Catalogación Editorial Ciencias Médicas

González Menéndez, Ricardo Ángel.

La vocación médica en el mundo actual / Ricardo Ángel González Menéndez. —
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2017.
98 p.: tab.
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Relaciones Médico-Paciente, Bioética, Ética Médica, Actitud del Personal de Salud,
Personal de Salud/ética

W 62

Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Ricardo Ángel González Menéndez, 2017

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2017

ISBN 978-959-313-210-7 (PDF)

ISBN 978-959-313-245-9 (Epub)

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, CP: 10400, Cuba
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Teléfono: 7836 1893
www.ecimed.sld.cu
 Autor principal
Dr. Ricardo Ángel González Menéndez
Presidente de la Comisión Nacional de Ética
Académico de Mlucisariérito, Academia de Ciencias de Cuba
Profesor Consultante Titular, Facultad Dr. Enrique Cabrera, Universidad
Médica de La Habana y Hospital Psiquiátrico de La Habana Dr. Eduardo Ordaz
 Dedicatoria
A todos los proveedores involucrados, en que la salud sea
un derecho humano priorizado y responsabilidad básica
de nuestro estado; a los miembros profesionales, técnicos,
administrativos y auxiliares, del equipo de salud; y a quie-
nes en el papel de paciente, familiar o usuario sano, reciben
sus valiosos servicios.

Quisiéramos sumar esta humilde obra, a los inagotables,

y más que merecidos, tributos a nuestro Comandante In-
victo, quien luchó incondicionalmente por el bienestar de
su pueblo. Maestro y discípulo nos recuerda que el tema
que abordamos se relaciona con la ley primera de nuestra
constitución, que es el culto de los cubanos, por la dignidad
plena del hombre (y parafraseando a nuestro José Martí,
hombre es más que género, edad, estado de salud, creencias
que profese, color de la piel, país de residencia, o ideología
que abrace).
Presentación
La motivación fundamental para escribir este libro fue una modesta
conferencia que impartimos en el evento internacional “Psico Habana”,
efectuado en el Palacio de Convenciones, el 21 de marzo del 2014, ac-
tividad que para nuestra sorpresa, tuvo una notable acogida, respuesta
únicamente explicable por el significado humano de lo expresado con
respecto a la actual tendencia mundial a la deshumanización de la más
humana de las dedicaciones. Realidad vinculada a factores que hacen muy
diferente el contexto social actual, con el que le dio acogedor marco a la
clásica relación médico-paciente, que hoy equivale a la relación equipo
de salud-paciente-familiar-comunidad.
El título de la conferencia fue: “El ejercicio integral del equipo de
salud: ¿Profesión digna o sacerdocio?” y su esencia táctica, abordar
el problema referido, con un lenguaje más cercano al narrativo que al
técnico, con la pretensión de trascender la comunicación básicamente
cognitiva y llegar a la afectiva. Perseguíamos así, honrar el pensamiento
del querido maestro argentino Guillermo Vidal cuando señalaba que en la
psicoterapia (y en la formación del equipo de salud agregamos nosotros),
lo “afectivo” es lo más “efectivo”.
La actual tendencia internacional a subvalorar tanto la relación del
equipo de salud con los pacientes y sus familiares, como el método clíni-
co, contexto conceptual básico de las gestiones asistenciales, constituyen,
en nuestro criterio, los dos talones de Aquiles de la práctica médica en
nuestros días, influida por factores socioeconómicos y profesionales de
alta complejidad, que la diferencian de la clásica relación médico-en-
fermera de familia-pacientes-familiares, típicas de épocas nada remotas.
En el presente trabajo abordamos los considerados por el autor, como
mecanismos básicos determinantes de dicha transformación, a punto de
partida de reflexiones sobre la vocación médica y los embates que esta
sufre por las frustraciones del equipo de salud y de los usuarios, por
circunstancias ajenas al deseo de unos y otros.
 Enfatizamos la catastrófica influencia de la tecnificación mal in-
corporada y de nuevos factores socioeconómicos que atentan contra la
vertiente compasiva de las relaciones interpersonales de los miembros
del equipo de salud, como la intrusión en el contexto asistencial, de la
prensa sensacionalista, los abogados caza demandas, promotores de re-
clamaciones, cuya magnitud implica el consecuente cambio de actitud
de los interactuantes y amenazan con transformar la histórica relación,
en relación equipo-litigante potencial, en la cual el cumplimiento de
los principios interpersonales descritos por Don Pedro Laín Entralgo:
1. Saber ubicarse en el papel de los usuarios (fase coejecutiva).
2. Tener sensibilidad humana suficiente para “vivenciar” su situación
(fase compasiva).
3. Mostrar disposición solidaria (fase cognoscitiva), resultan casi
imposibles. Destacamos también la nefasta repercusión de las em-
presas privatizadoras y las diferencias entre la práctica privada y la
privatizada.

Habida cuenta de que la energía y la materia no se crean ni se des-

truyen sino, se transforman y al aceptar el viejo adagio de que “no hay
nada nuevo bajo el sol”, sino vivencias que evolucionan con el propósito
de desarrollar la sociedad (aunque a veces la involucionen), y también
al enfatizar la importancia de conocer el pasado para programar, ade-
cuadamente, el presente y el futuro, hemos querido darle a este libro
un matiz histórico, evolutivo, para describir los pasos del desarrollo de
la materia y los obstáculos a salvar por nuestros antecesores durante el
desarrollo de las especies (filogenia) para alcanzar el nivel psicológico,
como especie y también como individuo (ontogenia).
Finalmente, y en este caso solo como proposición, por no ser aun
ciencia constituida-planteamos la futura inevitabilidad de pensar en un
quinto nivel en la integralidad del ser humano representado por la espi-
ritualidad desarrollada, condición imprescindible para crear ese mundo
mejor al que aspiramos.
Pretendemos así destacar que la vocación médica se ha erigido
como la piedra angular de la gestión del equipo de salud y no solo de
sus profesionales, tecnólogos y técnicos, sino también de sus miembros
administrativos y auxiliares.
Permítanos ahora el lector, algunas reflexiones a punto de partida de
los documentos siguientes, esencialmente relacionados con las vivencias
implícitas en el trabajo médico.
Contenido

Capítulo 1. Consejos de Esculapio/ 1

Capítulo 2. Juramento hipocrático/ 5

Capítulo 3. Una historia real actual/ 7

Capítulo 4. La conciencia. En el desarrollo de la materia/ 9

Capítulo 5. La conciencia en el desarrollo del ser humano/ 12

Capítulo 6. El ser humano como unidad biológica, psicológica, social,

cultural y espiritual/ 15
El porqué del nuevo desglose/ 15
Las necesidades humanas como categorías sistémicas/ 17
La espiritualidad en el campo de la salud/ 19

Capítulo 7. Relación equipo de salud, paciente, familiar, comunidad/ 21

Concepto/ 21
El regreso a la situación de María y Antonio/ 24

Capítulo 8. Etapas históricas de la clásica relación médico-paciente/ 26

Definición actual de la relación equipo de salud-paciente-familiar-
comunidad/ 26

Capítulo 9. La vocación médica/ 33

Concepto/ 33

Capítulo 10. ¿Tiene la relación equipo de salud, paciente, familiar,

comunidad, efectos terapéuticos?/ 36

Capítulo 11. Los nuevos obstáculos de la relación equipo de salud paciente

familiar comunidad/ 41
La privatización y su diferencia con la medicina privada socializada/ 43
Capítulo 12. Aspectos determinantes de la satisfacción o insatisfacción con
los servicios de salud/ 45
Factores sociopsicológicos determinantes de insatisfacción de los usuarios/ 47

Capítulo 13. La etapa contemporánea o paradigmática de la relación equipo

usuario/ 49

Capítulo 14. La vocación médica y su expresión en la entrevista/ 55

Definición de entrevista médica/ 55
Diferentes etapas de la entrevista/ 56
Recepción/ 56
Identificación/ 57
Interrogatorio/ 57
Examen físico/ 58
Manejo de exámenes complementarios/ 59
Información/ 59
Medidas terapéuticas/ 60
La despedida/ 60
La involución de la entrevista médica/ 60

Capítulo 15. Vocación médica y psicoterapia/ 63

Recursos psicoterapéuticos utilizados por el médico generalista/ 66
Clasificación de la psicoterapia/ 67
La información/ 67
La ventilación y la catarsis o abreación/ 67
El apoyo/ 67
La guía de acción/ 68
El manejo del medio/ 68
La inspiración/ 68
La exteriorización de intereses/ 68
La biblioterapia/ 69
La persuasión/ 69
La orientación paradojal/ 69
El desacondicionamiento/ 70
La desensibilización sistemática/ 70
La sugestión/ 71
La utilización de la autosugestión del paciente/ 71
La recompensa, la no recompensa y la sanción/ 71
El estudio histórico de la vida del paciente/ 72

Capítulo 16. ¿Es la iatrogenia compatible con la vocación médica?/ 73

Fracaso de la relación-médico-paciente/ 73
Iatrogenia concepto/ 74
Aspectos medulares de la relación equipo paciente familiar comunidad/ 74
 Características generales de los participantes en la relación/ 75
Objetivos perseguidos/ 75
Motivo de consulta/ 75
El estado afectivo del enfermo/ 75
La posición en la relación/ 76
Vías de comunicación/ 76
Potencialidad frustrante/ 76

Capítulo 17. Epílogo/ 81

Retos y recomendaciones para salvar la vocación médica/ 81
Los valores morales y su significación en el equipo de salud/ 83
La situación en Cuba/ 85
La satisfacción de pacientes y familiares/ 85
Los valores morales más importantes en nuestros trabajadores
de la salud/ 86
¿Cómo definir los megavalores?/ 88
Propuesta de plan de prioridades y acciones para el desarrollo
de valores en la gestión de salud/ 90

Anexo/ 92
Encuesta termómetro del desempeño laboral e interpersonal/ 92
Encuesta para pacientes y familiares/ 92

Bibliografía/ 95
Capítulo 1

Consejos de Esculapio
“¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es esta de un alma
generosa, de un espíritu ávido de ciencia. ¿Deseas que los hombres te
tengan por un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?
¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida? Tendrás que renunciar
a la vida privada; mientras la mayoría de los ciudadanos pueden,
terminada su tarea, aislarse lejos de los inoportunos, tu puerta quedará
abierta a todos; a toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu
descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás horas que dedicar
a tu familia, a la amistad o al estudio; ya no te pertenecerás”.

Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso

de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de
remediar sus excesos: sea porque tengan una indigestión sea porque
están acatarrados; harán que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud, pues estiman en mucho su persona. Habrás
de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir
si han de comer ternera o cordero, si han de andar de tal o cual modo
cuando pasean. No podrás ir al teatro, ni estar enfermo; tendrás que estar
siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo.
Eras severo en la elección de tus amigos; buscabas la sociedad de
los hombres de talento, de artistas, de almas delicadas; en adelante no
podrás desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, a los
despreciables. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el
hombre honrado: prolongarás vidas nefastas, y el secreto de tu profesión
te prohibirá impedir crímenes de los que serás testigo.
Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación: ten presente
que te juzgarán, no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,
por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de
criados, por la atención que les dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no usas barba, otros, si no
vienes de Asia; otros, si crees en los dioses y otros, si no crees en ellos.
Te gusta la sencillez; habrás de adoptar la actitud de un augur. Eres
activo, sabes lo que vale el tiempo; no habrás de manifestar impaciencia
ni fastidio; tendrás que soportar relatos que arranquen del principio de
los tiempos para explicarte un cólico; ociosos te consultarán por el solo
placer de charlar. Serás el vertedero de sus nimias vanidades.
Sientes pasión por la Verdad, ya no podrás decirla. Tendrás que ocul-
tar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia, pues les
molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer
burlado, ignorante, cómplice.
Aunque la Medicina es una ciencia oscura, a la cual los esfuerzos de
sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar
nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la na-
turaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla,
el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesitan.
No cuentes con agradecimientos: cuando el enfermo sana, la curación
es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras
está en peligro, te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma
de halagos; no bien está en convalecencia, ya le estorbas; cuando se
trata de pagar los cuidados que le has prodigado se enfada y te denigra.
Cuantos más egoístas son los hombres, más solicitud exigen.
No cuentes con que ese oficio tan penoso te haga rico. Te lo he dicho:
es un sacerdocio, y no será decente que produjera ganancias como las que
saca un aceitero o el que vende lanas. Te compadezco si sientes afán por
la belleza; verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana;
todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el
sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes
harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de
pus, contemplar los orines, escudriñar los esputos, fijar tu mirada y tu
olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Cuántas veces,
en día hermoso, soleado y perfumado, al salir de un banquete o de una
pieza de Sófocles, te llamarán por un hombre que, molestado por dolores
de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote, satisfecho:
gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo. Recuerda entonces,
que habrá de parecerte interesante aquella deyección.
Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre, se des-
vanecerá para tí. Las verás por la mañana desgreñadas, desencajadas,
desprovistas de sus bellos colores, y olvidando sobre los muebles parte
2
de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres
afligidos de miserias sin gracia. Sentirás por ellas menos deseos que
compasión. Tu oficio será para tí una túnica de neso. En la calle, en los
banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus ami-
gos, tus allegados, te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El
mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se
quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de
los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía, que calcula
a la cabeza de los agonizantes.
Te será difícil conservar una visión consoladora del mundo. Descubri-
rás tanta fealdad bajo las más bellas apariencias, que toda confianza en
la vida se derrumbará, y todo goce será emponzoñado. La raza humana
es un Prometeo desgarrado por los buitres.
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del
egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos que
se hacen sordos sea por interés o por orgullo. La conciencia de aliviar
males te mantendrá en tus fatigas; pero dudarás si es acertado hacer que
sigan viviendo hombres atacados de un mal incurable, niños enfermizos
que ninguna posibilidad tienen de ser felices y que trasmitirán su triste
vida a seres que serán más miserables aún. Cuando a costa de muchos
esfuerzos, hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de niños
deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y robusto que
hay en la ciudad. Entonces te encargarán que separes los débiles de los
fuertes, para salvar a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.
Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si indiferente a la fortuna,
a los placeres, a la ingratitud, si sabiendo que te verás solo entre fieras
humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber
cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo suficiente con la dicha de
una madre, con una cara que sonríe porque ya no sufre, con la paz de un
moribundo a quien le ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al
hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, hazte médico hijo mío.”
Si hacemos un esfuerzo por destacar las palabras clave de estos con-
sejos veremos que enfatizan la pérdida de la privacidad, la recreación,
el descanso y la auto planificación; la subvaloración y pretensión de
esclavizar por la actitud egoísta de los más ricos; la renuncia a la selec-
ción de amistades, el guardar secretos ante crímenes de otros que se te
confían como médico; ser juzgado no por el desarrollo científico sino
por el corte de la capa o el número de criados; no poder manifestar ni
impaciencia ni fastidio y convertirse en un vertedero de nimiedades; tener
3
que ocultar a algunos la gravedad de su mal y a otros su insignificancia
pues le molestaría; no le será permitido dudar nunca, so pena de perder
todo prestigio; no contar con agradecimiento pues cuando el enfermo
sana lo debe a su robustez, ni esperar con que un oficio tan penoso le
haga rico; es un verdadero sacerdocio que le llevará a enfrentar situacio-
nes muy desagradables; hasta la belleza de las mujeres se desvanecerá;
será difícil conservar una visión consoladora del mundo; se verás solo
en su tristeza y sus estudios, en medio del egoísmo humano; “Pero si
indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud, si sabiendo que te
verás solo entre fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para
satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo
suficiente con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya
no sufre, con la paz de un moribundo a quien le ocultas la llegada de la
muerte, entonces hazte médico hijo mío”.
Estos consejos del dios romano de la medicina llamado Asclepios por
los antiguos griegos, destacaron en síntesis, desde antes de nuestra era,
el estoicismo exigido y la gratificación espiritual del deber cumplido, en
la gestión de salud, aspectos que mantienen aún total vigencia y sobre
los que volveremos más adelante.

4
Capítulo 2

Veamos ahora el juramento efectuado durante la graduación médica en

muchas prestigiosas escuelas de medicina en el mundo actual y que data
igualmente de varios siglos antes de nuestra era moderna.

Juramento hipocrático
“Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higías y Panacea y por todos
los dioses a quienes pongo por testigo de la observancia del siguiente
juramento, que me obligo a cumplir lo que ofrezco con todas mis fuerzas
y voluntad.
Tributaré a mi maestro de medicina el mismo respeto que a los autores
de mis días, partiendo con él mi fortuna y socorriéndole si lo necesitase;
trataré a sus hijos como a mis hermanos y si quisieran aprender la ciencia,
se la enseñaré desinteresadamente y sin ningún género de recompensa.
Instruiré con preceptos, lecciones orales y demás modos de enseñanza
a mis hijos, a los de mi maestro y a los discípulos que se me unan bajo
el convenio y juramento que determina la ley médica y a nadie más.
Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más
provechoso según mis facultades y mi entender, evitando todo mal y
toda injusticia.
No accederé a pretensiones que se dirijan a la administración de
venenos ni induciré a nadie a sugestiones de tal especie; me abstendré
igualmente de aplicar a las mujeres pesarios abortivos.
Pasaré mi vida y ejerceré mi profesión con inocencia y pureza. No
ejecutaré la talla dejando tal operación a los que se dedican a practicarla.
En cualquier casa que entre no llevaré otro objeto que el bien de los
enfermos, librándome de cometer voluntariamente faltas injuriosas o
acciones corruptoras y evitando sobre todo la seducción de las mujeres
o de los hombres libres o esclavos.
Guardaré secreto acerca de lo que diga o vea en la sociedad y no sea
preciso que se divulgue, sea o no del dominio de mi profesión, conside-
rando el ser discreto como un deber en semejantes casos.
 Si observo con fidelidad mi juramento, séame concedido gozar feliz-
mente mi vida y mi profesión, honrado siempre entre los hombres; si lo
quebranto y soy perjuro caiga sobre mí la suerte contraria.
La profundidad deontológica (ciencia de los deberes) de este juramen-
to lo hace pauta simbólica actual del comportamiento exigido al equipo
de salud a nivel del Orbe”.

6
Capítulo 3

Valoremos ahora una situación vivida 54 años atrás, pero que por razo-
nes obvias puede repetirse con frecuencia en nuestros días con diferen-
tes variantes clínicas culturales interpersonales y éticas deontológicas,
pero con las características comunes para quienes se enfrentan a una
enfermedad de cierta severidad.

Una historia real actual

“Hasta hace poco, todo iba bien para Antonio, María, su esposa, reunía
todas las condiciones para hacerle feliz, los muchachos no podían ser
mejores y él, considerado por todos como un hombre de bien, sentía la
satisfacción del deber cumplido y además, del respeto y aprecio de los
vecinos de su zona, después, comenzó la desgracia.
Al principio, fue solo palidez y decaimiento, poco después aparecie-
ron la fiebre y el dolor de cabeza. El día antes de acudir al médico, ya
María casi no se levantaba de la cama y se le notaban manchas oscuras
en todo el cuerpo.
La expresión del facultativo cuando la examinó, indicaba que la en-
fermedad era grave. Antonio se preocupó, pero confiaba en aquel médico,
pues muchos hablaban de sus aciertos y de que era muy buena persona.
Al día siguiente, las palabras que escuchó lo llenaron de angustia:
había que remitirla a un hospital especializado para hacer el tratamiento.
Al ver sus ojos humedecidos por las lágrimas, Antonio comprendió
que María también sospechaba que sería un viaje sin regreso.
Durante el trayecto, muchas eran las preocupaciones de la pareja y
muchos los sentimientos que apretaban sus pechos. Para los dos estaba
claro que la enfermedad era severa y pensaban en los muchachos que
dejaban con los vecinos, en las siembras y los animales que quedaban
abandonados. Asimismo, les preocupaba como se sentirían en un lugar
en que nadie los conocía.
El temor a la muerte, la angustia ante lo desconocido y la tristeza por
la separación inminente, no opacaban otra emoción común: la hostilidad
ante el infortunio”.
 Es ese estado afectivo quien hace a nuestros pacientes y sus familiares
especialmente sensibles a cualquier comportamiento que no dé respuesta
a sus necesidades de amabilidad, respeto, comprensión, compasividad y
disposición de servir ante su drama humano.
En muy breve tiempo, María y Antonio, en los papeles de paciente y
familiar, se convertirán en usuarios de los servicios médicos, en nuestro
país, en que la salud es derecho priorizado del pueblo y responsabilidad
básica del Estado.
El ofrecer a personas como ellos la atención integral que merecen,
depende del desempeño idóneo del equipo de salud, integrado por profe-
sionales, tecnólogos técnicos, auxiliares y administrativos, así como de
la adecuada utilización de los recursos materiales y humanos disponibles
y esta utilización exige el desarrollo de los valores morales de los traba-
jadores de nuestras instituciones de salud, Esta es justamente la esencia
conceptual de los colectivos morales y solo con ellos lograremos que
nuestras unidades sean oasis de amabilidad, respeto, sensibilidad humana,
disposición de ayuda, solidaridad e involucración.

8
Capítulo 4

Pero veamos antes los obstáculos salvados por el desarrollo de la mate-

ria para hacer posible estos avances y comprender con mayor profundi-
dad la interacción dialéctica sujeto medio; el desarrollo de la concien-
cia en los planos filogénicos (evolución de las especies) y ontogénico
(desarrollo individual) y el significado de la incorporación temprana de
los llamados valores morales.

La conciencia. En el desarrollo de la materia

Catorce mil 700 millones de años atrás ocurrió el Big Bang (gran
explosión) y surgió el universo con su expansión progresiva.
No fue hasta hace cinco mil millones de años que se formó la tierra
como planeta, y con ella el medio natural que a esas alturas era solo inor-
gánico y demoró tres mil millones de años la aparición de la vida vegetal
en su forma más primitiva en el fondo de los mares considerada en esbozo
espuma verde constituida por enlaces muy rudimentarios de carbono,
oxígeno e hidrógeno y que aparentemente por alguna fuente de energía
que pudo ser un rayo comenzaron un proceso de complejidad progresiva
que llevó a la estructuración de cadenas aminadas, proteínas rudimen-
tarias y surgen las bacterias, aunque algunos científicos consideran que
estas procedieron de otros astros. esta primitiva forma de vida junto con
las algas se desarrollaron desde dos mil millones de años atrás sin otros
elementos, con lo que el medio natural ya fue inorgánico y orgánico, hasta
que mil millones de años después, aparecieron los protozoos o primeros
animales con posibilidades esbozadas de desplazarse y fagocitar, dejando
atrás la interacción con el medio regida por el gradiente de concentración
y surgieron los tropismos, la sucesión de especies por selección de los
más fuertes y las sucesivas mutaciones, pasaron 500 millones de años
mientras los celentéreos (medusas), anélidos (lombrices), y moluscos, se
desarrollaban las cadenas ganglionares y se complejizaba la interacción
sujeto medio, que ya era inorgánico y orgánico, pero con vida vegetal y
animal en sus primeras fases.
 Hace 500 millones de años, surgieron los insectos y arácnidos y con
ellos los reflejos incondicionados o instintos con su característica rigidez
inmodificable.
La aparición de los peces data de 400 millones de años y en ellos,
como primeros vertebrados, el sistema nervioso ya consta de médula
espinal, bulbo y protuberancia. La interacción con el medio que cuenta
ahora con flora y fauna naturales, sigue siendo instintiva aunque aparecen
algunas conductas depredadoras aprendidas.
Un trascendente hito se establece con la aparición de los anfibios
(300 millones de años) cuando surge la corteza cerebral y con ella los
más primitivos reflejos condicionados. El progreso en la evolución de
las especies conduce sucesivamente a los reptiles con el paradigma de
los dinosaurios, después las aves, mamíferos y monos antropoides fue-
ron desarrollando cada vez más su cerebro sobre todo a expensas de las
regiones posrolándicas.
Por cambios climatológicos unos 14 millones de años atrás, los monos
driopitecos bajaron de los árboles y para aumentar su campo de visión
desde la sabana, asumieron la posición erguida con lo que las manos
fueron liberadas para tareas cada vez más complejas y necesitadas de
atención que contribuyen al desarrollo de la formación reticular y la
región prefrontal, progresos coincidentes con la organización de una
primitiva vida social con objetivos de recolección y caza y que llevó
finalmente al australopiteco en su etapa más avanzada a mostrar algu-
nos comportamientos humanoides como sentarse junto a los heridos y
enfermos y cuidar su alimentación y protección sobre peligros evitables.
Sentó así, antes de haberse erigido el hombre como especie, lo que
se llama la fase de compañía de la hoy llamada relación equipo de sa-
lud-paciente-familiar comunidad, versión actual de la clásica relación
médico-paciente.
Cronológicamente y basándonos en fósiles, cuya edad fue compro-
bada, de manera científica, entre ese millón de años atrás que vivió el
australopiteco y la aparición del hombre de Neanderthal (que significa
hombre del valle de Neander, cuyos fósiles fueron hallados en Alema-
nia y que vivió hace cien mil años existieron el hombre de China, el
hombre de Java el Pitecántropos erectus, el Homo habilis y el Homo
sapiens, expresado este último como hombre de Neanderthal (cien mil
años atrás), más tarde, como hombre de Cromañón (hace 25 mil años)
finalmente, como el hombre del neolítico (diez mil años atrás), el más

10
cercano, constitucionalmente, al hombre de nuestros días, pese a vivir
en la comunidad primitiva.
Debemos resaltar que el hito evolutivo más relevante en el desarrollo
de la materia y las especies, fue establecido por la producción de ins-
trumentos con la primera piedra de cuarzo a la que un prehomínido le
sacó filo de manera planificada al golpearla con otra y dar paso a la hoy
llamada industria lítica y a otro aspecto fundamental, que surge con la
modificación consciente del medio por el hombre, que es el medio cul-
tural que en su evolución, junto al medio social primitivo, se expresará
como bio-cultural (flora y fauna modificadas), físico-cultural (sonidos,
equipos e instrumentos en general) y el antropocultural (modificaciones
antropológicas como el pie de las japonesas, o los labios y el cuello en
algunas tribus africanas), todo ello solamente posible con la aparición
del nivel psicológico en el desarrollo de la materia, cuando nuestros an-
tecesores cien mil años atrás tuvieron uso de la palabra, algún grado de
pensamiento abstracto, y desarrollo incipiente de la conciencia, función
psíquica de la más alta jerarquía y posible gracias al desarrollo biológico
y social del ser humano, alcanzado durante la interacción dialéctica sujeto
medio y sobre el que volveremos en el próximo capítulo aunque dejamos
desde ahora establecido que en este trayecto de catorce millones de años
el prehomínido gracias a sus interacciones con el medio, manejo de las
manos y necesidad de comunicarse, logró desarrollar su región prefrontal
exclusiva del hombre, dejó atrás la conducta instintivo afectiva impulsiva
hegemonizada por el sistema límbico y asumió como ser humano el com-
portamiento cognitivo, volitivo, racional, que nos ubica simultáneamente
en el tope de la escala zoológica y del desarrollo de la materia, capaces
de incorporar y desarrollar valores morales de la mayor jerarquía y de
hacer los mayores sacrificios en busca del bienestar de otros.

11
Capítulo 5

La conciencia en el desarrollo del ser humano

Permítasenos proponer, que existe cierto paralelismo entre la apari-
ción e incorporación de los valores sociales y culturales, tanto durante el
desarrollo filogénico como en el ontogénico del hombre, por necesitarse
en ambos procesos:

1. Un substrato biológico básico, muy esquemáticamente representado

por la formación reticular, el sistema límbico y la región prefrontal
y sus conexiones.
2. Un rudimento de relación social que permita la aparición y desarrollo
progresivo del nivel psicológico gracias a la palabra, pensamiento
abstracto, y conciencia.
3. La creación e incorporación de lo cultural cuando el hombre primitivo
comienza a transformar el medio, y la asimilación de estos aspectos
durante la interacción dialéctica sujeto medio en el desarrollo del niño.
4. El desarrollo y expresión de la eticidad y de comportamientos he-
roicos mediante la incorporación y aplicación de valores morales de
la más alta jerarquía.

Muy en síntesis destacaremos que en lo ontogénico (desarrollo indivi-

dual) la unión del óvulo con el espermatozoide inicia, con la concepción,
esa continua interacción dialéctica sujeto medio, que tendrá durante
nueve meses a la madre como intermediaria directa, para devenir, luego
del nacimiento, interacción guiada por padres, familiares, educadores,
para iguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente
para su progresiva independencia.
Este proceso resulta altamente complicado sobre todo si tenemos en
cuenta que el niño al venir a este mundo es un simple respondedor de
estímulos y si lo comparáramos con una computadora, su “disco duro”
viene totalmente virgen y será justamente la interacción dialéctica con
su entorno sociocultural, matizado por su sistema de producción como
base; la orientación filosófica e ideología predominantes, así como las
instituciones familia, estado, escuela e iglesia y otras pautas como prin-
cipios, valores, costumbres, tradiciones y modas todas ellas integrantes
de la superestructura social.
Resulta, sin embargo imprescindible, que previamente se establezcan
nociones básicas como la del yo y no yo, la del esquema corporal, la
apreciación del tiempo y el espacio, la identificación de figuras relevantes
o no, el desarrollo del lenguaje e infinidad de aprendizajes condicionados,
instrumentales, imitativos y repetitivos, de tal manera que las estructuras
básicas y congénitas que son las condiciones neurofisiológicas y neu-
roendocrinas implícitas en el desarrollo de las aptitudes, temperamento
y somato tipo que a través de la interacción sujeto medio, devendrán
respectivamente capacidades intelectuales, carácter y figura, que cons-
tituyen la tríada esencial de las estructuras básicas de la personalidad.
Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se per-
filan y expresan las características biológicas, psicológicas, sociales,
culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio
sociocultural determinado.
Este sistema estructurado, generalmente coherente y consistente, de carac-
terísticas recibe el nombre de personalidad y pautará la forma característica
en que cada sujeto desarrolle su adaptación creadora al medio.
Igualmente esta interacción simbólicamente llamada también consti-
tución-aprendizaje, delimita y constituye el contexto de expresión de la
denominada por Coleman inteligencia emocional, no siempre coincidente
con las capacidades intelectuales o inteligencia cognitiva o racional, cuya
esencia es la potencialidad de un sujeto para resolver adecuadamente
situaciones nuevas, mediante el pensamiento intencionado.
Aunque el concepto de inteligencia emocional es mucho más com-
plejo, nosotros lo sintetizamos siguiendo a Don Pedro Laín Entralgo en
la capacidad de cumplir los tres requisitos exigidos para el éxito en las
relaciones interpersonales que son:
1. Saber ubicarse en el lugar de otros.
2. Contactar empáticamente con ellos.
3. Mostrar disposición solidaria y agregamos la regla de oro de la éti-
ca interpersonal, que es comportarse ante otros como quisiéramos
que otros se comportaran con nosotros de estar en igual situación.
Dejamos desde ahora al lector la reflexión de cuanto significan para
los miembros del equipo de salud, la dotación adecuada de ambas
inteligencias,
13
 Es también durante ese proceso de interacción sujeto medio, que
remeda las vivencias del prehomínido, que evolucionan “las funciones
psíquicas que posibilitan la refracción del medio por parte del sujeto y
que representa junto a las funciones homeostáticas los dos resultados
básicos de la actividad del cerebro y dentro de estas funciones psíquicas
hay una de la más alta jerarquía, exclusiva del ser humano y posible
gracias a su desarrollo biológico y social que le permite percatarse de
lo que ocurre en sí mismo y su entorno y organizar su comportamiento
para que este sea adecuado a lo que acontece y le permita transformar el
medio a su conveniencia. Esta es la conciencia que representa el grado
más avanzado del desarrollo de la materia”.
Esta función, cuyo desarrollo será progresivo hasta la culminación
de su existencia como evoluciona ontológicamente, de manera bastante
coincidente, con estructuras y funciones vinculadas al desarrollo de la
región prefrontal, activación cortical y control de los primitivos com-
portamientos instintivos, afectivos e impulsivos hegemonizados por el
Sistema Límbico en contraposición con los comportamientos humanos
de tipo cognitivo, volitivo racionales regidos básicamente por la región
prefrontal, cuyo desarrollo demoró 14 millones de años en las especies y
que está presente en calidad de disco duro virgen, en el plano ontogénico,
desde el nacimiento en los niños.

14
Capítulo 6

El ser humano como unidad biológica,

psicológica, social, cultural y espiritual
En nuestra consideración en la actualidad es necesario ampliar el
desglose de los niveles que integran al ser humano más allá de lo bio-psi-
co-social y establecer con nitidez las diferencias entre dos nuevos niveles,
el nivel cultural y el espiritual, pese a ser utilizados como sinónimos a
nivel internacional.
Creemos que, dicha profundización conceptual, juega importante
papel para superar la tendencia mundial a priorizar lo instructivo sobre lo
educativo sin tomar en cuenta que la formación médica adecuada resulta
fundamental para el reforzamiento vocacional y para lograr la satisfac-
ción de los pacientes y familiares con los servicios de salud recibidos.
El propósito fundamental del presente capítulo es, por tanto, estimu-
lar la reflexión de los lectores, sobre si existe o no dicha necesidad, así
como acerca de la importancia de dicha concepción ampliada, para el
desarrollo humanístico, deontológico y axiológico de los miembros del
equipo de salud, incluidos los trabajadores auxiliares y administrativos.

El porqué del nuevo desglose

La crisis actual de humanismo por la que atraviesa, a nivel mundial,
la más humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundizar
en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y
sujeto fundamental de la atención médica y también en los que integran
el equipo de salud.
Aun cuando el más desarrollado de los seres vivos, puede identificar-
se indistintamente mediante las definiciones de ser social o bio-social,
diferentes necesidades, históricas, docentes y teórico prácticas, acusadas
sobre todo en el campo de las gestiones preventivas curativas y rehabi-
litatorias, han exigido denominaciones algo más ambiciosas, orientadas
a destacar, con objetivos estratégicos, aspectos a veces peligrosamente
subvalorados. Surgieron así, términos más diferenciados como: unidad
bio-psicosocial, que destaca lo psicológico pese a considerarlo implícito
en lo bio-social; y finalmente las concepciones que ponen de relieve
otros aspectos, como ocurre con la proyección bio-psico-socio-cultural
y la biopsico-socioespiritual, que pretenden subrayar especificidades
implícitas en lo psico-social.
Estas dos últimas denominaciones, han sido, empero, reflejadas en la
literatura médica internacional como sinónimas y de esta forma se han
hecho eco de los criterios existentes en otros campos del saber, donde
lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosóficas,
convicciones, creencias, conocimientos, valores, intereses, tradiciones,
necesidades, motivaciones, actitudes, virtudes, emociones, sentimientos,
costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hábitos, en esen-
cia “desvinculados parcial o totalmente de las necesidades biológicas.
En dichos contextos ocupacionales, el espiritual equivale a vasta cultura
general”.
Las siguientes reflexiones pretenden contribuir a delimitar la categoría
espiritual, desde el punto de vista de nuestra concepción del mundo y
sobre todo, bajo el prisma de un formador médico, así como destacar la
trascendencia de la misma en la relación médico-paciente-familia y en la
indispensable proyección humanística de los integrantes, profesionales,
y técnicos, auxiliares y administrativos del equipo de salud y los que
prestan servicios de similar relevancia humana.
Junto con la aparición del hacha de cuarzo y el medio cultural, el hom-
bre primitivo comenzó a estructurar sus valores morales como formas de
conciencia social e individual, para pautar sus relaciones individuales y
colectivas con otros hombres, así como con su entorno. Apréciese aquí,
a los efectos del tema que abordamos, el origen histórico de lo cultural
y lo espiritual.
Finalmente se alcanzó la etapa actual de desarrollo de estas pautas
morales, cada vez más específicas en su establecimiento, aceptación y
generalización, así como en lo referente a niveles de exigencia y formas
de control.
El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurídicas,
establecidas en la legislación de cada país, cuyo cumplimiento es exigido
por el estado; así como las inherentes a instituciones políticas, religiosas,
escolares, empresariales, militares y de otros muchos tipos, controladas
en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias, eclesiásticas,
16
docentes, administrativas, castrenses y de otra índole. Sin embargo,
las que ocuparán nuestra atención “dentro del concepto de moral son
precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos
expresados como virtudes, tales como la honestidad, la solidaridad, la
compasión, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, la lealtad,
la involucración, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discreción,
la dignidad, el altruismo y la modestia, entre otras”.
Estas pautas de conducta que representan los valores morales, se
modelan y difunden con el desarrollo de la conciencia social, “aunque su
aceptación y control dependen fundamentalmente del individuo durante
las llamadas decisiones de conciencia”.
La moral refleja, en esencia, los criterios sobre el bien y el mal, lo
justo y lo injusto, lo correcto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshones-
to, lo digno y lo indigno, por lo que la incorporación adecuada de sus
valores, “que se expresarán mediante la espiritualidad, desempeña un
trascendental papel en la integralidad del ser humano, tanto en su rol de
profesional de la salud como en el de usuario y familiar”, así como, en el
de ciudadano común, igualmente responsabilizado con la creación de ese
mundo mejor, que actualmente no es solo posible, sino también impres-
cindible para la supervivencia de la especie humana. Supervivencia en
riesgo por la sociedad posmoderna, cuyas pautas de convivencia y valores
morales, nada envidiables, se propagan con alto grado de contagiosidad
geopolítica, de países regidos por crudas normas neoliberales a otros.

Las necesidades humanas como categorías

sistémicas
Las necesidades del ser humano integran un amplio espectro que tiene
por base las de carácter biológico o corpóreas, de inevitable satisfacción
para conservar la vida; después vienen las necesidades psicológicas, cuya
satisfacción paradigmática son los estímulos sin los cuales se establecería
la psicosis por deprivación; en un tercer estrato vendrían las necesidades
sociales, cuyo satisfacción modelo está en la comunicación y su carencia
conduciría a la marginación; en el cuarto nivel estarían las necesidades
culturales, cuya insatisfacción conduce a la frustración creativa-estética;
pero en el quinto nivel representado por las necesidades espirituales,
existe, hasta nuestros días, una doble expresión: la primera íntimamente
imbricada con las necesidades culturales avanzadas relacionadas con
requerimientos personales, muy legítimos, aunque bien alejados del
17
concepto de perentoriedad, así como, matizados por lo individual; y
un nivel más desarrollado o superior, que resulta fundamental para el
ejercicio del equipo de salud, y el de otras gestiones relevantes, por su
alto significado humano, como las educacionales, jurídicas, políticas, de
formación patriótica y ético moral, de socorrismo, de atención a personas
religiosas, de ayuda a personas discapacitadas, niños sin protección filial,
o ancianos demenciados.
Nivel de espiritualidad expresivo de un trascendente salto cualitativo
que nos conduce del preámbulo implícito en la creación, desempeño
y apreciación científica, artística, deportiva, estética, o en una vasta
cultura, que integran el concepto de espiritualidad básica, usada como
sinónimo de lo cultural, para así incorporar la “constelación de virtudes
que nos permite asumir como propias las necesidades de otras personas
y contribuir a su satisfacción, con la motivación básica de hacer bien,
sin mirar a quien”.
No creemos que exista mejor recurso para transmitir este concepto que
seguir el pensamiento de nuestro Apóstol cuando sentenció que el espíritu
es lo que nos mueve a comportamientos ajenos a nuestras necesidades
corpóreas con lo que abrió, atinadamente, un amplio campo que incluye
otras necesidades igualmente legítimas que las biológicas o corpóreas.
En realidad el salto cualitativo referido para alcanzar el nivel superior
de espiritualidad es lo que nos mueve a comportamientos ajenos a todas
nuestras necesidades personales y asumir como propias las necesidades
de otros.
Su paradigma histórico es la vocación de servicio religiosa, pero
cuando esta se expresa en el ámbito médico deviene vocación médica
y si lo hace en el campo educativo, vocación magisterial, jurídica, de
socorrista, patriótica, política y otras.
En su expresión religiosa tiene como modelo la presente en las mon-
jitas tantas veces reconocidas por su sacrificio y dedicación por nuestro
Comandante en Jefe y ¿qué decir de la vocación patriótica? que implica
hasta la entrega de la propia vida por defender a otros.
Apreciamos por tanto que en dicho esquema aceptaremos el vínculo
conceptual entre lo cultural y espiritual básico, con los intereses persona-
les, en tanto que lo espiritual desarrollado se relaciona con virtudes como
la compasividad, el altruismo, la vocación de servir, la solidaridad, la
involucración y la bondad. ¿Aprecia el lector la coincidencia definitoria
entre espiritualidad desarrollada y vocación médica?
Lo cultural surge con el hacha de cuarzo en tanto que lo espiritual lo
hace como pauta de conducta; lo cultural se vincula al aforismo no solo

18
de pan vive el hombre, en tanto que lo espiritual se expresaría por hacer
el bien sin mirar a quien.
Tampoco resulta sorpresivo el hecho de que cuando no se desarrolla
la espiritualidad, otras actitudes asumen el comando de la conducta como
el egoísmo, el hedonismo, la indiferencia, la crueldad, la irresponsabili-
dad, la deslealtad, la insensibilidad humana, la carencia de altruismo y
la ausencia total de esa gran virtud humana que es la solidaridad.

La espiritualidad en el campo de la salud

La alta relevancia de identificar estas potencialidades de desarrollo
espiritual, en las gestiones de selección de aspirantes a las carreras
médicas, y de programar, entre los objetivos educativos, el continuo
reforzamiento y desarrollo de la vocación médica durante la formación
profesional de pregrado y posgrado es fácilmente inferible, como tam-
bién lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes,
familiares y usuarios sanos de los servicios de salud.
Se ha de reconocer que existe una profunda imbricación entre lo
cultural y lo espiritual aunque el desarrollo de la cultura general, si bien
predispone y facilita, no garantiza por sí solo el humanismo pues este
demanda aptitudes vocacionales de servir bien definidas, que vimos en
la esencia de la definición martiana, cuando establecimos dos niveles
de espiritualidad: uno ajeno a las necesidades corpóreas y otro ajeno a
todas las necesidades personales y es este nivel superior alcanzado en
educandos y formadores, quien posibilita una educación integral que
enfatice la formación sobre la información, la compasión sobre la técnica,
la educación sobre la instrucción y la espiritualidad sobre la habilidad.
Se egresarían así facultativos igualmente actualizados que sensibles,
igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que
disponibles, igualmente equipados que integrales e igualmente infor-
matizados que humanizados y en nuestro medio, dichas metas expresan
en forma muy nítida el pensamiento de nuestro apóstol y el de su más
destacado discípulo.
No podemos concluir este capítulo sin enfatizar que si recordamos las
exigencias de la relación médico-paciente descritas por Laín Entralgo,
en lo referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo/a (fase coejecu-
tiva), sentir en algún grado como él o ella (fase compasiva) y disponerse
incondicionalmente a ayudarle (fase cognoscitiva), aceptaremos “que
19
sin espiritualidad desarrollada no puede haber relaciones médico-pa-
ciente-familiar-comunidad exitosas”.
–– Si tomamos en cuenta que la vocación de servir implícita en la voca-
ción médica es la más nítida expresión de espiritualidad desarrolla-
da en los miembros del equipo de salud durante su gestión integral,
podemos decir que la vocación de servir es la piedra angular de la
gestión de salud.
–– -Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hom-
bre y la preocupación por su mejor desarrollo y bienestar, podemos
inferir que sin espiritualidad desarrollada no hay humanismo.
–– -Si reconocemos los principios clásicos de autonomía, beneficencia,
no maleficencia y justicia con su regla de oro de comportarnos ante
los demás como quisiéramos que se comportaran con nosotros no es
difícil relacionar la ética médica con la espiritualidad, desarrollada,
hasta el punto que sin espiritualidad superior, no hay ética médica.

La reflexión final es que “sin espiritualidad no puede haber huma-

nismo, ética profesional, ni relaciones médico-paciente exitosas, y sin
esos factores reforzadores de la vocación de servicio, esencia de nuestra
profesión, el ejercicio médico deviene una frustración permanente y no
la realización profesional que todos los formadores médicos deseamos
a nuestros educandos”.
Concluimos con la proposición de que dadas las tendencias negativas
frecuentes en la sociedad posmoderna, no exageramos al sentenciar que
sin espiritualidad desarrollada, objetivo de primer orden en el amplio
espectro de formadores de las presentes y nuevas generaciones, tarea de
todos los seres humanos de buena voluntad, no podrá haber un mundo
mejor.

20
Capítulo 7

Relación equipo de salud, paciente, familiar,

comunidad
Concepto

La concepción sistémica, la objetividad, la multifactorialidad, el

historicismo y la práctica social transformadora, constituyen los cinco
principios fundamentales que se deben tomar en cuenta para la aplicación
práctica de nuestra filosofía en el campo de la salud y de las gestiones
integrales orientadas a elevar su nivel en la población.
Consideramos, sin embargo, que a escala mundial estos principios son
frecuentemente olvidados cuando se aborda la más importante relación
interpersonal de servicios en el contexto asistencial: la clásicamente
denominada relación médico-paciente.
Pretendemos proponer algunos argumentos para sostener este criterio,
con el objetivo final de invitar a la reflexión sobre qué es en nuestros días
la relación médico-paciente, y cómo hacer más efectivos los esfuerzos
individuales y colectivos para optimizarla al máximo de nuestras po-
tencialidades.
Indiscutiblemente se trata de una relación de servicio entre personas
y cumple los parámetros antes comentados.
Sin embargo, resulta conveniente destacar que la tendencia mundial es
a considerar estos fenómenos como exclusivos de la relación del médico
con el paciente, tendencia en algún grado comprensible si tomamos en
cuenta que todavía arrastramos las concepciones originales establecidas
cuando se perfiló el ejercicio médico como profesión.
Luego de la oscura etapa del Medioevo, cuando el fenómeno salud-en-
fermedad era valorado en un contexto mágico místico y atendido en
consecuencia mediante recursos utilizados por el clero, el renacimiento,
como movimiento social restaurador determinó que, como Ave Fénix,
surgiera de sus cenizas, y esta vez con carácter definitivo, el rol profe-
sional brillantemente delimitado muchas centurias antes por Hipócrates,
Galeno y Avicena, que pese a reducirse a la interacción médico-enfermo,
y expresarse con mucha precedencia a la Revolución Científico Técnica,
así como al desarrollo de grandes grupos poblacionales, contaba desde
entonces con todas las potencialidades para la meteórica expansión de
sus necesidades, objetivos, recursos y métodos.
Los avances de las ciencias médicas, al ampliar la primitiva gestión
diagnostico terapéutica y determinar el actual espectro de acciones
promocionales, protectoras, preventivas, epidemiológico-sanitaristas,
diagnósticas, terapéuticas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, pe-
riciales, gerenciales y editoriales, determinaron la necesaria proyección
multidisciplinaria.
Desde entonces:“la figura única del prestador de ayuda devino equipo
de salud, integrado ahora no solo por profesionales, técnicos y tecnólogos,
sino también por personal administrativo y auxiliar que cumple funciones
nada despreciables, según su perfil laboral, e interactúa necesariamente
en el plano interpersonal con el otro componente de la relación, otrora
limitado al paciente, pero ampliado en nuestros días a los familiares,
vecinos allegados, compañeros de trabajo y representantes de organi-
zaciones sindicales, políticas y de masas, todos, y cuanto más, mejor,
interesados por la situación de un enfermo o por el mantenimiento de la
salud en quien la disfruta”.
Una breve reflexión nos permite concluir que en nuestros días, limitar
la relación interpersonal de servicios en el campo de la salud al médico
y el enfermo expresaría una flagrante violación de los principios:
–– De objetividad: por abordar conceptualmente la relación guiados por
prejuicios ancestrales bien alejados de la situación actual, con la con-
secuente distorsión y, cuando menos, percepción reduccionista de sus
complejidades.
–– Sistémico: por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del sis-
tema de salud en lo referente al capital humano profesional, técnico,
administrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar,
laboral y social de apoyo, de trascendental significado para muchas
de las acciones integrales que se vayan a desarrollar.
–– Multifactorial: porque la focalización al paciente y al médico impli-
ca también el olvido del medio en sus vertientes cultural y social,
con la implícita subvaloración de los factores nocivos del entorno y

22
 las potencialidades terapéuticas existentes en él. Igualmente limita
la apreciación de la notable repercusión sobre la familia, de muchas
afecciones como aquellas con riesgo mortal, o las adicciones que
afectan el comportamiento.
–– Del historicismo: por no valorar el marco histórico social y económi-
co en el que la relación se desarrolla, contexto que inevitablemente
matiza en algún grado las necesidades, objetivos, actitudes, habilida-
des y tiempo disponible de los diferentes participantes en la relación.
–– De la práctica social transformadora: por expresar, mediante el en-
foque dual, la subvaloración de los recursos inherentes a la red de
apoyo familiar laboral y social, capaces de cambiar el curso de la
enfermedad y prevenir complicaciones y secuelas, también modifi-
cables en sus posibles actitudes negativas hacia el paciente, mediante
las influencias orientadoras del equipo.

Aunque en un programa de optimización de los servicios, que con-

duzca a una relación positiva equipo-paciente-familia, pueden valorarse
además múltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones estético
materiales del hospital, policlínico o consultorio, y el desarrollo político,
ideológico, cultural y científico técnico de sus trabajadores, que nunca
podrán descuidarse, en las presentes reflexiones haremos énfasis en las
relaciones interpersonales de los trabajadores de la salud con los pacien-
tes y familiares que reciben sus relevantes servicios y conducen cuando
son exitosas, a la satisfacción interpersonal de los usuarios de la salud.
En 1976 realizamos, en un hospital clínico quirúrgico de Santiago
de Cuba, un estudio publicado en la Revista Cubana de Medicina con el
título: Las relaciones con el paciente en el marco institucional, donde
destacábamos que el éxito de esta relación “dependía de todos los inte-
grantes del equipo del centro, los resultados fueron ratificados por un
estudio posterior”.
Desde entonces valorábamos al equipo de salud como “integrado
por una amplia gama que incluye el personal de la ambulancia o el taxi
hospitalario, el jardinero, el portero, el personal de información y ad-
misión, el camillero, el ascensorista, la pantrista y el personal auxiliar
de la sala, el personal administrativo, y desde luego los profesionales,
técnicos y tecnólogos en los diferentes perfiles de trabajo” Resulta fácil
inferir que cada uno de ellos contribuye, con su comportamiento, a que
la relación que se establezca con el enfermo y los familiares sea positi-
23
va o negativa, pese a que sin lugar a discusión el mayor peso lo llevan
aquellos miembros del equipo más directamente responsabilizados con
satisfacer las expectativas científico técnicas de los usuarios, además de
las interpersonales.

El regreso a la situación de María y Antonio

Para nadie es un secreto que la enfermedad determina inseguridad
y angustia, con la consecuente hostilidad, susceptibilidad e incremento
de la demanda de calor humano que todo miembro del equipo de sa-
lud debe saber aportar, cualquiera que sea su personalidad y su grado
de desarrollo cultural, político y técnico, aunque dicha potencialidad
aumentará indiscutiblemente con la selección cada vez más estricta de
personas con vocación de servir, madurez, potencialidades compasivas
y un nivel adecuado en los demás aspectos enunciados, garantizados por
el incontenible desarrollo de nuestra sociedad.
De ahí la importancia de aspirar a que todas nuestras instituciones
de salud se conviertan en verdaderos oasis de respeto, amabilidad, sen-
sibilidad humana, comprensión, disposición para servir e involucración
A partir de las reflexiones anteriores podríamos preguntarnos cómo
repercutiría sobre María y Antonio, el trato áspero que podría recibir de
cualesquiera de los miembros administrativos y auxiliares, pese a que el
efecto nocivo sería más significativo si viniera del personal profesional y
técnico, necesariamente más consciente del valor de sus comunicaciones
verbales y extra verbales ante una pareja angustiada.
Este es el momento para que reflexionemos con iguales objetivos,
sobre el caso de una madre agobiada por el desfavorable pronóstico de
su hijo hospitalizado, que sea increpada por una compañera auxiliar de
limpieza al no percatarse de que el piso está húmedo, o el de una pantrista
incapaz de sensibilizarse ante la anorexia de una paciente aquejada por
un dolor, y omite frente a ella palabras solidarias, cuyos efectos positivos
seguramente desconoce por no haber recibido la adecuada formación
por parte nuestra.
Destacamos estos aspectos porque en nuestro trabajo por más de
40 años en comunidad terapéutica, cuya esencia es el aprovechamiento
de las potencialidades de ayuda de todas las personas que interactúan con
los usuarios dentro de una institución, hemos percibido que el reclamo
de solidaridad en pacientes angustiados no discrimina la jerarquía del

24
miembro del equipo de salud que la transmite, y que muchas veces una
palabra de consuelo a tiempo por parte de cualquier miembro del colectivo
comunitario, vale tanto como el más potente medicamento.
Por otra parte, las frustraciones implícitas en el trato áspero de cual-
quiera de los prestadores de ayuda generan, habitualmente, un alto nivel
de hostilidad en el usuario, que puede neutralizar los esfuerzos orientados
a superar la ansiedad, inseguridad y susceptibilidad que con frecuencia
se manifiestan ante la pérdida de la salud.
Aunque estas manifestaciones clímax resultan excepcionales en
nuestro medio, las utilizamos como paradigmas de las potencialidades
de hacer daño a quien debemos aliviar.
Insistimos en que el médico integral en su proyección comunitaria
debe enfatizar el desarrollo de todos los miembros de su equipo en sus
potencialidades para mitigar el dolor y transmitir consuelo, y hacerles
saber cuán importante resulta para los pacientes, apreciar que hasta los
más humildes miembros del equipo se involucran, en la medida de sus
posibilidades, para ayudarlos a enfrentar la ansiedad acompañante de la
enfermedad.
De estas apreciaciones se deriva la recomendación de que junto a las
actividades orientadas a elevar cada vez más el desempeño profesional
y ético de los profesionales, técnicos y tecnólogos de la salud, deben
realizarse también a nivel sindical y administrativo, aunque con asesoría
de los profesionales más calificados, programas de enseñanza orientados
a desarrollar la educación formal del personal auxiliar y administrativo,
así como a elevar su nivel de conciencia acerca del significado de sus ac-
titudes amables y solidarias dentro del complejo sistema de interacciones
personales entre el paciente, sus allegados y los miembros del equipo.
Sin duda alguna, el facultativo, por su alta calificación científico
técnica y entrenamiento interpersonal, es el máximo responsable de que
nuestros usuarios y sus familiares satisfagan sus expectativas científicas e
interpersonales cuando asumen el angustioso rol de reclamador de ayuda
en materia de salud, y de que dicha responsabilidad se generalice a todo
el equipo para hacer factible que en lugar de restar efectividad a los es-
fuerzos por mantener una relación médico-paciente exitosa, se sumen sus
aportes, objetivo que lograremos cuando seamos capaces de desarrollarles
la conciencia de que sus actitudes y comportamientos significan para los
usuarios mucho más de lo que generalmente ellos suponen.

25
Capítulo 8

Etapas históricas de la clásica relación

médico-paciente
Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre esta-
blece diferentes tipos de relaciones, algunas de tipo superficial, como
las desarrolladas al preguntar la hora a un transeúnte, y otras de carácter
mucho más complejo, en las que al menos uno de los participantes debe
saber ponerse en el lugar del otro, sentir en algún grado como él o ella,
y disponerse a ayudarlo en el enfrentamiento a cualquier dificultad. En
este último caso se trata de relaciones como las que establecemos con
nuestros familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio, y con la
persona amada. “Estas son las relaciones interpersonales”.

Definición actual de la relación equipo

de salud-paciente-familiar-comunidad
En el presente acápite definiremos operativamente la relación mé-
dico-paciente como: “la relación interpersonal que sirve de base a las
gestiones fundamentales del equipo de salud”.
Apréciese que esta definición supera la del ancestral modelo diag-
nostico curativo de la profesión médica implícito en la utilización del
término paciente y limitado solo al médico. Sin embargo, en nuestro
criterio la denominación relación médico-paciente debe conservarse en
lo semántico, por su histórico y profundo arraigo, y por ser la relación
prototipo de la gestión de salud, aunque su conceptualización debe ne-
cesariamente expandirse como ya señalamos.
La motivación fundamental para proponer las siguientes reflexiones
es nuestra apreciación de que en la praxis contemporánea del equipo
de salud se evidencia, a nivel mundial, una catastrófica tendencia a
subvalorar el alto significado médico social y humano de los profundos
vínculos afectivos que se establecen entre quienes ofrecen ayuda en ma-
teria de salud y quienes la demandan, inferencialmente presentes desde
los albores de la humanidad.
 Cuando el australopiteco alcanzó el desarrollo necesario para sentirse
conmovido ante la enfermedad de otro prehomínido y optó por sentarse
junto a él como único medio disponible para expresarle su disposición
de ayuda, seguramente ignoraba que su comportamiento se inscribiría
en la historia como la primera relación de ayuda en materia de salud y
que a partir de aquel momento quedarían delimitados, en su esencia, los
papeles de reclamador y prestador de ayuda con similar nitidez, en lo que
se refiere a comunicación humana, que los roles de paciente y médico,
o con criterio más amplio y actualizado, de usuario y equipo de salud.
En efecto, este antecesor del hombre, pese a carecer de lenguaje ha-
blado y contar solo con un esbozo de lo que hoy llamamos conciencia,
cumplió magistralmente con dicha acción los tres requisitos básicos de
la relación interpersonal, descritos un millón de años después,
Con el paso del tiempo, dicha función devino profesión, y el esta-
blecimiento de esta responsabilidad social expresó, desde la comunidad
primitiva, la norma moral de ser justos ante los enfermos.
Durante milenios, los antecesores no pudieron hacer otra cosa que
sentarse junto al enfermo, pero con este comportamiento establecieron
la fase histórica de compañía, de la relación que nos ocupa.
Apréciese que a la luz de nuestros conocimientos actuales, desde
entonces se manifestaron no solamente las fases coejecutiva (alianza),
compasiva y cognoscitiva de la tríada interpersonal, sino también los más
relevantes principios de la ética médica: el respeto al paciente (autono-
mía), la beneficencia, la no maleficencia y la justicia y más importante
aún, se expresó rudimentariamente, por vez primera, la regla de oro de
la ética médica, tratar al enfermo como quisiéramos nosotros ser tratados
de estar en su situación.
Después vino la etapa mágica, en la que el shaman pretendió usar po-
deres sobrenaturales en la relación y sumó a los efectos placebo implícitos
en su rol social, recursos como la sugestión y la catarsis, muchos milenios
antes de que fueran descritos como “herramientas” psicoterapéuticas.
El desarrollo del animismo, con el consecuente politeísmo, condicionó
la aparición de la etapa mística, cuando la apreciación de las enferme-
dades como producto de miasmas o impurezas que debían eliminarse
por medios exorcistas, condicionó la invocación a los dioses, así como
la proliferación de las ofrendas y sacrificios de personas y animales, que
luego evolucionaron al banquete sacramental, mecanismo que posibi-
litó la generalización relativa de la ingestión de sustancias psicoactivas
denominadas pharmakon, orientadas entonces a establecer contacto
27
con los dioses (efecto enteógeno), misión exclusiva de los shamanes y
hechiceros, hito de alta relevancia en la progresiva utilización social de
las drogas.
Con posterioridad, la “areola” mágico mística de la relación fue
paulatinamente atenuada, y se produjeron aportes científicos relevantes
(de Hipócrates, Galeno y Avicena), pero en el Medioevo, cuando todo
era visto en razón de Dios, se estableció la etapa clerical, al ser los sa-
cerdotes y monjes quienes asumieron el rol médico y los monasterios,
el de instituciones de salud.
Por último, fue con el Renacimiento que se recuperó el carácter pro-
fesional de la gestión médica y se delimitó la etapa profesional. De esa
forma, a lo largo de un proceso transicional que duró siglos, se atenuó
el halo mágico místico y se reafirmó el rango científico profesional del
ejercicio de la medicina con el prototipo del médico de familia de los
siglos xvii, xviii y xix, período durante el cual sus concepciones básicas de
trabajo fueron sucesivamente somatistas, reforzadas, bajo la hegemonía
de la ley de Virchow y el concomitante aislamiento del Treponema palli-
dum en los enfermos con parálisis general progresiva, forma demencial
de sífilis terciaria que hacía verdaderos estragos en la época.
A fines del siglo xix, se alcanza, con el psicoanálisis, la concepción
psicosomática del hombre y sus afecciones, para que años después, gra-
cias a los sociólogos marxistas y psicoanalistas culturalistas, así como
a las experiencias de la Primera Guerra Mundial, se hizo evidente la
significación del medio, lo que posibilitó la visión integral bio, psico,
social y el reforzamiento de los criterios sanitaristas, epidemiológicos
y ecologistas en el campo de la salud y la enfermedad. Cristalizó así, la
etapa integral de la relación médico-paciente y con ella la praxis de-
sarrollada por el médico de familia, que en su versión clásica se erigió
como paradigma de integralidad, humanismo y profesionalidad.
En efecto, este médico, que ejercía en pequeños poblados, era un
profesional integral espontáneo, pues tomaba en cuenta los aspectos
biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales de sus usuarios
y manejaba para su atención, recursos biológicos, psicológicos, sociales,
culturales y espirituales. Destacamos estos dos últimos y avanzados
niveles, tanto en la escala jerárquica de la integralidad del ser humano,
como en lo referente al arsenal terapéutico de un profesional de la salud.
El ejercicio profesional de este médico, pese a su énfasis diagnos-
tico terapéutico, era matizado desde inicios del siglo xix por acciones
promocionales y preventivas, así como por una incipiente concepción
28
ecológica de la salud, y se caracterizaba, además, por establecer mag-
níficas relaciones interpersonales con pacientes, familiares y usuarios
sanos, con quienes necesariamente interactuaba en su proyección social.
Sus gratificaciones, más que materiales, eran vocacionales y mora-
les, y su misión comunitaria era tan valorada por la población, que aun
sin proponérselo, se convertía en un líder de rango similar al maestro,
al sacerdote, al alcalde o al juez. La involucración integral en las pro-
blemáticas de las familias que atendía alcanzó su clímax histórico y la
medicina se convirtió en la más humana de las profesiones.
Después vino la industrialización acelerada, la migración a las gran-
des ciudades y la centralización e institucionalización de los servicios
médicos con el consecuente distanciamiento entre el médico, el paciente,
los familiares y otros usuarios.
Se produjo así una reducción extraordinaria del caudal de información
y de potencialidades integrales del facultativo, la comunicación médi-
co-paciente-familia redujo notablemente su profundidad y el profesional
comenzó a ser influido por la ola creciente de tecnificación, que al ser
mal incorporada, le hizo llegar a pensar que sus objetivos se limitaban
a la atención de los problemas que sus sofisticados equipos detectaran y
a utilizar para su solución igual aparataje instrumental.
La concepción del hombre involucionó hasta asumirse como un
conjunto de órganos y en las motivaciones para abrazar la profesión
se apreció, en algunos futuros profesionales, la peligrosa tendencia a
priorizar lo económico sobre lo vocacional, compasivo, humanístico.
En increíble paso de retroceso, el objetivo médico fue otra vez tratar
enfermedades y no enfermos.
En esta etapa tecnicista se evidenció la primera gran crisis de huma-
nismo de la profesión médica, proliferaron las superespecialidades, se
expandió el equipo de salud, pero en el trayecto a la necesaria multidis-
ciplinaridad se quiso prescindir del médico coordinador e integrador, y
la relación médico-paciente, despersonalizada y dispersada, fue sepultada
por toneladas de papeles con gráficas e informes de exploraciones cada
vez más complejas, orientadas al nivel molecular, en detrimento de la
integralidad humana.
Este médico súper tecnificado y despersonalizado se erigió en antítesis
del médico de familia clásico hasta que se alcanzó la necesaria síntesis,
expresada por el renacer del médico general integral contemporáneo
(MGI), una vez rescatados los recursos psico socioculturales y espiritua-
les de su antecesor y aprovechados, en forma racional, los formidables
29
avances conceptuales, epidemiológicos, diagnósticos, farmacológicos e
instrumentales relacionados con la Revolución Científico Técnica.
A esta nueva fase propusimos llamarla en nuestro libro La Psicología
en el Campo de la Salud y la Enfermedad etapa del generalista equipa-
do, capaz de un ejercicio regionalizado y sectorizado, que le permite el
reencuentro humano con sus usuarios y la simultánea utilización racional
de la tecnología más avanzada.
En nuestro medio, el prototipo de esta fase es el médico de familia
responsabilizado con las acciones integrales para garantizar la salud de
sus usuarios y con potencialidades interpersonales reforzadas por los
aportes más relevantes de psicoanalistas, reflexólogos, comportamen-
talistas, existencialistas-humanísticos y seguidores de las corrientes
comunicacionales, sistémicas, e integrativas.
Es esta etapa del generalista equipado la que se desarrolla en la ac-
tualidad en Cuba y en algunos otros países con una verdadera voluntad
política para llevar adelante los grandes esfuerzos necesarios para alcan-
zar esa formidable meta trazada por la OMS de Salud para Todos, que
desafortunadamente el mundo está aún lejos de alcanzar.
A manera de conclusión recordemos que la etapa integral de la rela-
ción médico-paciente, con el médico de familia del siglo xix y principios
del xx, representó, en el desarrollo dialéctico de la relación más impor-
tante de nuestra profesión, la tesis; la etapa tecnicista de mediados del
pasado siglo constituyó la antítesis, con un facultativo que subvaloró la
clínica y la propia relación profesional al considerar que el aparataje a su
disposición le permitiría cumplir con sus objetivos médicos y, en evolu-
ción retrógrada, casi llegó a considerar al ser humano como un conjunto
de órganos, aparatos y sistemas, poco diferenciado de los seres vivos que
se atienden en veterinaria; y finalmente, la etapa del generalista equipado,
que resulta en Cuba la síntesis tan esperada en muchas latitudes, cuyos
pobladores más humildes reconocen en nuestros médicos no solamente
su alto nivel científico técnico, sino también su elevada espiritualidad.
Aunque más adelante valoraremos las complejidades del ejercicio
médico actual en otras latitudes, deseamos enfatizar el exergo médico
de que: “En una relación médico-paciente existen solamente, a nivel
planetario, dos alternativas: o se hace psicoterapia en cualesquiera de
sus grados de complejidad o se hace iatrogenia”. El primer objetivo se
alcanza, en gran parte, al garantizar una profunda relación humana con
el usuario, ya que se establecen los llamados efectos placebo o inespecí-
ficos de las relaciones profesionales positivas, mientras que la iatrogenia
30
en sus diferentes variantes de omisión o comisión, encuentra terreno
abonado cuando se subvalora la relación y se actúa sin el planeamiento
adecuado, al abandonar el método clínico aun después de identificar las
problemáticas integrales de quien acude a nosotros en busca de ayuda
en materia de salud.
A los generalistas equipados cubanos, que a diario nos llenan de or-
gullo como formadores médicos, y a los que en otras latitudes mantienen
su vocación médica y principios humanistas, cualesquiera que sean las
condiciones en que enfrentan sus responsabilidades profesionales, van
estas recomendaciones generales para desarrollar cada vez con más éxito
sus relaciones con pacientes y familiares y reforzar, por tanto cada vez
más su vocación médica
Recomendaciones para el manejo exitoso de la relación médico-pa-
ciente:
–– Dé el valor que merece al significado de la relación médico-paciente
positiva en el ejercicio de nuestra profesión y planifique siempre su
comportamiento profesional para que sea exitoso.
–– Trace la meta de perfeccionar sus relaciones médico-paciente, incre-
mente la información sobre el tema y asuma una permanente actitud
autocrítica en cada nueva experiencia profesional.
–– Cumpla cuidadosamente los pasos de la entrevista médica.
–– Dispóngase a ocupar el lugar del enfermo y sus familiares, y compór-
tese ante ellos como quisiera usted ser tratado en su situación.
–– Evite que sus problemas personales se reflejen en la relación médi-
co-paciente.
–– Muestre a sus pacientes el interés por conocerlos integralmente como
personas.
–– No pierda oportunidad para expresarles afecto.
–– Tenga siempre presente las características de sus usuarios y profun-
dice, además, en el conocimiento de sus propios rasgos de carácter
y conflictos personales no resueltos como profesional introspectivo.
–– Trate de identificar los objetivos de sus enfermos y familiares, y dis-
póngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades hu-
manas y profesionales.
–– Valore la posición de inferioridad en que se siente su paciente al ini-
cio de la relación, y esfuércese por sacarlo de ella mediante un com-
portamiento respetuoso, afable, atento y amistoso.
–– Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela, siempre
en forma planificada terapéuticamente, utilizando todos los medios a
su alcance.
31
–– Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o
distorsionar sus situaciones generadoras de sufrimiento y vergüenza,
mientras que usted cuenta con conocimientos y habilidades suficien-
tes para explorarlas con honestidad, así como para valorarlas y orien-
tarlas con humanismo.
–– Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de
madurez emocional y que todo médico debe esforzarse por ser cada
vez más maduro.
–– Antes de concluir su relación con un paciente asegúrese de que la pre-
gunta: ¿he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo
que esperaba de mí?, pueda ser contestada afirmativamente.
–– Recuerde siempre el aforismo de nuestro apóstol José martí cuando
destacó que: “Muchas veces vale más una frase afectuosa que el más
efectivo de los medicamentos”.

32
Capítulo 9

“De besos (de gratitud) han de llevar los médicos sus manos llenas”. José
Martí.

Con este aforismo martiano queremos iniciar las reflexiones concep-

tuales sobre el factor más hermoso que motiva el comportamiento de los
miembros del equipo de salud.

La vocación médica
Concepto

“Estamos ahora en condiciones de proponer que en el presente libro, la

vocación médica no es más que la vocación de servir cuando se expresa
en el ámbito médico, que constituye la piedra angular de la gestión del
equipo de salud y representa, en la dedicación asistencial, la más nítida
expresión de espiritualidad en su nivel superior.
Esta vocación y su esencia compasiva nacen con la persona, pero
se refuerza o extingue, según el grado de satisfacción de los usuarios
y del disfrute del deber cumplido en los miembros del equipo. Su más
poderoso promotor es la ejemplaridad, que debe expresarse en cascada
desde el director y los más prestigiosos profesores hasta el más humilde
de los trabajadores en nuestras instituciones”.
En una paradigmática investigación cualitativa, tres prestigiosos cien-
tíficos peruanos entrevistaron a 76 profesores seleccionados con exigentes
criterios integrales como profesionales de alto prestigio y experiencia
y obtuvieron criterios conceptuales sobre la vocación médica muy vin-
culados con la disposición de servir y enfrentar riesgos que demandan
un nivel superior de espiritualidad. Destacaron también que etimológi-
camente, el término vocación procede del latín vocatio, que significa
‘llamar. Se trataría, así, de un llamado hacia una ocupación, profesión
o actividad cualquiera; que en el caso que nos ocupa es la medicina. De
modo general, se le considera como una amplia gama de características
personales, en virtud de las cuales un individuo expresa mayor afinidad
por ejercer una determinada función en detrimento de otra.
“La disposición de servir del equipo, basada en la sensibilidad hu-
mana, y específicamente en la compasividad, está presente tanto en los
miembros profesionales, tecnólogos y técnicos del equipo de salud,
como en los auxiliares y administrativos y sobre su existencia en los
dos perfiles finales (que algunos ponen en duda)”, comentaremos algu-
nas reflexiones surgidas de vivencias familiares del autor, que tiene la
firme convicción de que si su madre viviera y se viese imposibilitada en
nuestros días para hacerse médica, psicóloga, enfermera, estomatóloga o
técnica de la salud, hubiese elegido por vocación totalmente consciente,
laborar en el departamento de admisión e información, o desempeñarse
como pantrista o auxiliar de limpieza para poder servir en alguna forma
a quienes sufren vivencias similares a María y Antonio.
En la etapa que le tocó vivir a mi progenitora no pudo hacer otra
cosa que insuflar su vocación a los tres hijos a quienes costeó junto a mi
padre, nuestros costosos estudios.
La afortunada coincidencia de haber realizado previo a mi graduación
de médico general, un año de internado vertical en psiquiatría, posibilitó
una actitud de observador participante desde los primeros momentos en
que enfrenté las tareas de un generalista, 54 años atrás, en el hospitalito
rural de Niquero, un pequeño, pero heroico pueblo situado a doce millas
de las Coloradas, el lugar de desembarco del yate Granma.
Aquel centro de salud, fue la semilla de ese oasis de respeto, ama-
bilidad, sensibilidad humana, disposición de servir e involucración que
tanto hemos reiterado como condición idónea de nuestras instituciones
de salud y esas actitudes estaban presentes desde el chofer de la ambu-
lancia, el jardinero y el portero hasta el director y los profesionales de
mayor experiencia.
Fue de esa observación y de mis entrevistas con diferentes trabaja-
dores que concluí que al menos el 80 % de mis compañeros auxiliares
y administrativos se habían enrolado en dicha tarea movidos por su vo-
cación de servicio plenamente consciente y que muchos otros siguieron
igual conducta por motivaciones inconscientes (que nos apresurábamos
a reforzar); surgieron además conceptos tales como la relación usuario—
institución (pacientes y sus familiares así como personas sanas en busca
de orientación o vacunación) y miembros del equipo de salud.

34
 Emergió igualmente el concepto de efectos placebo de la institución
como un todo y ello implicaba efectos placebo de las gestiones de todos
los miembros del equipo de salud equivalente en algún grado al efecto
curativo del amor. ¿Tiene alguien duda del efecto placebo de la conducta
correcta de un camillero bien entrenado o de una pantrista llena de afecto
al distribuir los alimentos?
En aquel pueblo que parecía haberse detenido en el tiempo, conser-
vando la dinámica de las relaciones interpersonales de los profesionales
de la salud, sentí también la esencia de la tradicional relación médico-pa-
ciente del otrora médico de familia y desde luego, aprecié los efectos
placebo de la misma.
“Niquero fue para mí una verdadera facultad de Psicología y Ética
Médicas, pues allí reforcé muchos valores morales incorporados durante
mi existencia”.

35
Capítulo 10

¿Tiene la relación equipo de salud, paciente,

familiar, comunidad, efectos terapéuticos?
“La respuesta breve sería, sin duda alguna y que esos efectos, deter-
minados por vía psíquica serán más intensos cuanto más desarrollada
sea la vocación de servir en los miembros del equipo de salud, y su des-
empeño idóneo en cada perfil de trabajo, pero dada la gran importancia
y subvaloración del tema, dedicaremos unos párrafos para estructurar la
respuesta que merece, con fines informativos y persuasivos”.
La aparición de diferentes modalidades psicoterapéuticas desarrolla-
das con posterioridad al surgimiento del psicoanálisis, llevó a muchos
científicos de la época a constatar, mediante investigaciones de adecuado
rigor, que los resultados de los esfuerzos psicoterapéuticos dependían
en grado similar, de quienes los aplicaban, y de los métodos o técnicas
utilizadas, como veremos más adelante.
La replicación de estos “sorprendentes resultados”, coincidieron
históricamente con los aportes de Carl Rogers, un psicólogo de la uni-
versidad de Ohio que en 1950 desarrolló su terapia de las relaciones,
al considerar que el proceso de maduración de la personalidad en el
contexto de la ayuda psicoterapéutica, dependía más del potencial de
desarrollo del usuario, que de las técnicas aplicadas y que lo esencial para
el logro de las expectativas trazadas ante cada sujeto, era la actitud de no
enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la
madurez, la consistencia, y la capacidad de involucración del terapeuta,
así como que dichas cualidades eran más relevantes que su nivel de
entrenamiento y la selección del método o recursos psicoterapéuticos
según los objetivos trazados.
Invitamos al lector a reflexionar sobre el hecho de que las exigencias
interpersonales subrayadas por Rogers (no enjuiciar a quien busca ayuda
en materia de salud, tratarlo con respeto, con honestidad y sinceridad,
garantizar actitudes consistentes que expresen afabilidad, bondad, sen-
sibilidad humana, disposición incondicional de ayuda y capacidad de
involucración en los problemas que afronte el enfermo que por su carácter
prototípico puede en algún grado generalizarse al equipo, pese a que la
gestión psicoterapéutica en su nivel tradicional solo está al alcance de
profesionales y técnicos con algún entrenamiento específico.
Consideramos oportuno hacer algunas observaciones sobre la relación
médico-paciente, dando por sentado que esta es la denominación clásica
de la relación equipo de salud usuario, por ser ella el marco idóneo para
utilizar los recursos psicoterapéuticos.
El médico, por su posición profesional, y su condición de ofertador de
ayuda es ubicado por el paciente en el nivel one-up (término empleado
en una relación para expresar superioridad, por lo que el paciente se sitúa
automáticamente en posición one-down.
Esta ubicación interpersonal trae aparejadas ventajas y desventajas.
Entre las primeras está el hecho de que el paciente reconoce la superio-
ridad científica del médico, y por lo tanto, acepta el tratamiento.
Esta realidad clínica interpersonal le infunde también un tinte mágico
al médico, que en ocasiones facilita la curación de muchos pacientes.
Sin embargo, es bueno recordar que la inferioridad engendra hostilidad,
sentimiento que puede manifestarse por desconfianza e indisciplina y dar
al traste con la relación, o también disminuir las posibilidades de éxito
terapéutico.La actitud de atenta escucha tantas veces subvalorada a nivel
mundial por los profesionales, es uno de los recursos más trascendentes
para transmitir al paciente las actitudes señaladas por Rogers.
Queremos desde ahora destacar que las extraordinarias potencialida-
des terapéuticas de una relación médico-paciente positiva, dependen de
mecanismos actualmente bien conocidos, que se establecen durante el
cumplimiento esmerado de las fases de la entrevista y el desarrollo de la
relación, que en gran parte se facilita por el profundo conocimiento de
los factores psico, socio, culturales y espirituales que la influyen.
No fue sin embargo, hasta 1971 que Shapiro y Frank, valoraron los
efectos positivos de la relación profesional en el campo de la salud y
concluyeron que existían efectos placebos o inespecíficos que explicaban
plenamente las potencialidades terapéuticas: intrínsecas en la relación,
con independencia de “las herramientas psicológicas seleccionadas por
el prestador de ayuda” Ellos, como pioneros en el tema describieron 6
relevantes mecanismos a saber:
1. El establecimiento de una relación afectiva profunda y confiada
con el terapeuta, relación que serviría como entrenamiento para
37
 desarrollar con mayor madurez futuras experiencias interpersonales
(apréciese que en el contexto asistencial del generalista, este meca-
nismo juega importante papel en la facilitación de la comunicación
y en la asimilación de orientaciones terapéuticas, cuyo cumplimiento
estricto resulta relevante).
2. Los efectos sugestivos espontáneos, derivados de la aceptación in-
condicional de las capacidades del médico para entender el origen
de sus problemas y ayudarle a superarlos. (Este factor incrementa
en forma notable la acción de los recursos biológicos, psicológicos
y sociales a utilizar).
3. El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades hu-
manas del paciente y el modo de eliminarlas. (Mecanismo vinculado
con el ancestral papel del médico como experto, maestro, y orientador
en diferentes ámbitos de la vida).
4. El incremento de la expectación de ayuda del paciente, vivencia
denominada “El despertar de la esperanza en la curación”. (El más
valioso indicador práctico de la activación de este mecanismo es la
frecuente y espontánea expresión “usted es el médico que me va a
curar”. Cuando se logra este despertar, las potencialidades terapéu-
ticas del facultativo están automáticamente magnificadas).
5. La experiencia emocional correctiva espontánea, es decir, la produ-
cida sin que el terapeuta la planifique voluntariamente ya que en el
caso contrario, tendría categoría de recurso psicoterapéutico espe-
cifico. (Este mecanismo es muy evidente en pacientes de la tercera
y cuarta edad que ante la actitud de atenta escucha del facultativo
encuentra un remanso de seguridad y bienestar al identificar en la
actitud de alta profesionalidad del médico, su involucración ante sus
problemáticas, generalmente subvaloradas como “cosas de personas
mayores” por sus familiares).
6. La facilitación del despertar emocional con el consecuente incre-
mento de las potencialidades efectivas del enfermo. Este efecto sería
más fácilmente comprendido sí recordamos el “renacer” afectivo o
interpersonal que experimenta una persona cuando se enamora des-
pués de varios años de vida solitaria. Un mecanismo similar aunque
sin el componente erótico, puede establecerse en la relación con un
médico comprensivo.

El debate del tema en nuestro equipo de trabajo docente permitió

destacar cuatro nuevos aspectos a considerar:
38
 1. Los efectos positivos derivados de la identificación del médico con
alguna persona significativa. (Este mecanismo posibilita que en
pacientes jóvenes los profesionales sean identificados con padres y
madres o abuelas y abuelos. Y en pacientes mayores la identificación
del facultativo es con hijos, o nietos.
2. La mejoría del enfermo como recompensa consciente o inconsciente
al médico. (Posiblemente sea este uno de los aspectos más fácilmente
reconocibles por el profesional de la salud en pacientes con afec-
ciones severas y curso prolongado, donde la mejoría del enfermo
supera las expectativas y se basa en el principio de que toda acción
interpersonal exitosa, genera una reacción de igual sentido y una de
las más valiosos alternativas de gratificación al equipo de salud es
precisamente la mejoría).
3. El mecanismo de la pena compartida implícito en la capacidad del
médico para ponerse en la situación de la otra persona y “sentir
como ella”. (La pena compartida toca a menos, es el dicho popular
que expresa la realidad de este mecanismo que se manifiesta cuan-
do el paciente hace catarsis de aspectos dolorosos solo confiables
cuando la relación es positiva y cuando la reacción del profesional
ante lo comunicado es compasiva y adecuada. Reflexione sobre la
importancia del interrogatorio adecuado y la actitud de atenta escucha
para que se produzca este efecto placebo).
4. El incremento de la autoestima del paciente al superar su posición
one-down gracias a la relación bien conducida. (En mis tiempos de
médico rural presencié más de una vez, y ayudé a superar, errores tác-
ticos en mi equipo, motivados por excesiva involucración angustiosa
ante los riesgos implícitos en los descuidos higiénicos de las madres
de algunos niños, durante la triste etapa en que la gastroenteritis
cobraba múltiples vidas inocentes en nuestros campos. Las recrimi-
naciones, a veces algo inadecuadas que fueron de inmediato corre-
gidas, lejos de lograr los propósitos del mensaje sanitario afectaban
la autoestima del familiar e incrementaban su posición one-down).

Nunca insistiremos lo suficiente sobre el hecho de que la conducta

médica debe ser orientada desde el inicio de la entrevista, a superar la
posición de desventaja del enfermo y esto se logra con el saludo afable
y respetuoso (preferiblemente al ponerse de pie y estrechar su mano),
con el trato amable, la atención solícita y el ajuste de la comunicación
del médico al nivel del paciente y su familia).
39
 Estos diez factores, de valor indiscutible para la gestión asistencial,
explican en gran parte los relevantes éxitos de los profesionales que va-
loran en todo su significado esa relación interpersonal de servicios que
sirve de base a la mayor parte de nuestras acciones, y deben convertirse
en argumentos de fuerza para decidir al médico joven a enfrentar res-
ponsabilidades de ayuda psicológica aún en casos aparentemente fuera
de su espectro de acciones y que sin embargo responden mejor a una
adecuada relación profesional que a la mejor técnica psicoterapéutica,
si el vínculo afectivo no ha sido logrado.

40
Capítulo 11

Los nuevos obstáculos de la relación equipo

de salud paciente familiar comunidad
Los nuevos obstáculos de la relación equipo usuarios:
–– Subvaloración de la relación profesional y sus efectos placebo.
–– Subvaloración y quasi abandono del método clínico.

Intrusión en el ámbito profesional de:

–– Empresas privatizadoras.
–– Abogados cazadores de demandas.
–– Prensa sensacionalista.
–– Reclamaciones por errores médicos o efectos adversos.
–– Necesidad de costosos seguros contra litigios.
–– Hostilidad por frustración recíproca equipo-usuarios.
–– Relación equipo de salud litigante y adiós compasividad.

Si reflexionamos sobre lo ocurrido mundialmente luego del clímax

humanístico alcanzado por el tradicional médico de familia, reconocere-
mos que posteriormente junto a la explosión tecnológica mal incorporada
y la intromisión en la gestión de salud de la prensa sensacionalista y los
abogados caza demandas, en el contexto de una medicina cada vez más
privatizada, burocratizada y frustrante, tanto para el equipo de salud
como para los pacientes, determinan una reducción notable del prin-
cipal reforzador vocacional que es la satisfacción de los enfermos con
los servicios recibidos y la gratificadora vivencia del deber cumplido en
quienes eligieron sus carreras movidos por un profundo humanismo y
desarrollo de la espiritualidad.
Coincidimos plenamente con Lázaro y Gracia cuando destacan que
“los cambios sufridos en la relación profesional con los pacientes y fami-
liares en los últimos 50 años han sido mayores que los constatados en los
25 siglos precedentes” pues nuestros días son testigos de una tendencia
mundial a la subvaloración de la relación médico-paciente-familiar y sus
potencialidades reforzadoras de la evolución positiva de los enfermos;
casi total abandono del método clínico, y la consecuente limitación y
hasta omisión del interrogatorio, el examen físico, el proceso diagnóstico
y pronóstico así como la casi total omisión de información a los usuarios.
Se ha afectado también el componente vocacional de servicio expresado
por la vocación médica, en gran parte determinante de la selección de
carrera y rectora ética de las gestiones del equipo de salud.
Los comportamientos derivados de la vocación médica fueron resal-
tadas por Esculapio e Hipócrates y enfatizadas actualmente en nuestro
país por eticistas como Balaguer; Amaro Cano, Smith, Acosta, González
y Llorens quienes asocian acertadamente la vocación del equipo con la
calidad de la asistencia.
Estos aspectos han sido valorados en el personal de enfermería por
Araujo y colaboradores mientras que Bradshaw destaca en la perspectiva
histórica de estos últimos, una fase de tránsito entre la otrora relevante
introyección de valores religiosos reforzadores de la obediencia y servi-
cio, a una etapa secular que sirve de sustrato a su identidad profesional.
Muchas transgresiones éticas cometidas mundialmente en los actuales
marcos sociales sobre los que profundizaremos más adelante, han dado
lugar en países desarrollados a una reacción de los bio eticistas con el ob-
jetivo de aumentar la protección ético deontológica de usuarios y equipo,
seriamente afectadas por la catastrófica aparición de lo que irónicamente
podríamos llamar relación equipo de salud, litigante potencial en la que
la capacidad compasiva de los primeros se reduce a grado tal que de no
ser superada esta peligrosa realidad actual difícilmente sobreviviría la
vocación que nos ocupa en este libro.
En nuestro criterio es justamente esta respuesta defensiva bioética
mundial la que ha determinado la fase histórica contemporánea o para-
digmática de la relación equipo de salud paciente que abordaremos en
próximos párrafos.
En Cuba, a partir del período especial (grave crisis económica deter-
minada por la caída del campo socialista, el 80 % del comercio exterior
y el incremento del bloqueo económico, financiero y comercial impuesto
por EE.UU.), fue detectada una relativa discordancia entre los grandes
esfuerzos materiales y humanos del estado cubano por mantener la cali-
dad de los servicios de salud; y el nivel de satisfacción de los pacientes
con la atención recibida.

42
 En efecto, pese a los formidables logros alcanzados entre los que se
cuentan la reducción consistente de la mortalidad infantil a cifras inferio-
res a cinco por cada mil nacidos vivos; el esquema de vacunación contra
trece enfermedades; la eliminación de afecciones causantes de muerte y
sufrimientos en otros países, así como el acceso de toda la población a la
atención médica gratuita y a las más avanzados intervenciones quirúrgicas
sin importar su costo, la satisfacción de los pacientes con los servicios
recibidos no alcanza en esta etapa el nivel esperable.
Como posibles causas de este fenómeno están la elevada cultura
médica de la población, determinante de mayor nivel de exigencias en lo
referente a medicamentos y exámenes complementarios, muchas veces
no necesarios, pero en lo relativo a descuidos en la relación interpersonal
y el método clínico, no resultan excepcionales.
Por otra parte y pese a no estar sometidos al estrés de las costosas
demandas judiciales, factor adverso que requiere además de muy costosos
seguros, tácticas personales de resiliencia destacadas por Meldrum en
EE.UU. y por Wu en China, ni existir las frustraciones reportadas por
Perea y colaboradores en su estudio sobre 169 profesionales españoles
afectados por litigios, en que 98 % calificaron las demandas e indemni-
zaciones como vivencias muy negativas (84 % informaron consecuencias
familiares relevantes y el 84 % reconocieron serios cambios de actitudes
en su trabajo) .
Sin embargo, existen en nuestro medio estresores económicos de
relevancia si se comparan con el estatus idóneo que alcanzamos en la
década de los 80. Esta situación mejorará al incrementarse a partir del
mes próximo a cerca de dos y media veces el salario actual del equipo,
pero veamos lo que constituye en nuestro criterio, el más importante
obstáculo actual a la relación equipo de salud paciente, familiar, comu-
nidad en el mundo industrializado.

La privatización y su diferencia con la medicina

privada socializada
Dos expresidentes de la Asociación Psiquiátrica Americana que
me honran con su amistad desde mis responsabilidades en la Sociedad
Cubana de Psiquiatría, me obsequiaron su libro titulado People vs. Ma-
naged Care que resultó un magnífico ensayo crítico sobre las empresas
privatizadoras con el modelo de Managed Care y Health Manteinance
Organization, que limitan el tiempo de la entrevista, las indicaciones
43
de fármacos costosos, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones,
psicoterapia y muchas otras opciones de los facultativos para alcanzar
su potencial resolutivo, con la consecuente frustración tanto de quienes
reclaman los servicios de salud, como de quienes los brindan, mientras
que los empresarios obtienen anualmente ganancias superiores a los 15
millones de dólares.
En nuestra región, Córdoba expresa el criterio de que como norma,
la medicina privatizada atenta contra la dignidad del paciente y del
médico. Nosotros agregaríamos que dichos catastróficos, efectos no
están presentes en el modelo clásico del médico privado que conocí en
mi adolescencia, muchos de ellos llenos de altruismo, que dedicaban
consultas gratuitas a los pacientes pobres, siempre buscaban muestras
médicas para los más necesitados y no excepcionalmente les aportaban
dinero para los medicamentos. Esto no puede hacerlo actualmente dentro
de su organización, un médico privatizado.
Desde nuestro punto de vista, ninguna de estas dos variantes posibilita
la satisfacción científico técnica e interpersonal de la población, justa
meta trazada por la Organización Mundial de la Salud con su programa
Salud para Todos en el Tercer Milenio y solamente lograda por contados
países, con disímiles sistemas de producción social, pero con voluntad
política para garantizar servicios de salud integrales con demanda satis-
fecha y absoluta gratuidad.
Los principales indicadores de la privatización, son los frecuentes
cuadros de burn out en los miembros del equipo de salud, y cuando
estas manifestaciones se hacen masivas e incorporan los conflictos de
identidad profesional expresados por la duda o rechazo de su elección de
carrera, llegamos a la enfermedad de Tomás identificada con el nombre
del protagonista de la novela de Milán Kundera La insoportable levedad
del ser, un neurocirujano frustrado, que cambió su profesión por la de
camionero.

44
Capítulo 12

Aspectos determinantes de la satisfacción

o insatisfacción con los servicios de salud
Expertos nacionales y foráneos se han interesado por profundizar en
este importante tema dentro de la organización de servicios de salud y
han descrito factores de alta significación, que aparecen en la tabla 12.1.

Tabla 12.1. Factores de alta significación

Factores objetivos Factores subjetivos
1. Condiciones de la instalación: 1. Vocación médica: existencia de vocación
higiene, estética, confort, silencio, de servicio de salud en todos los trabajadores
temperatura adecuada, privacidad, 2. Nivel científico-técnico de la institución:
vestuario, alimentación, mobiliario calificación científico académica del
2. Equipamiento: salones de opera- personal profesional y técnico, fidelidad al
ciones, equipos diagnósticos y terapéu- método clínico y al pensamiento científico
ticos de avanzada, reactivos, recursos 3. Desarrollo político ideológico: desarrollo
farmacológicos filosófico, político e ideológico de todos los
trabajadores
4. Desempeño laboral: reglamentos
explícitos, códigos éticos aceptados y
enriquecidos mediante la participación
del colectivo laboral, disciplina, respeto
al pudor, cumplimiento de indicaciones
y horario, responsabilidad, seriedad,
pulcritud, ahorro, sentido de pertenencia,
compañerismo
5. Desempeño interpersonal: comunicación,
educación formal, altruismo, sensibilidad
humana, disposición de ayuda, potencialidad
de involucración, solidaridad, respeto,
amabilidad

Otro grupo de valiosos profesores de la Universidad Médica cubana

han alertado sobre el peligro de que puedan incorporarse tendencias
negativas acusadas mundialmente, como la subvaloración del método
clínico, cuyas nefastas consecuencias resultarían impredecibles así como
descuidos en la comunicación durante los pases de visita y limitación de
la información a pacientes y familiares, quienes, además de la motivación
básica de curarse, aliviarse o al menos consolarse, se interesan por saber
que tienen y cuál es su pronóstico.
Es importante reflexionar acerca del peso comparativo de los diferen-
tes factores para determinar la satisfacción de los usuarios e identificar
cuáles de ellos actúan más frecuentemente como causas de insatisfacción.
Se sugiere tomar en cuenta los siguientes principios generales:
1. El mayor grado de satisfacción de las necesidades del ser humano
se alcanza cuando interactúa con un medio natural, cultural y social
en que estas necesidades encuentran la respuesta idónea.
2. Existen diferentes grados de tolerancia ante la insatisfacción de las
necesidades humanas que pueden depender del sujeto, del papel que
desempeña y de las contingencias que afronta en un momento dado,
así como de las características del medio natural cultural y social
con que interactúa.
3. La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma directa con el
grado de madurez de la personalidad.
4. La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma inversa con
la existencia de inseguridad, ansiedad o sufrimiento.
5. Por deducción lógica, la tolerancia a las frustraciones se reduce
cuando la persona desempeña el papel de paciente o familiar allegado
y esta reducción es tanto mayor cuanto más grave sea la condición
del enfermo.

Estas características generales, se matizan con mayor o menor

nivel de angustia según los síntomas presentados: la existencia o no
de dolor, la relevancia cultural de la afección, la presencia o carencia
de apoyo familiar y las contingencias agregadas que en el caso de las
hospitalizaciones serían, la separación de la familia, los amigos y ve-
cinos; la sospecha de mayor severidad de la enfermedad presente, las
incomodidades implícitas en cualquier contexto extra hogareño, las
modificaciones en la dieta, la convivencia temporal con desconocidos,
y la adaptación a las normas institucionales, entre otros, por tanto, la
suma de estos factores determina un estado especial de susceptibilidad,
irritabilidad, disforia, y sobre todas las cosas, intolerancia ante cualquier
manifestación que pueda interpretarse como insensibilidad humana,
46
indolencia, irresponsabilidad, trato áspero o negligencia. Estos factores
estarán siempre presentes, tanto en los pacientes, como en sus familiares.
Dicho con otros términos, el personal de la salud, se relaciona con seres
humanos que por sus papeles de pacientes y familiares se encuentran en
estados afectivos, que los hacen mucho más sensibles que las personas
a quienes se les prestan otros tipos de servicios en centros ajenos a la
salud, como cuando van de compras, salen a comer o desean disfrutar
de un espectáculo artístico o deportivo.
Aun cuando pensamos que Cuba está todavía, y sin lugar a dudas,
entre los países más destacados por el humanismo de sus trabajadores
de la salud, la deshumanización de la más humana de las profesiones se
extiende peligrosamente por diferentes latitudes e implica el riesgo de
que dicho fenómeno se generalice.
En otros trabajos se ha abordado la patogenia de la “enfermedad de
Tomás”, brillantemente descrita por los profesores Mariano Hernández
y Luis Gervas, psiquiatra e internista barceloneses. Se ha igualmente
subrayado el trágico papel de las proyecciones neoliberales en el ámbi-
to de los servicios de salud y reflexionado sobre los diferentes factores
adversos que en otras latitudes diferencian sustancialmente el actual
desempeño científico-técnico, laboral e interpersonal en el ámbito de
la salud, del que caracterizaba al médico de familia y su enfermera, en
siglos recientes, etapa en la que la relación con pacientes y familiares
alcanzó su clímax de humanismo.

Factores sociopsicológicos determinantes

de insatisfacción de los usuarios
La lista de factores socio psicológicos, en gran parte determinantes del
alto nivel de insatisfacción con los servicios de salud y de la progresiva
involución de la relación usuario-institución reportado mundialmente
incluye:
1. La inevitable centralización de los servicios médicos.
2. El “alejamiento” de los vecindarios derivada de la explosión demo-
gráfica.
3. La tecnificación mal incorporada.
4. La proyección biologista hegemónica.
5. La subvaloración de la relación profesional de todo el equipo con
pacientes y familiares.
6. El abandono casi total del método clínico.
47
 7. La intromisión de la prensa sensacionalista y de los abogados caza
demandas en el ámbito médico.
8. La privatización de los servicios médicos con las funestas conse-
cuencias del manejo mediante reglas crudamente comerciales que
limitan cada vez más el espectro resolutorio del facultativo y su
equipo (factor de gran impacto negativo sobre la vocación médica),
así como restricciones en cuanto a tiempo de consulta, indicaciones
de fármacos imprescindibles y estudios complementarios, orien-
taciones de hospitalización y reposo, intervenciones quirúrgicas o
psicoterapéuticas, prótesis y muchas más.

48
Capítulo 13

La etapa contemporánea o paradigmática

de la relación equipo usuario
Como antes esbozamos, este conjunto de factores que afecta tanto al
equipo, como a sus usuarios resulta terreno abonado para transgresiones
ético morales y deontológicas determinantes de una justa reacción de
los bioeticistas para proteger tanto a usuarios como a los miembros del
equipo de salud. Esta respuesta, basada en el desarrollo de paradigmas
éticos que pautan las decisiones a tomar dentro de un espectro de posi-
bilidades son los macroparadigmas y microparadigmas que en nuestro
criterio resultan la esencia de la etapa contemporánea de la otrora relación
médico-paciente.
El desarrollo de la ingeniería genética, la transplantología, el estudio
del genoma, la fertilización in vitro, y la aparición de nuevos fenómenos
como el alquiler de úteros, el tráfico de órganos, la compra de sangre, la
ambigüedad en la definición de muerte cerebral, las técnicas de resuci-
tación y de mantenimiento de las funciones vitales, hacen surgir nuevos
dilemas éticos.
La relación profesional se afecta todavía más, y los usuarios, aban-
donados a su suerte por los estados y los “monopolios privatizadores”,
se hostilizan ante los facultativos al responsabilizarlos injustamente por
el caos asistencial existente en muchos países, con independencia de su
poderío económico donde al decir de Bernard Lown, premio Nobel de
medicina de 1995, citado por Moreno, muchas veces, la sangre de los
pacientes va camino al laboratorio antes de terminar de hablar con ellos,
y a veces, mucho antes de ponerle una mano encima.
Estos y otros factores explican en parte las profundas frustracio-
nes profesionales y la recíproca insatisfacción científica técnica e
interpersonal de los usuarios, catastrófica situación en la que difícilmente
pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las fases coejecutiva,
compasiva y cognoscitiva.
 Es precisamente en los medios neoliberales, donde las crudas leyes
del mercado convirtieron la medicina en mercancía y a los enfermos, otra
vez, en enfermedades, que estos factores antirrelación médico-paciente
implican el inminente riesgo de otra profunda crisis de humanismo,
espiritualidad y ética.
1. Crisis de humanismo porque en dichas condiciones de ejercicio pro-
fesional, difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad
del usuario ni dedicarse a su bienestar y desarrollo.
2. Crisis de espiritualidad por resultar sumamente difícil asumir como
propias las necesidades de un paciente que se percibe como deman-
dante potencial y totalmente desprovisto del “arousal de la fe” que
tan favorablemente matizó el ejercicio médico en otros tiempos,
latitudes y sociedades.
3. Crisis de ética porque ni la autonomía, la beneficencia, la no malefi-
cencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ente el usuario
como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su
lugar, se expresan, con la calidad adecuada, cuando dejan de ser acti-
tudes y virtudes médicas espontáneamente derivadas de la compasión
y el sentido del deber y se convierten en exigencias expresadas en un
terreno bien ajeno al interpersonal; el de la querella judicial.

Como esperable reacción ante esta difícil problemática mundial,

muchos bioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valo-
ración y difusión de las más importantes áreas de conflictos éticos que
enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador
y promotor de salud, así como en su proyección diagnóstica, curativa
y rehabilitatoria, áreas de conflicto sintetizadas en los macro y micro
paradigmas que constituyen la esencia de la etapa actual de la Relación
Equipo de Salud, Paciente, Familiar.
Y es que luego de comentar las etapas de compañía, mágica, animista,
clerical, profesional integral, tecnicista, y del generalista equipado, en
la clásica relación-médico-paciente creemos llegado el momento para
abordar su más reciente etapa, que proponemos denominar etapa para-
digmática o contemporánea.
Nicolás P. Ninos en un formidable editorial de la “Revista Critical
Care Medicine” se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente
recluido en su servicio de cuidados intensivos.
“Yo sé que usted piensa que la disposición de no permitir niños me-
nores de 14 años en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado
50
como debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohíbe ver a su
padre, que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez,
buenos días mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de
romper otro corazón.
Con esta dramática situación, referida en un lenguaje realmente
conmovedor, el autor describe brillantemente el profundo dilema ético
implícito entre las exigencias de la tecnificación de la medicina de hoy,
y el humanismo de los profesionales
Estas áreas de conflicto, delimitadas por dos polos y un amplio espec-
tro que define el rango en que pueden desplazan las decisiones de con-
ciencia más frecuentemente planteadas a los facultativos, se denominan
macroparadigmas y microparadigmas bioéticos según sea su campo de
acción y grado de generalización.
Si reflexionamos sobre este paradigma, descrito por Ninos y al que
denominó “técnico”, apreciaremos que sus extremos, que representan
fuerzas en dirección opuesta, son las exigencias tecnológicas ejempli-
ficadas con la unidad de cuidados intensivos y sus requerimientos de
asepsia y el humanismo, expresado por la sensibilidad e involucración
del profesor ante la situación angustiosa del niño.
El dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico
para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9
años, y el cumplir las exigencias tecnológicas significaría enfrentarse a
una dolorosa limitación para el niño. En definitiva, la valoración de la
situación por el facultativo y la toma de decisión constituyen, sin duda
alguna, una vivencia altamente tensionante, es por eso que proponemos
considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales
o “emergentes.” Estas últimas son las más vinculadas a los factores
adversos arriba descritos, que repercuten sobre el trabajo médico actual
en el primer mundo.
Stone insiste en los macro paradigmas descritos por Elhauge, cuando
valora los conflictos a enfrentar durante la distribución de recursos en
la atención a la salud, y que denomina Macroparadigma Profesional,
cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas
y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar; el Moral en
que se debaten a nivel de conciencia, los derechos de los usuarios y las
posibilidades del proveedor, el Económico con los polos costos-benefi-
cios; el Político, cuyos extremos estresantes están representados por las
necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática
y trágicamente “resuelto” por el neoliberalismo, al plantear que los
51
estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la
población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar
dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos
posiblemente este conflicto no les afecte el sueño.
En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a con-
tados, pero dignos gobernantes que en algunos países, con independencia
de su sistema socioecnómico, son conscientes del significado humano
de la atención estatal a la salud.
Siguiendo estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también
a micro paradigmas que contrariamente a los antes descritos actúan con
mucho menor grado de generalización pero se expresan directa y espe-
cíficamente en la relación interpersonal profesional.
Describimos así, el ético con los polos autonomía, paternalismo, el
compasivo, con los polos insensibilidad involucración, el integral con
el conflicto entre lo biológico y lo psico-socio-cultural-espiritual; el re-
lacional con los polos activo pasivo, participación mutua; el didáctico
con el espectro enseñanza activa, enseñanza pasiva; el transferencial
con los opuestos transferencia, contratransferencia; el laboral con los
extremos sacerdocio, profesión; el confidencial delimitado por la protec-
ción individual, protección social, y cuyo más típico ejemplo se produce
en los casos de pacientes de sida; el comunicacional con los extremos
verbal, extra verbal, aspectos estudiados con profundidad por Borroto y
Aneiros en nuestro medio; el planificador con los polos conductas cons-
cientemente programadas según las necesidades identificadas durante la
relación, conductas espontáneas de altas potencialidades iatrogénicas; el
de calidad con los polos satisfacción, insatisfacción en las dimensiones
descritas por Donabedien como técnica e interpersonal; el productivo
expresivo del conflicto demanda, tiempo; el de campo de acción con los
polos diádico (médico-enfermo), masivo (institución, equipo, paciente,
familiares, usuarios sanos, comunidad); y el terapéutico con los extre-
mos riesgos-beneficios y el profesoral, cuyo espectro se desplaza entre
la necesidad docente y la iatrogenia, situación, que ante la presencia de
un síntoma poco frecuente, resulta muy estresante, por tener el profesor
conciencia de que la exploración por muchos alumnos podría devenir
iatrogenia tanto para el paciente como para sus familiares y que en parte
ha jugado papel en el desarrollo de recursos audiovisuales como el video,
las presentaciones en Power Point, y las fonograbaciones.
Todos ellos y seguramente muchos más en un contexto representado
en cada país por su momento histórico social, sistema de producción y
grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población.

52
 En la tabla 13.1 se muestran algunos macroparadigmas y micropara-
digmas de la relación contemporánea equipo de salud, paciente, familiar,
comunidad.

Tabla 13. 1. Macroparadigmas y microparadigmas de la relación con-

temporánea equipo de salud, paciente, familiar, comunidad
Macroparadigmas
Macroparadigmas Polo Espectro del conflicto Polo

1. Técnico Exigencias tecnológicas Humanismo

2. Profesional Normas Calificación
3. Moral Derechos del usuario Posibilidades del proveedor
4. Político Necesidades Presupuesto
5. Económico Costos Beneficios

Microparadigmas
1. Ético Autonomía Paternalismo
2. Compasivo Insensibilidad Involucración
3. Integral Aspectos biológicos Aspectos Psico-socio-
culturales-espirituales
4. Relacional Activo pasivo Participación mutua
5. Didáctico Aprendizaje activo Aprendizaje pasivo
6. Transferencial Transferencia Contratransferencia
7. Laboral Sacerdocio Profesión
8. Confidencial Protección individual Protección social
9. Comunicacional Verbal Extra verbal
10. Planificador. Conductas planificadas Conductas espontáneas
11. De calidad Satisfacción Insatisfacción

Interpersonal y técnica
12. Productivo Demanda Tiempo disponible
13. Campo de acción Diádico Masivo
14. Terapéutico Riesgos Beneficios
15. Profesoral Docencia Iatrogenia

En nuestra apreciación, el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática

depende en parte, del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga
de los macro y micro paradigmas que lo influyen en cada momento y de
su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse, en
el mayor grado posible, al polo que éticamente considere más adecuado.
Es indiscutible que salvo en los contados países en que existe voluntad
política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa
53
paradigmática de la RMP se caracteriza por el alto nivel de estresores que
inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más
ansiogénica y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incre-
mentar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones
tan complejas, tanto para pacientes y familiares, como para el equipo?

54
Capítulo 14

La vocación médica y su expresión

en la entrevista
El establecimiento óptimo de la relación médico-paciente implica el
imprescindible encuentro de los participantes, con características especí-
ficas según sea el tipo de enfermedad y el contexto del trabajo médico que
pueda acontecer en un cuerpo de guardia, en la sala de un hospital, en la
consulta de un policlínico, en el consultorio o en el domicilio del paciente.
Aun cuando estas situaciones imprimen a la entrevista matices dis-
tintivos, en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales, cuya
observación facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el
médico y el paciente. Estas etapas son: la recepción, la identificación,
el interrogatorio, el examen físico, el manejo de complementarios, la
información, las medidas terapéuticas y la despedida.
La motivación básica para la redacción de este tema es la aprecia-
ción de que algunos aspectos de la entrevista tienden a ser valorados a
nivel mundial con diferente énfasis por los facultativos y los usuarios,
con la consecuente recíproca disminución de la satisfacción técnica e
interpersonal que habitualmente acompaña la praxis médica y por ello
invitamos al lector a reflexionar sobre la significación recíproca de la
vocación médica sobre el desarrollo de la entrevista y la de esta sobre el
reforzamiento o inhibición de la primera.

Definición de entrevista médica

La entrevista es el encuentro, con objetivos profesionales, del fa-
cultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y
metodológico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial
en el ámbito de la salud.
Diferentes etapas de la entrevista
Utilizaremos como modelo el encuentro en la consulta externa, y a
partir de aquí veremos sus diferentes etapas.

Recepción
La primera impresión, cuya importancia es conocida en cualquier
relación humana, alcanza en el trabajo médico una extraordinaria sig-
nificación si recordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con
las que los pacientes, por lo general, vienen a la entrevista. Algunos
“pequeños” aspectos, a veces olvidados durante el recibimiento de un
enfermo, pueden facilitar notablemente el establecimiento de una buena
relación o dificultar dicho objetivo.
Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a
escrutar al paciente, a pesar de que nosotros hemos sido valorados desde
la sala de espera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando
llamamos a quienes los preceden y también a las manifestaciones extra
verbales de quienes han recibido nuestros servicios.
Un médico, interesado en dar una buena impresión para aumentar la
seguridad de su enfermo desde el primer momento, debe intuir la fre-
cuente posición one-down en que espontáneamente se ubica este enfermo
ante un facultativo y para superarla, en forma siempre planificada, debe
llamar al paciente por su nombre, recibirlo de pie, estrechar su mano e
indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigüedad, que generan
ansiedad al hacerlo, expresamos de manera muy objetiva para el enfermo,
nuestra vocación médica.
Hace 36 años visitamos a un compañero, Ministro de Salud Pública,
para plantearle un problema de vivienda, y nuestra situación de desven-
taja quedó atrás cuando aquel prestigioso funcionario se puso de pie, nos
estrechó la mano y nos mostró que se había preocupado por memorizar
nuestro nombre, el cual se encontraba en la carta de solicitud que tenía
en su agenda de trabajo. Recuerdo nítidamente mi sorpresa y mi rápida
reflexión en el sentido de que cualquiera que fuese su respuesta a mi
solicitud, me sentiría satisfecho por el trato recibido.
Lo que vino después de esta experiencia formadora fue una simple
traspolación de lo ocurrido a la experiencia cotidiana de recibir en mi
trabajo a personas que reclaman ayuda en el campo de la salud. Desde
entonces trato siempre de reproducir con mis pacientes, aquel magnífico
y espontáneo gesto, expresivo del alto nivel ético y espiritual de quien,
56
sin proponérselo, me impartió una clase magistral de humanismo; el celo
por aprovechar esa enseñanza es siempre mayor cuanto más humilde es
el usuario, ya que son ellos precisamente los que pueden beneficiarse
de esa conducta médica planificada, como todo lo que debe hacer el
facultativo en su encuentro con pacientes y familiares.
Cuando se logra una recepción con actitud afable y respetuosa se
abre la puerta al éxito de la entrevista y de la relación; muchas veces
es desde entonces que aparece el despertar de la fe, descrito como un
notable efecto placebo de la relación médico-paciente.

Identificación
La toma de los datos de identidad puede ser una forma muy hábil de
iniciar la conversación con el enfermo, por lo general inhibido en este
momento de la entrevista. De otra parte, los datos generales, donde se
incluyen la edad, el estado civil, la ocupación y la procedencia, brindan
al médico elementos muy útiles para definir ante qué tipo de paciente
se encuentra.
Un aspecto muy importante es la utilización de preguntas que se
adapten al nivel que consideramos tenga el enfermo, ya que en este
momento se inicia formalmente la comunicación verbal, y el paciente,
con frecuencia, viene con la preocupación de no comprender el len-
guaje técnico del médico, lo cual produce notable ansiedad cuando se
utilizan términos ausentes en su vocabulario. El manejar de forma hábil
la posibilidad de hablar con brevedad sobre algún tema extra médico,
si el interrogatorio lo propicia, es también un buen recurso para relajar
las tensiones. Por ejemplo: así que usted es delineante. ¡Ese debe ser un
trabajo muy interesante!
No podemos olvidar que cualquiera que sea nuestra especialidad, la
valoración integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento
básico de sus características socio demográficas.

Interrogatorio
Esta es una de las etapas más importantes. Con ella comienza el
trabajo médico tal como lo ve el paciente, ya que se entra en materia.
El interrogatorio, mediante la toma del motivo del ingreso o consulta, la
historia de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales,
la historia psicosocial y los hábitos tóxicos, es el medio principal por
el que se establece la relación médico-paciente, al manifestarse durante

57
él, la actitud del médico ante el enfermo, mostrando su respeto, su co-
rrección, su interés humano y su actitud de no enjuiciamiento ante las
comunicaciones verbales y extra verbales del paciente.
Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuición le
permite valorar que el interrogatorio adecuado es una de las mejores
herramientas diagnósticas del facultativo. Por su parte, el médico debe
evitar las preguntas sugestivas o inductoras, ya que estas pueden llevar
al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al médico.
Valoremos las comunicaciones siguientes:
1. Cuénteme, ¿qué le pasa?
2. ¿Duerme bien o tiene dificultades?
3. ¿Le duele la cabeza?
4. ¿Ha tenido dificultades con la erección, verdad?

Como salta a la vista, en la primera no hay efecto sugestivo; la segunda

es alternativa; la tercera, sugestiva pasiva; y la cuarta, sugestiva activa. El
tercer tipo de pregunta y, sobre todo, el cuarto, pueden producir respuestas
que distorsionen la realidad y, en ocasiones, hasta provocar iatrogenia.
Al concluir esta etapa, el paciente ha valorado el grado de preocupa-
ción que el médico muestra por su caso, y este ha obtenido elementos
importantísimos para lograr su objetivo. Además, debe haber definido en
qué momentos del interrogatorio se evidenciaron resistencias.

Examen físico
Es, sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor valor para el
paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento.
En él desempeñan un papel importante los equipos médicos, que sim-
bólicamente le permiten “dialogar con la ciencia”. El médico debe tener
esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades
de valoración fácil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas
notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnósticas
y del tratamiento impuesto con posterioridad.
Es también importante destacar que el examen físico constituye el
momento más difícil para el paciente, quien nos escruta presa de angus-
tia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el
hallazgo de una afección severa. Es necesario que el médico programe
el examen físico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las pre-
ocupaciones que sobre el funcionamiento de los órganos vitales tales

58
como el corazón, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente,
aunque muchas veces no lo comunique por mecanismos de resistencia.
Las expresiones verbales y extra verbales positivas, planificadas durante
el examen físico, tales como: tiene usted un corazón muy sano, sus pul-
mones están muy bien, su organismo es 20 años más joven que usted,
son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y deben
utilizarse con mayor frecuencia.

Manejo de exámenes complementarios

En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los complementarios
han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los partici-
pantes en la entrevista.
El médico debe evitar, a toda costa, las tensiones que puedan originar-
se en el paciente acerca de estos exámenes, explicando su objetivo como
una comprobación rutinaria. Igualmente, debe cuidarse de manifestar
cualquier duda sobre los resultados, así como controlar sus comunicacio-
nes verbales y extra verbales; las últimas son las de más difícil dominio.
Por otra parte, será discreto al llenar las órdenes de los complementarios
que manipule el enfermo y evitará en ellos términos diagnósticos de mal
pronóstico y de conocimiento popular.

Información
Importantes estudios internacionales han evidenciado que limitar la
información al enfermo constituye la más significativa deficiencia de
la entrevista médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se
produce cuando el médico no se esfuerza por ubicarse en la situación
del enfermo, posición que le permitiría recordar que uno de los objetivos
del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico. El médico debe
satisfacer esta demanda de manera adecuada, programando siempre la
forma y la profundidad de la información.
La ausencia de información es una frecuente fuente de iatrogenia por
omisión y, como contrapartida, exagerar la información transmitiendo
aspectos pronósticos desfavorables, innecesarios para el objetivo pro-
puesto, constituye una de las más frecuentes iatrogenias por comisión.
Un ejemplo del primer tipo sería la información médica: lo que ha
determinado esos dolores es una úlcera duodenal”. Hubiese sido muy
oportuno agregar: “con el tratamiento adecuado ese problema será re-
suelto en breve plazo”.

59
 La contrapartida sería ejemplificada ante otra afección hipotética
con esta información: “en realidad esta enfermedad evoluciona muy
satisfactoriamente y solo en el 15 % de los casos se maligniza”. (Como
se infiere, la información destacada en letra cursiva debió ser evitada).

Medidas terapéuticas
Esta es la etapa culminante de la entrevista, ya que durante ella se in-
dican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. El médico
deberá hacer su planeamiento terapéutico teniendo en cuenta los niveles
biológico, psicológico, social, cultural y espiritual de su paciente, sobre
la base de la historia integral que ha recogido.
Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el
enfermo por medio de la entrevista, para aumentar, por la vía psicológica,
el efecto de nuestras prescripciones. Este valioso recurso, categorizable
como sugestión indirecta, sería mucho más utilizado, si todos los facul-
tativos valoraran justamente sus relevantes efectos, que van mucho más
allá de lo que por lo general se piensa.
Las indicaciones se harán siempre por escrito, evitando los peligrosos
métodos verbales que con frecuencia se olvidan o interpretan en forma
distorsionada.
Notables precauciones hay que tener con la escritura, para evitar
los métodos totalmente ilegibles que no cumplen, por tanto, el objetivo
perseguido.

La despedida
Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el
momento de su retirada; aconsejamos que una vez señalada la re consulta
se le estreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolíticas finales,
tales como: “bien, haga el tratamiento como está indicado y verá que todo
se resolverá”. En ocasiones es útil la palmada en la espalda, aunque solo se
debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.

La involución de la entrevista médica

A la luz de las reflexiones inducidas en párrafos anteriores se hace más
factible la crítica constructiva sobre la involución de la entrevista médica
y el método clínico ocurrida en las últimas décadas a nivel mundial.

60
 El primer paso involutivo “identificado”, fue la progresiva limitación
y no excepcional omisión de la información adecuada a los pacientes
y familiares que ven frustradas sus genuinas aspiraciones a saber que
tienen y cuál es su pronóstico, ante profesionales con nefastas actitudes
esotéricas tan “misteriosas” como iatrogenizantes.
Después surgió el mini interrogatorio, prácticamente limitado al
motivo de consulta y más recientemente se hizo evidente la omisión de
la trascendente actitud de atenta escucha, posteriormente se incorporó la
catastrófica indicación de complementarios como alternativa al examen
físico y carentes de explicación alguna sobre sus objetivos.
En esta dolorosa cuesta abajo el usuario corre en nuestros días el riesgo
de ser considerado como un conjunto de órganos, aparatos y sistemas y
con ello, las fronteras entre la medicina humana y la veterinaria se harían
cada vez menos nítidas.
Otros trascendentes pasos de la entrevista médica se malogran por la
vía de las llamadas de números de turnos en vez de nombres de perso-
nas; las recepciones indiferentes y sin mostrar el respeto y amabilidad
implícitos en ponerse de pie y estrechar la mano de los pacientes, los
interrogatorios exclusivamente orientados al síntoma diana, los exámenes
físicos cada vez más precarios; las prescripciones verbales y sin reforza-
miento alguno para sumar los efectos placebo y las despedidas siempre
carentes del estrechón de manos o la palmada en la espalda símbolos
del contacto piel con piel de tanta relevancia como expresión de afecto.
Es también importante reflexionar sobre la trágica realidad de que
aún en las más prestigiosas universidades médicas a nivel mundial, el
resultado final de la instrucción y ¿educación? médicas, es egresar facul-
tativos y tecnólogos que en su formación casi exclusivamente instructiva
y muy poco educativa que desconocen las palabras de nuestro Apóstol
cuando en clara referencia a la relevancia de la inteligencia emocional en
las relaciones interpersonales, legó a la humanidad su brillante aforismo:
“Virtudes se necesitan más que talento”.
Como trágica consecuencia de la caótica situación descrita, los fa-
cultativos a nivel planetario se alejan cada vez más de las enseñanzas de
Hipócrates, Galeno, Avicena, Averroes y otros relevantes pioneros de la
clínica y también de las más recientes enseñanzas de sus propios maestros,
representativos de una generación que no tuvo que enfrentar los escollos
socioculturales, económicos y ético deontológicos antes comentados y
que defendieron a “brazo partido” la trascendencia del método clínico
como esencia de nuestro quehacer asistencial.

61
 En Cuba, varios prestigiosos profesores han sido abanderados en
este aspecto y mediante su ejemplo y publicaciones específicas nos han
alertado para evitar la catástrofe que se avizora.
Los que peinamos canas fuimos educados a saber tomar en cuenta
los objetivos y el estado afectivo del paciente, derivados de la severidad
de su afección, así como a identificar las distorsiones en la comunica-
ción, implícitas en el sufrimiento; nuestros maestros resaltaron también
la importancia de cumplir cabalmente todas las etapas de la entrevista
médica, e insistieron en el manejo adecuado de la inspección, palpación,
percusión y auscultación, siempre con la actitud reflexiva integradora, que
posibilita el trayecto progresivo de los síntomas y signos al síndrome, del
síndrome a la valoración nosográfica y de ella, al diagnóstico diferencial,
a la selección de los exámenes complementarios imprescindibles según el
caso, al establecimiento del pronóstico y al planeamiento terapéutico, así
como a sus modificaciones cuando lo exigiera la evolución del enfermo.
De ellos aprendimos igualmente los recursos persuasivos a utilizar
ante la petición, por parte de los pacientes, de estudios complementarios
innecesarios, sin que nuestra respuesta adecuada afectara la relación
profesional.
Dejando por sentado que la Clínica es la madre de las ciencias médicas
y su método el más brillante y efectivo recurso, cualquiera que fuese la
especialidad en que se aplica, la subvaloración de la entrevista, del método
clínico y de la relación médico-paciente, son en nuestro criterio “los tres
factores subjetivos que se suman a los de orden objetivo comentados en
los primeros párrafos como causantes de la actual crisis de humanismo
de la asistencia médica en nuestros días”.
Por ser las relaciones equipo de salud, paciente, familia, comunidad
paradigmas de las relaciones interpersonales en el campo de la salud,
las deficiencias en su valoración y cumplimiento constituyen factores
de primer rango en la patogenia de las frustraciones de quienes ofrecen
y reciben servicios de salud y con ellas devienen terreno abonado para
las iatrogenias.
“Nadie discute actualmente que la vocación médica es la fuerza
impulsora de mayor potencia para garantizar la autoexigencia y la hete-
roexigencia en las gestiones de salud”.

62
Capítulo 15

Vocación médica y psicoterapia

Pocas décadas atrás era frecuente que los psiquiatras incurriéramos
en la contradicción de preconizar el manejo integral de los pacientes por
médicos de otras especialidades, mientras manteníamos una atmósfera
de misterio en torno a la psicoterapia, recurso de uso inevitable por el
médico generalista.
Las reflexiones e informaciones que siguen tienen como propósito
destacar las razones que explican la superación de estas apreciaciones
reduccionistas, sobre el más universal y significativo de los recursos
terapéuticos del médico en cualquier especialidad: la psicoterapia, y co-
mentar además el relevante papel de la vocación médica y del desempeño
exitoso de la relación médico-paciente para que la misma resulte efectiva.
En épocas ya superadas, los que, por razones de especialización,
poseíamos los conocimientos y habilidades psicoterapéuticas, utilizá-
bamos dicho recurso asistencial con cierto esoterismo y exclusivismo,
racionalizando su no generalización extra especialidad con el argumento
de que su aprendizaje era artesanal y por lo tanto transmitido de maestro
a discípulos mediante un entrenamiento que no todos podían afrontar,
y a través del cual, con cierto matiz mágico, pasaban al educando tanto
los aspectos prácticos de su ejercicio, como la limitación doctrinal a
una escuela.
Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradig-
ma psicoterapéutico en la historia de nuestra profesión, el psicoanálisis,
cuyos estrictos dogmas y técnicas implicaron la prohibición de su uso a
profesionales no psicoanalizados. Sin embargo, es justo destacar que pese
a esas limitaciones iniciales, sus aportes a la humanización de la medicina
y el desarrollo de la psiquiatría y la psicología han sido formidables.
Como producto del carácter “secreto” del primer método psicoterapéu-
tico y de la coincidente desaparición del clásico médico de familia, que
en forma intuitiva y gracias a las condiciones en que ejercía la medicina
cubría gran parte de la demanda psicoterapéutica, se presentó a nivel
mundial un serio problema médico-social, determinado por la escasez de
técnicos con conocimientos de psicoterapia y la consecuente imposibili-
dad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeoraba
la situación el hecho de que muchos “entrenados” psicoanalíticamente se
sectorizaban con los métodos de su escuela y, por lo general, rechazaban
otros recursos que hubiesen incrementado la utilidad social de su trabajo.
El médico general básico, abandonaba las aulas universitarias sin
que en su curricular se tocaran para nada los aspectos psicosociales del
enfermo. Por lo tanto tenía que enfrentar en su práctica, la realidad angus-
tiosa de que del 30 al 50 % de los concurrentes a un policlínico integral
lo hacían por padecer afecciones en las que los aspectos psicosociales
predominaban en la etiopatogenia y que, consecuentemente un cuarto o
un tercio de su tiempo tendría que dedicarlo a controlar diferentes reac-
ciones humanas ante las contingencias de la vida en forma totalmente
intuitiva, pues carecía de base científica para dicha gestión. Estas situa-
ciones generaban su comprensible rechazo ante este tipo de paciente y
la frecuente limitación de su relación con el mismo a la utilización de la
única solución a su alcance: el “referido a psiquiatría”.
La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadores
de la salud y educadores médicos, llevó a la formación transicional de
un nuevo médico, con posibilidades de utilizar técnicas de psicoterapia
“menor”. En la actualidad se está dando otro paso trascendental, y los
límites entre la psicoterapia “menor y mayor” se van borrando para el
médico, que en verdad motivado por la materia, obtenga la información,
ahora científicamente transmisible, y practique su profesión guiado por
el deseo de ofrecer ayuda psicológica de cualquier cuantía, a quien la
necesite.
En nuestros días, el tope psicoterapéutico para el médico no psiquiatra,
se debe determinar más que por el tipo de entrenamiento, por el nivel de
información, personalidad, actitud ante la relación interpersonal técnica
de ayuda y posibilidades materiales de tiempo en su práctica médica.
Sin duda alguna, en Psicoterapia, la ayuda es mayor cuando mejor sea
el entrenamiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el interés
humano, apoyado en conocimientos técnicos, básicos, es preferible al
mejor de los procesos formadores, cuando falta la capacidad afectiva de
acercarse a quien sufre.
Por otra parte, la iatrogenia en Psicoterapia es prácticamente imposible
sí es precedida por un planeamiento que tenga como base las necesida-
64
des del paciente, y si es practicada con sentido humano y enmarcada en
una relación terapeuta-paciente positiva; ya que están bien descritos los
mecanismos por los que el paciente utiliza, de forma selectiva, lo bueno
que el terapeuta le ofrece, y modifica o ignora lo derivado de errores
técnicos, por lo demás poco frecuentes, que aquel pueda cometer.
Creemos estar ahora en condiciones para establecer cuáles son los ele-
mentos fundamentales que en la práctica actual posibilitan la utilización
de la psicoterapia menor, y a veces mayor, por un médico generalista y con
dicha finalidad destacaremos los aspectos que determinan la transición
conceptual entre la RMP positiva con sus efectos terapéuticos intrínsecos
(inespecíficos) y el ejercicio psicoterapéutico totalmente delimitado.
Muchos años atrás, en un libro de psicología para médicos genera-
les propusimos una reflexión que en nuestro criterio mantiene toda su
vigencia. en la RMP solo existen dos alternativas para el profesional:
hacer psicoterapia en alguna de sus modalidades o hacer iatrogenia” y
agregábamos que el resultado terapéutico final dependía en esencia de la
identificación de las necesidades básicas de ayuda psicológica existentes
en el paciente y el planeamiento adecuado por parte del profesional de
cómo satisfacerlos a la medida de sus potencialidades, así como que
recursos psicoterapéuticos utilizar, dependía igualmente de tratar por
todos los medios de estar alerta ante los mensajes recibidos y emitidos
por todas la vías de comunicación (verbales, extra verbales, táctiles e
instrumentales) y de evitar a toda costa que se produzcan influencias
psicológicas no planificadas, que podrían ser negativas.
Estos representan en nuestro criterio, los pilares básicos para hacer
psicoterapia. El resto, sería preocuparse por la retroalimentación proce-
dente del usuario, para continuar o modificar las influencias programadas
según los resultados que apreciemos durante la interacción que tiene por
marco la entrevista en sus diferentes contextos.
Si reflexionamos sobre lo antes expuesto veremos que la condición
fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia es identificar
necesidades de ayuda psicológica, programar hasta donde estamos en
posibilidades de darla según nuestros conocimientos y entrenamiento,
seleccionar los recursos psicoterapéuticos a nuestro alcance, así como
controlar sus resultados para continuarlos y reforzarlos o substituirlos.
La trascendencia de la vocación médica para llevar a cabo en forma
exitosa estas gestiones, resulta innegable.
Las reflexiones derivadas de los párrafos precedentes nos permiten
inferir que muchos de nosotros durante la etapa de médico generalista
65
y también durante los inicios de nuestra residencia psiquiátrica repro-
ducíamos en la práctica las vivencias del gentil hombre de Moliere que
manifestó una gran satisfacción cuando supo que hablaba en prosa, algo
que hacía desde mucho antes de saber el significado de la palabra.
Todos nosotros durante el ejercicio de nuestra profesión hemos influi-
do psicológicamente, y en forma planificada según objetivos trazados,
sobre nuestros usuarios pacientes y familiares. “Ya que la psicoterapia no
es más que la utilización, en el marco de una relación médico-paciente
positiva, de recursos que actúen por vía psicológica sobre uno o más pa-
cientes con el propósito de promover o restablecer su adaptación creadora
el medio” (adaptación que puede ser afectada por los sufrimientos de
una enfermedad psíquica o somática; por patrones de comportamiento
inadecuados; o por inmadurez en la personalidad).
El primer obstáculo adaptativo podría ejemplificarse por un cuadro
depresivo-ansioso situacional, el segundo por una adicción a substancias
químicas y el tercero por pacientes con personalidad inmadura.
Dejamos al generalista la apreciación de hasta qué nivel de esta es-
cala progresiva de complejidades puede llegar, según su entrenamiento
y motivaciones, en sus esfuerzos por atenuar sufrimientos

Recursos psicoterapéuticos utilizados por el médico

generalista
Dada la alta relevancia de la psicoterapia como método asistencial
básico para el médico no psiquiatra nos proponemos abordar algunos
aspectos conceptuales y clasificatorios, así como los recursos de mayor
utilidad para el generalista en sus relevantes gestiones en el primer nivel
de atención.
La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, cada vez
que el médico en su relación profesional, utiliza en forma consciente
y planificada, de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que
actúan sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo eliminar
síntomas, modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar
su personalidad, propósitos que una vez alcanzados seguramente incre-
mentarán o restablecerán según el caso, la adaptación creadora al medio.
Huelga destacar la existencia de un proceso constante de retroali-
mentación que posibilita el cambio de táctica cuando los resultados no
son satisfactorios. También resulta fundamental la valoración continua
por parte del terapeuta de sus propias respuestas emocionales ante las
situaciones confrontadas.
66
 Obsérvese la similitud de esta relación con la de profesor alumno y el
alto significado de la vocación médica para desarrollarla exitosamente.

Clasificación de la psicoterapia
Sobra decir, que dentro de este amplio campo de posibilidades se
incluyen, según los objetivos perseguidos, tres grandes categorías de
psicoterapia: la psicoterapia supresiva, que pretende eliminar síntomas
sin modificar la personalidad en forma significativa; la psicoterapia
reeducativa, que se orienta a corregir los patrones de comportamiento
inadecuados, y la psicoterapia reconstructiva, cuyas metas están en el
desarrollo global de la personalidad de sujetos con marcada inmadurez.
Entre los recursos más accesibles al médico no psiquiatra, queremos
comentar brevemente los siguientes.

La información
El aporte de información adecuada y la eliminación de falsas apre-
ciaciones, son recursos psicoterapéuticos de gran valor, con los que el
médico recupera su ancestral papel de maestro.
Una paciente, deprimida por el trastorno orgásmico, que se presentó
después de una ligadura de trompas, que ella considera le afecta su femi-
neidad, no se repondrá con facilidad si el médico no dedica unos minutos
a explicarle, de forma adecuada a su nivel cultural la falsedad de esta
idea y le hace a conocer la función puramente conductora de las trompas.

La ventilación y la catarsis o abreación

Facilitar la ventilación de preocupaciones y recuerdos penosos, ante
un médico que sepa escuchar y mostrarse comprensivo, es un recurso
ansiolítico más potente, a veces, que el mejor tranquilizante. La técnica
para lograrlo es sencilla, basta una pregunta: “¿Tiene usted preocupacio-
nes?”. El mecanismo por el que la ansiedad se atenúa, es una variedad de
la catarsis, cuya esencia conceptual es la descarga o la salida. La abrea-
ción es el mismo fenómeno magnificado que implica además intensos
componentes afectivos y conativos.

El apoyo
Las palabras de consuelo, orientadas a reafirmar la personalidad del
paciente que enfrenta situaciones difíciles, son un recurso de gran valor
67
cuando provienen de un médico. Un hombre deprimido por la muerte de
su madre se angustia porque considera esa reacción como una señal de
debilidad. Palabras como: “este es un golpe duro para cualquier hombre,
y es perfectamente lógico que se sienta usted triste, pero sabemos que
en breve tiempo se repondrá totalmente”, en ocasiones resultan de gran
utilidad.

La guía de acción
En personas con escasos recursos de personalidad, es necesario que
el médico tome decisiones sobre la conducta a seguir por el paciente. Un
hombre tímido, frustrado en su primera relación amorosa, duda si será
aceptado por una compañera de trabajo que se le insinúa. La influencia
orientadora del médico puede ser el elemento que lo decida a vencer su
temor a la frustración.

El manejo del medio

Un oligofrénico, consultado por un síndrome ansioso originado al
iniciar estudios por encima de sus capacidades, sabe que esa es la causa
de su trastorno, pero se mantiene en la actividad escolar pues teme que
sus compañeros consideren que ha claudicado ante una tarea. La certi-
ficación orientando que se le excluya de las actividades escolares es el
mejor y único ansiolítico.

La inspiración
Este recurso consiste en ofrecer al paciente nuevos enfoques ante las
situaciones de conflicto, sentando las bases para las nuevas actitudes.
Una mujer muy dependiente, con gran demanda de afecto, se deprime
ante un embarazo (el tercero) que no fue deseado.
El médico controla la situación planteándole que la comprenda, pero
le recuerda que en ese hijo puede hallar el afecto que tanto ha añorado.

La exteriorización de intereses
En pacientes deprimidos, sobre todo, se utiliza con mucha frecuencia
este recurso que activa o crea intereses que le permiten interrumpir sus
rumiaciones depresivas.
Un paciente temeroso de manifestar su hostilidad (y con gran necesi-
dad de hacerlo) reconoció en una entrevista que siempre había querido ser

68
judoka, después que el médico le habló sobre la convivencia de practicar
algún deporte como medio para liberar la hostilidad. El comienzo de esta
actividad coincidió con su recuperación.

La biblioterapia
Este recurso, que consiste en la recomendación de lecturas adecua-
das, en ocasiones brinda excelentes resultados. La lectura del diario
del Comandante Che Guevara es una recomendación muy valiosa para
un asmático que distorsionadamente se valore como invalidado por su
afección.

La persuasión
La utilización de argumentos lógicos para lograr un cambio de actitud
en el paciente es uno de los recursos más antiguos de la práctica médica.
Una mujer, muy apegada a los hijos, sufre dificultades familiares que
se atenuarían grandemente, si consintiera al internamiento de sus hijos
en una beca.
Su rechazo a esta posibilidad (por considerarlo erróneamente una
evidencia de desamor) es combatido, de forma exitosa, cuando el médico
señala las ventajas que reporta la beca en cuanto a la alimentación y al
desarrollo cultural y social de los hijos se refiere, haciendo énfasis en la
madurez emocional que alcanzarán y en la posibilidad de viabilizar las
visitas periódicas a la casa.
Desde luego el médico se cuidó de no hacer evidente su objetivo cen-
tral (disminuir las responsabilidades de la paciente), ya que de haberlo
hecho, la culpabilidad hubiese determinado que esta ratificase su decisión.

La orientación paradojal
Existen síntomas que son más intensos cuanto más esfuerzos hace
el paciente por eliminarlos, pues se basan en mecanismos ultra parado-
jales de la actividad nerviosa superior (respuesta contraria al estímulo).
Muchos de estos casos se resuelven si logramos invertir la intención del
paciente.
Una mujer obsesiva se quejaba de tener que mirar, de todas formas
hacia el edificio vecino durante 15 min todas las noches antes de acos-
tarse. Esto le parecía absurdo, pero llevaba dos años tratando de vencer
esa idea sin lograrlo. La orientación médica fue que obligatoriamente
debía mantener esa conducta durante 30 min controlados por el reloj.
69
La indicación se cumplió durante 17 noches; después, desapareció el
síntoma. En casos de tos nerviosa (si existen estos mecanismos para-
dojales), el médico puede emplear el método de hacer toser al paciente
frente a un espejo de manera obligatoria. Los resultados son positivos
en 90 % de los casos.

El desacondicionamiento
Este recurso se utiliza para eliminar condicionamientos patológicos.
El alcohólico que toma disulfiram, sufrirá con cada futura ingestión
de alcohol, molestias muy desagradables que servirán para romper el
condicionamiento “ingestión de alcohol-sensaciones agradables”. En
el tratamiento de algunas perversiones sexuales se utiliza el método de
aplicar un choque eléctrico doloroso que coincide temporalmente con
la exposición de un estímulo relacionado con la perversión en cuestión.
Este nuevo condicionamiento negativo servirá para romper el condicio-
namiento perverso.

La desensibilización sistemática
Este magnífico aporte de J. Wolpe es en nuestro criterio, uno de los
recursos más efectivos para el tratamiento de las fobias. Su principio
básico es el mismo de la desensibilización del asmático mediante dosis
progresivamente crecientes del alérgeno que le afecta.
La técnica en cuestión es enfrentar progresivamente al enfermo a la
situación fóbica, luego de realizar inmediatamente antes de cada enfren-
tamiento sistemático, una sesión de ejercicios de relajación que garantice
que la nueva experiencia se producirá sin angustia.
Para utilizar este recurso se establece, en discusión crítica con el
paciente una escala de jerarquía de situaciones fóbicas que van desde
la menos determinante de ansiedad hasta la más trascendente en dicho
aspecto. Se completa la escala con situaciones intermedias siempre en
orden ascendente a partir del escalón más bajo.
Así un claustrofóbico que teme a los ómnibus repletos de pasajeros,
aceptará como situación de menor angustia el tomar dicho vehículo en la
madrugada, horario que garantizará el que esté prácticamente vacío y ubicará
en el nivel jerárquico superior la situación de encontrarse en un transporte
lleno de pasajeros con las ventanillas cerradas porque llueve copiosamente.
La desensibilización sistemática en su forma original se desarrolla en
forma imaginaria mediante la representación mental de las situaciones

70
planificadas en la escala, cuando se realiza un vivo se denomina expo-
sición gradual.

La sugestión
Este recurso, cuyo objetivo es introducir una idea en la mente del
paciente, violando sus capacidades críticas, ha sido el más utilizado para
curar desde los inicios de la humanidad. En él se basan las curaciones
“milagrosas”, por él curan el amuleto y las ceremonias de exorcismo.
Sus fundamentos mágicos son, quizás, la causa por la que el médico ha
desarrollado poco este recurso en la práctica diaria y ha olvidado el hecho
de que en su actuación siempre hay algo de magia para el paciente. La
sugestión puede ser directa, cuando el médico ejerce su influencia sobre
el paciente sin la utilización de intermediarios “Desde mañana comenzará
la mejoría progresiva”, o indirecta: “Desde la tercera inyección apreciará
usted que duerme mejor”.
La sugestión se puede producir al estar el paciente despierto (sugestión
vigil), con el paciente sumido en trance hipnótico (sugestión hipnótica),
con el paciente bajo efecto de un barbitúrico de acción ultrarrápida
(sugestión bajo narcosis que requiere la presencia del anestesista por el
riesgo de espasmo de la gloria) o mientras el paciente duerme natural-
mente (técnica de menor uso).

La utilización de la autosugestión del paciente

Este método tiene la ventaja de que: “es el paciente quien resuelve su
problema”. El tratamiento (entrenamiento autógeno de Schultz) tiene sus
raíces en los métodos de absorción yoga, y como fundamento fisiológico,
la posibilidad de establecer condicionamientos que enlacen la voluntad
con la actividad neuromuscular y vegetativa. Mediante ejercicios diarios
de concentración, efectuados en posiciones que favorecen la relajación
muscular, el paciente se entrena para que las representaciones mentales,
como “siento total tranquilidad”, “mis brazos están pesados”, se acom-
pañen de respuestas corporales concordantes.
En ejercicios posteriores se puede lograr un efecto beneficioso sobre
el tono vascular, el funcionamiento digestivo y la frecuencia cardíaca,
o eliminar fobias, manifestaciones de inseguridad, explosiones coléri-
cas y otros. También puede usarse la técnica de Jakobsen que implica
la relajación ascendente a partir de los pies con la variante de contraer
inicialmente la musculatura antes de lograr la relajación.

71
La recompensa, la no recompensa y la sanción
En la relación médico-paciente, el médico gratifica con palabras o
gestos las actitudes positivas y hace lo opuesto o se abstiene (y en casos
excepcionales sanciona) ante conductas no deseables. Este mecanismo
psicológico es el que explica la influencia de las figuras significativas
en la estructuración del carácter de los niños.

El estudio histórico de la vida del paciente

Este recurso tiene como objetivo que el paciente se comprenda
mediante el conocimiento de la relación entre su conducta actual y sus
experiencias anteriores. Esta comprensión dinámica se considera un
factor importante en el cambio de muchas actitudes.

72
Capítulo 16

¿Es la iatrogenia compatible con la vocación

médica?

La respuesta inmediata y rotunda es absolutamente no, si tenemos en

cuenta el aforismo latino non nocere y por su carácter antagónico con los
objetivos de la vocación de servir, sin embargo veremos a continuación
los vínculos entre las iatrogenias y las deficiencias de la relación equipo
de salud, paciente, familiar, comunidad pues como antes destacamos
en esta relación solo existen en esencia dos posibles efectos: a se hace
psicoterapia en alguna de sus variantes, o se producen iatrogenias.
La iatrogenia es la expresión más nítida del fracaso de la relación
equipo, paciente, familiar, comunidad pues ambas tienen requisito fun-
damental para su éxito el establecimiento nítido de los objetivos de los
participantes y la planificación y control de cada una de las acciones.

Fracaso de la relación-médico-paciente
De igual manera que la relación-médico-paciente positiva cuenta con
las potencialidades de ayuda interpersonal referidas, y otras acciones
favorables derivadas del reforzamiento de la seguridad en el paciente
(como podrían ser entre otras: el incremento de las defensas frente a
gérmenes invasores, la estabilización de procesos inmunoalérgicos, la
aceleración de la cicatrización, el control de crisis hipertensivas, la ate-
nuación o supresión de dolores o la solución de disfunciones sexuales de
tipo psicógeno, la relación médico-paciente negativa cuenta con iguales
potencialidades, pero en sentido inverso, y su expresión paradigmática
es la iatrogenia.
Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos
se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotálamo
hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicológicas pueden
determinar modificaciones psicosociales y otras de carácter somático
provocadas por su repercusión vegetativa y neuroendocrina.
Sin duda alguna, el desarrollo cauteloso y siempre programado de
la relación profesional médica es una de las formas más importantes
de cumplir el principio médico non nocere. En los párrafos que siguen
abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la iatrogenia y
comenzaremos por su conceptualización.

Iatrogenia concepto
La iatrogenia de iatros (médico) y genia (engendrar) abarca todos
los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestión médica, e incidir
sobre los pacientes o sus familiares y, a veces, sobre otras personas.
Debemos recordar que para nosotros la gestión médica se desarrolla
por un equipo interdisciplinario de nivel profesional, técnico y auxiliar
que implica acciones en los niveles de prevención primaria, secundaria
y terciaria, así como funciones docentes, investigativas y administrativas
y editoriales.
Muchos médicos desconocen sus efectos iatrogénicos sobre los fa-
miliares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias
nocivas sobre personas sanas con quienes puede relacionarse profesio-
nalmente durante una gestión preventiva como una charla de educación
sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos de enfermar.
No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que es precisamente
durante la asistencia a enfermos donde más posibilidades existen de
cometer errores por comisión u omisión y producir iatrogenias.Antes
de profundizar en los mecanismos productores de daños durante la in-
teracción equipo usuarios destacaremos las expectativas básicas de los
usuarios y miembros del equipo, para después comentar los errores que
pueden dar al traste con los objetivos vocacionales.

Aspectos medulares de la relación equipo paciente

familiar comunidad
Utilizaremos como referencia el sistema utilizado en el libro La psi-
cología en el campo de la salud y la enfermedad en el que describimos
lo que en nuestra apreciación constituyen los aspectos más generales de
la relación médico-paciente.

74
Características generales de los participantes en la relación
En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los
participantes en la relación, el médico general debe saber que además de
resultar imprescindible la valoración de los usuarios según su contexto
de procedencia cultural, es además muy importante que el profesional
haya desarrollado la evaluación de su propia personalidad, pues esto
hará más fácil la relación con el enfermo y por otra parte, se preparará
para asimilar los comportamientos del mismo, muchas veces nada apro-
piados ni gratificantes, pero sí expresivos de problemas médicos de alto
significado humano que debemos resolver.

Objetivos perseguidos
En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse el esquema
motivacional habitual de buscar ayuda y desear la curación o en su de-
fecto, el alivio o el consuelo.
Otro aspecto frecuentemente subvalorado por el facultativo, es que el
usuario aspira a saber que tiene y cuál es su pronóstico, aunque dichas
informaciones serán tamizadas por el profesional según las especifici-
dades del caso.

Motivo de consulta
El motivo de consulta y su significación popular junto al acompaña-
miento de posibles molestias, es el primer paso en la escala de acciones
que permitirán el orden lógico para avanzar durante la entrevista, del
síntoma, al síndrome, y de estos a la entidad nosográfica en la relación
con el enfermo y según sus características permite inferir el grado de
preocupaciones y estado afectivo del usuario.

El estado afectivo del enfermo

Es un frecuente obstáculo a salvar, ya que la angustia, la disforia y la
alta sensibilidad ante cualquier expresión de poco “tacto” del facultativo,
dependerá en mucho del estado afectivo del paciente y sus familiares.
Recuérdese el caso de María y Antonio.
El descuido con estos aspectos resulta, muchas veces, un relevante
factor entorpecedor de la comunicación y del establecimiento de vínculos
interpersonales positivos. Debe destacarse que la posibilidad de captar
estos mensajes extra verbales depende en gran parte de la capacidad

75
empática o compasiva que ya sabemos es un pilar de la vocación médica
y de la relación con los usuarios

La posición en la relación
Salvo en casos poco frecuentes lo habitual es que el usuario ubique
espontáneamente al equipo de asistencia y, en especial, al facultativo
en un nivel one-up que expresa superioridad en la comunicación y ello
implica que, de manera automática, el paciente y su familiar asuman la
posición one-down que simboliza desventaja e inferioridad.
Durante la relación con el enfermo será fundamental demostrarle
con diferentes actitudes positivas que dicha superioridad solo existe en
el campo de los conocimientos médicos y esto debe lograrse desde la
fase de llamado por su nombre, el recibimiento de pie y con estrechón
de manos, la atenta escucha y el constante respeto y amabilidad, junto
al cuidado del pudor, la disposición de servir y las potencialidades de
involucración. En toda relación exitosa debe lograrse desde la primera
entrevista el equilibrio en las posiciones excepto en la autoridad científica
del profesional que empero debe esforzarse por obtener el consentimiento
del paciente para acciones importantes.

Vías de comunicación
Es precisamente en la relación con el enfermo que el médico puede
esperar en forma magnificada debido a la situación ansiogénica, todas
las distorsiones posibles, tanto en la emisión como en la recepción de
informaciones, y también cuando más necesario se hace el entrenamiento
del equipo para observar con más acuciosidad las comunicaciones extra
verbales y táctiles del paciente y programar las de los proveedores de
salud por las diferentes vías conocidas que suman la instrumental (este-
toscopio y esfigmo en que al decir de Vallejo Nágera el enfermo establece
simbólicamente el verdadero “diálogo con la ciencia”.
“Debe destacarse también la imperiosa necesidad de contar con otras
fuentes de información, aparte del propio enfermo, y valorar siempre al
paciente como unidad funcional en su grupo familiar, laboral y social”.

Potencialidad frustrante
Finalmente, en lo relativo a la potencialidad frustrante de la relación,
es precisamente durante la atención del enfermo con cuadros irreversibles,

76
que el médico puede evaluar al máximo la significación de este aspecto
profesional. Debe reflexionarse que las afecciones que conducen ine-
vitablemente a la muerte, frustran tanto al paciente, como al familiar y
al equipo de salud y las frustraciones generan hostilidad más o menos
consciente.
Una valoración global de los tópicos tratados nos permite comprender
que la profundización en los “secretos” de la relación médico–paciente,
posibilita el establecimiento cada vez más exitoso de nuestras relaciones
profesionales, ya que nos permite valorar y resolver los más significativos
obstáculos para perfeccionar nuestra interacción con los pacientes y sus
familiares.
En los siguientes párrafos abordaremos las iatrogenias especialmen-
te ocasionadas por errores en la planificación de las comunicaciones y
comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes.
Las deficiencias en la comunicación pueden consistir en:
Información omitida o insuficiente
La prescripción puede ocurrir sin información alguna o estar sim-
plemente precedida de frases como estas: el estudio realizado arroja
que usted tiene tendencia a acumular grasa en el hígado (hubiese sido
importante agregar) que al dejar el alcohol y llevar una dieta apropiada,
será totalmente eliminada. La información omitida o insuficiente expresa
muchas veces el olvido por parte del médico de cuanto puede beneficiar
o perjudicar una comunicación médica
Información excesiva
“Su enfermedad, tan frecuente como benigna, pero últimamente se
ha demostrado que el 10 % de los casos se malignizan. En realidad el
paciente solo necesitaba la primera parte de la información que hubiera
sido terapéutica. Muchas veces la información excesiva es un recurso
involuntario del médico para compensar su inseguridad; esta deficiencia
es más frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes.
Información angustiante
“Esos mareos son producidos por un principio de arterioesclerosis.
Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que se eli-
mine totalmente” El médico que actúe así, con seguridad eliminaría ese
error si estuviera consciente de que está anteponiendo el cuidado de su
prestigio a la curación de un enfermo.
77
 “No me hago responsable de su vida, si usted se levanta de la cama”.
Aquí el médico está manifestando, en forma verbal, su angustia ante el
pronóstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresión
inadecuada como recriminación a una indisciplina que se debe al mismo
sentimiento angustioso en el paciente.
Información a otro nivel
La utilización de términos muy técnicos cuando hablamos a un
paciente puede crear notables angustias por una mala interpretación.
Una “adenitis banal”, puede por ese mecanismo convertirse en la más
terrible de las enfermedades. La utilización de estos términos evidencia
el olvido de que una comunicación solo cumple su objetivo cuando llega
al nivel del interlocutor.
Utilización de términos con significados populares de mal
pronóstico
Las palabras trombosis, embolia, parálisis, infarto, artrosis y cardía-
cas, cuando son escuchadas o leídas en un documento médico pueden
producir un notable efecto nocivo.
El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las aprecia-
ciones pronósticas populares para sus enfermos.
Informaciones contradictorias
Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia
cuando son transmitidos por el médico, pues conducen a la inseguridad,
la desconfianza y el temor. El estudio crítico de algunas de nuestras
comunicaciones a los pacientes descubriría ambigüedades como estas:
“No se preocupe, no es nada importante..., pero es necesario que venga
a examinarse semanalmente para evitar complicaciones”.
Sin duda alguna, son dos mensajes contradictorios, transmitidos
por la misma vía verbal. Otras veces, el médico, luego de revisar una
gráfica de ECG en presencia del paciente, y manifestar todas las señales
extraverbales de preocupación y disgusto, se dirige al paciente con esta
frase: “Como le decía su corazón está absolutamente sano”. Así incurre,
de forma involuntaria, en una contradicción extraverbal-verbal.
La contradicción hablada-escrita es también bastante frecuente y se
nos escapa en referidos y órdenes de complementarios.
Nuestra comunicación de que un dolor torácico carezca de importan-
cia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra
urgente.

78
 Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo cons-
ciente de atenuar la angustia del paciente y la expresión involuntaria de
la preocupación del médico.
Quien evite este tipo de contradicción ha dado ya un paso de avance
en la lucha contra la iatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones
involuntarias para que el triunfo sea completo.
Informaciones inconsistentes
El médico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma
dirección. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable
inseguridad y desconfianza en el facultativo. “Doctor, en la consulta
pasada usted me autorizó a beber con moderación y ahora me increpa
por tomar una cerveza”. Es muy posible que en la consulta pasada el
médico tuviera un mejor estado de ánimo que ahora. Esta deficiencia es
frecuentemente determinante de la ruptura de la relación.
Falta de discreción en la información
Ejemplos clásicos son las palabras que se escapan en los pases de
visitas, los diagnósticos que se nos van en los certificados, los referidos
y las órdenes de complementarios, los elementos diagnósticos y pro-
nósticos transmitidos por el personal paramédico, y los datos recogidos
por el paciente de su propia historia clínica aprovechando un descuido.
Queremos poner énfasis en la iatrogenia que se produce en los salo-
nes de operaciones cuando el paciente no ha perdido aún la consciencia
por el anestésico administrado. En ese momento se crean condiciones
similares a las que ocurren durante un narcoanálisis (inyección de bar-
bitúricos con fines de aumentar la sugestibilidad del paciente). Por dicho
mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las
comunicaciones verbales que escucha.
Descuidos en la programación de informaciones masivas
El médico cada vez se proyecta más hacia su medio, y este condiciona
la utilización de recursos masivos de comunicación; la prensa escrita,
la radio y la televisión son las vías más usadas para comunicar conoci-
mientos a la población.
Las características notablemente heterogéneas de la masa humana
que entra en contacto con dicha información, hacen que se modifiquen
en forma extraordinaria las condiciones de comunicación a las que el
médico está habituado en su trabajo diario, y preparan el terreno para
79
hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las
siguientes líneas son tomadas de una revista popular: “¿Es hereditaria la
locura?, desde hace tiempo muchos psiquiatras lo sospechaban”. “Para
resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de
0,70 mEq/L. Pero a partir de 1 mEq/L, el litio es un veneno peligroso”.
Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté tomando
litio, al momento de leer estas líneas posiblemente será iatrogenizado.
Apréciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones
precedentes es la deficiencia en el planeamiento médico y este es un error
que no debe estar presente cuando la gestión del equipo se basa en una
definida vocación de servir.

80
Capítulo 17

Epílogo
Retos y recomendaciones para salvar la vocación
médica
El desarrollo de las reflexiones a las que hemos invitado a nuestros
lectores podemos resaltar a manera de epílogo:
–– Que la vocación médica no es más que la vocación de servir cuando
se expresa en el ámbito de la salud.
–– Sus raíces de imbrican con el desarrollo de la materia y el desarrollo
individual cuando se posibilita esa función psíquica de la más alta
jerarquía, exclusiva del ser humano y posible gracias a su desarrollo
biológico y social que le permite percatarse de lo que ocurre en sí
mismo y su entorno, así como organizar su comportamiento para que
este sea adecuado a lo que acontece, y haga factible modificar el me-
dio natural, cultural y social a su conveniencia.
–– Esta vocación de servir, esencia conceptual de la espiritualidad desa-
rrollada, se vincula en algún grado, con las aptitudes y la incorpora-
ción de valores morales; nace con el sujeto aunque puede reforzarse o
involucionar según la existencia o carencia de vivencias íntimamente
relacionados con la satisfacción científico técnica e interpersonal de
los usuarios de la salud y con del bienestar ante el deber cumplido
sentido por los miembros del equipo de salud y constituye sin lugar a
dudas la piedra angular de las gestiones asistenciales y la más defini-
da expresión de espiritualidad en su nivel superior.
–– La más ancestral manifestación de esta vocación de servir puede
apreciarse en algunos monos antropoides desarrollados como los
orangutanes, chimpancés y bonobos, por lo que resulta inferible que
su primera expresión matizada “clínicamente” estuvo presente en el
australopiteco avanzado cuando ante la presencia de un herido o en-
fermo en su horda primitiva optó por sentarse junto a él para alimentarle,
 cuidarle y esperar la evolución espontánea del proceso con lo que
estableció sin saberlo la etapa histórica de compañía aun antes del
surgimiento del hombre de Neanderthal cien mil años atrás.
–– Fue además una nítida expresión de “prehumanismo” de los princi-
pios ético deontológico un millón de años antes que surgiera la prime-
ra escuela de medicina o sus esbozos históricos.
–– La máxima expresión de la vocación de servir devenida vocación
médica fue alcanzada durante la praxis del médico de familia de los
siglos xvii, xviii y xix cuando el contexto sociocultural de la gestión
reunía prácticamente todas las condiciones para hacerla exitosa.
–– Después aparecieron a nivel mundial y precozmente en los países
industrializados tendencias de desastrosos efectos sobre la compasi-
vidad y disponibilidad afectiva cognitiva solidaria, integrante de la
tríada de exigencias interpersonales con sus fases coejecutiva, facili-
tadora de la alianza terapéutica, la fase compasiva determinante de la
involucración en los problemas de los usuarios y la fase cognoscitiva
implícita en la utilización de los conocimientos actitudes y habilida-
des del equipo para enfrentar exitosamente la ayuda demandada.
–– Estas tendencias negativas afectaron también la expresión más nítida,
por parte del equipo, de la regla de oro de la ética médica, que es el
comportarse ante los usuarios como aspiran a que se comporten con
ellos de estar en igual situación.
–– El mundo enfrenta actualmente su segunda crisis de humanismo en la
historia de la relación equipo de salud, paciente, familiar, comunidad
luego de haber superado parcialmente la implícita en la tecnología
mal incorporada de fines del siglo xix y entre sus expresiones actuales
se cuentan la subvaloración de las potencialidades terapéuticas de la
relación equipo usuario, el abandono casi total del método clínico, li-
mitaciones en la concepción integral del ser humano, reducción nota-
ble de la compasividad y subvaloración de la psicoterapia del médico
no especializado en psiquiatría.
–– Entre las causas más reconocidas se cuentan la aparición de los liti-
gios judiciales estimulados por la prensa sensacionalista y los abo-
gados caza demandas con la consecuente necesidad del pago anual
de costosos seguros de mal practice y todavía más importante, con
la consecuente derivación de la clásica relación médico-paciente a
la relación médico litigante potencial que como hemos comentado
constituye el mayor obstáculo para la trascendente compasividad so-
bre la que se sustentan las acciones implícitas en la relación.
82
–– Enfatizamos además los “descalabros” que han acompañado el pro-
ceso de privatización expresivo de la más cruda comercialización de
la medicina, e interpretada por los usuarios como responsabilidad de
los facultativos y no de sus “empleadores”, por lo que se generan
grandes frustraciones recíprocas y la consecuente hostilidad. Tam-
bién destacamos las notables diferencias de la medicina privatizada,
con la clásica medicina privada, que pese a no ser tampoco com-
patible con nuestras proyecciones sociales, permitían posibilidades
resolutivas para los profesionales sensibilizados con las necesidades
de los más pobres.

Estos es la situación actual a nivel mundial que determina grandes

preocupaciones en la mayoría de los formadores del equipo de salud
con independencia de su formación político ideológica, o sistema de
producción social en que se desenvuelven y que por mucho tiempo han
defendido el enfatizar los objetivos educativos sobre los instructivos, es
decir dar más relevancia a la formación que a la información, modificar
en lo posible las condicionantes socioeconómicas de la situación actual
y rescatar o desarrollar valores morales que han sido inevitablemente
afectados por la crisis descrita.
Para ello debemos recordar en primer lugar las palabras de Don José
de la Luz y caballero cuando destacó que “instruir puede cualquiera,
pero educar, solo aquel que fuese un evangelio viviente”, y también las
de nuestro Ernesto “Che” Guevara cuando repetía que: “Vale más, pero
muchísimo más, la vida de un solo ser humano que todas las propiedades
del hombre más rico del planeta”
Aun cuando insistimos en la ejemplaridad en cascada como el recurso
educativo más relevante y la exploración del nivel de la vocación de servir
como criterio selectivo para las carreras del equipo de salud, quisiéramos
concluir este libro con el abordaje de los valores morales y la significación
de su desarrollo para dar marco idóneo a las gestiones de salud.

Los valores morales y su significación en el equipo

de salud
El ser humano es el resultado de su interrelación dialéctica con el
entorno natural, social y cultural en un sistema de producción determina-
do, interacción básicamente mediada por su conciencia, aunque también
influida por procesos inconscientes.

83
 Su personalidad es definida como el fruto de la modelación durante
dicha interacción, de sus características constitucionales, así como de la
incorporación de otras, gracias a mecanismos de aprendizaje condicio-
nados, instrumentales, imitativos y repetitivos que operan sobre todo a
partir de relaciones interpersonales significativas establecidas en el hogar,
la escuela, el centro laboral y el resto del entorno, en el contexto de un
sistema de producción social específico. “Se delimita así un conjunto
estructurado y consistente en características bio-psico-sociales-cultu-
rales y espirituales que se establecen y expresan durante la interacción
sujeto-medio, por lo que delimitan en esencia sus particularidades como
individuos”.
Un aspecto trascendente durante dicho proceso de estructuración
de la personalidad, que comienza en el momento de la fecundación y
termina solo con la muerte, es la incorporación, reforzamiento y rescate
de valores, cuya expresión será matizada por el desarrollo filosófico,
profesional, político-ideológico, cultural y espiritual alcanzado.
La relevancia de estos valores para garantizar el cumplimiento exitoso
de la gestión de los integrantes del equipo de salud, tanto en sus niveles
profesional y técnico como en el administrativo y auxiliar, radica en que
su desarrollo es, en nuestro criterio, la tarea fundamental para superar
la actual tendencia universal a la deshumanización de la medicina, fe-
nómeno en gran parte relacionado con los factores antes comentados.
La convivencia humana ha requerido, en el decursar histórico de su
existencia, de pautas de conducta inicialmente tan rudimentarias, como
no devorarse unos a otros.
Con el transcurso de milenios, estas pautas devinieron normas sociales
cada vez más desarrolladas, con especificidades en su establecimiento,
aceptación, generalización, así como en lo referente a medios y grados
de control.
Uno de los más relevantes factores a considerar en el complejo campo
de la asistencia médica es el estado afectivo de los pacientes y familiares
que acuden al equipo de salud en busca de atención como vimos más
arriba con el paradigmático caso de María y Antonio.
El ofrecer a personas como ellos la atención integral que merecen,
depende en alto grado de la utilización idónea de los recursos materiales
y humanos disponibles y para ello es fundamental el reforzar, desarro-
llar, crear, o rescatar los más importantes valores morales reconocidos
hasta hoy.

84
La situación en Cuba
Aun cuando Cuba se encuentra entre los pocos países calificables
como “bastiones de humanismo” en las gestiones de salud, reiteramos que
en las dos últimas décadas se ha hecho evidente una cierta discordancia
entre los relevantes esfuerzos materiales y humanos orientados a elevar
cada vez más la salud de nuestro pueblo y el grado de satisfacción de
pacientes y familiares con los servicios recibidos.
En efecto, pese a los notables logros alcanzados y ya comentados,
la satisfacción de los pacientes con los servicios recibidos no alcanza el
nivel esperable.
El propósito fundamental de los próximos párrafos, es destacar la alta
significación de los valores morales para “cumplimentar en forma idónea
nuestra trascendente misión de elevar cada vez más el nivel de salud de
la población, así como de ofrecer nuestros servicios asistenciales con
permanente disposición para curar, rehabilitar, aliviar y cuando ello no
sea factible, para consolar”.

La satisfacción de pacientes y familiares

La satisfacción de los pacientes y familiares con los servicios de
salud recibidos, tema liderado mundialmente por Donabedien, depende
básicamente de factores objetivos y subjetivos.
Entre los primeros están las condiciones físicas de las instalaciones,
el equipamiento y los insumos necesarios, mientras que en los subjetivo
están el desarrollo científico técnico y político ideológico y ético-moral
de los miembros del equipo de salud, así como de la calidad de su des-
empeño laboral e interpersonal.
La magnitud de nuestro presupuesto para la salud y la ejemplar volun-
tad política para reforzar nuestro Sistema de Atención Integral, permiten
inferir la estrecha relación entre la insatisfacción de los usuarios y cual-
quier factor que implique la mala utilización de los recursos materiales
y humanos asignados, así como, la subvaloración de la Relación Equipo
de Salud-Paciente-Familiar-Comunidad (también llamada Relación
“usuario institución”), y del método clínico, factores a los que sumaría-
mos el relativo desconocimiento del enorme significado del desempeño
interpersonal con pacientes y familiares por parte de los trabajadores
auxiliares y administrativos de nuestras instituciones, por subvalorar
ellos, y muchos de nosotros, la relevancia de sus aportes humanísticos,
85
de indiscutibles efectos placebo, durante su adecuado desempeño laboral
e interpersonal ejemplificadle con el trato amable, respetuoso, solícito y
protector del pudor, de un modesto camillero y las iatrogenias derivadas
de actitudes y comportamientos opuestos.
En pocas palabras, la satisfacción de los usuarios con los servicios de
salud recibidos se incrementaría en alto grado si logramos los objetivos
perseguidos por los colectivos morales, y cuando en un salto conceptual
se refuerce además el significado de los aportes interpersonales del per-
sonal auxiliar y administrativo, que utilizarán como ejemplo los avances
siempre perfectibles de los profesionales y técnicos.
“Consideramos que solo así lograremos que nuestras unidades se
conviertan en ese oasis de amabilidad, respeto, sensibilidad humana,
disposición de ayuda y solidaridad, que todos anhelamos”.

Los valores morales más importantes en nuestros trabajadores

de la salud
Volvamos a la situación específica de la gran mayoría de nuestros
usuarios (pacientes y familiares) para tomar en cuenta que su estado
afectivo, concordante con la significación humana de la afección que
padecen, es bien diferente al presente en los usuarios de otros servicios
como los constructivos, gastronómicos, recreativos y de transportación
entre muchos otros.
En nuestro criterio personal luego de 53 años de experiencia continua
en labores asistenciales y siempre con pretendida actitud de observador
participante, considero que existen cuatro valores morales que repre-
sentan las raíces principales del frondoso árbol, cuya sombra cobija las
relaciones interpersonales implícitas en el contacto humano entre quienes
requieren ayuda en materia de salud y quienes la brindan.
Estos valores que llamaremos primarios y que han motivado y so-
portado los esfuerzos, sacrificios y dedicación necesarios para integrar
el equipo de salud, son:
–– El altruismo: que es el amor por los integrantes de la especie humana,
junto a la actitud de beneficencia y no maleficencia.
–– La vocación de servicio: es la disposición de ayuda muy similar a la
presente en religiosos, maestros, juristas y políticos honestos y que
en el caso que nos ocupa se expresa por la vocación médica que en
una forma u otra, está presente en todos los integrantes del equipo de
salud.

86
–– La sensibilidad humana: consistente en la capacidad empática para
sentir el sufrimiento de otros y asumir actitudes compasivas.
–– La involucración: es la disposición de ayuda cuando cristaliza en el
comportamiento ante quienes solicitan atención.

Estos valores están esbozados desde las primeras etapas de la inte-

gración de la personalidad y su reforzamiento vivencial espontáneo y
curricular, determina tanto la elección del perfil laboral, como la incor-
poración de los conocimientos, actitudes y habilidades idóneas para el
cumplimiento exitoso de la relevante misión social de los trabajadores
de la salud.
En íntima relación con estos valores primarios, están los que propo-
nemos llamar:
–– Megavalores: estrechamente vinculados con los anteriores, pero
en mayor grado perfectibles, reforzados y consolidados median-
te el ejemplo de figuras significativas y las influencias instructi-
vas y educativas derivadas de los programas curriculares.
Proponemos que entre los megavalores de mayor relevancia en el
campo de la atención integral a la salud deben incluirse:
• El humanismo: que muy en síntesis podríamos definir como total
respeto al ser humano y preocupación por su desarrollo y bienestar.
• La espiritualidad: constelación de virtudes que en su nivel superior
permite sentir como propias las necesidades de otros.
• La ética: expresada por los principios de autonomía, beneficencia,
no maleficencia, justicia, y el comportamiento ante otros como qui-
siéramos ser tratados de estar en su situación.
• La solidaridad: actitud incondicional de comprensión y apoyo a los
demás.
• El patriotismo: sentido de independencia nacional y orgullo de sen-
tir así.
–– Otros valores para cumplir en forma idónea nuestra misión como tra-
bajadores de la salud son:
• Dignidad, lealtad, respeto, cuidado del pudor, desprendimiento ma-
terial, modestia, trato no diferenciado, honestidad, laboriosidad,
honradez, responsabilidad y exigencia.

Estas tres categorías de valores positivos, integran nuestro “armamen-

to” moral para el enfrentamiento adecuado a la indisciplina, la ilegalidad,
y la corrupción así como para aplicar cada vez con más énfasis, el pen-
87
samiento de nuestro comandante Ernesto Che Guevara con su aspiración
de que nuestra sociedad devenga una inmensa escuela para combatir las
manifestaciones de doble moral, hipocresía, traición, fraude y mentira.
Todo ello en el contexto del ideario martiano y su profundo aforismo de
que “ya es digno del cielo quien intenta alcanzarlo”.
Como peligrosa contrapartida de los valores positivos destacados, están:
–– Los antivalores: que desafortunadamente acechan para expresarse
ante el menor descuido de la exigencia moral y en cuyo listado des-
tacaremos: la indolencia, crueldad, irresponsabilidad, inconsistencia,
deshonestidad, hipocresía, desvío de recursos, pereza, derroche, in-
sensibilidad humana, envidia, autosuficiencia, egoísmo, indiscreción,
soberbia y extravagancia.

¿Cómo definir los megavalores?

Comencemos con la tríada integrada por el humanismo, la espiritua-
lidad y la ética, en alto grado vinculadas con la vocación médica que no
es más que una vocación de servir muy semejante a la vocación religiosa,
aunque expresada en el plano laboral. Esta vocación, presente también en
los trabajadores auxiliares y administrativos, es la responsable junto al
humanismo la espiritualidad y la ética igualmente presentes, de que las
gestiones del equipo ampliado, alcancen los objetivos trazados y entre
ellos la satisfacción de pacientes y familiares.
Ningún miembro del equipo de salud puede olvidar que su trabajo
es a la vez ocupación laboral y sacerdocio y los formadores del equipo,
tenemos la trascendente obligación moral de reforzar ese nivel de con-
ciencia, pues de ello depende en gran parte, el cumplimiento exitoso
de las gestiones asistenciales, cuyo marco interpersonal institucional
comienza con el portero, el personal de admisión, el camillero y continúa
hasta culminar el proceso diagnóstico terapéutico.
De lo que se trata es que cuando todo marcha bien desde el inicio, se
crea una predisposición positiva a la recuperación de la salud, y en esto
consiste el efecto placebo, de la relación usuario institución, pero cuando
las relaciones no marchan bien, los efectos son totalmente opuestos.En
nuestra apreciación, los trabajadores de la salud debemos ser guiados en
nuestro comportamiento por cinco mega valores a saber: humanismo,
espiritualidad, ética, patriotismo, y solidaridad con internacionalismo.
La categoría de mega valores se justifica tanto por su relevancia, como
por integrar muchos otros valores morales de primer rango. Veámoslos.

88
Humanismo
El humanismo nos viene muy de cerca a los cubanos por el ejemplo
de nuestro Apóstol y de su más destacado discípulo. Recordemos la per-
manente aspiración de Martí, que es también la de nuestro Comandante
en Jefe: “Yo quiero que la ley primera de nuestra república sea el culto
de los cubanos a la dignidad plena del hombre”.
Espiritualidad
Es el conjunto de virtudes que le permiten a un ser humano, asumir
como propias las necesidades de otros y apréciese desde ahora la relación
de la espiritualidad con la vocación de servicio religiosa, con la voca-
ción médica, la vocación magisterial y la vocación política, cuando se
manifiesta en personas honestas.
Ética
Son las pautas del comportamiento integrantes de la súper estructura
social y expresadas en la conciencia individual que nos permiten dis-
tinguir entre el bien y el mal, entre lo honesto y lo deshonesto, entre lo
digno y lo indigno, lo justo y lo injusto, se manifiesta por la actitud de
beneficencia, la no maleficencia la autonomía y la justicia. También se
expresa por su antes destacada Regla de Oro.
Patriotismo
Martí nos legó: “El patriotismo es de cuantas se conocen hasta hoy,
la levadura mejor, de todas las virtudes humanas”. Y aportó además que
“patria es humanidad” formidable síntesis conceptual de lo que consi-
deramos piedra angular del internacionalismo.
Nuestro Comandante en Jefe destacó que: “el patriotismo es la lealtad
a la historia, la patria y la Revolución socialista, y la disposición plena
de defender sus principios para Cuba y para el mundo”.
Se expresa también por la disposición a asumir las prioridades de la
Revolución al precio de cualquier sacrificio, y por ser siempre fieles defen-
sores de la obra de la Revolución socialista en cualquier parte del mundo.
Solidaridad e internacionalismo
Es comprometerse en idea y acción con el bienestar de los otros: en la
familia, la escuela, los colectivos laborales, la nación y hacia otros países y
estar siempre atento a las necesidades de la masa humana que nos rodea.
89
 Solidaridad e internacionalismo, no es dar lo que nos sobra, sino com-
partir lo que tenemos, es promover actitudes de austeridad y modestia,
Es también fortalecer el espíritu de colaboración y trabajo en equipo, Es
desarrollar la consulta colectiva para identificar los problemas y lograr
la unidad de acción.
Luego de destacar los megavalores podemos ver su involucración en
el contexto de nuestra revolución que como destacó Fidel, es:
–– Sentido del momento histórico.
–– Cambiar todo lo que debe ser cambiado.
–– Igualdad y libertad plenas.
–– Ser tratado y tratar a los demás como seres humanos.
–– Emanciparnos por nosotros mismos y con nuestros propios esfuerzos.
–– Desafiar poderosas fuerzas. Dominantes dentro y fuera del ámbito
social y nacional.
–– Defender valores en los que se cree al precio de cualquier sacrificio.
–– Modestia, desinterés, altruismo, solidaridad y heroísmo.
–– Luchar con audacia, inteligencia y realismo.
–– No mentir jamás ni violar principios éticos.
–– Convicción profunda de que no existe poderío en el mundo capaz de
aplastar la fuerza de la verdad y las ideas.

Propuesta de plan de prioridades y acciones para el desarrollo

de valores en la gestión de salud
La primera acción sería llevar este anteproyecto a la Comisión Insti-
tucional de Ética Médica de nuestros servicios, y una vez perfeccionado
con las especificidades de cada centro, discutirlo con sus trabajadores
para lograr el aprendizaje activo y sobre todo el sentido de pertenencia
de las personas a quienes va dirigido, para que y una vez obtenido el
consenso, perfilar con la directiva de las instancias partidarias, sindicales
y administrativas, las actividades propuestas que cumplan el paradigma
idoneidad-factibilidad.
Entre las recomendaciones sugeridas están:
1. Aplicar sistemáticamente la encuesta termómetro (likert) sobre des-
empeño interpersonal (ver al final).
2. Divulgar mediante los medios disponibles del lema “queremos ser
un oasis de respeto, amabilidad, comprensión, sensibilidad humana
y solidaridad”.
3. Propiciar que todas las actividades de la institución sean precedidas
por la lectura de un aforismo de Martí, Maceo, Camilo, o el Che.

90
 4. Viabilizar que las principales efemérides y actividades relevantes.
Sean visualizadas en los murales.
5. Auspiciar la selección y creación de lemas en que todos los trabaja-
dores se comprometen a considerar como suyas las inquietudes de
pacientes y familiares. (Ver al final los prototipos).
6. Auspiciar una jornada-concurso sobre fotos, versos y canciones con
textos alusivos al oasis.
7. Programar con frecuencia anual una austera jornada sobre los valores
y su reforzamiento.
8. Estimular las publicaciones sobre ética y psicología médica en las
revistas de cada especialidad.
9. Mantener sistemáticamente la línea de ética en eventos nacionales e
internacionales de cada especialidad.
10. Programar visitas dirigidas al museo institucional (o rincón histórico)
a todos los trabajadores de nueva incorporación.
11. Mantener y desarrollar el consentimiento informado por escrito.
12. Organizar recibimiento e intercambio con nuevos trabajadores enfa-
tizando el lema del oasis o similares.
13. Realizar en el comienzo de todas las actividades sindicales, partida-
rias, y científicas lecturas de dos minutos seleccionadas del documen-
to rector del desarrollo, reforzamiento y rescate de valores.
14. Lectura por departamentos de los proyectos de códigos éticos para
los diferentes perfiles de trabajo.
15. Con el modelo de los proyectos de códigos éticos de los diferentes perfi-
les de trabajo referidos elaborar en asambleas sindicales un proyecto de
código ético para los trabajadores administrativos y auxiliares.
16. Programar conferencias especiales para abordar la relación usuario
institución y el significado de los trabajadores auxiliares y adminis-
trativos en el logro exitoso de la misma.
17. Insistir con todos los trabajadores del centro, pero muy especial-
mente con enfermeros, técnicos y profesionales la importancia de
un atuendo concordante con la responsabilidad de su trabajo y evitar
aretes percings, tatuajes en zonas visibles o vestuarios estrafalarios.
18. Enfatizar la relevancia del vestuario adecuado al personal femenino
del centro así como en los visitantes.
19. Mantener el celo existente con relación a la prevención de hurtos o
conductas similares expresivas de corrupción.
20. Hacer visibles en todos los servicios los listados de derechos de los
pacientes.
91
Anexo
Encuesta termómetro del desempeño laboral
e interpersonal

Encuesta para pacientes y familiares

Valoración del desempeño interpersonal y profesional de los
trabajadores de la unidad
¿Es usted paciente___ o familiar de paciente__? ¿Cuál
es su edad: ___sexo:___ y grado escolar terminado: ___?
Esta encuesta, una vez concluida, será depositada por usted en un buzón
para garantizar su carácter totalmente anónimo. Le rogamos califique
cada pregunta encerrando en un círculo el número que considere más
apropiado para expresar la calidad alcanzada por nuestros trabajadores
en cada aspecto, durante su atención en nuestro centro. Aprecie que sobre
las columnas de números están los significados aproximados y que el
10 representa la máxima calificación posible. Le rogamos sea muy sincero
y seleccione un solo número como respuesta a cada pregunta. Cuando no
tenga elementos para calificar alguna de ellas, encierre en un círculo el
NP (no procede), pero, por favor, no deje preguntas sin contestar. Puede
preguntar si tiene alguna duda. Gracias.

Atención por el personal en general

¿Cómo califica usted ?
Muy mal (1-2) Mal (3-4) Regular (5-6) Bueno (7-8) Excelente (9-10)
- Trato de porteros y camilleros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato en información y admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato de auxiliares y pantristas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato del personal de enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato de técnicos y tecnólogos
(rayos X, laboratorio, etc.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato de estudiantes de medicina 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- Trato del personal médico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
Otros aspectos de la atención del médico
Muy mal (1-2) Mal (3-4) Regular (5-6) Bueno (7-8) Excelente (9-10)
- Su interés en escucharlo atentamente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N P
- Su conducta respetuosa y amable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- El interrogatorio que le hizo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- El reconocimiento que le hizo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- La información que dio sobre su salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP

De la atención de enfermería
Muy mal (1-2) Mal (3-4) Regular (5-6) Bueno (7-8) Excelente (9-10)
- El cuidado de su pudor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- La actitud de comprensión y solidaridad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
- La puntualidad al cumplir indicaciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N P
- El cuidado del secreto profesional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N P
- La atención por igual a conocidos y 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NP
desconocidos

Si desea hacer alguna otra observación sobre aspectos positivos o

negativos, hacerlo al dorso de la página. Por favor, revise otra vez la
encuesta para no dejar preguntas sin contestar y después deposítela
doblada en el buzón. Muchas gracias por su cooperación.

Lemas modelo propuestos

El propósito es difundirlos en instituciones mediante letreros lumí-
nicos móviles, audio o afiches según posibilidades, pero sobre todo con
medios económicos como impresión en computadora.
1. Hace años en la Comisión Nacional de Ética Médica se propuso un
afiche en que se veía al Comandante en Jefe ante una madre con su
hijo hospitalizado en actitud de mucho respeto Con la gorra militar
bajo el brazo. EL afiche diría en su texto AQUÍ SEGUIMOS ESTE
EJEMPLO.
2. Los trabajadores de este centro aspiramos a ser un oasis de respeto,
amabilidad, sensibilidad humana y solidaridad, para nuestros pa-
cientes y sus familiares.
3.Los trabajadores de este centro sentimos sus problemas de salud
como nuestros.
4. “A veces vale más una frase afectuosa que la más efectiva fórmula
medicinal” Jose´ Martí.
5. Aquí todos sabemos ponernos en su lugar.
6. Los trabajadores de este centro estamos formados para servir a nues-
tros pacientes y familiares.
7. Para los trabajadores de este centro las personas más importantes
son nuestros pacientes y sus familiares.
93
 8. Todos los trabajadores de este centro tenemos como meta, ser cada
vez mejores en nuestro desempeño interpersonal y científico.
9. Los trabajadores de este centro sabemos cuánto vale el trato amable,
respetuoso y solidario.

Estos son ejemplos para estimular la creatividad de nuestros traba-

jadores de la salud, para elaborar nuevos lemas que pueden inclusive
llevarse a concursos en las instituciones.

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