Teresa De Jesus Quisbert Morillas
MED. INT. HEMATOLOGIA
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asociada a
Es una anemia que se acompañan a una enfermedad, siempre hay una causa que origina la anemia, cuando no se
sabe la causa puede anotarse en el diagnóstico: Anemia en estudio + grado o severidad como:
Severidad Grado
LEVE 12-14 mg/dl GRADO I 12-14 mg/dl
MODERADA 9-11.9 mg/dl GRADO II 9-11.9 mg/dl
SEVERA menos de 9 mg/dl GRADO III 7-9.9 mg/dl
GRADO IV -7 mg/dl
Anemias que acompañan a enfermedades crónicas
Infecciones
Enfermedades inflamatorias colagenopatías
Neoplasias
1
Insuficiencia renal crónica (irc)
Hepatopatía
Esta anemia que se asocia a enfermedades crónicas se va a producir por 3 mecanismos:
1. ERITROPOYESIS QUE ESTARÁ DISMINUIDA por insuficiente aporte de eritropoyetina principal
mecanismo de producción en la insuficiencia renal crónica. Otros factores alteración de las
hromonas tiroideas, andrógenos (esteroides), etc,
RECORDAR: eritropoyetina se va a producir en el riñón y este al perder su función habitual va a disminuir la
producción de eritropoyetina y esta eritropoyetina estimula las primeras 2 líneas celulares, pero si no
tenemos esta producción normal vamos a tener toda una alteración de la formación de los eritrocitos.
2. BLOQUEO DEL HIERRO el sistema retículo endotelial responde a un aumento HEPCIDINA se activa
este retículo en la MO provoca que el Hierro que tenemos disponible será fagocitado por los
macrófagos y entra en secuestro, hay hierro disponible pero no esta disponible para la formación de
eritrocitos y la medula responde como si estuviéramos en un déficit de hierro impide la utilización
por los precursores eritropoyeticos de la MO
NOTA: Ayudara en el dx diferencial de las anemias ferropénicas. Es decir, si hacemos pruebas habituales para
una anemia ferropénica el hierro sérico estará normal y la ferritina estará muy alto y sabemos que la
ferritina es un reactante de fase ayuda entonces estos estarán normales o altos y no coincidirá con el
patrón de la anemia ferropénica. RESUELVO MI PROCESO INFLAMATORIO AGUDO y baja mi Hepcidina y mi
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hierro sérico retorna a la normalidad y está disponible para la formación de eritrocitos. Si hacemos un
examende MO veremos mi hierro normal pero esta dentro de los macrófagos. (pero no es común de hacer
este examen en estas enfermedades)
RECORDAR ¿la funcion de la Hepcidina en el Metabolismo del hierro? Tiene un efecto sobre la capacidad de
Absorción del hierro e impedir su transporte para su reserva. Es decir:
hepcidina permitirá la utilización por los precursores de la MO del hierro disponible
Hepcidina Limita la absorción del hierro y la disponibilidad de hierro medular
3. ACORTAMIENTO DE VIDA MEDIA DE LOS HEMATÍES sucede en un estado inflamatorio infeccioso
activación endotelial lo que activa de forma lenta y paulatina el sistema de coagulación para la
formación de microcoagulos para activar este sistema necesito secuestrar en mi enmallado
plaquetario algunos eritrocitos (gracias al factor 7) estos eritrocitos secuestrados terminan lisinandose
por la fibrinólisis normal se lisan y disminuyen la vida media
SABER: que al haber un estado inflamatorio infeccioso siempre hay un estado procoagulante
Los mecanismos serán PREGUNTA DE EXAMEN
CLASIFICACION
1) ANEMIAS DE LOS TRASTORNOS CRONICOS
INFECCIONES: difusas o localizadas (endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos
pulmonares, brucelosis, entre otras) mas frecuentes serán las cronicas 2
ENF. INFLAMATORIO: artritis reumatoide (frecuente), lupus eritomatoso sistémico, enfermedad
inflamatoria intestinal
NEOPLASIAS: originadas por múltiples factores. Es importante saber un px con una neoplasia
identificada poder diferenciar si no posee metástasis. Saber que las lesiones infiltrantes de la
MO nos van a producir una ocupación de espacio y nuestra anemia no será solamento por el
proceso crónico sino también por mutacion en medula e identificar si la neoplasia no esta
produciendo sangrado
OTRAS: insuficiencia cardiaca, lesiones tisulares (fracturas expuestas, grandes quemaduras,
ulceraciones cutáneas extensas)
2) ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
3) ANEMIA DE LAS ENDOCRINOPATIAS: la más frecuente es la asociada a hipotiroidismo. También se puede
observar en el hipertiroidismo, hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia
corticosuprarenal, hiperparatiroidismo y diabetes
4) ANEMIA DE LA HEPATOPATIA
RECALCAR toda anemia no solo es anemia tiene que ver algo que este produciendo la anemia, va a tener existo
en el tx al tratar la causa. Ya que la mayoría de las anemias de procesos crónicos se resuelve sin tx para la
anemia es decir trato la causa de la enfermedad y se resuelve la anemia
CLINICA
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Se da síntomas clásicos de anemia y los síntomas de la enfermedad que ocasiona la anemia . En general, predomina la
clínica del trastorno orgánico subyacente sobre la del síndrome anémico, aunque ambas se solapen
SÍNDROME ANÉMICO:
Astenia Mareo
Disnea Cefalea
Acufenos Palpitaciones
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Calambres
Confusión Nauseas
Insomnio Vomito
Lanilidad emocional Anorexia
Depresión Prurito
Convulsiones Disnea
Neuropatía Poliuria/oliguria/nicturia
Encefalopatía Hipertensión
Infecciones Serositis
Hemorragia Insuficiencia cardiaca
HIPOTIROIDISMO:
3
Hipotermia e intolerancia al frio
Letargia
Estreñimiento
Menorragia
Cambios en la voz
Deterioro de la actividad intelectual y motora
HEPATOPATÍA
Astenia
Anorexia
Nauseas
Malestar general
Distensión abdominal
Hematemesis
Melena
Equimosis espontanea
ATC
Síndrome constitucional
Fiebre y síntomas específicos del trastorno de base
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EXPLORACION FISICA
- Síndrome anémicopalidez mucocutanea, taquicardia, soplo funcional, hipotensión ortostatica, edemas
maleolares. Etc.
- Insuficiencia renal crónica: malnutrición, sequedad de piel, estomatitis, deshidratación, perfil urémico, tinte
amarillento. En casos de IRC: edemas derrame pleural, signos de sobrecarga circulatoria
- Hipotiroidismo piel seca y fría, edema periorbitario, sobrepeso, bocio y hasta coma mixedematoso en casos
graves
- Hepatopatia: Hepato-esplenomegalia, ascitis, ictericia, arañas vasculares, asterixis, atrofia testicular,
ginecomastia, circulación abdominal colateral. Eritema palmar
- ATC: exploración física rigurosa en busca de signos sugestivos de neoplasia inflamación o infección
EXAMENES
EXAMENES BASICOS:
Anamnesis y exploración física
Hemograma compleco incluyendo volúmenes corpusculares
Reticulocitos
Frotis SP
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 4
Ferritina (ayuda al dx diferencial proceso crónico estará alta y anemia ferropénica disminuida)
Sideremia y transferrina
Índice saturación transferrina
Ácido fólico y vitamina b12
Receptor soluble de transferrina De utilidad para identificar ferropenia asociada en casos de
anemia de etiología multifactorial.
Estudio de coagulación
Test de antiglobulina directa coombs directo
Urea, creatinina, potasio, Ca y fosforo
ALT AST GGT fosfatasa alcalina bilirrubina total y fraccionada
VSG PCR
Proteinograma y dosificación de inmunoglobulinas
TSH, T4 LIBRE
OTRAS ´PRUEBAS
EPO serico
Serología: VIH VHB VHC
QuantiferonTB, PPD tuberculina
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DIAGNOSTICO
SP Anemia normocromica normicitica o tendencia a la microcitosis La anemia puede ser
ligeramente macrocítica si hay proceso crónico en caso de hepatopatía (sobre todo de origen etílico),
hipotiroidismo (en > 50%) o anemia megaloblástica asociada. También puede ser microcítica, si existe
ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. La disminución del volumen
plasmático puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad de Addison o
hepatopatías.
Reticulocitos normales o moderadamente bajos: por el grado de anemia arregenerativa
Frotis de SP anodino observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopatía, acantocitos
Fe Ferritina normal o alta
Hierro sérico disminuido y transferrino normal
IST normal o levemente disminuido
Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido
BMO Aunque raramente será necesariamente la realización de AMO y BMO, encontramos
depósitos de hierro aumento juntos con sideroblastos disminuidos
EPO Cifras de EPO sérico baja en relación al grado de anemia en la ATC pero no tanto como
en la IRC donde el déficit de epo juega un papel importante
Para el tx de la anemia no se hace nada primero es tratas la enfermedad cronica
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TRATAMIENTO
Se debe tratar la enfermedad que ocasiona la anemia si lo hago la hepcidina baja, la eritropoyesis
vuelve a la normalidad
La eritropoyetina va a empezar a funcionar, se da tratamiento con hierro y hay una replicación masiva
hay reticulocitos elevados levemente y hay replicación
El requerimiento basal aumenta y se debe dar ácido fólico.
La evolución depende de cómo ingreso el paciente con que enfermedad de base esta, el nivel de
hemoglobina ya que no es lo mismo recuperar un paciente con 10 mg/dl de hemoglobina a uno con 3 o 2
mg/dl
Tiene su particularidad, la eritropoyetina no sale normal ya que aunque este con diálisis el riñón no va a
funcionar normalmente así que se da ERITROPOYETINA SÉRICA.
La indicación va a ser en anemia con síntomas clínicos con 8 mg/dl de hemoglobina . Se inicia tratamiento en paciente con diálisis
donde sabemos que su eritropoyetina esta baja y cuando disminuye la hemoglobina por debajo de 11 mg/dl, el objetivo es mantener la
hemoglobina entre 10-12 mg/dl
La dosis es 300 UI/kg peso/semana (20000 UI semanales aprox.)
o El tratamiento se mantiene x 4 semanas se evalúa si la Hb subió 2mg/dl se baja dosis 25 -50 %
o Si subió 1g/dl se mantiene la dosis
o Si subió menos de 1 g/dl se aumenta la dosis hasta un 50% 6
Se puede dar el mismo día de la eritropoyetina una dosis de hierro ¡solo ese día!
Cuando hay exceso de hierro se deposita en el parénquima renal, por ello lo protegemos
Los síntomas asociados a la aplicación de eritropoyetina recombinante humana son síntomas gripales
(dolor de hueso sensación de alzas térmicas) pero pasa en el mismo día
Puede dar convulsiones y es contraindicación para el uso
La eritropoyetina tienen una alta capacidad de estimulación trombogenica, puede producir trombosis (la primera
y única indicación hasta unos 7 años es el uso en ERC. Los anglosajones no aprobaron su uso en otra
enfermedad pero los europeos aprobaron el uso para px con cáncer)
Por ello para el cáncer es RIESGO BENEFICIO todo paciente con cáncer da trombosis por ello hay que
evaluar. No hay guía oficial en nuestro medio pero debemos verificar con las guías extranjeras. Se
debe tomar estas decisiones en junta médica.
Paciente oncológico se usa la misma dosis 300 UI/kg peso/semana (20000 UI semanales aprox.) x 4 semanas
o Si la Hb sube más 1mg/dl y los reticulocitos elevan más del 4% entonces seguimos tratamiento por 4 semanas más.
o Si la Hb sube menos de 1 mg/dl de Hb se usa el 50% más de dosis por 4 semanas más.
o Pero si no responde y no sube la Hb es que está haciendo resistencia a la resistencia a la eritropoyetina. Puede ser que
por el proceso oncológico se hayan creado anticuerpos específicos para la eritropoyetina o estén bloqueados los
receptores de eritropoyetina.
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El mayor proceso de hemolisis y afectación de eritrocitos es la quimioterapia
El tratamiento se da durante quimioterapia si lo permite se le da la eritropoyetina durante la quimio y 4
semanas más y se suspende. Se puede usar en cada ciclo de quimioterapia
La doctora no lo usa, el riesgo de trombosis es alto
LOS ESTIMULANTES LEUCOCITARIOS ayudan aumentar la eritropoyetina de forma indirecta eso es lo que la
doctora usa. Ya que al estimular las unidades formadoras de colonias se estimula la primera línea celular
eritroide, cuando hablamos de la tromboplastina es la que estimula a la célula madre, es de manera indirecta.
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