VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES
Paciente: A.D.P Fecha nacimiento: 15/09/1948 Edad: 76 años
Fecha de ingreso al servicio: 27/05/2025 Hora: 8:40 Persona de referencia: Paciente Procedencia: Admisión Emergencia
otro teléfono
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: 54.2 Estatura: 1.44 PA: FC: …FR: Tº Sat O2
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro:
Motivo de ingreso: Dx. Médico:
Fecha de la valoración:
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRÓN PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD Qué necesita usted saber sobre su enfermedad?
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:
PATRÓN RELACIONES – ROL
HTA: () Diabetes M: ( ) Gastritis/úlcera: ( ) (ASPECTO SOCIAL)
TBC: ( ) Asma: ( )
Fechas: Ocupación:
Otros: Estado civil:
Sin problemas importantes: Soltero: ( ) Casado/a:( )
Conviviente: ( ) Divorciado/a: ( ) Otro
Intervenciones quirúrgicas
No: ( ) Si: ( ) ¿Con quién vive?
Solo: ( ) Con su familia: ( )
Cirugías: Otros
Fecha: Fuentes de apoyo:
Propio: ( ) Familia: ( ) Amigos: ( )
Otros
Alergias y otras reacciones Recibe visita de familiares y/o
amigos? No ( ) Si ( )
Frecuencia:
Como es la relación con su familia:
Fármacos:
Buena: ( ) Mala: ( )
Alimentos:
Signos-síntomas:
Otros PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Factores de riesgo
Religión:
Consumo de tabaco No ( ) Si ( ) Restricciones religiosas:
Consumo de alcohol No ( ) Si ( ) Solicita visita de capellán:
Consumo de drogas No ( ) Si ( ) Expresa dudas de la existencia de Dios:
Medicamentos (con o sin indicación Si: ( ) No: ( )
médica) Tiene sensación de vacío espiritual:
¿Qué medicamentos toma en casa? Si: ( ) No: ( )
Expresa enojo, resentimiento sobre el
sufrimiento: Si: ( )No: ( )
Comentarios adicionales:
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-
Estado de higiene AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Buena: ( ) Regular: ( ) Mala: ( )
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual?
Estado emocional: (Paciente y familia)
Tranquilo: ( ) Alegre: ( ) Ansioso: ( )
Resignado: ( )
Negativo: ( ) Temeroso: ( ) Irritable: ( )
Indiferente: ( )
ESCALA DE GLASGOW
Desconfiado: ( ) Agresivo: ( ) Enojado: ( )
Lloroso: ( ) APERTURA RESPUESTA RESPUESTA
OCULAR VERBAL MOTORA
PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO (4) (5) Orientado (6) Obedece
Espontáneamen mantiene una órdenes
te conversación
(3) A la voz (4) Confuso (5) Localiza el
Horas de sueño durante la noche:
dolor
Problemas para dormir: Si ( ) No ( )
(2) Al dolor (3) Palabras (4) Sólo se
Cuáles son las causas:
inapropiadas retira
¿Usa algún medicamento para
(1) No responde (2) Sonidos (3) Flexión
dormir? Si: ( ) No: ( )
incomprensibles anormal
Especificar cuáles:
Postura de
decorticación
(1) No responde (2) Extensión
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO anormal
Postura de
descerebración
(1) No
Alerta Letárgico Obnubilado responde
Estuporoso Coma (flaccidez)
Excitación psicomotriz:
Orientado: Puntaje total:
Tiempo: ( ) Espacio: ( ) Persona: ( ) Exámenes neurológicos complementarios: (fecha y
Presencia de anomalías en: conclusión)
Audición: ( ) Visión: ( )
Habla/lenguaje: ( ) Radiografía:
Otro:
Dolor/molestias:
Si: ( ) No: ( )
Tomografía:
Resonancia Magnética:
PACIENTE SEDADO:
Si: ( ) No: ( )
Descripción de la escala del dolor EVA: Tipo de sedación:
Ubicación:
Expresión facial:
ESCALA DE SEDACIÓN DE RASS
PJE DESCRIPCIÓN
Ceño fruncido:
Si: ( ) No: ( ) +4 Combativo, violento, peligro inmediato para
Expresión verbal de dolor: el grupo
Si: ( ) No: ( ) +3 Muy agitado Se jala o retira los tubos o
catéteres; agresivo
Pupilas:Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) +2 Agitado Movimiento frecuentes y sin
Reactivas: ( ) No reactivas: ( )
propósito, lucha con el ventilador
Midriáticas: ( ) Puntiformes: ( )
Mióticas: ( ) +1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos
Diámetro: OD: OI: agresivos o vigorosos
Quemosis: 0 Alerta y calmado
Si: ( ) No: ( ) -1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero
Ojos de mapache: Si: ( ) No: ( ) se mantiene despierto(apertura y contacto
Signo de Batle: Si: ( ) No: ( ) ocular) al llamado verbal (≥ 10 segundos)
Rigidez de nuca: Si: ( ) No: ( )
-2 Sedación leve Despierta brevemente al
Comentarios adicionales:
llamado verbal con contacto ocular
Puntaje:
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO FC: x´ Regular: ( ) Irregular: ( )
Pulso periférico:
Normal: ( ) Taquicardia: ( ) Bradicardia: ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Presión arterial: / mm Hg
PAM: mm Hg
Posición: Edema: Si: ( ) No: ( )
Frecuencia respiratoria: x´ Localización:
Sat. de O2: 0-0.65cm = (+): ( )
Normal: 0.65-1.25cm = (++): ( )
Taquipnea: ( ) Polipnea: ( ) Bradipnea: ( ) 1.25-2.50cm = (+++): ( )
Disnea: Riego periférico:
En reposo: ( ) Al ejercicio: ( ) MSI: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Se cansa con facilidad: MSD: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Si: ( ) No: ( ) MII: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Presencia de cianosis: MID: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Central: ( ) Periférica: ( ) Trombosis venosa:
Ruidos respiratorios: Presencia de líneas invasivas:
Si: ( ) No: ( ) Cateter venoso periférico:( )
Estertores: ( ) Crepitantes: ( ) Ubicación:
Roncantes: ( ) Sibilancias: ( ) Fecha de colocación:
Presenta tos: Existe signo de flebitis: ( )
Si: ( ) No: ( ) Cateter Venoso Central: ( )
Eficaz: ( ) Ineficaz: ( ) PVC: ( ) Línea Arterial: ( )
Reflejo de la tos: PVC:
Presente: ( ) Disminuido. ( ) Ausente: ( )
Secreciones: EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
Si: ( ) No: ( )
Color:
1= Independiente
Consistencia:
2= Parcialmente dependiente
Cantidad:
3= Totalmente dependiente
Características:
Aleteo nasal: ( )
1 2 3
Uso de músculos accesorios:
Retracción Subcostal: ( )
Retracción intercostal: ( ) Movilización en cama
Apoyo ventilatorio no invasivo: Deambula
CBN: ( ) Bolsa de Reservorio: ( ) Ir al baño/bañarse
Sistema Venturi: ( ) Tomar alimentos
Litros/minuto: Vestirse
Apoyo ventilatorio invasivo:
TET: ( ) Grado de dependencia
Nº: Nivel: Comisura: Interpretación:
Traqueostomía: Aparatos de ayuda:
Si: ( ) No: ( ) Ninguno: ( ) Muletas: ( )
VENTILACIÓN MECÁNICA: Andador: ( ) Bastón: ( )
Si: ( ) No: ( ) S. Ruedas: ( )
Modo: l/min/ Otros:
FiO2: Movilidad de miembros:
PEEP: Sat. O2: Conservada: ( ) Flacidez: ( )
Toracocentesis: Contracturas: ( ) Parálisis. ( )
Si: ( ) No: ( ) Hemiplejia: ( ) Cuadriplejía: ( )
Cantidad y características de las secreciones: Paraplejia: ( )
Fuerza muscular:
Conservada:
Disminuida:
ANALISIS DE GASES ARTERIALES: Comentarios
PH adicionales:
PO2
PCO2
Ct02
RX DE TÓRAX:
Si: ( ) No: ( ) PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Observaciones
Temperatura: ºC
Piel:
Coloración:
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Normal: ( ) Pálida: ( ) Cianótica: ( )
Ictérica: ( ) Enrojecida: ( ) Hematomas: ( )
Equimosis: ( )
Ubicación:
Hidratación: Estado físico Estado Actividad Movilida Incontinencia Pje
Seca: ( ) Turgente: ( ) general mental d
Integridad:
Intacta: ( ) Lesiones: ( ) Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Especificar: Mediano Apático Disminuida Camina Ocasional 3
con ayuda
Cavidad bucal: Regular Confuso Muy Sentado Urinaria o 2
Dentadura: limitada fecal
Completa: ( ) Incompleta: ( ) Ausente: ( ) Muy alto Estuporos Inmóvil Encamado Urinaria y 1
Prótesis: ( ) Caries: ( ) o fecal
Ubicación: comatoso
Mucosa oral: CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION:
Intacta: ( ) Lesiones: ( )
Hidratación: DE 5 A 9--------------Riesgo muy alto.
Húmedas: ( ) secas: ( ) DE 10 A 12-----------Riesgo alto
Semisecas: ( ) Lengua saburral ( )
Peso: Kg Talla: cm. DE 13 A 14----------------Riesgo medio.
IMC: MAYOR DE 14 - Riesgo mínimo/ no riesgo.
Cambio de peso durante los últimos días:
Si: ( ) No: ( )
Especificar: Kg Hemograma:
Dieta: NPO: ( ) Hemoglobina:
Tipo de dieta: Hematocrito:
Apetito: Eritrocitos:
Normal: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Leucocitos:
Sed: Plaquetas:
Normal: ( ) Aumentada: ( ) Disminuida: ( ) Abastonados:
Dificultad para deglutir: Segmentados:
Si: ( ) No: ( ) Eosinófilos:
Nauseas: ( ) Vómitos: ( ) Basófilos:
Bilioso: ( ) Porráceo: ( ) Linfocitos:
Alimenticio: ( ) Hematemesis: ( ) Glucosa:
Cantidad: Otros:
Otras Características: PH:
HCO3:
SNG: SNY: Electrolitos:
Si: ( ) No: ( ) PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Nutrición parenteral: ( ) Hábitos intestinales
Nutrición enteral: ( ) Nº de deposiciones/día:
Abdomen: Hace cuantos días no defeca:
Normal: ( ) Distendido: ( ) Consistencia:
Doloroso a la palpación: ( ) Cantidad:
Timpánico: ( ) Mate: ( ) Normal: ( ) Melenas: ( )
Ruidos hidroaéreos: Hematequesis: ( )
Presentes: ( ) Ausentes: ( ) Normales: ( ) Estreñimiento: ( ) Diarrea: ( ) Incontinencia: ( )
Aumentados: ( ) Disminuidos: ( ) Presencia de colostomía: ( )
Drenajes: Ileonostomía: ( )
Si: ( ) No: ( ) Ubicación:
Kehr: ( ) Pen rose: ( ) Elimina flatos: Si: ( ) No: ( )
Otros Hábitos vesicales:
Ubicación: Frecuencia: / día Cantidad/hora:
Características de drenaje:
Normal: ( ) Anuria: ( )
Cantidad: cc Oliguria: ( ) Poliuria: ( )
Herida operatoria: Disuria: ( ) Coluria: ( )
Si: ( ) No: ( ) Hematuria: ( ) Piuria: ( )
Fecha de la cirugía Incontinencia: ( ) Retención: ( )
Ubicación: Sistema de ayuda:
Apósitos: Sonda vesical: ( )
Manchados: ( ) Húmedos: ( ) Secos: ( ) Fecha de colocación:
Características de las secreciones: Colector urinario: ( ) Pañal: ( )
Balance hídrico:
Ingresos 24 horas:
Egresos:
Total BH 24 horas:
VALORACIÓN DE UPP: EXAMEN COMPLETO DE ORINA:
ESCALA DE NORTON
ECOGRAFÍA RENAL:
PATRÓN DE
SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Secreciones anormales en genitales:
Si: ( ) No: ( )
Especifique:
Otras molestias:
Especifique molestias:
TRATAMIENTO ACTUAL
Fecha
Nombre del médico tratante:
Nombre de la enfermera de turno:
Nombre del estudiante de enfermería:
Firma:
Fecha:
Revisado por
Lic. Fany A. Condori Cardoza
Docente coordinadora de la asignatura:
Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I
