“Formamos seres humanos para
una cultura de paz”
CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO
Dra. Zithney Bazán Figueroa
Magister en Medicina con Mención en Ginecología y Obstetricia
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Cambios fisiológicos
Aparato Sistema Aparato Aparato
Aparato Reproductor
Respiratorio Cardiovascular Urinario Digestivo
Cambios Sistema
Piel y Anexos Sistema Endocrino
Metabólicos Muscoesquelectico
APARATO REPRODUCTOR
NO EMBARAZO
70 GRAMOS
10mL
UTERO La capacidad aumenta de 500 a 1000 veces
EMBARAZO
1100 gr.
5-20 litros
En el primer trimestre el crecimiento del útero se debe al efecto del estrógeno y de la progesterona.
Después de las 12SDG el aumento del útero se debe a la ampliación del producto
> de 12 semanas forma ovoide sale a El fondo uterino se expande
cavidad abdominal Desplaza intestinos.
Semana 12 forma esférica DEXTROROTACION Tensión en ligamentos anchó y
(Recto sigmoides ) redondo
APARATO REPRODUCTOR
Útero
Apartar del 1º trimestre el
Tamaño
Forma
Contracciones
útero presenta
En la mujer no contracciones irregulares
A las 12 semanas el embarazada el útero no dolorosas (Alvarez y
útero pierde su forma pesa 70 g y almacena Caldeiro)
origina de Pera y se un volumen de 10 ml
de volumen. Al término Después del 2º trimestre
torna esférica aparecen las
del embarazo pesa
contracciones de
1,100g y almacena más
Braxton Hicks se pueden
de 5 L. detectar por exploración
bimanual
Aumento de volumen toral
Aumento de longitud
Aumento de su capacidad
Aumento de su peso
Aumento del calibre de
vasos sanguíneos y linfáticos
Cuello uterino
En el 1ª mes de embarazo el cuello uterino presenta
reblandecimiento y cianosis pronunciados
Junto con la hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas
En la mucosa endocervical se producen cantidades
copiosas de un moco espeso rico en inmunoglobulinas
que obstruyen el conducto el orificio interno del cuello
uterino después de la concepción
Ovarios
La ovulación cesa en el embarazo. Solo se encuentra un cuerpo
amarillo en los ovarios de mujeres gestantes que dura 4-5 semanas
luego de la ovulación, que contribuye relativamente poco a la
producción de progesterona
El diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta en la
gestación de .9 hasta casi 2.6 cm a término
Trompas de Falopio
Epitelio
Pueden desarrollar
La musculatura de Epitelio de
las trompas de El la mucosa
epitelio de la células deciduales
en el estroma del
Falopio presenta mucosa tubaria sese hace mas
tubarica endosalpix
hace mas
hipertrofia aplanada
aplanado. Células
decidual
Hipertrofia
es
Vagina y Perineo
• Aumenta la • Hay • Mayor
vascularidad e reblandecimiento vascularidad da
hiperemia en la del abundante origen al color
piel y músculos del tejido conectivo característico
perineo y la vulva subyacente violeta/azul
(signo de
Reblandecimiento Signo de
Chadwick)
Vascularidad Chadwick
• Las paredes Aumenta las secreciones
vaginales blanquecinas con pH
incrementan su ácido (3.5 – 6) por
grosor de la mucosa efecto de Lactobacillus
acidophilus.
Paredes vaginales
Secreciones
Cambios probables de Embarazo
signo
Chadwi
Coloración azulada de la vagina
ck
Goodel
Cianosis y reblandecimiento del cuello uterino
l
Ladin Reblandecimiento de la línea media anterior
de la unión uterocervical
Ensanchamiento de la región reblandecida
Hegar
del istmo
Mc
Útero flexible en la unión ùterocervical
Donal
Placenta
Transferencia placentaria
Respiración Transferencia Síntesis hormonal
de nutrientes
Mecanismos de transferencia placentaria
Mecanismo
Mecanismo Sustancia
Difusión pasiva CO2 O2 Agua
Difusión facilitada Glucosa
por una molécula transportadora
Transporte activo mediante Aminoácidos, Ca, Fe, Vitaminas B
acción enzimática y C ácidos grasos libres
Transporte de organelas mediante IgG
pinocitosis
APARATO RESPIRATORIO
El Volumen de ventilación
pulmonar •La capacidad funcional residual
El Volumen ventilatorio disminuye en 20 a 30%
•El diafragma se por minuto •Los cambios más significativos son la
eleva casi 4 cm reducción de la capacidad residual
Capacidad de oxigeno funcional (FRC) y sus subcomponentes
•.El diámetro por minuto • Esta capacidad se compone del
transversal de la La masa total de volumen de reserva espiratoria, que
caja torácica baja de 15 a 20% , y el volumen residual,
hemoglobina que disminuye de20 a 25%
aumenta casi 2 La capacidad total de •Resumiendo: La capacidad residual
cm y. transporte de oxigeno funcional y el volumen residual
•La circunferencia El gasto cardiaco
disminuyen progresivamente durante el
torácica embarazo
Por otro lado vemos •La capacidad inspiratoria aumento 5-
aumenta casi 6 10% La capacidad pulmonar total (la
cm Por otro lado vemos que
combinación de FRC y capacidad
el consumo de oxigeno inspiratoria) no cambia ni disminuye en
aumenta en un 20% en el menos de 5% al término (Hegewald,
embarazo y durante el 2011)
trabajo de parto •La FR es la misma pero el volumen total
y la ventilación mínima en reposo
aumenta de un 40-60% aumentan significativamente a medida
que avanza el embarazo. Kolarzyk y
colaboradores (2005)
Estos cambios obedecen a cambios
anatómicos mecánicos y hormonales
Cambios en los volúmenes pulmonares con el embarazo. Los cambios más significativos son la reducción de la capacidad
residual funcional (FRC) y sus subcomponentes, el ERV (expiratory reserve volume): volumen de reserva espiratoria, el RV (residual volumen):
volumen residual, así como los aumentos en la IC (inspiratory capacity): capacidad inspiratoria y el VT (tidal volumen): volumen tidal.
(Reformulada de Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 2011;32(1):1.)
Equilibrio acido – base
• El consumo de oxigeno aumenta 15 – 20%. El aumento de la ventilación
pulmonar disminuye la PCO2 de manera paradójica produce disnea La
disminución de la PCO2 materna facilita el transporte de CO2 de feto a la
madre (efecto de Haldane)
• Para compensar la alcalosis respiratoria el HCO3 disminuye de 26 a 22
mmol/l, como resultado el pH sanguíneo apenas se encuentra aumentado
, incrementa la afinidad de la Hb materna por el O2, disminuyendo a
capacidad de liberación (efecto Bohr)
• El aumento del Ph sanguíneo incrementa el 2,3 DPG, contrarrestando el
efecto Bohr, desviando la curva de disociación de O2 a la derecha,
facilitando así el paso de O2 al feto
SISTEMA CARDIOVASCULAR :
Corazón
Frecuencia
cardiaca
La elevación Se considera
La frecuencia
diafragmática normal un
del pulso en
desplaza al soplo sistólico
reposo aumenta
corazón arriba y la funcional y
casi 10 lpm
izquierda galope S3
Posición Normal
Cualquier soplo diastólico se considera
patológico
Gasto Cardiaco
Aumento del Gasto Cardiaco
▪ El gasto cardiaco (GC) aumenta a partir de la 5a semana debido a la disminución de la
resistencia vascular sistémica y al incremento de la frecuencia cardiaca.
▪ Aumento del GC es de 40-50% a partir de las 10 semanas
▪ La PAS braquial PA diastólica y PAS central son menores en la semanas 6-7
▪ La frecuencia del pulso aumenta en un promedio de 10 L
▪ La frecuencia cardiaca aumenta en 10 L hasta la semana 28
Fenómeno de Compresión Vascular
Es característico que exista una caída de la presión arterial y encontremos el famoso
diagnostico de decúbito supino hipotensor debido a que el útero gestante comprime la
vena cava. Se resuelve colocando a la paciente en DLI
Presión Arterial
• La presión arteria • Esto se debe a la • En el tercer
disminuye en los dos disminución de la trimestre la
primeros trimestres resistencia vascular y
del embarazo presión arterial se
al efecto relajante eleva
de la progesterona
en el músculo liso
progresivamente
que provoca
vasodilatación
1er y 2do Disminución de
la resistencia
3er trimestre
Trimestre vascular
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Volumen sanguíneo
Dilución
El volumen
sanguíneo La concentración
de Hb y el Hto Se considera
materno
decrecen, ya que patológica la
aumenta en
aumenta mas el concentración de
promedio 40-
plasma que los Hb < 11g/dl
45%
eritrocitos a la
Volumen circulación Hb <11 g/dl
sanguíneo materna
Metabolismo del Hierro
Los requerimientos de hierro en el
embarazo alcanza casi en casi
1,000 mg en total
300mg se 200 mg se eliminan 500mg se usan en el
transporta de por vías de incremento del
manera activa al excreción volumen total de
feto y la placenta, digestiva eritrocitos circulantes
• La cantidad de Fe absorbido en la dieta junto con el extraído de
las reservas es insuficiente para cubrir las demandas del
HIERRO embarazo
Función inmunitaria
Leucocitosis Distribución Reactantes
la cifra de El porcentaje
leucocitos en de granulocitos
y linfocitos T La fosfatasa alcalina
el embarazo
CD8 es mucho de leucocitos, la
varia de 5,000 mayor, junto proteína C reactiva,
a 12,000 /ul con una la velocidad de
aunque disminución ertro-sedimentacion
En el trabajo concomitante y los factores C3 y
de parto y en de porcentaje C4del complemento
el puerperio de monocitos y aumentan durante
puede ser linfocito T CD4 el embarazo
hasta 25,000
Coagulación
Hay un aumento de pro El motivo del estado
coagulantes (fibrinógeno, También aumenta la fibrinólisis hipercoagulante radica en
plaquetas, factor VIII) y por lo que hay un recambio disminuir el sangrado del parto
reducción de anticoagulantes neto elevado de los factores de pero, el inconveniente es el
naturales coagulación riesgo elevado de la
(antitrombina III) enfermedad tromboemboliaca
APARATO URINARIO
La filtración Puede haber
glomerular y el Flujo glucosuria y
La longitud del riñón plasmático renal proteinuria sin
aumenta casi 1,5cm aumentan casi presencia de
50%l enfermedad
Longitud Filtración Glucosuria
La creatinina sérica y
Nicturia con orina
el nitrógeno ureico
diluida, el edema
disminuyen de una
por bipedestación
media de 0.7 y 1.2
es excretado en la
mg/dìa a 0.5 y 0.9
noche, ya que la
mg/dl
posición alivia la
respectivamente
presión del útero
sobre los vasos
Creatinina
Cambios Renales en el Embarazo
Vejiga
Para compensar la menor capacidad vesical
debido al crecimiento uterino y a la hiperplasia
de músculo y tejido conectivo, la longitud
uretral absoluta y funcional aumenta de 6.7 y
4.8 ml respectivamente
Además, para conservar la continencia, la
presión intrauretral máxima aumentada de 70 a
93 cm H2O. sin embargo la mayoría de mujeres
experimentan incontinencia en el embarazo
APARATO DIGESTIVO
El estomago y el intestino son desplazados por el
crecimiento del útero. La pirosis es frecuente debido al
aumento de la presión gástrica, la diminución de la
presión esofágica y la relajación del EEI.
Puede presentar Épulis (edema focal altamente vascular
de las encías)
Las hemorroides son frecuentes causadas por
estreñimiento y aumento de la presión de las venas por
debajo del útero.
El vaciamiento gástrico no varia durante el embarazo en
comparación a la no gestante pero sin embargo en el
trabajo de parto, después de administrar analgesia el
vaciamiento gástrico se retarda considerablemente.
Hígado
las proteínas
(gammaglobulinas
y albumina) y la
actividad de la
la fosfatasa alcalina colinesteras
se puede elevar disminuyen
hasta 1.5 veces de
su valor normal
El diámetro de la
vena porta y su
riego sanguíneo
aumentan
Vesícula Biliar
• la contractilidad • La estasis biliar se
de la vesícula • Por lo que se
produce un relaciona con la
biliar disminuye mayor incidencia
por el efecto aumento del
Volumen residual de cálculos de
inhibitorio de la colesterol en
progesterona en multíparas
el músculo liso
mediado por
colecistotocinina.
Volumen
Contractilidad Residual Estasis biliar
Piel y anexos
PARED ABDOMINAL HIPERPIGMENTACION CAMBIOS VASCULARES
•Pueden aparecer estrías •La línea alba toma un color •Se presentan Angiomas o
gestacionales. En las pardo oscuro arañas
multíparas, las líneas brillantes •Aparece el cloasma que son •Los cambios Vasculares son
y plateadas que representan manchas en la cara y el en 66% de mujeres blancas y
las cicatrices de las estrías cuello; aumenta la en 10% de mujeres de raza
previas. pigmentación de areolas y negra.
• En ocasiones cuando los piel perineal
rectos abdominales no
soportan la tensiónese
separan produciendo diastasis
de rectos
•.
Mamas
En las primeras semanas se puede
presentar hipersensibilidad y mastoidea
Después del 2º mes las mamas
aumentan de volumen.
Los pezones se toman más grandes,
eréctiles y pigmentadas
Después de los primeros meses se puede
extraer calostro.
Las areolas se hacen anchas y se
aprecian las glándulas de Montgomery
CAMBIOS METABOLICOS
La mayor parte del incremento de peso es atribuible al
crecimiento del útero y su contenido, mamas y volumen
sanguíneo
l incremento de peso promedio en el embarazo se aproxima
a 12.5 kg. Y este valor se mantenido constante en todos los
estudios y en el tiempo (Hytten, 1991, Jebeile 2016
Otra causa del aumento de peso en el embarazo se atribuye
al incremento de agua celular y deposito de grasa y
proteínas que son llamadas reservas materna
la demanda total adicional de energía durante el embarazo
normal es aproxima a las 77 000 kcal (OMS, 2004). Esto se
estratifica como 85, 285 y 475 kcal/d durante el primer,
segundo y tercer trimestres respectivamente
Demanda de energía adicional durante el embarazo normal
Metabolismo del agua
Se produce una retención de agua mediada por
una disminución en la Osmolaridad plasmática
de casi 10 mOsm/kg por reajuste de los umbrales
para la sed y secreción de vasopresina
La misma cantidad de agua adicional que la
mujer promedio acumula durante el embarazo
normal es de casi 6,5L
Se puede apreciar edema en tobillos y piernas
por aumento en la presión venosa debajo del
útero por oclusión parcial de la vena cava
Metabolismo de proteínas
500 g Otros 500 g se
añaden al útero
A termino el feto y como proteínas
Los productos de la la placenta pesan contráctiles, a las
concepción, el casi 4 Kg. mamas y
útero y la sangre Y contienen la sangre como
materna son ricos cerca de 500 g proteínas
en proteínas de proteínas plasmáticas y
hemoglobina
Proteínas +500 g
Metabolismo de Carbohidratos
• El embarazo se caracteriza por hipoglicemia leve en
hipoglicemia
ayuno, hiperglucemia postpandrial e hiperinsilulinemia
• Esta respuesta es compatible con un estado de
resistencia periférica a la insulina inducido por el
Resistencia periférica a
la insulina embarazo.
• Esta resistencia periférica esta medida por hormonas
Lactogeno placentario
como el lactògeno placentario, hormona placentaria
del crecimiento, cortisol, progesterona y estrógenos.
HPC
Cortisol progesterona y
estrógenos
Metabolismo de los carbohidratos
El embarazo normal se
Después de una comida oral con
caracteriza por hipoglucemia
glucosa,las gravidas demuestran una
leve en ayunas,
hiperglucemia e hyperinsulinemia
hiperglicemia postprandial e
prolongadas
hiperinsulinemia
y una mayor supresión del glucagón
Cambios diurnos en la glucosa y la insulina en el plasma en un embarazo tardío normal (Redibujada de Phelps;1981.)
Metabolismo de los lípidos
Decrece En etapas
La leptina es una
Aumenta la posteriores del
hormona
concentración de embarazo
peptídica
lípidos plasmáticos conforme
secretada por el
Esta grasa se aumentan las
tejido adiposo ,
almacena mas en demandas
regula la grasa
sitios centrales que fetales, la reserva
corporal y el
periféricos de grasa materna
gasto de energía
disminuye
Almacenamiento Demanda total Leptina
Metabolismo de Electrolitos y minerales
Se retienen casi 1000 mEq de Na y 300 mEq de K y
aunque la filtración glomerular aumenta su excreción
no cambia debido a una mayor resorción tubular
Las cifras séricas de Ca, Mg disminuyen
Se produce un requerimiento notoriamente
aumentada de Fe
SISTEMA ENDOCRINO
Hipófisis
Los estrógenos y En el primer Las
Hormona de crecimiento
Gonadotropinas
Prolactina
progesterona trimestre se concentraciones
placentaria produce séricas son 10
tienen efecto principalmente veces mayores a
término, de casi
inhibidor para en la hipófisis,
150 ng/ml.
GnRH, FSH Y LH para después ser
secretada en Promueve la
mayor galactopoyesis y
proporción por producción de
caseína,
la placenta lactoalbumina ,
lactosa y lípidos
Tiroides
La globulina unidora de tiroxina aumenta en respuesta al
aumento de estrógenos.
Existe una menor disponibilidad de yodo en la tiroides debido a
la mayor depuración y excreción de este elemente.
La tiroides presenta un incremento moderado por hiperplasia
glandular y aumento de la vascularidad, pero sin causar
tiroidomegalia o bocio significativo.
La T4 aumenta apartir de los 6 – 9semanas, El aumento de T3
es mas pronunciado hasta las 18 semanas.
Paratiroides
El Ca necesario La calcitonina tiene
Los decrementos
para el función opuesta a la
de Ca plasmática
crecimiento fetal Paratohormona y a
estimulan la la Vitamina D por lo
y la lactancia
liberación de que se eleva para
puede obtenerse
Paratohormona proteger la
en parte del
para aumentar la calcificación
esqueleto esquelética
resorción ósea
materno
Esqueleto Paratohormona Calcitonina
maduro
Suprarrenales
• La aldosterona aumenta para brindar protección contra el efecto natiuretico
de la progesterona y el péptido natriuretico auricular
• La concentración de ACTH y cortisol aumentan. Producto de la refractariedad
del tejido al cortisol
• El sulfato de dehidroepiandrosterona disminuye en consecuencia de una
mayor depuración hepática y conversión a estrógenos por la placenta
• La aldosterona y testosterona aumenta debido a la menor depuración
causada por la globulina unidora de hormonas sexuales para que sean
convertidas en estradiol en la placenta
Centro de
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
gravedad
Laxitud
Los huesos y
Las articulaciones ligamentos pueden
Se produce una sacro iliaca, sacro presentar
lordosis coxígea y púbicas adaptación
progresiva tienen mayor (relajación de la
movilidad sínfisis del pubis)
Lordosis
Adaptación
Resumen de los cambios fisiológicos durante el embarazo
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Definición, Factores de riesgo, diagnostico y manejo
Hiperémesis gravídica (0,5-2% de las
gestantes
La hiperémesis gravídica (HG) es el espectro más
grave de las náuseas y vómitos en el embarazo, en
el que los vómitos persisten a lo largo del día y se
suma una intolerancia a la ingesta.
Además, esta situación conlleva a una pérdida
ponderal de peso, deshidratación y alteraciones
hidroelectrolíticas.
El diagnóstico es siempre de exclusión (ausencia
de otras patologías que expliquen los síntomas).
ETIOLOGÍA NAUSEAS Y VÓMITOS
Aunque la etiología de la HG es desconocida se han propuesto diferentes causas:
1. Niveles elevados de beta-hCG. La hCG presenta una
estructura muy similar a la TSH, por lo que el máximo pico del nivel
de beta-hCG (que suele verse alrededor de la semana 12 de
gestación) puede dar lugar a un hipertiroidismo transitorio y con
ello síntomas de hiperémesis.
•Esta hipótesis
2. Predisposición explicaría
familiar/personal. la mayor
Parece existir una incidencia
predisposición deen mujeres
presentar HG en con
hijas y
enfermedad trofoblástica o gestaciones múltiples. riesgo si en
hermanas de mujeres que la presentaron en sus embarazos. También hay mayor
una gestación anterior la paciente presentó náuseas y vómitos del embarazo. En estas
pacientes se recomiendan medidas preventivas incluyendo medidas higiénico-dietéticas.
Hiperémesis gravídica (0,5-2% de las gestantes
DIAGNÓSTICO HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
El diagnóstico de HG siempre
El diagnóstico es clínico: será de exclusión. Para ello
presencia de varios vómitos descartaremos otras causas
al día que pueden o no tener de náuseas y vómitos, las
relación con las comidas y cuales irán asociadas a otros
que asocia intolerancia a la signos clínicos como fiebre,
ingesta (parcial o total). dolor abdominal (a
Generalmente se inicia excepción de molestias
durante primeras semanas hipogástricas leves), signos
de gestación neurológicos (cefalea,
alteraciones motoras…),
bocio palpable, etc..
Diagnostico diferencial
MANEJO DE LA PACIENTE CON NÁUSEAS Y VÓMITOS EN URGENCIAS
PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO:
❖ Anamnesis. Esta irá dirigida a determinar: - Frecuencia e intensidad de los síntomas:
se utilizará la “Escala PUQE”. - Tolerancia a sólidos y líquidos, así como la duración en
caso de intolerancia
❖
exploració
n física
básica:
PA y FC: Glicemia:
taquicardia significativa
e si glicemia
hipotensión Evaluación <90 mg/dl
Descartar signo del Cetonuria
de la (tira de
signos de pliegue:
repercusión
pérdida de orina)
deshidrata turgencia en
de la
significativo
intolerancia a % de perdida
ción: la piel
sólidos >=2+
ponderal
respecto al
sequedad
inicio de
de mucosas gestación:
relevante
>5%
•Se realizará una exploración
física dirigida a descartar otras
causas de náuseas y vómitos:
•Palpación abdominal,
❖ Diagnóstico
•Palpación cuello para
diferencial: descartar bocio y nódulos
tiroidal,
•Así como descartar signos
neurológicos asociados.
•Evaluar evolutividad de la
❖Se realizará gestación
una ecografía
•Descartar enfermedad
gineco- trofoblástica gestacional
obstétrica
•Evaluar gestación
para: única/múltiple
