconocido por primera vez en el 2009. Los pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico
generalmente acuden por una evaluación de baja densidad mineral ósea (DMO), en los cuales se encuentran niveles de PTH
elevados en ausencia de hipercalcemia
 Para hacer este diagnóstico, se deben cumplir ciertas condiciones:
a) Descartar todas las causas secundarias de hiperparatiroidismo (incluidas cáncer)
b) Los niveles de calcio ionizado deben ser normales
 Existen pocos datos sobre las manifestaciones clínicas de esta entidad, denominada PHPT normocalcémico, los pacientes sin
una causa secundaria aparente pueden tener una “forma frustra” de HPTP
 En un estudio prospectivo de 37 pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico, el 41% desarrolló enfermedad
hiperparatiroidea progresiva durante una media de 3 años
 Otros pacientes persistieron normocalcémicos y desarrollaron otras indicaciones de enfermedad progresiva, como cálculos
renales, hipercalciuria, pérdida ósea y fractura
 La identificación de los pacientes normocalcémicos que representan el verdadero precursor clínico del HPTP hipercalcémico
y asintomático probablemente requeriría un cribado poblacional, que no se recomienda

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: NEFROLITIASIS

- La nefrolitiasis (cálculos renales) es la manifestación renal clásica universalmente aceptada del HPTP, ocurre en
aproximadamente el 15 al 20%, por el contrario, aproximadamente el 5% de nefrolitiasis tienen hiperparatiroidismo
- Entre los pacientes normocalcémicos con nefrolitiasis, debe sospecharse PHPT si el nivel de calcio se encuentra en el rango
alto normal porque la hipercalcemia puede ser intermitante
- Los cálculos son de oxalato de calcio, los factores que contribuyen a la formación de cálculos de oxalato de calcio incluyen:
hipercalciuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, dieta con una baja ingesta de calcio, una alta ingesta de oxalato, una alta ingesta
de proteína animal, una ingesta alta de sodio, una baja ingesta de líquidos y una alta concentración sérica de calcitriol

DIAGNÓSTICO:

- La presentación clínica más frecuente del PHPT es la hipercalcemia asintomática, como incidental. A veces por la sospecha de
la presencia de nefrolitiasis
- La medición de calcio séricos debe repetirse junto con el dosaje de hormona paratiroideo intacta. Generalmente el calcio
sérico se suele pedir en 3 dosajes
- Cuando la PTH está solo mínimamente elevada o dentro del rango normal, el PHPT sigue siendo el diagnóstico más probable,
aunque es posible la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH), un trastorno poco frecuente
- El hiperparatiroidismo normocalcémico es una variante de PHPT, aquí el calcio iónico debe ser normal y descartar todas las
causas de hiperparatiroidismo secundario como insuficiencia renal
CRISIS PARATIROIDIEA:

 Cuando hay un exceso de paratohormona, que lleva a niveles altos de calcio, conlleva a las crisis paratiroideas, que es un
cuadro clínico de emergencia
 El riesgo para desarrollar crisis paratiroidea es bajo (1-2%) en pacientes no tratados con HPTP leve
 La crisis paratiroidea se caracteriza por:
a) Hipercalcemia grave, generalmente superior a 15 mg/dl (3.8 mmol/l)
b) Síntomas marcados de hipercalcemia: Disfunción del sistema nervioso central con cambios en el estado mental eran
comunes, puede llegar a estados comatosos y confusión mental
c) Puede ser la primera evidencia de enfermedad paratiroidea, con enfermedad ósea (69%), nefrolitiasis (50%) y
enfermedad ósea y nefrolitiasis (50%)
d) Las concentraciones séricas de PTH fueron, en promedio, 20 veces el límite superior de lo normal
e) Otros problemas clínicos incluyen dolor abdominal intenso (simula pancreatitis), náuseas, vómitos, úlcera péptica y
pancreatitis

HIPERPARATIROIDISMO CLÁSICO

 Los síntomas y signos clásicos de PHPT combinan efectos de la PTH elevada crónicamente y la presencia de hipercalcemia:
a) Asociadas a PTH elevada: Nefrolitiasis y enfermedad ósea (osteoporosis)
b) Asociadas a hipercalcemia: Anorexia, náuseas, estreñimiento, polidipsia y poliuria
 Los síntomas en PHPT no están relacionados con niveles de calcio sérico, pero son más comunes en quienes la hipercalcemia
se desarrolla rápidamente
 La enfermedad ósea paratiroidea clínica (osteítis fibrosa quística) rara vez se observa en los Estados Unidos hoy en día (< 5%
de los pacientes) y la nefrolitiasis sigue siendo la complicación más común de HPTP, que ocurre en aproximadamente 15 –
20% de los pacientes recién diagnosticados. Esto comienza como una litiasis renal, en todas debemos descartar la presencia
de un hiperparatiroidismo primario

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERCALCEMIA

Renal Poliuria
Polidipsia
Nefrolitiasis
Nefrocalcinosis
Acidosis tubular distal
Diabetes insípida nefrogenica
Insuficiencia renal aguda o cronica
Gastrointestinal Anorexia, náuseas, vómitos
Disminución de la motilidad gástrica y estreñimiento
Pancreatitis
Enfermedad péptica ulcerosa
Musculo Debilidad muscular
esqueletico Dolor oseo
Osteopenia – osteoporosis
Neuologico Disminución de la concentración
Confusión
Fatiga
Estupor, coma
Cardiovascular Acortamiento de QT
Bardicardia
Hipetension
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

CALCIO SÉRICO:

• Se debe pedir inicialmente calcio total por 2 o 3 controles a fin de confirmar la hipercalcemia, usar calcio ionizado es un
complemento de diagnóstico de PHPT asintomático en pacientes con concentraciones normales de albúmina sérica y sin
anomalías en el equilibrio ácido base
• En pacientes con PHPT normocalcémico, los niveles de calcio ionizado deben ser normales. En una serie, 12 de 60 pacientes en
los que el diagnóstico era PHPT normocalcémico se consideró una mayor concentración sérica de calcio ionizado en presencia de
una concentración normal de calcio sérico total
• La presencia de hipercalcemia asintomática de larga data es más sugerente de PHPT y en individuos jóvenes, también plantea la
posibilidad de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH)

PTH SÉRICA:

• Los dosajes de la PTH intacta (ensayo de PTH de segunda generación) o PTH 1-84 (tercera generación) se miden
concomitantemente con el nivel de calcio sérico para diagnosticar el hiperparatiroidismo
• Hay datos que sugieren que la PTH se incrementa en una mayor proporción en pacientes con hiperparatiroidismo primario,
utlizando el PTH 1-84, otros estudios no han encontrado ningún aumento en la utilidad de diagnóstico. O sea hay 2 tipos de
ensayos de segunda o tercera generación, donde aparentemente en uno se encuentra que es más sensible, mientras que en el
otro se encuentra muy parecida (niveles regulares)

PTH ELEVADA:

• Aproximadamente del 80-90% de los pacientes con PHPT tienen concentraciones séricas de PTH por encima del rango normal
para el ensayo
• En un informe, por ejemplo, las concentraciones medias de calcio sérico y PTH en pacientes con hiperparatiroidismo asintomático
fueron 11 mg/dl (2.8 mmol/l) y 120 pg/ml, respectivamente. En contraste con el cáncer de paratiroides y el hiperparatiroidismo
secundario (enfermedad renal) su elevación tiende a ser modesta

PTH RANGO NORMAL:

• Del 10-20% de pacientes tienen valores séricos de PTH que son solo mínimamente elevados o normales
• Estos valores “normales” en presencia de hipercalcemia son inapropiadamente altos, las personas normales que reciben calcio
por vía intravenosa tienen valores séricos de PTH suprimido (por debajo de 10 pg/ml) y los pacientes con hipercalcemia no
paratiroidea casi siempre tienen valores por debajo de 20-25 pg/ml
• Cuando la PTH está mínimamente elevada o dentro del rango normal (pero inapropiadamente normal dada la hipercalcemia del
paciente), la medición de la excreción urinaria de calcio de 24 horas puede ayudar a distinguir el PHPT del FHH

CALCIO URINARIO DE 24 HORAS:

• Para los pacientes con hipercalcemia y PTH mínimamente elevada o inadecuadamente normal dada la hipercalcemia, el calcio
urinario de 24 horas también ayuda a distinguir PHPT de FHH
 Aproximadamente el 40% PHPT son hipercalciúricos y la mayoría de los pacientes restantes tienen valores normales. Una
concentración urinaria elevada de calcio (> 200 – 300 mg/día) esencialmente excluye FHH
 Si la excreción de calcio es < 200 mg/día (5.0 mmol/día), FHH o PHPT con deficiencia de vitamina D concomitante son dos
posibilidades
 Aproximadamente el 75% de las personas afectadas con FHH excretan menos de 100 mg de calcio en la orina diariamente

25 – HIDROVITAMINA D:

• La medición de los metabolitos de la vitamina D puede ser útil para distinguir el HPTP de otras afecciones en las siguientes
circunstancias:
 Diferenciación de FHH de HPTP leve con deficiencia concomitante de vitamina D , en individuos con PTH sérica y calcio
concomitantemente elevados pero con excreción urinaria de calcio normal o baja de 24 horas. Para hacerlo, generalmente
medimos 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D)
 Diferenciación del hiperparatiroidismo secundario debido a la deficiencia de vitamina D del PHPT normocalcémico en
pacientes con concentraciones elevadas de PTH y concentraciones normales de calcio sérico. Para hacerlo, generalmente
medimos 25 (OH) D, que es bajo en el primero y normal en el segundo
 OSTEOPOROSIS
INTRODUCCION

• Es un problema de salud publica

• Frecuentemente no reconocido ni tratado, es asintomatica, se presentan sintomas cuando ya hay compromiso óseo (fracturas)
• Aproximadamente 10,2 millones de estadunidenses la sufren
• Aproximadamente 2 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis ocurren, mas del 70% ocurre en mujeres
• Costo estimado > $25 mil millones para 2025
• La osteoporosis se caracteriza por disminucion de la masa ósea, disrupción microarquitectura y fragilidad esquelética, lo que
resulta en una disminución de la resistencia ósea y un mayor riesgo de fractura.
• La disminución de la resistencia ósea está relacionada con muchos otros factores además de la densidad mineral ósea (DMO),
incluidas las tasas de formación y resorción ósea (recambio), la geometría ósea (tamaño y forma del hueso) y la
microarquitectura.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los umbrales de diagnóstico para la baja masa ósea y la osteoporosis en función
de las mediciones de DMO en comparación con una población de referencia de adultos jóvenes (T score).

Fisiopatología

Mecanismo normal

• Las celulas stem cell mesenquimales van a formar los

preosteoblastos  osteoblastos (produccion de hueso)
• Las celulas stem cell hematopoyéticas van a formar los
preosteoclastos  osteoclastos (resorción osea)

Los preosteoclastos presentar el receptor RANK que se va a unir con

el RANK ligando de los preosteoblastos, para que el preosteoclasto
se transforme en osteoclasto y se genera la resorción osea

Mecanismo patologico

Con estrogenos

• El estrogeno tendrá una funcion de

retroalimentación positiva hacia las stem
cell mesenquimales para que haya mayor
produccion de preosteoblastos
• El estrogeno tendrá una funcion de
retroalimentación negativa hacia las stem
cell hematopoyéticas, por lo tanto habrá
menor formación de preosteoclastos
• A parte disminuyen la produccion de RANK
ligando, por consiguiente no habrá
activación del preosteoclasto a osteoclasto

Sin estrogenos (menopausia)

• El estrogeno ya no cumplirá sus funciones, no habrá bloqueo de la produccion de preosteoclastos, hay un aumento de RANK
ligando y se generara mayor activación de osteoclastos para que se produzca la resorción osea

Desplazamiento de unidades multicelulares básicas (UMB) a través del tejido óseo.

En primer lugar, de 10 a 20 osteoclastos hacen reasorcion el tejido envejecido o dañado; después, atraen de 1.000 a 2.000
osteoblastos, que producen matriz ósea nueva. Las UMB se desplazan a una velocidad de 20 a 40 μm/día y sobreviven hasta 6 meses.
 Tomografía computarizada periférica de alta resolución (Xtreme CT) de
la tibia distal de una persona con densidad ósea normal (A) y de otra
con osteoporosis grave (B).

En la persona osteoporótica se aprecia con facilidad deterioro de la

arquitectura trabecular con disminución del número de trabéculas,
adelgazamiento trabecular, aumento del espacio intertrabecular,
adelgazamiento cortical generalizado y aumento de la porosidad
cortical.

Perdida trabecular secuencia como se

muestra en el examen histológico de
muestras de hueso; las trabéculas verticales
se muestran en amarillo, la horizontal en azul
verdoso

A. Hombre normal de 50 años con un

red trabecular continua casi
A B C D
perfecta
B. Hombre de 58 años con adelgazamiento de las trabéculas horizontales y cierta perdida de continuidad
C. Hombre de 76 años con adelgazamiento continuo de las trabéculas horizontales y una separacion mas amplia de las
estructuras verticales
D. Mujer de 87 años con desglose avanzado de toda la red que muestran trabéculas verticales sin soporte
C y D presentan el grado de pérdida de masa osea y el deterioro microarquitectural que generalmente se define como
osteoporosis

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fractura vertebral

Fractura vertebral es la manifestación clínica más común de osteoporosis. La mayoría de estas fracturas (aproximadamente dos
tercios) son asintomáticas; se diagnostican como un hallazgo incidental en la radiografía de tórax o abdomen.

Fracturas de compresión vertebral toracolumbar

Las características radiográficas de la osteoporosis espinal incluyen el acuñamiento de la

vértebra anteriormente con colapso vertebral (flechas), irregularidad de la placa terminal
vertebral y desmineralización general.

Cortesía del Hospital de Toledo.

Otras fracturas

• Las fracturas de cadera son relativamente comunes en la osteoporosis y afectan hasta el 15% de las mujeres y el 5 % de los
hombres a los 80 años.
• Las fracturas de Colles (muñeca) son más comunes en mujeres poco después de la menopausia
• El riesgo de fractura de cadera aumenta exponencialmente con la edad.

Manifestaciones clinicas de osteoporosis

Es asintomatico, cuando presenta sintomas es producto de las fracturas

• Fracturas por fragilidad

• Dolor lumbar por fracturas vertebrales
• Disminucion de talla por fracturas vertebrales
• Cifosis dorsal
• Depresión por dolor crónico
• Problemas respiratorios (deformidad de la columna)
• Problemas digestivos
• Incapacidad funcional
Mujeres

• Fracturas vertebrales, de cadera y de antebrazo

aumentan en incidencia de acuerdo a la edad
* Las mujeres mientras mas edad tienen mas
frecuencia de fracturas

Hombres

• Fracturas vertebrales aumenta un poco, se

estaciona, las de cadera de igual manera, y las de
antebrazo casi ni hay cambios

DIAGNOSTICO

Se puede hacer un diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de:

• Fractura por fragilidad, particularmente en la columna vertebral, cadera, muñeca, húmero, costillas y pelvis
• Calculo de T score ≤ 2.5 desviaciones estándar (SD) en cualquier sitio basado en la medición de densidad mineral ósea (DMO) por
absorsiometría de rayos X de energía dual (DXA)

Fractura por fragilidad

• Uno hace el diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de una fractura por fragilidad, particularmente en la columna
vertebral, la cadera, la muñeca, el húmero, las costillas y la pelvis, sin medir la DMO.
• Las fracturas por fragilidad son aquellas que ocurren espontáneamente o por un trauma menor, como una caída desde una altura
de pie o menos.
• Los sitios más comunes de fractura por fragilidad son la columna vertebral (fracturas vertebrales por compresión), la cadera y la
muñeca, tambien puede darse en el húmero, las costillas y la pelvis.
• Las fracturas por estrés NO se consideran fracturas por fragilidad, ya que se deben a lesiones repetitivas.

Tipos de hueso:

• Cortical (compacto):
 80%
 Parte externa del hueso  Sólido
 Diáfisis
 Renovación  3% cada año
• Trabecular (esponjoso):
 20%
 Contiene la médula ósea
 Renovación  25% cada año
 Metabólicamente más activo  Cambios tempranos por tratamiento o enfermedad
 Osteoporosis posmenopáusica  mayor pérdida de hueso trabecular
 Osteoporosis por hiperparatiroidismo  mayor pérdida hueso cortical

Region de interés % de hueso trabecular % de hueso cortical

AP de columna (DXA) 66 34
Columna lateral (DXA) 90
Cuello femoral 25 75
Área Ward ++++
Region trocanterea 50 50
Calcaneo 95 5
Region del 33% (antebrazo) 1 99
Region distal (region del 10%) 20 80
Radio 8 mm 25 75
Radio 5 mm 40 60
Radio ultradistal 66 34
Falanges 40 60
Cuerpo total 20 80
National Bone Health Alliance: FRAX

• Calculo de probabilidad de riesgo elevado y

claro de fractura como parte del diagnostico
clinico de osteoporosis .
• Calcula la probabilidad a 10 años de:
 Fractura mayor osteoporótica  Cadera,
columna (clínica , que tenga dolor lumbar),
húmero, muñeca
 Fractura de cadera
• Disponible para 64 países
• Alto riesgo:
 Fractura Mayor  ≥ 20%
 Fractura de Cadera ≥ 3%

Ejemplo: mujer de 68 años, peso 70kg y altura

1.55cm, no tiene fractura de cadera, no tienen
padres con fracturas de cadera, no fuma, si toma
glucocorticoides, tiene artritis, no tiene osteoporosis secundaria y no toma alcohol

 T score de – 2.0
 Riesgo de fractura mayor osteoporótica  14% Alto riesgo de fractura de cadera a 10 años
 Riesgo de fractura de cadera  4.1 %

DXA (absorsiometría con rayos X de doble energía) o

• Ampliamente usada  Evalúa riesgo de fractura
• Dos materiales de referencia:
 Mineral óseo (Hidroxiapatitia)
 Tejido blando (adyacente)
• Examen rapido y de baja radiación

Densidad mineral ósea (DMO)

En ausencia de una fractura por fragilidad, la evaluación de la DMO por DXA es la prueba estándar para diagnosticar la osteoporosis.

T – SCORE

La OMS estableció una clasificación de DMO (por DXA) de acuerdo con la diferencia SD entre la DMO de un paciente y la de una
población de referencia de adultos jóvenes (T-score).

• Número de desviaciones estándar (DE) en un individuo que difieren con lo esperado para un grupo de individuos jóvenes y
sanos.
• OSTEOPOROSIS  definido por T score ≤ -2.5 media de un adulto joven, siempre que se hayan descartado otras causas de baja
DMO (pj. osteomalacia).
• Un puntaje T que está entre -1 y - 2.5 DE por debajo de la media del adulto joven se denomina masa ósea baja (osteopenia)
• La densidad ósea normal se define como un valor dentro de -1 DE del valor medio en la población de referencia de adultos
jóvenes
• Para osteoporosis posmenopáusicas

Z - SCORE

• El Z-score es una comparación de la densidad mineral ósea del paciente a una población de la misma edad y sexo
• Una Z score - 2 o inferior se considera por debajo del rango esperado para la edad, en presencia de un Z-score más de 2 SD por
debajo de la media debe provocar un escrutinio cuidadoso de problemas coexistentes (pj. terapia con glucocorticoides o
alcoholismo) que pueden contribuir a la osteoporosis.
• Usado en niños y adolescentes.
 Indicaciones para la prueba de densidad mineral ósea (DMO)

Mujeres Hombres
• Mujer ≥ 65 años • Hombre ≥ 70 años
• Para las mujeres posmenopáusicas • Para hombres menores de 70 años, la prueba de densidad ósea está indicada si
menores de 65 años, la prueba de tienen un factor de riesgo de masa ósea baja, como por ejemplo:
densidad ósea está indicada si tienen un  Peso corporal bajo
factor de riesgo de masa ósea baja como:  Fractura previa
 Peso corporal bajo  Uso de medicamentos de alto riesgo
 Fractura previa  Enfermedad o afección asociada con pérdida ósea
 Uso de medicamentos de alto riesgo Pacientes independientemente de la edad
 Enfermedad o afección asociada con • Adultos con fractura por fragilidad
pérdida ósea • Adultos con enfermedad o condición asociada con baja masa ósea o pérdida ósea
• Mujeres durante la transición a la (AR, lupus, etc.)
menopausia con factores clínicos de • Adultos con medicación asociada con baja masa ósea o pérdida ósea
riesgo de fractura, como bajo peso • Cualquier persona que esté siendo considerada para terapia farmacológica
corporal, fractura previa o uso de • Cualquier persona en tratamiento, para controlar el efecto del tratamiento
medicamentos de alto riesgo • Cualquier persona que no esté recibiendo terapia en quien la evidencia de
pérdida ósea conduciría a tratamiento

CLASIFICACION

• Definido operacionalmente en el nivel de masa ósea, medido como densidad mineral ósea.
• Criterios de la OMS para la clasificación de la osteopenia y la osteoporosis.

Categorias de diagnóstico para osteoporosis y baja masa osea basadas en la medicion de DMO por DXA (absorsiometría de
rayos X de energia dual)
Categoría diagnostica Valor T score
Valor T score +/- 1 desviacion estandar (un valor para DMO dentro de 1.0 DE de la media de
Normal
referencia de mujeres adultas jovenes)
Valor T score entre –1 hasta -2, 49 desviacion estandar (un valor para DMO mayor que 1.0
Osteopenia (baja masa osea)
pero menor de 2.5 DE por debajo de la media de referencia de mujeres adultas jovenes)
Valor T score igual o menor de -2,5 (un valor para DMO 2.5 o mas DE por debajo de la media
Osteoporosis desviaciones
de referencia de mujeres adultas jovenes)
Valor T score igual o menor de - 2,5 desviaciones estandar, mas fractura(s) por
Osteoporosis severa o establecida fragilidad (un valor para DMO mas de 2.5 DE por debajo de la media de referencia de mujeres
adultas jovenes en presencia de fracturas por fragilidad)
Fractura por fragilidad  ocurre un trauma mínimo como caída desde la posición de
bipedestación (o menor) o en la ausencia de traumatismo identificable
Lugar de Medicion de la DMO

• En las candidatas para la prueba de DMO, se sugiere mediciones de DXA de la columna vertebral y la cadera ya que la fracturas
en estos lugares tienen mayor impacto en la salud de las pacientes.
• La DMO de cadera tiene un valor predictor más elevado para la fractura de cadera, si planificamos terapia farmacológica la
medicion de la DMO de columna vertebral es útil y tiene menos variabilidad y detecta respuesta a la terapia antes que la DMO
de cadera .
• En todos los estudios, el riesgo de la mayoría de las fracturas es inversamente proporcional a la densidad ósea. La herramienta
de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) puede mejorar la predicción de fracturas por encima de la lograda por la DMO.

Sitios esqueléticos de medicion

• Medir el DMO tanto en la columna posteroanterior(PA) como en la cadera en todos los pacientes
• La DMO del antebrazo (no necesario) debe medirse en las siguientes circunstancias
1. La cadera y / o la columna no se pueden medir ni interpretar (pj. px con protesis de cadera)
2. Hiperparatiroidismo (más hueso cortical)
3. Pacientes muy obesos (por encima de los límites de peso para la tabla DXA)

Region de interés de la columna vertebral

• Utilizar la medición de la DMO de la columna PA L1- L4

• Utilice todas las vértebras evaluables y solo excluya las vértebras que se vean afectadas por un cambio o artefacto estructural
local. Use tres vértebras si no se pueden usar cuatro y dos si no se pueden usar tres
• La clasificación diagnóstica basada en la DMO no debe realizarse utilizando una sola vértebra.
Region de interés de la cadera

• Usar el cuello del femur o fémur proximal total, lo que sea más bajo
• La DMO se puede medir en cualquier cadera
• No hay datos suficientes para determinar si la puntuación T media para la DMO de cadera bilateral se puede utilizar para el
diagnóstico.
• La DMO media de la cadera se puede utilizar para la monitorización, siendo preferible la cadera total

Region de interés del antebrazo

• Use el 33% del radio (a veces llamado tercer del radio) del antebrazo no dominante para el diagnóstico. No se recomiendan otras
regiones de interés del antebrazo

Factores de riesgo independientes de la DMO Factores de riesgo dependientes de la DMO

Edad Sexo femenino
Recambio óseo elevado* Raza caucasica o asiática
Alteración de la agudeza visual Menopausia precoz
Trastornos neuromusculares Amenorrea primaria o secundaria*
Antecedentes de fractura por fragilidad Hipogonadismo primario o secundario*
Tratamiento con glucocorticoides* Inmovilización prolongada*
Historia familiar de fractura de caderas Baja ingesta cálcica en la dieta*
Bajo peso corporal* Deficiencia de la vitamina D*
Tabaquismo *
Consumo excesivo de alcohol

CAUSAS DE OSTEOPOROSIS

Farmacos Trastornos relacionados con la medula

Glucocorticoides Amiloidosis
Inmunosupresores (ciclosporina) Hemocromatosis
Inhibidores de bomba de protones (omeprazol) Hemofilia
Inhibidores de aromatasa (px con cancer de mama) Leucemia
Glitazonas o Tiazolidinedionas Linfoma
Anticonvulsivantes (fenobarbital, Fenitoina) Mastocitosis
Quimioterapia contra el cancer Mieloma multiple
Agonistas y antagonistas de la GnRH Anemia perniciosa
Diureticos de asa Sarcoidosis
Heparina y warfarina Anemia falciforme
Antidepresivos Talasemia
Enfermedades endocrinológicas Enfermedades gastrointestinales
Acromegalia Enfermedad hepatica relacionada con alcohol
Insuficiencia suprarrenal Enfermedad celiaca
Trastornos de alimentación (anorexia nerviosa) Hepatitis activa cronica
Hipotiroidismo Enfermedad colestasica cronica
Sindrome de Cushing Gastrectomia
Endometriosis Enfermedad inflamatoria intestinal
Hiperparatiroidismo Bypass yeyunoileal
Hipertiroidismo Sindrome de mala absorcion
Hiperprolactinemia Insuficiencia pancreatica
Hipogonadismo (primario y secundario) Nutricion parenteral
Diabetes mellitus ( tipo 1 y 2) Colangitis biliar primaria
Trasplantes Enfermedad hepatica severa
Medula osea, corazón, riñon, higado, pulmón Deficiencia de vitamina D y/o calcio
Causas diversas Desordenes genéticos
Espondiloartrosis anquilosante Hipofosfatemia
EPOC Osteogénesis imperfecta
Epidermolisis ampollosa Homocistenuria por deficiencia de cistationina
Hipercalciuria idiopática
Esclerosis multiple
Artritis reumatoide
EVALUACIÓN

El objetivo de la evaluación es excluir causas de baja masa ósea que no sean la edad y deficiencia de estrógenos, como osteomalacia,
hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, y detectar causas potencialmente remediables u otros factores que contribuyen a la
osteoporosis.

Evaluación inicial

• La evaluación debe comenzar con un historial de factores de riesgo para fracturas (afecciones médicas subyacentes y / o
medicamentos que causan pérdida ósea), examen físico y pruebas bioquímicas básicas.

Historial y examen físico

• Las afecciones que causan osteoporosis se pueden excluir con un historial cuidadoso y un examen físico.
• Deben abordarse los factores del estilo de vida que contribuyen a la pérdida ósea, como tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol, inactividad física y mala nutrición.
• Se debe medir la altura y el peso.
• Una historia de fractura por fragilidad es un factor de riesgo importante para una fractura posterior, en mujeres con fractura
vertebral, aproximadamente el 19% tendrá otra fractura en el próximo año.

Evaluación de laboratorio

Sugerimos que las mujeres posmenopáusicas con baja DMO (puntaje T por debajo de -2.5) y / o fractura por fragilidad deben
someterse a estas pruebas:

• Perfil bioquímico (especialmente calcio, fósforo, albúmina, proteína total, creatinina, enzimas hepáticas, incluida la fosfatasa
alcalina, electrolitos)
• 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D)
• Conteo sanguíneo completo (CBC)
• Si el diagnóstico de osteoporosis es por fractura por fragilidad pedimos una DMO realizada no urgente.

Evaluacion de laboratorio para osteoporosis posmenopáusica

Pruebas iniciales de laboratorio
Perfil químico completo (incluida la fosfatasa alcalina)
Hemograma completo
Calcio, fosforo
25 – hidroxivitamina D
Pruebas de laboratorio adicionales , según indicación
Orina 14 hrs para calcio y cretinina
Orina 14 hrs para cortisol gratis
FSH, LH
Prolactina
Magnesio
1,25 dihidroxivitamina D
PTH intacta
TSH
Pantalla celiaca
Electroforesis de proteinas séricas / electroforesis de proteinas urinarias
Velocidad de sedimentación globular
Factor reumatoide
Niveles de ferritina y caroteno
Niveles serico de triptasa e histaminasa
Homocisteina
Biopsia de piel para trastornos del tejido conectivo
Prueba genetica COL 1A para Osteogénesis imperfecta
Marcadores de recambio óseo en suero y orina
Puntajes Z bajos

• En pacientes con puntajes bajos de Z, debemos realizar una evaluación más extensa.
• La presencia de valores de más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para sujetos normales de la misma edad
(puntaje Z) debe provocar un escrutinio cuidadoso de los problemas coexistentes que pueden contribuir a la osteoporosis.
• Debemos evaluar con pruebas de laboratorio y buena Historia Clinica y descarta causas secundarias de osteoporosis y en raras
ocaciones transtornos del tejido conjuntivo.

Marcadores de recambio óseo

• NO se pide rutinariamente los marcadores de recambio óseo (BTM) en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.
• El uso de BTM es para ensayos clínicos los cuales son útiles para comprender el mecanismo de acción de los agentes terapéuticos,
su papel en el cuidado de pacientes individuales no está bien establecido.
• Las funciones de los BTM incluyen
1. Predicción del riesgo de fractura.
2. Seguimiento de la respuesta al tratamiento y
3. La mejora del cumplimiento del tratamiento.

Marcadores de rotación osea

Productos de degradación de colageno tipo 1
Enlaces cruzados de piridina (PYD y DPD)
Telopeptidos C y N (CTX, ICTP,NTX)
Enzimas
Fosfatasa alcalina resistente a tartrato (TRACP) 5b *
Catepsina K
Metaloproteinasa de matriz (MMP)
Marcadores de formación
Proteinas de matriz
Protocolageno tipo 1 propeptidos
C- terminal (P1CP)
Terminal N (PINP)*
Osteocalcina (OC)
Enzimas
Isoforma osea de fosfatasa alcalina (BALP) *
* NO aprobado por el riñon

TRATAMIENTO

*Revisar indicaciones de DMO

De acuerdo a la densitometría osea, y de acuerdo al T score 

1. T score ≤ -2.5  tratamiento para la osteoporosis

confirmada.
2. T score > -1  no se da tratamiento
Observacion y recomendaciones  calcio, vitamina D, ejercicio, y
repetir DMO en 2 – 5 años
3. T score > - 2.5 y ≤ 1  tiene baja masa osea (osteopenia)
• A este paciente se le hace un FRAX
 Alto riesgo  tratamiento
Evaluar causas secundarias y tratarlas; recomendado  calcio,
vitamina D, ejercicio + tratamiento antiresortivo
 Bajo  no se da tratamiento
El tratamiento de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica consiste:

1. Medidas de estilo de vida

2. Terapia farmacológica.

La prevención de la osteoporosis y el tratamiento de la osteoporosis en hombres y mujeres premenopausicas la veremos por separado.

MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA

Las medidas de estilo de vida deben darse universalmente para reducir la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas. Estas incluyen:

1. Calcio y vitamina D en dosis adecuados,

2. Ejercicio,
3. Dejar de fumar
4. Asesoramiento sobre prevención de caídas
5. Evitar el consumo excesivo de alcohol.

En pacientes con diagnóstico de Osteoporosis deben evitar medicamentos que aumenten la pérdida ósea, como los glucocorticoides
en lo posible

CALCIO

• Una dieta óptima tanto para el tratamiento como la prevención de la osteoporosis incluye una ingesta adecuada de calorías
(para evitar la desnutrición), calcio y vitamina D.
• Las mujeres posmenopáusicas que obtienen suficiente calcio de la ingesta dietética sola (aproximadamente 1200 mg al día) no
necesitan tomar suplementos de calcio.
• Una ingesta alimentaria inadecuada deben tomar calcio elemental suplementario (generalmente de 500 a 1000 mg / día), en
dosis divididas a la hora de las comidas, de modo que su ingesta total de calcio (dieta más suplementos) se aproxime a 1200 mg
/ día.

Alimentos y bebidas con calcio

Comida Calcio en miligramos
Leche (descremada 2% o entera; 8 oz (240 ml) 300
Yogur (6 oz [168]) 259
Jugo de naranja (con calcio; 8 o< [240 ml]) 300
Tofu con calcio ( 0.5 taza[113]) 435
Queso (1 oz [28]) 195 a 335 (queso duro= mayor calcio)
Requesón ( 0.5 taza[113]) 130
Helado o yogur helado ( 0.5 taza[113]) 100
Leche de soya (8 o< [240 ml]) 300
Frijoles ( 0.5 taza[113]) 60 a 180
Verduras de hoja verde oscura (0.5 taza cocida [113]) 50 a 135
Almendras (24 enteras) 70

Contenido elemental de calcio por píldora de diferentes suplementos de calcio

Calcio / tableta Compuesto de Calcio Vitamina D
elemental
Caltrate 600 + D3 600 mg Carbonato 800 unidades
Caltrate 600 + D3 soft chews 600 mg Carbonato 800 unidades
Caltra las mordeduras gomosas 250 mg Fosfato de calcio tribásico 400 unidades
Caltrate 600 + D3 plus minerales masticables 600 mg Carbonato 800 unidades
Caltrate 600 + D3 plus minerales minis 300 mg Carbonato 800 unidades
Petites citracales 200 mg Citrato 250 unidades
Máximo citacral 315 mg Citrato 250 unidades
Citacral plus magnesio y minerales 250 mg Citrato 125 unidades
Citacral + D lanzamiento lento 600 mg Mezcla de citrato + carbonato 500 unidades
Gomitas de calcio citacral 250 mg Fosfato tricalcico 500 unidades
Perlas de calcio Citacral 200 mg Carbonato 500 unidades
Oscal calcium + D3 500 mg Carbonato 200 unidades
Oscal Extra + D3 500 mg Carbonato 600 unidades
Oscal Ultra 600 mg Carbonato 500 unidades
Oscal masticable 500 mg Carbonato 600 unidades
VITAMINA D

• En los Estados Unidos, la leche comercialmente fortificada es la mayor fuente de vitamina D en la dieta, contiene por cada 8 onzas
(240 ml) 100 U de vitamina D, la vitamina D también existe en el aceite de hígado de bacalao, pero estos tambien contienen altas
dosis de Vitamina A por lo tanto, no son la mejor fuente.
• La exposición a la luz solar aumenta las concentraciones de vitamina D, sin embargo los protectores solares bloque su sintesis.
• Durante la vejez más de 70 años la piel no convierte la vitamina D de manera eficiente como el joven.
• En 2010, el Instituto de Medicina definió el límite superior seguro para la vitamina D como 4000 unidades internacionales por día.
• Los aportes de vitamina D en las mujeres deben ingerir un total de 800 unidades internacionales de vitamina D al día.
• Se requieren dosis más altas si existe malabsorción o metabolismo rápido de la vitamina D debido a la terapia concomitante
con medicamentos anticonvulsivos, se pude decir que la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis requieren
suplementos de vitamina D, ya que es difícil lograr los objetivos solo con la dieta.
• Recomendamos NO administrar dosis altas anuales (por ejemplo, 500,000 unidades internacionales) de vitamina D

Cantidad de porcion
Comida En unidades internacionales
En microgramos
(UI)
Aceite de higado de bacalao , q cucharada (15 ml) 1360 34
Salmon (rojo), cocinado, 3 oz (85g) 380 a 570* 9,5 a 14 *
Hongos que han sido expuestos a luz ultravioleta para 889 22,3
aumentar la vitamina D, 3 oz (85g) (todavía no disponible)
Caballa cocida, 3 oz (85g) 388 9,7
Atún, enlatado en agua, escurrido, 3 oz (85g) 40 a 68 1a2
Leche sin grasa, baja en grasa y entera, fortificada con 100 2,5
vitamina D, 8 oz (240ml)
Jugo de naranja fortificada con vitamina D, 8 oz (240 ml) 100 2,5
Yogur, fortificado con vitamina D, 6 oz (180 ml) 80 2
Margarina fortificada, 1 cucharada (15g) 60 1,5
Sardinas enlatadas en aceite, escurridas, 2 sardinas 46 1
Higado, con carne de res, cocinada, 3,5 oz (100g) 46 1
Cereal listo para comer, fortificado con vitamina D, de 6 a 40 1
8 oz (227g)
Huevo, 1 entero (la vitamina D esta en la yema) 25 0,6
Queso suizo, 1 onza (29g) 6 0

DEJAR DE FUMAR

• Parte del tratamiento en toda mujer pre y posmenopáusica, que se preocupan por su saluda osea, debe dejar de fumar , ya
que el tabaco cronico acelera la perdida osea .
• Fumar un paquete por día durante la vida adulta se asoció con una reducción del 5 al 10 % en la densidad ósea.
• Fumar también produce el aceleramiento del metabolismo de los estrogenos reduciendo sus concentraciones séricas.

Factores de riesgo clinico para fractura

Edad avanzada
Terapia de glucocorticoides
Historia de fractura de cadera
Bajo peso corporal
Tabaquismo actual
Consumo excesivo de alcohol
Artritis reumatoide
Osteoporosis secundaria (pj. hipogonadismo o menopausia prematura, malabsorción, enfermedad hepatica cronica,
enfermedad inflamatoria intestinal)
CANDIDATOS PARA TERAPIA

Se debe seleccionar las pacientes según el riesgo de fractura determinado por una combinación de la densidad mineral osea (DMO)
y otros factores de riesgo clinico, recomendaciones del Fundacion Nacional de Osteoporosis (NOF) :

• Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura por fragilidad o con osteoporosis basada en la medición de la densidad
mineral ósea (DMO) (puntaje T ≤-2.5), considerar en mujeres con una fractura reciente, incluida la fractura de cadera, porque
tienen un alto riesgo de sufrir una segunda fractura.
• También sugerimos terapia farmacológica para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas de alto riesgo y puntajes T entre
-1.0 y -2.5. Calculamos el riesgo de fractura utilizando la Herramienta ( FRAX ).Un umbral razonable para definir un alto riesgo es
una probabilidad de 10 años de fractura de cadera o fractura osteoporótica mayor combinada de ≥ 3.0 o ≥ 20 por ciento,
respectivamente.

Pautas para la intervención farmacológica en mujeres posmenopáusicas y hombres ≥ 50 años de edad

Historia de fractura de cadera o vertebral
T score ≤ - 2.5 (DXA) en el cuello o la columna femoral, despues de una evaluacion adecuada para excluir causas secundarias
T score entre -1 y -2.5 en el cuello o la columna femoral, y una probabilidad de 10 años de fractura de cadera ≥ 3% o una
probabilidad de 10 años de cualquier fractura relacionada con osteoporosis ≥ 20% según los Estados Unidos, algoritmo
adaptado de la OMS

TERAPIA INICIAL

• Todos los pacientes con osteoporosis postmenopáusica  calcio + vitamina D

• Para las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, se sugiere el uso de los bifosfonatos orales (PRIMERA LÍNEA)
• Se prefiere los bifosfonatos orales como terapia inicial debido a su eficacia, costo favorable y la disponibilidad de datos de
seguridad a largo plazo.
• Sugerimos alendronato (Fosamax) o risedronato (Actonel) como nuestra elección de bisfosfonato debido a la eficacia en la
reducción de fracturas vertebrales y de cadera, más comúnmente se prescribe el alendronato semanal.
• El alendronato y el risedronato genéricos están disponibles en muchos países, incluido Estados Unidos.

ELECCIÓN DE BIFOSFONATOS

Bifosfonatos orales

• Sugerimos :como terapia inicial el bifosfonatos oral:

1. Alendronato o Fosamax 10 mg / diario 70mg semanal

2. Risedronato o Actonel 35 mg semanal.
3. Ibandronato o Bonviva 150 mg una vez al mes, 3 mg intravenoso cada 3 meses .
• Para las mujeres con antecedentes de efectos secundarios gastrointestinales al alendronato (pero sin trastornos esofágicos), se
puede sustituir el risedronato ya que algunos pacientes pueden tener menos efectos secundarios gastrointestinales.
• Esta indicado no recostarse despues de tomar el medicamento con bastante liquido

Bifosfonatos intravenosos

• Para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bifosfonatos orales se usa:

1. Ácido zoledrónico (zoledronato) IV o ACLASTA 5MG porque se ha demostrado que previene fracturas en ensayos clínicos. Se
usa una vez al año

El alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico también reducen el riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas no
vertebrales.

Contraindicaciones / intolerancia a los bifosfonatos orales

Los bifosfonatos orales no deben utilizarse como terapia inicial en:

1. Paceintes con trastornos esofágicos (estenosis , acalasia ,varices, esofago de Barret )

2. Incapacidad para los requerimientos de dosificación (por ejemplo, permanecer en posición vertical durante al menos 30 a 60
minutos)
3. Enfermedad renal crónica [eGFR] <30 ml / min).
4. Después de ciertos tipos de cirugía bariátrica donde se de anastomosis quirúrgicas en el tracto gastrointestinal (p. Ej., Derivación
gástrica Roux-en-Y).

La elección del agente inicial en pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bifosfonatos orales depende de la naturaleza de
la contraindicación / intolerancia, la gravedad de la osteoporosis y el riesgo posterior de fractura
Enfermedad gastrointestinal o dificultad con los requisitos de dosificación

• Pacientes con trastornos esofágicos, intolerancia gastrointestinal, antecedentes de derivación gástrica Roux-en-Y o incapacidad
para la dosificación de los bifosfonatos orales, incluida la incapacidad para sentarse en posición vertical durante 30 a 60 minutos
y / o para tragar una píldora, se sugiere bifosfonatos IV, como el ácido Zoledrónico intravenoso o el Ibandronatro.
• El Denosumab es una alternativa al ácido Zoledrónico IV para mujeres con alto riesgo de fractura (edad avanzada), que no puede
cumplir requisitos de dosificación o presencia de insuficiencia renal.
• El problema es sobre el mayor riesgo de fractura vertebral despues de la interrupcion del Denosumab.

Importante es saber…

 Para las mujeres posmenopáusicas con riesgo muy alto de fractura (p. Ej., Puntaje T de ≤-3.5 en ausencia de fractura por fragilidad,
puntaje T de ≤ - 2.5 + una fractura por fragilidad, fracturas vertebrales graves o múltiples), se sugiere un agente anabólico
(teriparatide, abaloparatida, romosozumab). Se prefiera a la Teriparatide por su largo tiempo de seguridad.
 La teriparatide y la abaloparatida deben inyectarse por vía subcutánea diariamente, mientras que el romosozumab se inyecta una
vez al mes

Tratamiento de osteoporosis severa

Osteoporosis:

• Puntaje T de ≤ - 3.5 incluso en ausencia de fracturas

• Puntaje T de ≤ - 2.5 más una fractura por fragilidad
• Fracturas vertebrales graves o múltiples

Se prefiere tratamiento inicial con un agente anabólico (teriparatide, abaloparatida o romosozumab ) ,otros prefieren el tratamiento
inicial con bifosfonatos debido al costo de la terapia anabólica , la via de administracion subcutanea y las preocupaciones de
seguridad a largo plazo .

El romosozumab induce una mayor respuesta de la DMO que la abaloparatida o la teriparatida, pero el tratamiento está indicado
solo por un año porque la experiencia clínica es limitada y los efectos secundarios a largo plazo son inciertos.

Debido a que el tratamiento con teriparatide / abaloparatida es de 24 meses, y el romosozumab a 12 dosis mensuales, los pacientes
con osteoporosis severa que son tratados inicialmente con un agente anabólico deben de seguir con agente antiresortivo
(preferiblemente un bifosfonatos) después de la interrupción, para preservar las ganancias en la DMO logradas con el agente
anabólico.

Para las mujeres que no pueden tolerar los bifosfonatos orales o intravenosos, el denosumab o el raloxifeno son alternativas de
agentes post anabólicos. Aún no se ha establecido firmemente una reducción persistente en el riesgo de fractura con el uso de terapia
antiresortiva después de suspender la PTH.

MONITOREO

Si bien hay varios enfoques para controlar la terapia, no hay consenso sobre el enfoque óptimo.

• DXA: para los pacientes que comienzan la terapia, sugerimos un DXA de seguimiento de la cadera y la columna vertebral después
de dos años y si la DMO es estable o mejoró, un seguimiento menos frecuente a partir de entonces.
• Marcadores de recambio óseo: NO es necesaria su monitorización de rutina
Aquí se debe pedir : el N-Telopeptido urinario en ayunas (NTX) o los enlaces cruzados de colágeno carboxi-terminal en suero (CTX)
antes y de tres a seis meses después de comenzar el bisfosfonato u otra terapia antiresortiva.

Una disminución en los marcadores de < 30 % no necesariamente indica un fracaso del tratamiento. Sin embargo, cuando esto ocurre,
le preguntamos al paciente acerca del posible incumplimiento o mala absorción (a menudo relacionado con un intervalo de tiempo
insuficiente entre la ingesta de drogas y la ingesta de alimentos).

DURACION DE TRATAMIENTO
Bifosfonatos Denosumab Teriparatide y abaloparatida Romosozumab
Largo período de retención Seguridad a largo plazo 2 años 1 año
en el hueso Transición a tratamiento Transición a bifosfonatos o Transición a bifosfonatos o
Se puede utilizar de 6 a 10 antiresortivo despues de denosumab despues de denosumab despues de
años en pacientes con riesgo haberse completado haberse completado haberse completado
de fractura muy alto
Larga duracion Corta duracion
AGENTES ANABOLICOS

Hormona paratiroidea / análogo proteico relacionado con la hormona paratiroidea:

Los agentes anabólicos:

Teriparatide - Abaloparatida

• No se consideran terapia inicial para la mayoría de los pacientes.

• Los posibles candidatos incluyen hombres o mujeres posmenopáusicas con osteoporosis severa (puntaje T de ≤-3.5 incluso en
ausencia de fracturas, o puntaje T de ≤ - 2.5 más una fractura por fragilidad)
• Pacientes con osteoporosis que no pueden tolerar bifosfonatos o que tienen contraindicaciones para los bifosfonatos orales y
pacientes que no reciben otras terapias contra la osteoporosis (fractura con pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la
terapia), estos agentes estimulan la formación ósea y activan la remodelación ósea.

ROMOSOZUMAB

• Romosozumab es un agente anabólico aprobado por la (FDA) en 2019 el cual muestra reducción en las fracturas vertebrales y
no vertebrales con en comparación con placebo o con el alendronato.
• No se considera una terapia inicial en osteoporosis , como candidatos se incluyen :
1. Pacientes con fracturas por fragilidad múltiple,
2. Pacientes con alto riesgo de fractura que no pueden toleran ninguna otra terapia de osteoporosis.
3. Aquellos que fracasan en otras terapias de osteoporosis (fractura con pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la
terapia).
• Romosozumab es un anticuerpo monoclonal antiesclerostina, la inhibición de la esclerostina debería mejorar la función de los
osteoblastos y mejorar la masa ósea y reducir las fracturas

TERAPIA SECUENCIAL

• Es necesario el tratamiento antiresortivo depiles de la terapia

anabólica
• En la terapia combinada los agentes anabólicos no estan
recomendados conjuntamente con agentes preventivos (bifosfonatos
o denosumab)
TRASTORNOS DE LA PARATIROIDES
HIPOPARATIROIDISMO
Las paratiroides son 4 glándulas que están de la glándula tiroides y dan como sustento clínico 2 enfermedades que tienen diferentes
prevalencias una del otro.

 El hipoparatiroidismo que no es tan frecuente (el dr. dice que en sus 23 años de endocrinólogo solo ha visto 5 casos).
 Lo más frecuente es el hiperparatiroidismo sobre todo el primario.

El hipoparatiroidismo se debe a un déficit de la Paratohormona que está diseñada para el manejo, distribución y almacenamiento del
calcio.

El calcio es un oligoelemento que se almacena en los huesos y es indispensable para la neurotransmisión de los nervios y la contracción
muscular, también participa en la contracción miocárdica. Este calcio es metabolizado y regulado por la Paratohormona que se
produce en las 4 glándulas paratiroideas.

INTRODUCCIÓN

 La hormona paratiroidea (PTH) es una hormona que regula el calcio sérico (junto con la vitamina D) a través de efectos directos
sobre los huesos y los riñones y efectos indirectos sobre el tracto gastrointestinal.

 El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay destrucción de las glándulas paratiroides

- Quirúrgica  es la más frecuente

- Autoinmunes  le sigue en frecuencia

También se puede dar hipoparatiroidismo por un desarrollo anormal de la glándula paratiroides, regulación alterada de la
producción de PTH o acción alterada de la PTH

 Cuando la secreción de PTH es insuficiente, se desarrolla hipocalcemia en primer lugar y la cronicidad de esto determinan las
manifestaciones clínicas tanto agudas como crónicas.

PREVALENCIA DE HIPOPARATIROIDISMO

Gran base de datos de reclamaciones de planes de salud (77 millones de pacientes únicos, 75 planes de salud en todo EE. UU.)

1. Número de diagnósticos de hipoparatiroidismo durante 12 meses y proyectado para la población de EE. UU.
2. Proporción de cirugías de cuello con resultado de hipoparatiroidismo. Un modelo epidemiológico para derivar una estimación
de la prevalencia
 60 000 pacientes en US
 75% post quirúrgico
 75% mujeres
 75% mayor o igual a 45 años

El hipoparatiroidismo es un desorden caracterizado por hipocalcemia y bajo o ausente hormona paratiroidea, asimismo, una
alteración de la remodelación ósea anormal.

ETIOLOGÍA

 75 % a 80% POST QUIRÚRGICA

Generalmente son px con cáncer de tiroides con una tiroidectomía total, a veces hay
metástasis a la región sexta de los grupos ganglionares del cuello y ahí es muy difícil tratar
de no lesionar arterias que irrigan las paratiroides inferiores.

 25 % MÉDICA
- Enfermedad autoinmune
- Enfermedades genéticas
- Infiltración de las glándulas paratiroideas
- Sarcoidosis, hemocromatosis
- Radiación de cabeza y cuello
- Hipomagnesemia como única causa reversible

Este hipoparatiroidismo está clasificado como una enfermedad Huérfana, es muy infrecuente, pero se da.
EPIDEMIOLOGÍA

 Su prevalencia estimada es de 37 por 100,000 personas al año.

 En Dinamarca, se estima en 22 por cada 100.000 años-persona.

 Powers et al encontró que el 74% de los pacientes tienen 45 años o más.

 El 75% de los casos de hipoparatiroidismo son en mujeres y el 25% en hombres.

 De manera Cipriani et al encontraron que la tasa de hospitalizaciones por hipoparatiroidismo en mujeres y hombres era del
72,2% y del 27,8%, respectivamente.

HIPOPARATIRODISMO POSQUIRÚRGICO

Puede ocurrir después de una cirugía de tiroides, paratiroides o cuello radical para el cáncer de cabeza y cuello, y puede ser transitorio,
con recuperación en días, semanas o meses; puede ser permanente; o incluso intermitente.

 Hipoparatiroidismo transitorio ocurre en hasta el 20 % de los pacientes después de la cirugía por cáncer de tiroides.
 El hipoparatiroidismo permanente ocurre en el 0,8 al 3,0 % de los pacientes después de la tiroidectomía total.

HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE

 La destrucción mediada por el sistema inmune de las glándulas paratiroides generalmente produce hipoparatiroidismo
permanente, que suele aparecer desde los 10 años

 El hipoparatiroidismo permanente es parte del síndrome de poliendocrinopatía-candidiasis-distrofia ectodérmica

autoinmune, también conocido como síndrome autoinmune poliglandular tipo 1 (PAS 1). (Sindorme HAM)

 Es el resultado de mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE). El hipoparatiroidismo generalmente aparece durante
la infancia o la adolescencia.

 Sin embargo, el hipoparatiroidismo resultante de la activación de anticuerpos contra el receptor sensor de calcio (CaSR)
puede remitir espontáneamente.

CAUSAS DEL HIPOPARATIROIDISMO

Desordenes genéticos
- Desarrollo anormal de la glándula paratiroides
- Síntesis anormal de PTH
- Mutaciones activadoras del receptor sensor de calcio (hipocalcemia autosómica dominante o hipoparatiroidismo
aislado esporádico)
Postquirúrgico (tiroidectomía, paratiroidectomía, disección radical del cuello)  principal causa
Autoinmune
- Síndrome poliglandular autoinmune (asociado con candidiasis mucocutánea crónica e insuficiencia suprarrenal
primaria)
- Hipoparatiroidismo aislado debido a la activación de anticuerpos contra el receptor sensor de calcio
Infiltración de la glándula paratiroides (granulomatoso, sobrecarga de hierro, metástasis)
Destrucción inducida por la radiación glándulas paratiroideas
Síndrome del hueso hambriento (post paratiroidectomía)
Infección por VIH

Causas relacionadas con la sobrecarga de metales (deficiencia de iones)

 La hemocromatosis y la talasemia, ambas asociadas con sobrecarga de hierro, pueden provocar hipoparatiroidismo primario.
 La enfermedad de Wilson, con sobrecarga de cobre, también puede causar hipoparatiroidismo primario.
 Se ha demostrado que la hipermagnesemia disminuye la liberación de PTH. La corrección de la hipermagnesemia conduce a la
corrección del hipoparatiroidismo primario.

 La hipomagnesemia causa hipoparatiroidismo primario funcional y reversible.

 El depósito de aluminio en la paratiroides puede dar hipoparatiroidismo en ERT en hemodiálisis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPOCALCEMIA

Cuando la PTH está disminuida vamos a encontrar como manifestación a la hipocalcemia que puede a su vez tener manifestaciones:

Agudas Crónicas
Irritabilidad neuromuscular (tetania) - Calcificación ectópica (ganglios basales)
- Parestesias (peri-orales, exremidades) - Signos extrapiramidales
- Espasmos musculares - Parkinsonismo
- Espasmo carpopedal - Demencia
- Signo de Trousseau - Cataratas subcapsulares
- Signo de Chvostek - Dentición anormal, mala estructura de la dentina y
- Convulsiones esmalte
- Laringoespasmo - Piel seca
- Broncoespasmo

Cardiaco
- Intervalo QT prolongado
- Hipotensión
- Insuficiencia cardiaca
- Arritmia

Papiledema

Signo de Trousseau o mano de comadrona

Es la inducción del espasmo carpiano mediante el inflado de un esfigmomanómetro por encima de

la presión arterial sistólica (200) durante 3 minutos, se hace una aducción de dedo gordo sobre los
demás dedos. Puede estar presente en pacientes con irritabilidad neuromuscular debido a
hipocalcemia aguda.

Es Uno de los signos que se presentan en hipocalcemia aguda severa y se ve en emergencia.

Signo de Chvostek

Es la contracción de los músculos faciales ipsilaterales provocados al tocar el nervio facial justo antes
del oído (región preauricular). La respuesta varía desde la contracción del labio hasta el espasmo de
todos los músculos faciales y depende de la gravedad de la hipocalcemia (agudas o severas)

HALLAZGOS DE LABORATORIO

El principal hallazgo bioquímico del hipoparatiroidismo es:

1. Hipocalcemia
2. Hormona paratiroidea intacta (PTH) tiene baja concentración o inapropiadamente normal (para el grado de la hipocalcemia)
3. Nivel elevado de fósforo sérico
4. Vitamina D (Hidroxivitamina D (25 (OH)) normal
5. Vitamina D (Hidroxivitamina D 1,25 D) normal o baja (por capacidad reducida de la PTH, a nivel renal, de producir este metabolito)
6. Magnesio y creatinina normal.
7. Excreción urinaria de calcio es elevada en Hipoparatirodismo (pérdida del efecto estimulante de la reabsorción de calcio tubular
renal de la PTH)
8. Excreción renal de fosforo reducida.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El hipoparatiroidismo puede estar asociado con un espectro de manifestaciones clínicas, que van desde pocos síntomas, si es que los
hay, si la hipocalcemia es leve, hasta convulsiones potencialmente mortales, insuficiencia cardíaca refractaria o laringoespasmo si es
grave. Además de la gravedad, la tasa de desarrollo de hipocalcemia y cronicidad determinan las manifestaciones clínicas.

Debido a hipocalcemia e irritabilidad neuromuscular

• Calambres musculares
• Parestesias
• Signos de Chvostek y Trousseau
• Arritmias
• Laringoespasmo
• Convulsiones

Complicaciones a largo plazo

• Calcificaciones extra - esqueléticas: cataratas y calcificaciones de ganglios basales

• Complicaciones renales: hipercalciuria, nefrocalcinosis o calculos renales
• Confusión cerebral y alteraciones neurocognitivas
• Reduce la calidad de vida
• Disminuye metabolismo óseo
• Incrementa trastornos psiquiatricos e infecciones

CASO CLINICO

• Una mujer de 47 años con carcinoma papilar de tiroides con metástasis ganglionares se presenta para la cirugía. Este es el tipo
de paciente que se nos refiere normalmente.
• Se recomienda una tiroidectomía total con disección cervical central, de los ganglios linfáticos en el nivel 6, que es el
compartimento alrededor de la tiroides.
• Esto plantea un mayor riesgo para las paratiroides, el suministro de sangre de las paratiroides inferiores esta alrededor de este
tejido ganglionar y durante la cirugía se pueden lesionar.

Cuidado post cirugía (puede variar en cada institución):

• Se sabe los niveles normales de la PTH son: 10 a 55-65 pg/ml

• Algoritmo sugerido dependiendo de los niveles de PTH
 Si PTH está > 20 pg/ml en la noche después de la cirugía, no se hace nada, no se ha lesionado las paratiroides
 Si PTH está > 10 pg/ml pero < 20 pg/ml hay que evaluar el calcio iónico en la noche de la cirugía y repetir el calcio iónico a las
6 u 8 am, como también medir la albúmina conjuntamente para corregir los niveles de calcio verdaderos en sangre.
 Si PTH < 10 pg/ml hay que dar un tratamiento agresivo con calcio, incluso comenzar con vitamina D calcitriol, con chequeo
del calcio iónico en la noche de la cirugía y sus niveles séricos a las 8 am junto con albúmina

También se mide
albúmina
Seguimiento post alta

• El paciente se va a la casa después de la cirugía con suplemento de calcio

• En la cita de seguimiento se debe evaluar:
 Evaluación de Laboratorio: PTH, Calcio total, Calcio iónico, Magnesio, Fosforo sérico, Albúmina
 Si observamos que la función de la paratiroides no se ha recuperado, el paciente continuo con suplementación de calcio y se
cita a las 12 semanas.
 Si en el seguimiento la función de la paratiroides no se ha recuperado se transfiere a un endocrinólogo

HIPOPARATIROIDISMO POST CIRUGIA

 Los pacientes post cirugía del 20 al 30 % puede experimentar un hipoparatiroidismo transitorio después de la tiroidectomía el
cual puede durar entre 3 a 6 meses .
 Solamente del 1 al 3 % queda con Hipoparatiroidismo permanente
 La posibilidad de establecer luego de una cirugía (tiroidectomía total) un hipoparatiroidismo permanente se eleva cuando es
una cirugía de reintervención.

Manejo en adultos con hipocalcemia después de la cirugía del tiroides

DÍA PRUEBAS DE
TERAPIA
POSTOPERATORIO SUERO
Calcio en la noche
Noche de la

(aproximadamente
cirugía

Calcio < 7,5 mg/dL: calcitriol 0,5 mcg 3 veces/día x 3 días y gluconato de calcio 3g/L
8 PM)
D5 ½ solución salina normal IV a 100 mL/hora

Calcio y fósforo en
la mañana (aprox.
Día 1

6 AM)
Si Calcio es menor
a 7,5 mg/dL,
agregue magnesio

Si el día 1 el Calcio
Día 2 a 4

fue menor o igual

a 8,0/dL, calcio y
fósforo totales

Para convertir el calcio sérico en mmol / L, dividir entre 4. Para convertir el fósforo sérico en mmol / L, dividir entre 3.1.

Ca: calcio; IV: intravenoso; Mg: magnesio; P: fósforo

Objetivos del tratamiento

1. Disminuir los síntomas del hipoparatirodismo

2. Mantener los niveles de calcio sérico en rangos normales bajos entre 8 a 8,5 mg /dl ( 2,0 a 2,1 mmol/l). NO llevar los
niveles de calcio alto, NO en 10 o 9 para que no se produzca mayor secreción de calcio por orina, nefrocalcinosis.
3. Mantenerer los niveles séricos del fosforo serico en niveles normales alto
4. Evitar la hipercalciuria por aporte exagerado de calcio
5. Evitar la producción de fosfato de calcio elevado
6. Corregir la hipomagnesemia
Tratamiento oral de la hipocalcemia crónica en hipoparatiroidisimo

TRATAMIENTO DOSIS - ADULTOS DOSIS – NIÑOS

1000 a 2000 mg de calcio elemental al día (dieta 25 a 50 mg/kg (hasta 1000 a 2000 mg) de calcio
total + suplemento) en dosis divididas (carbonato elemental diario (dieta total + suplemento) en
de calcio o citrato de calcio). dosis divididas (glubionato de calcio, carbonato
Calcio Citrato de calcio se da cuando hay una aclorhidria de calcio o citrato de calcio)
o cuando el px es muy anciano
Para adultos y niños, ajuste la dosis según sea necesario para controlar los síntomas y mantener una
concentración sérica de calcio baja, no elevarla a niveles superiores.
Vitamina D
Inicial: 0,25 a 0,5 mcg diarios Bebés: 0, 04 a 0, 08 mcg/kg diariamente

Calcitriol (más Mantenimiento: 0,5 a 2 mcg diarios Niños mayores de 1 año:

estable con un - Inicial: 0, 25 mcg 1 vez al día
mecanismo de - Mantenimiento:
acción más rápido)  Niños de 1 a 5 años: 0, 25 a 0, 75 mcg
diarios
 Niños > o = a 6 años: 0,5 a 2 mcg diarios
Inicial: 0,25 mcg diarios Datos insuficientes
Alfacacidol
Mantenimiento: 0,5 a 1 mcg por día
Dihidrotachysterol 0, 2 a 1, 2 mg diarios
Para cada forma de vitamina D anterior empleada, ajuste la dosis según sea necesario para controlar
los síntomas y mantener una concentración sérica de calcio baja
Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg diarios 0,5 a 1,5 mg/kg por día (máximo 50 mg diarios)

Hay situaciones donde se dan estos elementos y se genera hipercalciuria (excreción de calcio elevada en orina de 24 h) que perdura
y malogra el riñón, genera cálculos renales, nefrocalcinosis y en esos casos se puede dar hidroclorotiazida para controlar

Monitoreo y efectos adversos:

Inicialmente se requiere:

1. Monitoreo de calcio en orina y suero. Puede ser calcio total o iónico.

2. Fosforo sérico.

Monitorizar hasta que se alcance una concentración estable de calcio en suero (en el extremo inferior del rango normal),
posteriormente, el monitoreo a intervalos de 3 a 6 meses es suficiente.

Evitar la hipercalcemia y la hipercalciuria que puede llevar a IRC, la hipercalciuria es el primer signo de toxicidad y puede desarrollarse
en ausencia de hipercalcemia.

Prevención de la hipercalciuria:

Una de la consecuencia de la PTH baja en esta enfermedad es la disminución del efecto en la reabsorción del calcio a nivel tubular
renal, desarrollando un aumento de la excreción urinaria del calcio en la orina.

Por lo tanto, corregir completamente la hipocalcemia puede conducir a hipercalciuria, que puede producir nefrolitiasis, nefrocalcinosis
y posible enfermedad renal crónica

Para prevenir estas complicaciones, la excreción urinaria de calcio debe medirse periódicamente y la dosis de calcio y vitamina D debe
reducirse si es elevada (≥300 mg [7.5 mmol] en 24 horas).

El tratamiento inicial es reducir la dosis de calcio y vitamina D , algunos necesitan uso de hidroclorotiazida (12,5 a 50 mg diarios o dos
veces al día), con o sin restricción de sodio en la dieta.
Terapia de segunda línea

Se dijo que el hipoparatiroidismo era una entidad nosológica que no tenía un tratamiento hormonal de lo que le faltaba. El
hipoparatiroidismo se debe a una alteración, ausencia, disminución de la PTH.

Recién ha ingresado al tto de esta enfermedad el reemplazo de la hormona faltante, es decir, PTH 1-84, es una intervención
potencialmente atractiva, pero no es la terapia inicial.

 La adición de PTH humana recombinante 1-84 (rhPTH [1-84], Natpara) es una opción para aquellos que no pueden
mantener niveles estables de calcio en suero y orina con suplementos de calcio y vitamina D.

 La PTH 1-84 mantiene los niveles de calcio en suero al tiempo que reduce la necesidad de grandes dosis de calcio y vitamina
D, pero existe la incertidumbre sobre la seguridad a largo plazo (relacionado con sus efectos esqueléticos, particularmente
en niños en crecimiento que pueden estar en mayor riesgo de osteosarcoma (se ha visto en ratas y a muy altas dosis, pero
igual hay que tenerlo en cuenta)

REPLACE: ENSAYO CLÍNICO FUNDAMENTAL DE FASE III DE PTH (1-84) en adultos con hipoparatiroidismo

Diseño: aleatorizados, doble ciego, controlado con placebo estudio multinacional

Objetivo: evaluar la seguridad y eficacia de la rhPTH diaria (1-84)

- Inyección subcutánea; titulación hasta 50, 75 o 100 mg

- Criterio de valoración principal: reducción del 50% en Calcio y vitamina D activa con mantenimiento de la
concentración sérica total normal de calcio
- Criterio de valoración secundario: interrupción de la vitamina D activa y reducción del calcio suplementarioi a 500
mg/día

HALLAZGO DEL ESTUDIO REPLACE

- ESTUDIO RANDOMIZADO A DOBLE CIEGO QUE EVALUO LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA PTH ( 1- 84 ) (rhPTH [1-
84], Natpara) ADMINISTRADA SUBCUTÁNEA DIARIAMENTE VERSUS PLACEBO

Resultados:

 Cambios en los requerimientos en los suplementos

 En 52 % decreció la dosis de suplente de calcio diario
 78 % decreció la dosis del suplente de vitamina d diario
 Los niveles de calcio sérico se mantuvieron aun con la disminución de sus requerimientos

Resultados del grupo de la PTH (1 -84) a las 24 semanas

 Niveles séricos de fosforo decreció por 0.05 mmol/l (p = 0.00098)

 La producción media de fosfato de calcio disminuyo de 3,2 a 2,8 mmol/l ( p <0.001 )
 Los hallazgos en la excreción de calcio en la orina: no se encontró diferencia con el placebo. Es decir no hubo buena
rpta.

Potenciales ventajas de la hormona paratiroidea

1. Reducción de la cantidad de requerimientos de calcio y vitamina D diaria

2. Reducción de la excreción de calcio en orina
3. Mejorar la calidad de vida
4. Reducción de las calificaciones en tejidos ectópicos del sistema: cataratas y calcificaciones en ganglios basales
5. Mejorar la dinámica anormal de metabolismo óseo.
Seguridad de la hormona paratiroidea

Hipercalcemia:

- No se vio episodios en pacientes tomando PTH (1-84 ) por más de 3 años

- Se encontró 11 episodios ocurridos en 8 pacientes después de los 4 años de PTH (1-84) de tratamiento. Son pocos
episodios de hipercalcemia.

Osteosarcoma:

- Se encontró una elevación de su incidencia en rata que tomaban grandes dosis y por periodos largos de tiempo
- No se encontró elevación de la incidencia en paciente que recibían PTH (1-34) y PTH (1-84) en humanos, pese a estas
características lleva una advertencia en caja negra de la PTH ( 1-84 )

23 de enero del 2015

- La FDA aprueba la rhPTH (1-84) como un complemento del calcio y vitamina D para controlar la hipocalcemia en
pacientes con hipoparatiroidismo.
- Sin límite de tiempo establecido para la terapia
- Calentamiento de caja negra del osteosarcoma
- Disponible solo a través de la evaluación de riesgos de NATPARA y programa de estrategia de mitigación (REMS)

PTH (1-34) Teriparatide

- Reduce los requerimientos de calcio y vitamina D activa

- Mejora de la remodelación ósea
- El estudio de bomba SC de PTH (1-34) en adultos mostró una reducción del 59% en calcio urinario

PTH (1-34) PTH (1-84)

Estructura Primeros 24 aminoácidos de PTH intacta Igual que la PTH intacta
Vida media Pequeño Extenso
Dosificación Varias dosis al día Una vez al día
Método de administración Inyección subcutánea Inyección subcutánea

- El agente no está actualmente aprobado por la FDA de EE.UU para su uso de hipoparatiroidismo
 HIPERTENSIÓN ENDOCRINA
Introducción:

 La mayoría de casos la HTA es primaria (esencial o idiopática)

 15%: Hipertensión Secundaria
 Mas del 50% de niños con HTA presenta una causa secundaria
 En adultos jóvenes (menos de 40 años) la prevalencia de HTA secundaria es 30%
 Causas de hipertensión arterial secundaria: Renales y endocrinas
 HTA podría ser la manifestación inicial de por lo menos 15 patologías endocrinas

Dentro de las causas de hipertensión endocrina, es decir la etiología tenemos:

 Causas dependientes de la glándula suprarrenal:

o Feocromocitoma y paraganglioma
o Hiperaldosteronismo primario
o Hiperdeoxicorticosteronismo
 Hiperplasia adrenal congénita
Deficiencia de 11 beta hidroxilasa
Deficiencia de 17 alfa hidroxilasa
 Tumor productor de deoxicorticosteronismo
 Resistencia primaria al cortisol
o Síndrome de Cushing
 Exceso de mineralocorticoides
o Genético
o Adquirido
 Causas dependientes de paratiroides
o Hiperparatiroidismo
 Causas dependientes de pituitaria
o Acromegalia
o Síndrome de Cushing
 Hiperaldosteronismo secundario
o Hipertensión renovascular
 Causas dependientes de tiroides

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:

 Se debe a un incremento en la producción de aldosterona por tejido anormal de la zona glomerular (adenoma o hiperplasia)
que va a desencadenar una serie de eventos
 El adenoma benigno productor de aldosterona fue descrito originalmente por Conn (corresponde al 75% de los casos), el
hiperaldosteronismo idiopático (casos restantes). Las suprarrenales tienen un aspecto normal o muestran hiperplasia
micronodular o macronodular bilateral
 Se debe a una producción excesiva no regulada de aldosterona: Hay aumento de la reabsorción de sodio a través de los canales
de sodio epiteliales sensibles a la amilorida dentro de la nefrona distal, lo que conduce a hipertensión y supresión de renina-
angiotensina II
 La pérdida urinaria de iones de potasio e hidrógeno, intercambiada por sodio en la nefrona distal, puede provocar
hipopotasemia y alcalosis metabólica
 Forma de hipertensión más común, tratable y potencialmente curable, y representa al menos del 5% al 10% de los pacientes
hipertensos
 La mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario se diagnostican durante la tercera a la sexta décadas
 La hipertensión ocurre en la mayoría de los pacientes y puede ser leve o grave, pero rara vez maligna
 Debe realizarse un screening familiar en el hiperaldosteronismo familiar tipo I y el hiperaldosteronismo familiar tipo II
(denominado Síndrome de Arnold-Healy-Gordon)
 En el hiperaldosteronismo familiar tipo I, la hipertensión es a menudo tardia (sexo femenino), pero puede ser de inicio
temprano y lo suficientemente grave como para causar una muerte temprana, generalmente de un accidente cerebrovascular
hemorrágico
 Menos de la cuarta parte de los pacientes y menos de la mitad de los pacientes con adenoma productor de aldosterona tienen
hipopotasemia. En estos pacientes es indistinguible de la hipertensión esencial a menos que se midan la renina y la aldosterona.

Formas de hiperaldosteronismo primario:

 Adenoma productor de aldosterona

 Hiperplasia bilateral idiopática
 Hiperplasia adrenal primaria (unicortical)
 Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona
 Hiperaldosteronismo familiar
 Aldosteronismo remediable con glucocorticoides
 Hiperaldosteronismo familiar tipo II

Criterios para tamizaje en hiperaldosteronismo primario:

1. Hipertensión asociada a hipokalemia, ya sea “espontánea” o inducida por diuréticos

2. Hipertensión resistente a tratamiento (tratamiento triple, a dosis adecuada y que incluya un diurético)
3. Incidentaloma adrenal
4. Historia de hipertensión o accidente vascular cerebral en familiares inmediatos menores de 50 años

Causas adrenocorticales de hipertensión:

Renina baja y aldosterona alta (Hiperaldosteronismo primario):

 Adenoma productor de aldosterona (APA): 35% de los casos (es la causa más importante)
 Hiperplasia idiopática bilateral (IHA): 60% de los casos
 Hiperplasia suprarrenal unilateral (primaria): 2% de los casos
 Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona: < 1% de los casos
 Hiperaldosteronismo familiar (FH):
o Aldosteronismo remediable con glucocorticoide (FH tipo I): < 1% de los casos
o FH tipo II (APA o IHA): < 2% de los casos
 Adenoma o carcinoma productor de aldosterona ectópica: < 0.1% de los casos

Renina baja y aldosterona baja:

 Hiperdesoxicorticosteronismo
o Hiperplasia suprarrenal congénita
- Deficiencia de 11 beta hidroxilasa
- Deficiencia de 17 alfa hidroxilasa
o Tumor productor de desoxicorticosterona
o Resistencia primaria al cortisol

 Cuando ocurre la hipopotasemia, puede estar asociada con nicturia, poliuria, debilidad muscular, calambres, parestesias y/o
palpitaciones
 Durante el embarazo, la hipertensión y los síntomas pueden mejorar o empeorar. La mejoría parece deberse a los efectos
antimineralocorticoides de los altos niveles circulantes de progesterona placentaria, que antagonizan la acción de la
aldosterona en el receptor mineralocorticoide.
 Se recomienda como tratamiento la Adrenalectomía laparoscópica unilateral en pacientes con formas unilaterales de AP cura la
hipertensión en 50% a 60% de los casos
 Para los pacientes no operados, los medicamentos que antagonizan la acción de la aldosterona (espironolactona) conducen a
mejoras sustanciales en el control de la hipertensión
 Exceso de aldosterona induce directamente lesiones (Inflamación, remodelación y fibrosis) en los tejidos cardiovasculares y
renales. Como resultado, las tasas de eventos cardiovasculares son más altas que en aquellos con hipertensión esencial
 El exceso de morbilidad cardiovascular se revierte después del tratamiento

 La guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina recomienda la detección de casos de AP en grupos de pacientes con una
prevalencia relativamente alta
 Estos incluyen los siguientes:
- Pacientes con una PA elevada sostenida [PA ≥ 150 mmHg (sistólica) y/o 100 mmHg (diastólica)
- Hipertensión (PA >140 / 90 mm Hg) resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales, incluido un diurético
- PA controlada (PA < 140 / 90mmHg) con cuatro o más medicamentos antihipertensivos; hipertensión e hipopotasemia
espontánea o inducida por diuréticos

Hipertensión e incidentaloma suprarrenal

 Hipertensión y antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano o accidente cerebrovascular a una edad temprana

Potasio plasmático

 Para el diagnóstico se mide el potasio plasmático

 Debido a que solo una minoría (aproximadamente el 20%) son hipopotasémicos, las mediciones de potasio en plasma carecen
de sensibilidad como prueba de detección
 Sin embargo, cuando hay hipopotasemia (especialmente cuando no está provocada por el uso de diuréticos), los niveles de
potasio en plasma sirven como una pista valiosa

Relación aldosterona/renina

 La relación aldosterona/renina (ARR) es la prueba de detección disponible más confiable, es más específica que la medición de
renina (niveles casi siempre suprimidos en PA) y más sensible que las mediciones de potasio en plasma o aldosterona
 La relación se eleva antes de que la aldosterona o el potasio plasmático dejen sus rangos normales

Diagnóstico:

Consta de 3 fases:

 Pruebas de búsqueda de casos

 Pruebas confirmatorias
 Pruebas de evaluación de tipos

1. La hipopotasemia no es ni debería ser el criterio utilizado para llegar al diagnóstico del hiperaldosteronismo primario. Los
pacientes con hipertensión e hipopotasemia, hipertensión resistente al tratamiento (3 fármacos hipotensivos y mal control),
hipertensión grave (sistólica > 160 mmHg o diastólica > 100 mmHg), hipertensión y una masa suprarrenal casual e inicio de
hipertensión a una edad joven deben someterse a la detección de hiperaldosteronismo primario
 Para realizar las pruebas, los médicos deben retirar los diuréticos durante al menos 4 semanas y otros medicamentos
interferentes durante al menos 2 ( preferiblemente 4) semanas antes de medir la relación.

Aunque los rangos de referencia y los valores de corte difieren según el laboratorio, las concentraciones de aldosterona en
plasma de >10 ng/dL en concierto con la actividad de la renina en plasma < 1 ng/mL/h deben desencadenar pruebas
confirmatorias

2. Prueba de sobrecarga con sodio oral:

Una vez controlada la hipertensión y la hipopotasemia, los pacientes deben recibir una dieta rica en sodio (complementada con
comprimidos de cloruro sódico si es necesario) durante 3 días
Objetivo: 5000 mg de sodio (equivalente a 218 mEq de sodio o 12.8 gr de cloruro sódico)
El tercer día de la dieta rica en sodio se recoge una muestra de orina de 24 horas para medir la aldosterona, el sodio y la
creatinina

3. Prueba de infusión IV de salino:

Se realiza después de una noche de ayuno. Se infunden 2 litros de una solución de cloruro sódico al 0.9% por vía intravenosa
con una bomba de infusión en 4 horas al paciente reclinado. La presión arterial y la frecuencia cardiaca se monitorizan durante
la infusión. Al finalizar la infusión, se extrae sangre para mediar la CPA (concentración plasmática de aldosterona)

Tratamiento:

 Dieta con restricción de sodio (< 100 mEq de sodio al día)

 Mantenimiento del peso corporal ideal, la evitación del tabaco y la práctica regular de ejercicio aeróbico
 Espironolactona es el fármaco de elección. La dosis es de 12.5 – 25 mg al día inicialmente y se aumenta hasta 400 mg al día

FEOCROMOCITOMA:

 Suelen ubicarse en las glándulas

suprarrenales (90% en adultos, 70%
en niños) y ocurren con mayor
frecuencia en el lado derecho que en
el izquierdo
 También pueden ser bilaterales en
casi 10% de adultos y 35% de niños.
 Se presenta con mayor frecuencia en
la cuarta y quinta década de la vida.

 Los paragangliomas son feocromocitomas extra suprarrenales que se originan de los ganglios simpáticos (10% en adultos y 30%
en niños)
 85% son intra abdominales
 Los paragangliomas retroperitoneales son malignos y se presentan con dolor o masas
Hay trastornos genéticos asociados a feocromocitomas como las neoplasias endocrinas múltiples tipo 2 (NEM 2), que son trastornos
autosómicos dominantes, causados por la mutación en el protooncogen RET

 NEM 2A:
o Es causado por el carcinoma medular de tiroides (CMT) en el 90% de los casos
o Feocromocitoma en el 50%
o Adenoma paratiroideo en 20 – 30%

 Carcinoma medular de tiroides familiar (100%)

 NEM 2B:
o Causado por CMT en > 90% de casos
o Feocromocitoma en 40 – 50%
o Anomalías asociadas

 Hay 2 fenotipos bioquímicos en la presentación para feocromocitoma: Tumores adrenérgicos y noradrenérgicos

 Adrenérgicos: Localizados en la médula suprarrenal, generalmente producen epinefrina, metanefrina (el metabolito
principal de la epinefrina) y cantidades variables de norepinefrina
 Noradrenérgicos: Tambien se localizan en la médula suprarrenal o extra adrenales y producen norepinefrina
(predominantemente o exclusivamente) y normetanefrina (el metabolito principal de la norepinefrina)

 La presentación clínica de los feocromocitomas varía ampliamente, desde la ausencia de síntomas, síntomas discretos, hasta
trastornos clínicos potencialmente mortales
 En general, 1 de cada 10 pacientes es completamente asintomático
 La tríada clásica: dolor de cabeza intenso, sudoración profusa y palpitaciones. Duran desde varios minutos hasta una hora.
 La frecuencia de los episodios puede variar de varias veces al día a unas pocas veces al mes, ya sea espontáneamente o
provocada por una variedad de desencadenantes físicos o químicos, como la anestesia general, la micción y los medicamentos
(por ejemplo, inhibidores beta adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y glucocorticoides)

En cuanto a la triada, se presenta:

 Cefalea
 Diaforesis
 Palpitaciones
 Asociado a hipertensión

En el feocromocitoma siempre tenemos la regla del 10:

 El 10% son extraadrenales

 El 10% se presenta en niños
 El 10% son múltiples o bilaterales
 El 10% tiene recidiva tras la cirugía
 El 10% son malignos
 El 10% son familiares
 El 10% son descubiertos como incidentalomas adrenales
 Otros pueden experimentar picos elevados de PA alta, a veces superpuestos a hipertensión sostenida y potencialmente
evolucionando hacia una crisis hipertensiva
 Se cree que estas altas subidas de PA y los episodios subyacentes de la liberación de catecolamina tumoral son responsables de
la alta prevalencia de emergencias cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca)

Cuando solicitar un screening bioquímico para detectar feocromocitoma o paraganglioma:

Las indicaciones para testear bioquímicamente a los pacientes son:

 Signos paroxísticos o síntomas sugestivos de exceso de catecolaminas

 Presión arterial paradójica con respuesta a ciertas drogas, cirugía o anestesia
 Hipertensión resistente
 Hallazgo incidental de una masa adrenal (con o sin hipertensión)
 Diagnóstico previo de feocromocitoma o paraganglioma (con un testeo anual para detectar enfermedades recurrentes)
 Predisposición familiar o hereditaria para feocromocitoma o paraganglioma
 Características sindrómicas que nos están indicando que tenemos un síndrome hereditario asociado a feocromocitoma

 Pruebas de detección
- Pruebas iniciales deben incluir la medición de metanefrinas fraccionadas urinarias o metanefrinas libres plasmáticas
- Debido a su muy alta sensibilidad, los valores normales para estas pruebas excluyen con alta confiabilidad
- La explicación de esta alta sensibilidad es la secreción continua de metanefrinas de producción intratumoral, que contrasta
con la secreción exocítica episódica de sus catecolaminas progenitoras
- A la inversa, los resultados elevados de las pruebas de metanefrinas fraccionadas no son totalmente específicos para la
presencia de un PPGL (paraganglioma) y, por lo tanto, no prueban que un paciente tenga un PPGL

- Otras pruebas disponibles, como las de catecolaminas en plasma o en orina, ácido vanilmandélico urinario y cromogranina
A en orina, tienen un valor diagnóstico inferior en comparación con metanefrinas fraccionadas urinarias y metanefrina libre
plasmática.
- Se deben evaluar las condiciones coexistentes asociadas con el aumento de la actividad simpática (insuficiencia cardíaca
oculta o manifiesta, insuficiencia renal e hipoglucemia). El aumento de la actividad simpática puede dar lugar a resultados
falsos positivos. Ejemplo más frecuente: tomar muestras de sangre de que no han tenido descanso anterior.

Medicación que puede causar falsos positivos en la prueba de screening para feocromocitoma y paraganglioma:

Medicación Plasma Orina

NMN MN NMN MN
Antidepresivos tricíclicos Muy alto Normal Muy alto Normal
antisicóticos Muy alto Normal Muy alto Normal
Buspirone Alto Muy alto Alto Muy alto
Inhibidores de MAO Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto
Simpaticomiméticos Alto Alto Alto Alto
 Consumo de cocaína Muy alto Alto Muy alto Alto
Levodopa Alto Alto Muy alto Alto
Fenoxibenzamina Muy alto Normal Muy alto Normal
Acetaminofén Muy alto Normal Muy alto Normal
Labetalol Normal Normal Muy alto Muy alto
Sotalol Normal Normal Muy alto Muy alto
Alfa metildopa Muy alto Normal Muy alto Normal
Sulfasalazina Muy alto Normal Muy alto normal

 La cromatografía líquida con ensayos de espectrometría de masas en tándem es más específica y experimenta menos
interferencia analítica por los fármacos que la cromatografía líquida con ensayos de detección electroquímica
 Si el resultado de la prueba de metanefrinas fraccionadas urinarias de 24 horas en un paciente sintomático está dentro del
rango normal, los médicos pueden excluir un PPGL (paraganglioma), siempre que la recolección de orina esté completa y la
muestra de sangre se haya realizado correctamente.
 Los niveles de metanefrina libres en plasma más de tres veces el límite de referencia superior o los niveles de metanefrina
fraccionados en orina de 24 horas más de dos veces el límite de referencia superior son predictores altamente confiables.
 las pruebas bioquímicas deben evitarse en pacientes críticamente enfermos

Diagnóstico por imagen:

 TAC y RM son los estudios de primera elección para la localización

 La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son las principales modalidades para la localización del
feocromocitoma
 Tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad no tan alta

 Para realizar las pruebas siempre hay que interrumpir la medicación

 Cuando haya una alta sospecha clínica ya hay que hacer los pre test.
 Si es muy alta la sospecha se pide la orina de 24 horas, es decir las metanefrinas fraccionadas, catecolaminas fraccionadas y en
plasma también vemos las metanefrinas fraccionas
 Si la sospecha clínica es baja solo se puede pedir la orina de 24 horas con metanefrinas fraccionadas
 Si las metanefrinas fraccionadas y todo es normal, se trata de ver si se vuelve a repetir otra crisis
 Si por el contrario, estos valores salen elevados más del doble por encima del límite superior tanto en orina como en plasma, se
debe realizar una resonancia o tomografía suprarrenal abdominal, la cual nos va a permitir localizar la masa suprarrenal o
paraaórtica, así podremos realizar la gammagrafía con metayodobencilguanidina, esto es útil para establecer si la masa
suprarrenal es un feocromocitoma, para obtener imágenes de los paragangliomas ocultos y para confirmar si cierta masa
suprarrenal es un paraganglioma o un neuroblastoma, también es útil para la detección de metástasis
 De confirmarse con la gammagrafía el diagnóstico ya se pueden pedir las pruebas genéticas e iniciar el tratamiento definitivo
que es la resección quirúrgica, entonces iniciamos el tratamiento pre operatorio con un bloqueo alfa y beta adrenérgico
 Si encontramos en la resonancia que no hay un tumor suprarrenal, podemos reevaluar el diagnóstico considerando una
resonancia de todo el cuerpo u otras pruebas para ver si se puede localizar el tumor, también usamos el PET-SCAN
Tratamiento:

 El tratamiento de elección del feocromocitoma es la resección quirúrgica completa

Tratamiento pre operatorio:

 El bloqueo alfa y beta adrenérgico combinado es un método para controlar la presión arterial y prevenir crisis hipertensivas
intraoperatorias. El bloqueo alfa adrenérgico debe empezar de 7 a 10 días antes de la intervención para normalizar la presión
arterial y expandir el volumen sanguíneo contraído
 Está indicado un bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio de mayor duración en pacientes con un infarto agudo de miocardio
reciente, miocardiopatía por catecolaminas y vasculitis inducida por catecolaminas