Patología renal y urinaria

Dr. Emanuel Millones Sánchez

Médico especialista - Anatomía Patológica

[email protected]
Medicina Humana
TEMARIO

• Introducción a las nefropatías

• Enfermedades glomerulares
• Enfermedades tubulares e
intersticiales
• Enfermedades vasculares
• Cálculos renales
• Tumores renales

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INTRODUCCIÓN A LAS NEFROPATÍAS
• Nefropatía: enfermedad y patología que
afecta al riñón
• Las principales nefropatías afectan
inicialmente a las 4 estructuras renales
principales:
o Glomérulos
o Túbulos
o Intersticio
o Vasos sanguíneos
• Dado que todos los componentes guardan
relación, conforme avanza la enfermedad
renal se afectan todas las estructuras
finalmente.
• El riñón dispone de una gran reserva
funcional, por lo que cuando hay
manifestaciones clínicas hay un daño
considerable.

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INTRODUCCIÓN A LAS NEFROPATÍAS

• Las nefropatías se manifiestan por o Síndrome nefrítico:

síndromes clínicos: ▪ Lesiones inflamatorias
o Insuficiencia renal glomerulares
▪ Pérdida de la función renal ▪ Hematuria, azoemia e hipertensión
▪ IRA: Lesión renal de instauración rápida,
se presenta con oligoanuria, hipertensión, ▪ Puede haber proteinuria, que es
elevación de nitrógeno ureico en sangre discreta
(BUN) y creatinina (azoemia)
▪ Cuando la azoemia causa síntomas y o Enfermedad renal crónica:
signos clínicos, se conoce como uremia ▪ Cicatrización progresiva renal y
o Síndrome nefrótico: destrucción del parénquima.
▪ Anomalía de la pared capilar glomerular
que aumenta la permeabilidad a proteínas ▪ Alteraciones electrolíticas y
▪ Proteinuria: > 3.5g en orina de 24h metabólicas.
▪ Hipoalbuminemia, edema, ▪ Suele ser asintomática al inicio
hiperlipidemia. hasta aparecer uremia, culminando
en nefropatía terminal

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ENFERMEDADES GLOMERULARES
• Mecanismos de lesión glomerular:
o Depósito de inmunocomplejos:
▪ Depósito de complejos Ac-Ag circulantes
en la pared capilar glomerular o mesangio
▪ Ac que reaccionan en el mismo glomérulo
contra Ag glomerulares
▪ Se activa el complemento y provocar
reacción inflamatoria
o Depósito de Ac anti-MBG
▪ Ac se une uniformemente a la membrana
basal glomerular (MBG)
▪ Se desencadena reacción inflamatoria
o Otros mecanismos:
▪ Activación del complemento alterada,
depósito de productos proinflamatorios
▪ Daño podocitario
▪ Mutaciones que alteran la capacidad de
filtrar de los podocitos

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 ENFERMEDAD DE
CAMBIOS MÍNIMOS
• Causa más habitual de síndrome
nefrótico en niños
• Ausencia de lesión glomerular en la
observación por microscopio óptico
• Patogenia: desconocida
o Se sospecha de un factor circulante que
induce permeabilidad de la MBG.
• Morfología:
o Glomérulos normales en MO
o ME revela borramiento difuso de los
pedicelos podocitarios
• Clínica:
o Sd. nefrótico en un niño previamente sano
(1-7a)
o Proteinuria selectiva: albúmina
principalmente
o Responden bien a los corticoides, pero
reaparece en 60% de los casos
(A) Glomérulo con membranas basales normales y ausencia de proliferación (tinción con PAS).
o En adultos la rpta terapéutica es más lenta (B) Las características ultraestructurales de la enfermedad de cambios mínimos comprenden el
y las recaídas más frecuentes borramiento de los pedicelos (flechas) y la ausencia de depósitos; compárese con los pedicelos
(flecha) del glomérulo normal (C). LC, luz capilar; M, mesangio; P, podocito.
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GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

• Causa frecuente de síndrome nefrótico • Morfología:

• Esclerosis de un subconjunto de • Esclerosis de algunos glomérulos (focal)
glomérulos y de porciones de éstos. • En los glomérulos afectados, solo una
porción del mismo se afecta
• Se manifiesta como enfermedad (segmentaria)
primaria o secundaria a otros • Aumenta la proteína de la matriz
trastornos. mesangial (+ eosinofilia)
• Patogenia: • Se observa atrapamiento de anticuerpos
• Lesión de los podocitos es el episodio (no inmunocomplejos)
iniciador de la GEFS primaria, aunque el • ME: borramiento de los pedicelos
mx de lesión se desconoce. podocitarios
• Puede ser secundaria a VIH, heroína, • Clínica:
otras glomerulopatías, defectos
hereditarios en el citoesqueleto del • Síndrome nefrótico, microhematuria,
podocito hipertensión.
• Aparece también cuando se reduce el • Proteinuria no selectiva
parénquima renal, por aumento del flujo • Mala rpta a inmunosupresores
sanguíneo al riñón restante.
• 50% de casos llega a nefropatía
terminal a los 10ª

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NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Las complicaciones renales de la DM • Morfología:

comprenden glomerulopatía, que • Depósitos de material en la matriz del
produce cicatrices mesangio y pared capilar
(glomeruloesclerosis) asi como • Engrosamiento de la MBG y esclerosis
lesiones vasculares. progresiva
• Patogenia: • El material depositado parece nodular
• Productos de glicación avanzada (glomeruloesclerosis nodular)
estimulan producción de citocinas y • Nefroesclerosis con atrofia tubular y
factores de crecimiento que determinan fibrosis intersticial por lesión vascular.
mayor cantidad de proteínas en el
mesangio. • Engrosamiento de la pared de las
• Enfermedades microvasculares reducen arteriolas por hipertensión.
el flujo sanguíneo y se activa el sistema
renina angiotensina • Clínica:
• Se aumenta el flujo y la hiperfiltracion • Proteinuria que progresa a sd.nefrótico.
con aumento de presión vascular • 40% llega a nefropatía terminal
lesiona la barrera glomerular.

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(A) Glomeruloesclerosis nodular (lesiones de Kimmelstiel-Wilson) en una muestra renal de un paciente con
diabetes de larga evolución. (B) Arterioloesclerosis hialina renal grave. Obsérvese la arteria aferente, tortuosa y
muy engrosada. La naturaleza amorfa de la pared vascular engrosada resulta patente.

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GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCÓCICA
AGUDA
• Secuela poco habitual que obedece a
deposito glomerular de inmunocomplejos
del Ag estreptocócico y un Ac específico.
• Los complejos Ac-Ag al depositarse en el
glomérulo activan el complemento e
inducen inflamación aguda que daña los
glomérulos.
• Morfología:
• Aumento difuso de celularidad por neutrófilos
y proliferación de celulas glomerulares.
• IF: tinción granular IgG y C3
• ME: “jorobas” de inmunocomplejos
depositados en MBG, endotelio y mesangio
• Clínica:
• Síndrome nefrítico agudo (hematuria,
proteinuria variable, azoemia, edema e
hipertensión) (A) La hipercelularidad glomerular se debe a los leucocitos intracapilares y a la proliferación de
• Niños generalmente se recuperan células glomerulares intrínsecas. (B) IF: depósitos nítidos y más o menos granulares de IgG (y C3),
• Adultos: 1/3 progresa a nefropatía terminal en que corresponden al depósito observado en (C). (C) Depósito subepitelial electrodenso típico y un
neutrófilo en la luz.
10-20ª
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ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES

• Nefritis tubulointersticial:
• principal causa: inflamatoria.
• Lesión tubular aguda:
• Daño tóxico o isquémico del
epitelio tubular.
• Pielonefritis:
• Inflamación debida a infección que
lesiona la pelvis renal
• Enfermedades quísticas.

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PIELONEFRITIS AGUDA

• Inflamación de la pelvis renal y el • Morfología:

riñón, causada por bacterias que • Abscesos parenquimatosos que se funden.
suelen ascender desde el tracto • Neutrófilos llenan los túbulos y se
urinario inferior. extienden al intersticio, respetando los
glomérulos
• Patogenia: • DM2: Tendencia a la necrosis de los
• Bacilos gram- (E coli) que se propagan vértices de las papilas (necrosis papilar)
desde el TGI. • Clínica:
• Sexo femenino tiene mayor riesgo • Dolor en el ángulo costovertebral, signos
• Obstrucción de la salida de la orina clínicos de infección.
(hiperplasia prostática, prolapso • Suele ser unilateral
uterino) provoca estasis urinaria y
predispone a infección • Orina contiene neutrófilos, que se
adhieren (cilindros leucocíticos)
• Reflujo vesicoureteral por defectos de • Cultivo de orina positivo
válvula ureterovesical (congénito)
• Instrumentación de la vía urinaria • Tto ATB puede resolver, pero pueden
presentarse recaídas en pacientes
• Menos frecuente: diseminación predispuestos y el pronostico es peor en
hematógena de una infección. casos de necrosis papilar.

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PIELONEFRITIS CRÓNICA

• Infección crónica y • Morfología:

cicatrización del riñón, • Uno o ambos riñones muestran
cicatrización irregular en la pelvis y los
desarrollada en pacientes con cálices, muy deformados.
reflujo u obstrucción urinaria. • Cicatrices se extienden por la corteza a
la superficie renal.
• Patogenia: • Cuadro histológico: Fibrosis intersticial
e infiltrado inflamatorio crónico.
• Reflujo urinario por alteraciones • Túbulos dilatados o contraídos llenos de
congénitas o por obstrucción cilindros de proteína en los que se ha
(litiasis) propicia infecciones reabsorbido el líquido: tiroidización
bacterianas a repetición • Clínica:
• Inflamación crónica, destrucción • Aparición gradual de azoemia o
hipertensión
tisular y fibrosis. • Estudios radiológicos son diagnósticos.
• Fase aguda puede ser sutil y se • Difícilmente se detectan bacterias en
presenta IRC insidiosa orina.

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LESIÓN TUBULAR AGUDA

• Lesión grave de celulas epiteliales • Morfología:

tubulares causada por isquemia o
toxinas • Perdida de los bordes en cepillo,
vacuolización, falta de
• Se reduce la función renal adherencia, necrosis coagulativa
rápidamente.
y descamación
• Patogenia: • Roturas de la membrana basal
• LTA isquémica: reducción del flujo
sanguíneo (shock hipovolémico, séptico tubular
y SIRS) • Intersticio edematoso
• LTA nefrotóxica: metales pesados (Hg),
disolventes, gentamicina, contraste • Clínica:
radiológico.
• Celulas epiteliales necróticas se • Oliguria y azoemia que progresa
descaman y obstruyen la luz tubular, con rapidez a la uremia.
disminuyendo el FG, que exacerba la
isquemia (circulo vicioso) • Recuperación con el tto de la
enfermedad de base.

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Células epiteliales tubulares
necróticas y detritos celulares en
las luces tubulares. Llama la
atención la congestión de los
capilares peritubulares.

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ENFERMEDADES QUÍSTICAS

• Van desde hallazgos

incidentales focales hasta
lesiones bilaterales que
destruyen ambos riñones
• Quistes simples : forma más
conocida, sin relevancia clínica
• Enfermedad renal poliquística
autosómica dominante

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ENFERMEDAD RENAL POLIQUISTICA AUTOSÓMICA DOMINANTE

• Herencia autosómica dominante, • Clínica:

25% sin antecedentes familiares
• Patogenia: • 4ta década de la vida
• Mutaciones en PKD1 y PKD2, que • Dolor local, hematuria,
codifican policistina 1 y 2. hipertensión y sensación de
• Anomalías de la policistina determinan
función ciliar defectuosa, con aumento pesadez
de la secreción de líquido de las celulas • Hematuria macroscópica
epiteliales, que forman quistes.
• Morfología: intermitente, infección urinaria
• Riñones reemplazados por quistes • Progresión lenta, llegando a
llenos de líquido de gran tamaño. enfermedad renal terminal.
• Parénquima sufre atrofia isquémica
• Hipertensión y sobreinfecciones • Alto riesgo de hemorragia
• Se asocia a quistes hepáticos y subaracnoidea por aneurismas
aneurismas cerebrales (polígono de
Willis)

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ENFERMEDADES VASCULARES

• Todas las nefropatías pueden

afectar a la vasculatura renal de
forma secundaria
• En algunos casos, los vasos
sanguíneos renales son los
principales afectados.
• Nefroesclerosis
• Hipertensión maligna

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 NEFROESCLEROSIS
• Estrechamiento progresivo de arterias
renales pequeñas, con isquemia crónica
y daños del parénquima.
• Patogenia:
• Hipertensión causa disfunción endotelial
y estrés hemodinámico, que determinan
engrosamiento fibroso de la pared
vascular.
• Proteínas plasmáticas penetran al interior
de la pared vascular y con la membrana
basal produce material hialino.
• Arteriolosclerosis hialina.
• Morfología:
• Riñones sufren atrofia y tienen superficie
granular debido a destrucción de tejido y
fibrosis intersticial.
(A) La superficie externa finamente granular se debe a las cicatrices, y la superficie de • El engrosamiento hialino de las arteriolas
corte muestra atrofia cortical. (B) Atrofia tubular por estrechamiento vascular y fibrosis estrecha la luz
intersticial. La biopsia se tiñe con una tinción tricrómica que muestra el colágeno en
azul. (C) Dos arteriolas con depósito hialino, engrosamiento marcado de las paredes y • Clínica:
luz estrecha. • Azoemia o proteinuria leve.

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HIPERTENSIÓN MALIGNA

• Forma rara de hipertensión grave • Morfología:

que causa lesiones destructivas en • Pequeñas hemorragias en la corteza
las arteriolas renales y pequeñas por rotura de vasos (aspecto
arterias apolillado)
• PA > 200/100 mmHg • Arteriolas con necrosis fibrinoide y
los vasos mas grandes proliferación
• Patogenia: celular en aspecto de capas de
• Lesión endotelial y fuga de proteínas cebolla
plasmáticas a la pared vascular (arterias
y arteriolas renales) producen necrosis • Clínica:
fibrinoide • Hematuria, progresión rápida a
• Plaquetas activadas se unen a vasos azoemia
dañados y estimulan proliferación • Edema de papila, encefalopatía,
celular: estrechamiento luminal anomalías cardiovasculares
• Hemorragias pequeñas • 50% de casos sobreviven a los 5ª,
• Existe superposición clinica y 90% de muertes a causa de azoemia
morfológica con las microangiopatías
trombóticas

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CÁLCULOS RENALES: UROLITIASIS

• Cálculos o piedras renales pueden • Morfología:

producir síntomas locales y • Unilaterales y pequeños 2-3mm
obstruir la salida de la orina. • Se localizan en la pelvis, cálices renales
y en la vejiga.
• Patogenia: • Los grandes cálculos en la pelvis renal
pueden ocasionar daño renal
• Se forman en los cálices y en la importante
pelvis renal cuando la concentración • Clínica:
de solutos sobrepasa la solubilidad • Cálculos pequeños pueden atravesar el
de la orina. uréter y generar dolor paroxístico muy
• Principal compuesto de los cálculos intenso (cólico renal) asociado a
renales: Oxalato de calcio, mezclado hematuria
o no con fosfato de calcio. • Por obstrucción urinaria, predisponen a
infecciones bacterianas
• Otros: magnesio, ácido úrico, • El diagnóstico se establece fácilmente
cistina. por radiología.

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HIDRONEFROSIS

• Obstrucción del flujo de salida de la • Morfología:

orina que dilata la pelvis y calices • Pelvis y cálices se dilatan y el
renales. parénquima renal se comprime y
• Patogenia: atrofia.
• Anomalías estructurales congénitas o • Dilatación tubular seguida de atrofia y
cálculos adquiridos fibrosis intersticial
• Hiperplasia prostática, tumores, • Glomérulos se atrofian si la obstrucción
embarazo, parálisis de la vejiga, fibrosis es grave y prolongada
retroperitoneal
• Presión alta generada en la pelvis renal • Clínica:
y los túbulos colectores comprime la • En una obstrucción bilateral y completa
vasculatura renal, con insuficiencia aparece anuria, pero es poco frecuente.
arterial y estasis venosa.
• Si la obstrucción es bilateral y completa, • Si es bilateral pero incompleta, aparece
aparece una lesión irreversible en 3 poliuria, por defecto de los mecanismos
semanas. de concentración tubular.
• Se diagnostica por radiología.

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TUMORES RENALES

• Carcinoma de celulas
renales

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CARCINOMA DE CELULAS RENALES
• Neoplasia maligna, originada en el epitelio • Clínica:
tubular.
• Patogenia: • 60-70ª, más frecuente en varones,
• Carcinoma de celulas claras: con mayor riesgo en fumadores
• Perdida o inactivación del gen VHL, que regula rpta
de adaptación a la hipoxia. • Pacientes hipertensos, obesos,
• En su ausencia, se produce sobreexpresión de
factor de crecimiento endotelial vascular. exposición al cadmio.
• Carcinoma papilar de celulas renales: • Hematuria (50%)
• Activacion de oncogen MET, que estimula vías que
aumentan el crecimiento y supervivencia celulares. • Masa palpable con dolor en flanco.
• Morfología: • Menos común: fiebre, policitemia,
• Celulas claras: Solitario, con áreas de necrosis
y hemorragia, con tendencia a invadir vasos sd paraneoplasicos (hipercalcemia,
renales. En la microscopía se identifican hipertensión, Sd Cushing,
celulas llenas de lípidos y glucógeno (aspecto
claro) feminización o masculinización)
• Papilar: Forman papilas con ejes
fibrovasculares, Tienden a ser bilaterales y • Metastasis: pulmón y hueso
multiples

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Carcinoma de células renales de tipo papilar. Obsérvense las papilas y los macrófagos espumosos en el eje.
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