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3100 - 9. Disentimiento Informado

El documento es un formato de disentimiento informado utilizado por GRUPO VIAL DEL NORTE S.A.S. donde el paciente certifica su negativa a un procedimiento médico, reconociendo los riesgos y alternativas. Incluye espacios para la firma del paciente, información de contacto y la certificación del profesional médico que explica el procedimiento. Este documento es privado y vigente desde julio de 2020.

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El documento es un formato de disentimiento informado utilizado por GRUPO VIAL DEL NORTE S.A.S. donde el paciente certifica su negativa a un procedimiento médico, reconociendo los riesgos y alternativas. Incluye espacios para la firma del paciente, información de contacto y la certificación del profesional médico que explica el procedimiento. Este documento es privado y vigente desde julio de 2020.

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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD CÓDIGO: HC-AN-06 VERSIÓN: 1

HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES:


Página 1 de 1 ESTADO: Vigente
DISENTIMIENTO INFORMADO

TIPO DE DOCUMENTO: PRIVADO FECHA DE ELABORACIÓN Y APROBACIÓN: JULIO DE 2020

Documento de uso exclusivo de GRUPO VIAL DEL NORTE S.A.S.

Fecha: ___________________________________
Yo______________________________________ identificado con ___ No ___________________,
certifico por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades mentales otorgo en
forma libre mi disentimiento para la realización del procedimiento:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Entiendo que este procedimiento hace parte del plan de tratamiento instaurado y que el medico
posee la idoneidad y el entrenamiento suficiente, me han sido explicadas las implicaciones y posibles
complicaciones por su no realización y alternativas terapéuticas, no obstante, me niego al mismo
asumiendo los riesgos bajo mi propia responsabilidad y en constancia de ello firmo.

Nombre del paciente o responsable: _______________________________________________

Número de Documento: _________________________________________________________

Firma del paciente: _____________________________________________________________

Teléfono de contacto: ___________________________________________________________

Certifico que he explicado la naturaleza propósito Beneficios y Riesgos del procedimiento y he


contestado todas las preguntas, considero que el paciente comprende todo lo explicado.

Firma del profesional y Registro Medico

________________________________
Firma del Profesional
Nombre:
No. De identidad:

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