Dolor Torácico
Tenemos que tener conciencia de que hay una probabilidad de padecer de una enfermedad
grave.
Esto es una diapositiva que muestra distintos tipos de patologías que podrían estar
asociadas a dolor torácico, y dentro de los cuales tenemos algunos como el síndrome
aórtico, infarto, pero también se pueden presentar otras como la fibromialgia, herpes zóster,
ruptura o espasmo esofágico.
Entonces esas son 7 patologías que van a presentar de la misma forma, algunas con mayor
probabilidad de presentarse o con algunos signos que son más sugerentes de una
patología. Por lo tanto, si se nos presenta un paciente con dolor torácico, nosotros
tendríamos que evaluarlo de la mejor forma para disminuir los riesgos de darlo de alta con
una patología grave.
Estas son todas las enfermedades que pueden producir o pueden presentarse como dolor
torácico, algunas amenazan la vida y necesitan manejo urgente (IAM, síndrome aórtico,
TEP, angina inestable, neumotórax a tensión, ruptura esofágica), mientras hay otras
patologías que son de menor gravedad y no necesitan manejo urgente.
Entonces, en este paciente que se nos presenta con dolor torácico tenemos que evaluar el
riesgo de que sea algo muy grave. Tenemos dos posibilidades, lo hospitalizamos o lo
mandamos para la casa. Esto lo decidiremos según elementos clínicos, historia, exámenes,
etc. que veremos a continuación:
1. Anamnesis:
Dado que no existe laboratorio que descarte todas las patologías y que tengamos acceso
a ellos, la historia clínica se vuelve relevante. Debemos hacer preguntas clave como:
- ¿Cuándo se presentó el dolor?
- Tipo de dolor
- Inicio (súbito o no)
- Asociado a trauma o no
- Características (prolongado, exacerbación con ejercicio)
Dependiendo de estos hallazgos podríamos orientarnos al tipo de patología y si es
necesario estudiarlo como tal o mandarlo para la casa.
Con respecto al dolor torácico en el síndrome coronario, está esta diapositiva para
evidenciar que hay algunas partes de la historia que se pueden relacionar con el SCA y que
tienen mayor verosimilitud para presentarse como SCA (likelihood ratio). Por ejemplo, la
irradiación del dolor hacia el brazo u hombro derecho tiene mayor posibilidad de ser un
SCA, en cambio si a alguien se le irradia hacia el brazo izquierdo tiene menos probabilidad
de serlo. Esto no quiere decir que los SCA no se presenten con otras características.
Otro punto que también cabe mencionar es si el dolo se reproduce a la palpación, es
importante porque si un paciente con dolor torácico tiene este tipo de dolor uno podría decir
que es un dolor de parrilla costal y mandarlo para la casa. Pero esta manifestación al
examen físico podría no descartar necesariamente una patología grave, podría estar
relacionado con un SCA y presentar dolor a la palpación. No es un signo que nos ayude a
descartar.
Lo típico es que lo describan como un dolor opresivo, pero si no es así también puede ser
un coronario. Entonces, tenemos un sin número de hallazgos en cuanto a la anamnesis y
al examen físico que nos pueden orientar hacia una patología pero ninguno es
patognomónico de algún tipo de enfermedad grave y puede o no presentar estos síntomas.
SCA
Entonces tenemos una presentación clásica:
- Hombre >60 años
- FRCV
- Dolor torácico opresivo
- Irradiación extremidad izquierda
- Disnea
Lo malo es que la mayoría de los pacientes NO tiene una presentación típica, si no que al
contrario, se presentan más de forma atípica:
- Mujer <55 años
- Sin FRCV
- Dolor torácico no opresivo
- Irradiación extremidad derecha
Síndrome Aórtico
Lo más característico del dolor en relación a la aorta
- De inicio súbito
- Muy severo (como el peor de la vida)
- Agudo
- Desgarrante
Si se dan cuenta nada es 100%, podemos tener un SAA con un dolor más sordo, irradiado,
etc. pero que nos puede orientar a él. Lo que tiene un mayor likelihood ratio es si tiene
focalidad neurológica o un síncope.
TEP
- Debe tener un alto índice de sospecha
- La presentación típica NO tiene dolor (síntoma cardinal la disena)
- Hemoptisis o síncope
- Presencia antecedentes de TVP o TEP previo
Dada la variabilidad y la incertidumbre ante el TEP, que existen ciertos score que nos van
a ayudar a estratificar los riesgos de los pacientes.
2. Examen Físico
Podríamos tener uno totalmente normal y tener una patología de importancia. Pero si el
paciente se presenta con dolor torácico y alteraciones como hipotensión o a un ruido
S3 es más probable que sea una patología grave.
Lo otro que podríamos encontrar al examen físico es fiebre, si tenemos esto más dolor
torácico nos orienta más hacia patología infecciosa y podría estar cursando con una
neumonía por ejemplo. Incluso el infarto y el TEP podrían llegar a presentarse con
fiebre, porque es una respuesta inflamatoria del cuerpo y estamos pensando en un
proceso agudo. No es raro, incluso hasta un 2% de los TEP se pueden presentar con
39°C.
La taquicardia es el principal hallazgo en un TEP, y la verdad es que solo un 50% o
incluso menos de los pacientes la presentará. O sea, si no tiene taquicardia igual puede
tener un TEP.
Otra cosa que podría orientarnos es la presencia de neumotórax o derrame pleural en
relación a la pérdida del murmullo pulmonar unilateral.
Es importante que revisen bien al paciente porque podría tener lesiones cutáneas y
estar cursando un herpes zóster.
3. Exámenes
Es muy importante que en relación a la anamnesis y al examen físico que hicieron que
ustedes orientaran el estudio para llegar a un diagnóstico. Pensar que exámenes nos
van a ayudar a descartar algo grave o muy dañino.
Si un paciente se presenta con dolor torácico, independiente de las características del
dolor SIEMPRE se debe realizar un ECG y la primera imagen que podríamos realizar
es una rxtx, esto es para todo dolor torácico no traumático. El ECG debe hacerse lo más
precoz posible (antes de 10 minutos). También está la posibilidad que nosotros
estemos sospechando un SCA y el ECG salga normal, y que esté cursando con un
infarto (10%)
ECG IAM
- Ritmo sinusal (onda P presente, toda P seguida de onda QRS y cada QRS precedido
por onda P)
- Complejo QRS normales (angostos)
- PR normal
- Sin bloqueos
- V1, V2 y V3 con supradesnivel (punto J y elevación del segmento ST)
- T invertida simétrica (daño epicárdico o transmural)
Probablemente este paciente esté cursando con un IAM a nivel de la descendente
anterior, ya que las paredes inferiores no se logra apreciar ninguna isquemia y la
derecha tampoco.
ECG TEP
- Ritmo sinusal
- Taquicardia (44%)
- No hay un supradesnivel
- Están las mismas T invertidas simétricas
- Eje hacia la derecha
- Patrón S1Q3T3
No es isquemia del miocardio propiamente tal por oclusión de la coronaria, sino que es
del ventrículo derecho que está siendo sobrecargado. Orientar según clínica. Se puede
observar sólo en un 20% de los pacientes.
RxTx
Se ve normal, pero podría estar cursando con cualquier cosa (SAA, IAM, TEP, etc.)
Laboratorio
Si el ECG está normal y la rxtx también uno podría decir que está normal. Pero como
vimos que un 10% de los pacientes puede estar cursando con un infarto igual, entonces
tenemos que estudiarlo con algunos exámenes que son los biomarcadores cardíacos
(troponinas y CK). El problema aquí sería la demora en la elevación.
- Troponinas: Biomarcador de injuria miocárdica que tiene una alta sensibilidad y
especificidad para saber si el dolor que siente el paciente es secundario a una
isquemia. La sensibilidad va a variar según el tiempo con el que lleve el dolor y
según el tipo de troponina. Si un paciente se presenta con 8 horas de dolor va a
bastar el valor de una troponina para descartar o aceptar el diagnóstico, y podría
estudiarse de manera ambulatoria.
Aquí está la descripción de los biomarcadores, tenemos la troponina cardíaca (troponina
I) que es ultrasensible y la CK-MB que tiene una elevación un poco más tardía. También
está la mioglobina que es muy aguda. En cuanto al patrón que tienen a través de los
días la troponina I se demora como 6-8 días en llegar a valores normales. Hay que tener
ojo con el tiempo que ha pasado porque se le puede tomar CK a un paciente que tuvo
hace 4 días dolor y salir negativa, lo que no significa que no tuvo un infarto.
Entonces, si ninguno de estos exámenes es tan concluyente, ¿cómo puedo quedarme
tranquilo al dar de alta a un paciente y saber que no se va a morir? -> Scores de riesgo
Estratificación del Riesgo SCA
La mayoría de los scores son para pacientes que ya fueron catalogados como síndrome
coronario, pero ¿qué pasa con los pacientes que se presentan con dolor torácico y no
tienen confirmado un SCA?
HEART
Se utiliza el HEART score (History, Ecg, Age, Risk factors, Troponin). Si un paciente
llega con dolor y me da un puntaje:
- Entre 0-3 tiene una probabilidad de 2,5% de presentar un evento cardiovascular en
las próximas 6 semanas y por lo tanto lo podríamos dar de alta tranquilamente. Con
control ambulatorio para que no se pase ese 2,5%.
- Entre 4-6 tiene tiene 20,3% de probabilidades de sufrir un evento cardiovascular en
las próximas 6 semanas y debería ser admitido en una unidad de dolor torácico o
una unidad coronaria intensiva para estudio.
- Entre 7-10 su probabilidad aumenta a un 72,7% y debería realizarse un estudio
invasivo.
En relación al estudio inicial, hay algunas variaciones que disminuyeron el
porcentaje de eventos cardiovasculares mayores cercano 1% con un puntaje menor
a 3. Es seguro mandarlos para la casa.
Aquí hay una comparación con otros score como TIMI y GRACE, en patología sin
supradesnivel del ST. Medían la probabilidad de esos pacientes que estaban con
patología cardiovascular de hacer paros, reinfartos, etc. Antes se estratificaba con
eso, pero en este score se presentan pacientes … (no se escucha). Se comparó a
probabilidad de tener un evento coronario en relación al TIMI y salió que los
pacientes que presentaban 7-10 puntos en HEART con respecto a los mismos
catalogados como graves en el TIMI, tenían mayor probabilidad de presentar un
evento cardiovascular grave. En los de bajo riesgo tenían menor probabilidad de
sufrir un evento cardiovascular en relación a los de bajo riesgo del TIMI. El HEART
tendría un mejor rendimiento al no mandar pacientes para la casa que tienen riesgo
de sufrir un evento cv mayor.
En este gráfico lo mismo, comparación de HEART, TIMI y GRACE. A menor HEART
es menor la probabilidad y a mayor HEART mayor probabilidad.
Score Pre Test TEP
El TEP es una patología que hay que sospechar, pero no todos los pacientes tienen
TEP, entonces tenemos el Score de Wells para guiar el estudio en los pacientes.
Se verá bien en TEP.
Dolor torácico + Wells bajo: Dímero D y si sale positivo se debe hacer angioTAC,
mientras que si sale negativo se puede excluir el diagnóstico. Pero se vio que habían
pacientes que aun teniendo Wells bajo tenían TEP, por lo tanto no era un test muy
bueno. Se creó el PERC score para pacientes Wells bajo, para disminuir la
probabilidad de excluir un TEP teniéndolo. Si un paciente tiene 0 pts PERC tiene
alrededor de 1% de tenerlo.
Wells bajo -> PERC -> 0 pts -> Dar de alta
Wells bajo -> PERC -> + -> Estudio con Dímero D
Entonces este el flujograma:
Paciente con dolor torácico siempre ECG, si el ECG tiene patrón patológico debería
hospitalizarse en una unidad monitorizada para complementar estudio. Mientras que
si el ECG está normal, estratificamos el riesgo del paciente y si este es alto debería
hospitalizarse de igual manera, si es bajo se deberían tomar otros exámenes para
comprobarlo (ejemplo troponinas).
NO PODEMOS MANDAR A UN PACIENTE DE ALTO RIESGO PARA LA CASA,
SE DEBE SER ACTIVO EN DESCARTAR ALGUNA PATOLOGÍA GRAVE
