CAPÍTULO I VALORACIÓN CASO CLÍNICO

1.​ ELECCIÓN DEL CASO

Madre acude a emergencia con su niño de 3 años de edad y refiere que

presenta diarrea con moco, sangre hace 3 y hoy ha vomitado 4 veces, le
quema todo su cuerpo y se quedó dormido y no despierta.

A la evaluación niño no responde a estímulos, ojos muy hundidos, signo del

pliegue > de seg, temperatura corporal 39.8°C, 42 Rep x´, FC 158 X´, PA 60/40
mmhg, peso 10 kg, con desnutrición y anemia.

DX Médico: Deshidratación con shock, desnutrición y anemia.

2.​ DATOS DE AFILIACIÓN

●​ Nombre: No refiere
●​ Sexo: Masculino
●​ Etapa de vida: 3 Años
●​ Edad cronológica: 36 meses
●​ Lugar de nacimiento: No refiere
●​ Grado de instrucción: No refiere
●​ Ocupación: No refiere
●​ Estado civil: soltero
●​ Número de hijos: No refiere
●​ Domicilio: No refiere
 DIAGNOSTICO 2:

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSIÓN

ALTERADO ETIQUETA RELACIONADO DIAGNÓSTICA
NANDA

DOMINIO 2: Alteración de la Déficit de volumen de

NUTRICIÓN Déficit de volumen Ingesta turgencia de líquidos R/C ingesta
de líquidos insuficiente de piel, aumento en insuficiente de
CLASE 5: líquidos frecuencia líquidos E/P alteración
HIDRATACIÓN cardiaca 158 de la turgencia de
lpm, debilidad, piel, aumento en
Código 00027 disminución de frecuencia cardiaca
la PA, diarrea y 158 lpm, debilidad,
vómitos. disminución de la PA,
diarrea y vómitos.
 CAPITULO III: PLANIFICACION

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 2
Salud fisiológica CLASE: G:
Líquidos y
electrolitos

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

ENFERMERIA (NOC) MEDICIÓN DIANA
(NANDA)

1: Gravemente
comprometido
- Turgencia
2-5
cutánea 2: Sustancialmente
comprometido

3: Moderadamente
Déficit de volumen comprometido
de líquidos R/C
4: Levemente
ingesta insuficiente comprometido
de líquidos E/P Hidratación - Membranas
alteración de la mucosas 5: No comprometido
turgencia de piel, Código 0602 húmedas
aumento en
frecuencia cardiaca
158 lpm, debilidad,
disminución de la
PA, diarrea y 1: Gravemente
vómitos. comprometido

2: Sustancialmente
comprometido

3: Moderadamente
comprometido
1-5

4: Levemente
comprometido

- Ingesta de 5: No comprometido
líquidos

1: Gravemente
comprometido
 2: Sustancialmente 1-5
comprometido

3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
comprometido
- Diuresis
5: No comprometido

1: Gravemente
comprometido

2: Sustancialmente 1-5
comprometido

3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
comprometido

- Función 5: No comprometido
cognitiva

1: Gravemente
comprometido

2: Sustancialmente 1-5
comprometido

3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
comprometido

- Globos 5: No comprometido
oculares
hundidos

1: Gravemente
comprometido

2: Sustancialmente
comprometido 2-5
 3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
comprometido
-
5: No comprometido
Disminución
de la
presión
arterial
1: Gravemente
comprometido

2: Sustancialmente
comprometido
2-5

3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
comprometido
- Diarrea
5: No comprometido

1: Gravemente
comprometido

2: Sustancialmente 2-5
comprometido

3: Moderadamente
comprometido

4: Levemente
- Aumento comprometido
de la
temperatura 5: No comprometido
corporal

1: Gravemente
comprometido
2-5
2: Sustancialmente
comprometido

3: Moderadamente
comprometido
 4: Levemente
comprometido

5: No comprometido

CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

INTERVENCIONES (NIC)
FUNDAMENTO
DOMINIO 1: Fisiológico: complejo
CLASE N: Control de la perfusión
tisular
INTERVENCIÓN: 4258 Manejo del
shock: volumen

DOMINIO 1: Fisiológico: complejo

CLASE B: Control de la evacuación
INTERVENCIÓN: 40460 Manejo de
diarrea

ACTIVIDADES
 - Monitorizar los signos vitales
●​ Monitorizar los signos ●​ La monitorización de signos
vitales. vitales permite evaluar la
●​ Administrar líquidos gravedad del déficit de
cristaloides o coloides volumen de líquidos.
intravenosos según
corresponda. -Administrar líquidos cristaloides o
●​ Monitorizar el estado de coloides intravenosos según
hidratación, incluido el peso, corresponda.
diuresis horaria, así como
entradas y salidas. ●​ Es crucial reponer el
volumen de líquidos
perdidos y mejorar la
perfusión tisular

-Monitorizar el estado de
hidratación, incluido el peso,
diuresis horaria, así como
entradas y salidas.

●​ La monitorización del estado

de hidratación, permite
evaluar la efectividad del
tratamiento.

●​ Determinar la historia de la -Determinar la historia de la diarrea.

diarrea.
●​ Ocurrió en una muestra de ese ●​ Determina la frecuencia con se
para realizar un cultivo y desarrolla en cuadro diarreico
antibiograma si la diarrea
-Ocurrió en una muestra de ese para
continuaba.
realizar un cultivo y antibiograma si la
●​ Solicitar información sobre el
diarrea continuaba.
color, volumen, frecuencia y
consistencia de las ●​ Determina si el cuadro
deposiciones. diarreico es causado por algún
●​ Identificar los factores que
agente infeccioso
pueden ocasionar o contribuir
a la existencia de la diarrea. -Solicitar información sobre el color,
volumen, frecuencia y consistencia
de las deposiciones.

●​ Nos ayuda a descartar otras

posibles causas de la
enfermedad
 -Identificar los factores que pueden
ocasionar o contribuir a la existencia
de la diarrea.

●​ Determinamos después de
que posible momento se
produce el cuadro diarreico

CAPITULO: V EVALUACION

DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES DE COLOCAR X EN EL

ENFERMERIA EVALUACIÓN ENFERMERÍA
NOC
CASILLERO
CORRESPONDIENTE
 ●​ Monitorizar los
Déficit de volumen - Turgencia signos vitales. x
de líquidos R/C cutánea ●​ Administrar
ingesta insuficiente
(2) líquidos
de líquidos E/P
alteración de la cristaloides o
- coloides x
turgencia de piel,
aumento en Membrana intravenosos
frecuencia cardiaca s mucosas según
158 lpm, debilidad, corresponda.
disminución de la
húmedas
(1) ●​ Monitorizar el
PA, diarrea y
vómitos. estado de x
- Ingesta hidratación,
de incluido el peso,
líquidos diuresis horaria,
(1) así como
entradas y
- Diuresis salidas.
●​ Determinar la
x
(1)
historia de la
- Función diarrea.
●​ Ocurrió en una x
cognitiva muestra de ese
(1) para realizar un
cultivo y
- Globos antibiograma si la
oculares diarrea
hundidos continuaba.
(2) ●​ Solicitar x
información
- sobre el color,
volumen,
Disminuci
frecuencia y
ón de la consistencia de
presión las deposiciones.
arterial (2) ●​ Identificar los
factores que
- Diarrea pueden
(2) ocasionar o
contribuir a la
- Aumento existencia de la
de la diarrea.
temperatu
 ra corporal
(2)

SOAPIE
S -​ Madre refiere:
●​ “Que el niño presenta diarrea con moco y sangre
desde hace 3 días”
●​ “Que el niño ha vomitado 4 veces en el día de hoy
O - Peso: 10 kg
- Temperatura corporal: 39,8°C
- Ojos muy hundidos

A Déficit de volumen de líquidos R/C ingesta insuficiente de líquidos E/P

alteración de la turgencia de piel, aumento en frecuencia cardiaca 158 lpm,
debilidad, disminución de la PA, diarrea y vómitos.
P Niño logrará con ayuda de enfermeria regular su estado de
hidratación alterado por las diarreas y vómitos

I
●​ Monitorizar los signos vitales.
●​ Administrar líquidos cristaloides o coloides intravenosos según
corresponda.
●​ Monitorizar el estado de hidratación, incluido el peso, diuresis horaria,
así como entradas y salidas.
●​ Determinar la historia de la diarrea.
●​ Ocurrió en una muestra de ese para realizar un cultivo y antibiograma
si la diarrea continuaba.
●​ Solicitar información sobre el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
●​ Identificar los factores que pueden ocasionar o contribuir a la
existencia de la diarrea.

E Niño logró regular su estado de hidratación alterado por la

diarrea y vómitos.