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Mato de Consentimiento Vacunas IMSS

Se informa a los padres de familia y tutores sobre la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH-4 cuadrivalente) en junio de 2025 para estudiantes de quinto y sexto grado de primaria, así como para niñas de primer grado de secundaria y nivel medio superior. Se solicita autorización para la vacunación de los menores. El documento incluye espacios para datos personales y firma del tutor.

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Se informa a los padres de familia y tutores sobre la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH-4 cuadrivalente) en junio de 2025 para estudiantes de quinto y sexto grado de primaria, así como para niñas de primer grado de secundaria y nivel medio superior. Se solicita autorización para la vacunación de los menores. El documento incluye espacios para datos personales y firma del tutor.

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Autorización aplicación de

Vacuna contra VPH


Fecha______________________________________ (dd/mm/aaaa) Tipo de escuela: Bachillerato
Nombre de la Escuela

Colegio de Bachilleres de Tabasco Plantel No. 02

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que en el mes de junio de 2025 se iniciará la aplicación de la vacuna


contra el Virus del Papiloma Humano (VPH-4 cuadrivalente) a todas las niñas Y niños de
quinto y sexto grado de primaria, así como a las niñas de primer grado de secundaria y
nivel medio Superior con la finalidad de prevenir la infección por el Virus del Papiloma
Humano.

Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO

GRADO ESCOLAR__________ EDAD_______

CURP____________________________________________________

NOMBRE DE LA ADOLESCENTE
____________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA


____________________________________________________________________________________

PARENTESCO MADRE( ), PADRE ( ) O TUTOR( )

FIRMA_____________________________________

NOMBRE DE LA ENFERMERA__________________________________________________________________

Nombre de Calle No. 000, Col. CP. 00000, Nombre Municipio Alcaldía, Nombre del Estado Tel: (55) 0000 0000 www.imss.gob.mx

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