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Formulario de Licencia

El documento es una solicitud de reconocimiento médico del Consejo General de Educación de Corrientes, que incluye información personal del solicitante, detalles sobre el lugar de trabajo y el tipo de cargo. También se requiere la justificación de días de licencia y la presentación de documentación médica adjunta. Finalmente, se incluye un informe médico oficial y la conformidad de la dirección para su elevación al departamento de personal docente.

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Formulario de Licencia

El documento es una solicitud de reconocimiento médico del Consejo General de Educación de Corrientes, que incluye información personal del solicitante, detalles sobre el lugar de trabajo y el tipo de cargo. También se requiere la justificación de días de licencia y la presentación de documentación médica adjunta. Finalmente, se incluye un informe médico oficial y la conformidad de la dirección para su elevación al departamento de personal docente.

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CONSEJO GENERAL DE EDUCACIÓN - CORRIENTES CENTRO DE RECONOCIMIENTO MÉDICO

MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO MÉDICO


===================================================================================================================================

D.N.I. DEL SOLICITANTE…………………………………….……………..APELLIDOS Y NOMBRES:………………….…………………………………………………………………..………………


DOMICILIO………………………………………………………………………………………….……………………………….……………LOCALIDAD:…………………………………………………………
LUGAR DE TRABAJO /ESTAB. (…….……….)………………………………………………….………………………...………….MODALIDAD……………………………DTO:……………………..
PLAZA:………./………..CARGO:..(……………)…………………………………………………………………………….….TIPO DE CARGO:……………………....TURNO;………………….…….
AGENTE ENFERMO ( ) SOLICITA RECONOCIMIENTO MÉDICO A. DOMICILIO ( ) CONSULTORIO ( )
FAMILIAR ENFERMO ( ) PARENTESCO:……………………..…....APELLIDOS Y NOMBRES:………………………………………………………………………………
DOMICILIO/INTERNADO EN:…………………………………………………………………………………….. SALA:………………………………………………..CAMA:………………………….
DÍAS CONCEDIDOS CON ANTERIORIDAD POR ART.: 8a:……………..8b:………….8c:……………10c:……………12:……………….13:……………13g:………..
34b:……………132:…………141:………....152:………..…153:……………155:…………….
(EN CASO DE NO TENER LICENCIAS ANTERIORES TRAZAR RAYA-NO DEBEN QUEDAR BLANCOS)

SE ADJUNTA: CERTIF.MÉD. ( ) HIST. CLÍNICA ( ) DECL. JUR. DE FAMIL. A CARGO ( ) OTROS ( )

………………………………………………………………… FECHA:………/…..…../………..... HORA:……………………….


FIRMA Y SELLO
DIRECCIÓN/DTO. PERSONAL
INFORME MÉDICO OFICIAL
SE ACONSEJA JUSTIFICAR:…………………………….(………….…) DÍAS

DESDE:….…./………/…...... HASTA:..……/…....…/..…..… ART.:…………..

………………………………………………… FECHA:….…/…..…/…….... HORA:………….. ……….…………………………..


Notificado y a disposición del agente Firma y Sello
MÉDICO FISCAL

AL DEPARTAMENTO DE PERSONAL DOCENTE: Con la conformidad de esta Dirección, se eleva a sus efectos

FECHA:….…/………/……... HORA:………….. …………………………………………


Firma y Sello
DIRECCIÓN

CONSEJO GENERAL DE EDUCACIÓN - CORRIENTES CENTRO DE RECONOCIMIENTO MÉDICO


MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO MÉDICO
====================================================================================================================================

D.N.I. DEL SOLICITANTE…………………………………………..…..APELLIDOS Y NOMBRES:………………….……………………………………………………………………………………………


DOMICILIO………………………………………………………………………………………….………………………………….……LOCALIDAD:………………………………………………………………….
LUGAR DE TRABAJO /ESTAB. (…………….)………………………………………………….……………..…………………..MODALIDAD…………………………………..DTO:……………………..
PLAZA:………./………..CARGO:……………………………………………………………………………………………………..TIPO DE CARGO:………….………………..TURNO;…………………….
AGENTE ENFERMO ( ) SOLICITA RECONOCIMIENTO MÉDICO A. DOMICILIO ( ) CONSULTORIO ( )
FAMILIAR ENFERMO ( ) PARENTESCO:……..…………………..….APELLIDOS Y NOMBRES:……………..…………………………………………………………………
DOMICILIO/INTERNADO EN:………………………………………………………………………………….……….. SALA:………………………………………………..CAMA:………………………….
DÍAS CONCEDIDOS CON ANTERIORIDAD POR ART.: 8a:……………..8b:………….8c:……………10c:……………12:……………….13:……………13g:………..
34b:……………132:…………141:………....152:………..…153:……………155:…………….
(EN CASO DE NO TENER LICENCIAS ANTERIORES TRAZAR RAYA-NO DEBEN QUEDAR BLANCOS)

SE ADJUNTA: CERTIF.MÉD. ( ) HIST. CLÍNICA ( ) DECL. JUR. DE FAMIL. A CARGO ( ) OTROS ( )

………………………………………………………………… FECHA:………/…..…../……...... HORA:……………………….


FIRMA Y SELLO
DIRECCIÓN/DTO. PERSONAL

INFORME MÉDICO OFICIAL


SE ACONSEJA JUSTIFICAR:…………………………….(………….…) DÍAS

DESDE:….…./…...…/…...... HASTA:……/…..…/…….… ART.:…………..

………………………………………………… FECHA:….…/…..…/…..…... HORA:………….. …………. …………………………..


Notificado y a disposición del agente . Firma y Sello
MÉDICO FISCAL
AL DEPARTAMENTO DE PERSONAL DOCENTE: Con la conformidad de esta Dirección, se eleva a sus efectos

FECHA:……/….…/……... HORA:………….. …………..…………………………………


Firma y Sello
DIRECCIÓN

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