MICCII Noelia Codutti

HEPATITIS
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y
caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las lesiones
histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente idénticos,
aunque existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de incubación y la
evolución y, sobre todo, en los marcadores serológicos que permiten reconocer el agente
responsable.

En la actualidad se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis víricacausada por virus

hepatotropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y hepatitis E. Otros virus
pueden afectar al hígado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque estos
agentes afectan primariamente a otros órganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster y el parvovirus B19.

Epidemiología

Los virus de la hepatitis B y C son los principales causantes de enfermedad grave y

defunciones relacionadas con la hepatitis viral. En todo el mundo, el virus de la hepatitis B
(HBV) ha infectado a unos 2.000 millones de personas, más de 350 millones presentan
infección crónica y anualmente fallecen entre 500.000 y 700.000. Entre 130 y 170 millones de
personas presentan infección crónica con el virus de la hepatitis C (HCV).

Se estima con respecto a HBV crónica un riesgo de entre 15 a 40% de desarrollar cirrosis o
hepatocarcinoma (HCC). La infeccion crónica por HCV habitualmente en el transcurso de más
de dos décadas puede evolucionar a la cirrosis en un 15 a 20%, lo cual constituye un terreno
que predispone a HCC con una incidencia estimada de 1 a 5% al año en caso de personas con
cirrosis establecida.

Manifestaciones clínicas

El curso de la enfermedad en su forma más frecuente consta de cuatro periodos:

 incubación: es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros

síntomas. Varia según el agente etiológico
 prodrómico: abarca el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la
aparición de la ictericia, generalmente dura de 3 a 5 días, pudiendo extenderse
semanas o no estar presente. El paciente suele estar cansado, presentar intolerancia a
algunas comidas, náuseas o vómitos. También pueden referir cefalea, diarrea, fiebre y
molestias abdominales
 estado: en este periodo suele aparecer la ictericia, que puede durar de 2 a 6 semanas.
La intensidad de la coloración es variable. En este periodo puede haber mejoría de los
síntomas
 convalecencia: se inicia con la desaparición de la ictericia.

Interrogatorio Examen físico Exámenes

complementarios
- astenia - temperatura - hemograma
- dolor abdominal - palpación abdominal: - glucemia
- vomitos y nauseas para investigar - urea: es un producto
- diarrea hepato y de detoxificación
- fiebre esplenomegalia. sintetizado a nivel del
- mialgias y artralgias - Permite evidenciar hígado
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- prurito ascitis - hepatograma

- comorbilidades - adenopatías - serologías: según
- medicacion - estado de conciencia: antecedentes
concomitante descartar personales IgM anti-
incluyendo tratamiento encefalopatía HAV
homeopatico, - piel: arañas (anticuerpos IgM
- vitaminas. Ejemplos: vasculares en el para hepatitis A),
el paracetamol, tronco, circulación HBsAg (anfígeno de
estatinas, farmacos colateral, eritema superficie
- antituberculosos, - palmar, signos que de hepatitis B), IgM
fluconazol orientan hepatopatía anti HBc (anticuerpos
- ingesta de alcohol crónica, hematomas IgM anticore para
- relaciones sexuales - indicando alteración hepatitis B), Anti
sin medidas de de la función hepática HCV. Evaluar
proteccion adecuadas - ginecomastia: nos serologías para otras
- viajes recientes orienta a hepatopatía infecciones
- exposicion parenteral crónica virales.
sin medidas de - signo de desnutrición
proteccion: tatuajes, - signos de
personas deshidratación
- que utilizan sustancias - signos de artritis
por via intravenosa
compartiendo
- jeringas y otros
elementos
cortopunzantes
contaminados
- transfusiones
- perdida de peso
- acolia
- coluria
- cefalea
Hepatograma

 enzimas séricas: recordar que no todas son enzimas específicas del hígado. Se
encuentran las enzimas intracelulares como la transaminasa glutámico oxalacética
(GOT), transaminasa glutámico pirúvica (GPT), enzimas de membrana como la
fosfatasa alcalina (FAL), la 5’ nucleotidasa y las enzimas de secreción como los
factores de la coagulación (II,V,VII y X). Estos factores de la coagulación normalmente
están en el plasma y su descenso indica menor síntesis hepática. El tiempo de
protombina o Quick (TP) es un estudio de la coagulación que depende de los factores
mencionados. La vida media de los mismos es de horas a dos días, por lo que el TP es
un marcador de insuficiencia hepática aguda y en las hepatitis graves se correlaciona
con la mortalidad
 bilirrubina total (BT), directa e indirecta: su aumento se manifiesta a través de la
coloración amarillenta de la piel que se llama ictericia
 colesterolemia: se encuentra elevada en hepatitis obstructivas y descendida en
insuficiencia hepática crónica
 proteínas séricas: incluye proteinemia total y el fraccionamiento electroforético. La
albumina que es sintetizada por el hígado, tiene una vida media de dos a tres semanas
de manera que no es de utilidad como marcador de insuficiencia hepática aguda,
siendo un marcador de las hepatopatías crónicas.
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Diagnósticos diferenciales Signos de gravedad

hepatitis por virus hepatotropos primarios Encefalopatía
hepatitis por virus hepatotropos secundarios - síndrome ascítico edematoso
hepatitis por otras causas: - imposibilidad para alimentarse
- brucelosis: antecedente epidemiológico - hipoglucemia
- hepatitis tóxicas: antecedente de - hipoalbuminemia
medicamentos y presentan mejoría luego - alteración del TP
de unos días de interrumpir el agente tóxico. - comorbilidades
Generalmente en estos casos las - situaciones de riesgo social
enzimas hepáticas superan las 10.000 UI/L
- hepatitis isquémicas
- leptospirosis
- sífilis: según los antecedentes del paciente,
suele existir un aumento más
pronunciado de la FAL y presenta VDRL
positiva
- hepatitis autoinmune

Tratamiento y seguimiento

- En las formas agudas no existe un tratamiento específico.

- Hospitalizar a un paciente generalmente no es necesario en los cuadros de hepatitis
agudas víricas de curso normal.
- No es necesario el reposo en cama si el paciente no se siente cansado.
- No es necesario aislar al paciente pero sí asegurar medidas de higiene como no
compartir vasos, cubiertos, descartar siguiendo la normas de seguridad el material
como agujas, jeringas, utilizar guantes, cambio de la ropa de cama, no manipular
alimentos, lavarse las manos luego de ir al baño y evitar el contacto íntimo.
- plan de alimentación, las prohibiciones clásicas del chocolate y alimentos fritos no han
demostrado ser de utilidad, indicarle al paciente que coma lo que desee. Se debe
prohibir el alcohol hasta un mes después de la recuperación clínica y de laboratorio.
- No se deben usar sedantes o tranquilizantes para evitar enmascarar o precipitar una
posible encefalopatía y evitar todo fármaco tóxico como por ejemplos las estatinas.
- En caso de náuseas y presencia de prurito puede utilizarse difenhidramina, 25 mg
c/8hs o hidroxicina de 10 a 20 mg por día.
- El seguimiento se basa en hepatogramas con intervalos de una a cuatro semanas y
tiempo de protombina (indicador precoz de la función hepática). Luego el paciente
puede ser seguido con hepatogramas mensuales hasta su normalización.

HEPATITIS A

Pertenece al género Heparnavirus de la familia de los Picornavirus. Posee 27 nm de diámetro,

carece de envoltura y contiene un RNA lineal de 7474 nucleótidos y un único antígeno (HAAg).
El RNA codifica una poliproteína de 2227 aminoácidos de la que se derivan las cuatro
proteínas del nucleocápside y varias proteínas no estructurales. Se replica en el citoplasma de
los hepatocitos. El virus se excreta por la bilis y está presente en las heces de los pacientes
infectados al final del período de incubación y los primeros días después de la aparición de los
síntomas.

La transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral, ya sea por contacto persona a persona o
por contaminación de agua o alimentos con materias fecales que contienen virus. El primer
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mecanismo ocurre en niños y personas con hábitos higiénicos insuficientes en relación con el
lavado deficiente de las manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos.

El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas y

suele persistir hasta el acmé de elevación de las transaminasas (pocos días después de
iniciados los síntomas).

No se han identificado portadores crónicos del VHA, por lo que la infección se transmite sólo a
partir de personas con infección aguda, sintomática o asintomática. En los países
mediterráneos la hepatitis A ha dejado de ser una enfermedad de la infancia y la adolescencia
para afectar más bien a los adultos jóvenes, ya que menos del 20% de las personas de 20
años tienen anticuerpos anti-VHA, indicativo de una infección pasada. Los factores de riesgo
más comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos crudos
o al vapor, los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderías. En los países
más desarrollados la infección es menos prevalente, de modo que existe una gran proporción
de adultos predispuestos (anti-VHA-negativos). En los países poco desarrollados la infección
se adquiere en la primera infancia por consumo de aguja contaminada.
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Manejo de la infección por Hepatitis A

En la mayoria de los pacientes se autolimita en pocas semanas. El manejo es conservador en

busca del pequeno grupo de pacientes que presentan riesgo de desarrollar hepatitis fulminante.
La muerte por hepatitis viral es fundamentalmente por hepatitis fulminante.

Hepatitis fulminante Es una alteracion subita de la funcion hepatica dentro de las dos
semanas del inicio de la ictericia, seguida del desarrollo de encefalopatia hepatica dentro de las
ocho semanas de iniciados los sintomas. Se produce por una necrosis masiva o submasiva del
parenquima hepatico.

La prevalencia de hepatitis fulminante es baja y el riesgo se incrementa con la edad, en la

coinfección con el virus de la hepatitis E y con el embarazo. Las manifestaciones clínicas
primarias de la falla hepática aguda son la encefalopatía y la ictericia. La ictericia siempre
precede a la encefalopatía. El pico de aumento de las enzimas hepáticas NO se correlaciona
con el riesgo de desarrollar falla hepática.

La prolongación del tiempo de protombina es el principal parámetro bioquímico en la

insuficiencia hepática aguda
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Estrategias para interrumpir la transmisión de la Hepatitis A

- Vacunación
- Inmunoglobulina
- Saneamiento ambiental

Indicaciones de vacunación

La vacuna antihepatitis A es una vacuna a virus inactivado. Debe ser administrada por vía
intramuscular en el músculo deltoides o cara anterolateral externa del muslo. Los efectos
adversos graves son raros, siendo los más frecuentes fiebre, reacciones en el lugar de
inyección, erupción cutánea y cefalea.

 niños: a los 12 meses de edad

 personas VIH positivas
 huéspedes inmunocomprometidos
 personas con hemofilia
 pacientes con enfermedad hepática crónica
 personas en mayor riesgo de infección por el HAV:
 personal y niños de jardines maternales
 empleados y residentes: instituciones penitenciarias
 personas que manipulan alimentos (en hospitales, centros de salud, escuelas)
 personal de limpieza de servicios sanitarios de instituciones de salud y de educación
 trabajadores de salud. La vacuna está indicada para el personal de laboratorio. En el
resto del personal la prevención debe realizarse por medio del uso correcto de las
precauciones estándar
 trabajadores de sistemas cloacales
 viajeros a áreas endémicas
 hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y bisexuales
 usuarios de drogas endovenosas

Profilaxis post exposición

Indicaciones de inmunoglobulina14 y /o vacunación:

 las personas que han estado recientemente expuestas al HAV y que no hayan recibido
previamente la vacuna contra la hepatitis A deben recibir una sola dosis de
inmunoglobulina(IG) 0,02 ml / kg, tan pronto como sea posible. La eficacia es mayor
cuando se administra dentro de las 2 semanas de la exposición. Luego de este tiempo
su eficacia no ha sido establecida. La duración de la protección que confiere es sólo de
algunos meses.
 no es necesario que se apliquen la inmunoglobulina las personas que hayan recibido
una dosis de vacuna contra hepatitis A, por lo menos un mes antes de la exposición al
HAV.

Se debe administrar gammaglobulina a:

 contactos domésticos y sexuales de los casos de HAV Se debe administrar IG tan

pronto como sea posible después de la exposición. No se recomienda la evaluación
serológica de los contactos porque agrega un costo innecesario y puede retrasar la
administración de la gammaglobulina. No está indicada la gammaglobulina más allá de
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las 2 semanas de la última exposición. Puede aplicarse simultáneamente con la

vacuna.
 neonatos de madres infectadas personal y niños que concurren a guarderías y jardines
de infantes Debe realizarse IgM antiHAV en los casos sospechosos de infección por
HAV para confirmar la infección actual
 jardines maternales En salas de ninos menores de 1 ano: se recomienda la
aplicacion de gammaglobulina cuando se presenta uno o mas casos de Hepatitis A, a
todos los ninos del jardin que compartan el area de cambio de panales o de
preparacion de biberones (unidad epidemiologica).

Hepatitis B
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La infección aguda por hepatitis B puede evolucionar a la cronicidad, dependiendo la edad del
paciente:

- 90% de los niños menores de 1 año

- 25% -50% de los niños de 1-5 años
- 6% -10% de los niños mayores de 5 años y adultos.

A su vez la infección crónica predispone a la cirrosis (30%) y al hepatocarcinoma (5 a 10%)

Marcadores serológicos

 HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen, antígeno de superficie)

 HBcAg (Hepatitis B Core Antigen, antígeno del core)
 Anti-HBc (Hepatitis B Core Anticuerpo, anticuerpos anticore)
 Anti–HBc aislado
 HBeAg
 Anti-HBe
 HBV DNA
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Tratamiento

- Hepatitis Aguda: El tratamiento es sintomático. Los pacientes deberán recibir

consejo para que mientras dure la fase infectiva (presencia del HBsAg en suero)
conozcan los mecanismos de transmisión del virus y las medidas de protección
necesarias si los convivientes todavía no están vacunados.21
- Hepatitis Crónica: Se debe realizar seguimiento del paciente para evaluar
signos de progresión de enfermedad hepática. En algunos pacientes se utilizan
fármacos antivirales, esta prescripción la deberá realizar el médico especialista
(gastroenterólogo/hepatólogo) readministrarse cada 3 a 6 meses.
- Vacunación

Medidas preventivas

La principal medida es que las personas conozcan como se transmite y como se puede
prevenir:

 utilizar métodos anticonceptivos de barrera: preservativo

 vacunación, acorde a las normas
 no compartir jeringas en caso de utilizar sustancias por vía intravenosa
 control de las agujas de acupuntura y tatuajes
 utilización de guantes, y toda protección adicional en trabajadores de la salud
 utilizar descartadores de agujas
 esterilización de instrumentos quirúrgicos
 control en los bancos de sangre
 control del embarazo: es la causa más significativa de hepatitis B crónica en la
infancia. La transmisión depende de las condiciones en las que la madre se encuentre.
Si presenta HBeAg positivo existe de un 85 a 90% de riesgo de transmisión, si
presenta HBeAg negativo el riesgo

Hepatitis C

La hepatitis C está causada por un virus de ARN de una sola hebra perteneciente a la familia
de las Flaviviridae. A diferencia del HBV, el virus de hepatitis C (HCV) no se integra en el
genoma humano, lo que hace posible eliminar la infección. El HCV se multiplica
preferentemente en los hepatocitos, pero no es citopático en sí mismo y por lo tanto no provoca
directamente la destrucción de las células hepáticas

Para la detección de infección por el virus de la hepatitis C se utiliza el método ELISA de

tercera generación, teniendo una alta sensibilidad y especificidad. El diagnóstico se confirma
por immunoblotting y la detección directa de ARN viral en sangre periférica por PCR sensible
cuali o cuantitativa. El diagnóstico de hepatitis crónica C debe ser confirmado por las dos
determinaciones positivas (anti-HCV por Elisa y HCV RNA por PCR) y la persistencia del HCV
RNA durante un período mínimo de 6 meses posteriores a la primera determinación. El ARN
viral es considerado como la mejor prueba para evaluar la respuesta al tratamiento.

Una de las principales características del HCV, es su capacidad para persistir en el huésped y
evolucionar a la cronicidad La infección es autolimitada entre el 15- 30 % de los casos,
mientras que 70- 85% evoluciona a hepatitis crónica

Los factores determinantes de una evolución progresiva son:

- edad mayor a 40 años al momento de la infección

- sexo masculino
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- ingesta crónica de alcohol

- coinfección con VIH y/o HBV
- esteatosis y hemosiderosis

La evolución de la cirrosis puede llevar a hepatocarcinoma (HCC), descompensación de la

hepatopatía con necesidad de transplante y fallecimiento. A los 5 años de establecida la
cirrosis, entre un 7 y un 14% de los pacientes tienen riesgo de desarrollar HCC, entre el 18 y el
22% descompensación de su hepatopatía y entre el 9 y el 16 % de fallecer como consecuencia
de complicaciones vinculadas a la misma.

El tratamiento antiviral debe ser considerado en todos los pacientes portadores de HCV RNA
sérico asociado a enfermedad hepática compensada. En pacientes portadores de genotipo 1,
la biopsia hepática es de gran valor para investigar el grado de fibrosis. El tratamiento debe ser
iniciado a la brevedad en aquellos casos que presentan un grado significativo de fibrosis (esto
se evalúa utilizando el score de METAVIR ≥ F2 ó score de Ishak ≥ F3). Aquellos casos que
presenten un grado menor de fibrosis deberán ser analizados individualmente, en conjunto con
el paciente, teniendo en cuenta factores como la edad, presencia de comorbilidades, riesgo de
efectos adversos y la motivación individual para el tratamiento. Los pacientes portadores de
genotipos 2 y 3 podrían tratarse sin realización de biopsia hepática debido a que la probabilidad
de obtener una respuesta virológica sostenida (RVS) es significativamente mayor y la duración
de la terapia es inferior a la indicada en genotipo 1

El tratamiento antiviral lo deberá realizar el gastroenterólogo, infectólogo o hepatólogo.

Actualmente se utiliza boceprevir y telaprevir junto al interferón y la ribavirina, mejorando la tasa
de respuesta al tratamiento. La ribavirina es teratogénica. Pacientes que reciben tratamiento
antiviral deben utilizar 2 métodos anticonceptivos a fin de evitar un embarazo.

Una vez realizado el diagnóstico el paciente debe recibir información y orientación para asumir
conductas responsables tales como:

 no donar sangre, órganos para trasplantes, otros tejidos ni semen

 no compartir artículos personales que puedan contener su sangre:
- cepillos de dientes
- instrumentos dentales
- equipo de manicura y pedicura
- maquina de afeitar
- cubrir los cortes y lesiones abiertas
 concurrir a programas de desintoxicación en caso de consumo de sustancias
 no reutilizar ni compartir jeringas y agujas