ENTREVISTA PSICOLOGICA
NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:__________________ FECHA DE NACIMIENTO:______________
FECHA DE EVALUACIÓN:_______________
Cuestionario:
1. ¿Ha tenido usted infracciones, incidentes (suceso que pudo ocasionar accidente) y/o
accidentes de tránsito en los últimos 5 años? Si su respuesta es afirmativa, detalle
brevemente las consecuencias.
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2. ¿Tiene usted algún familiar con enfermedades psiquiátricas? Si su respuesta es
afirmativa, nombre qué tipo de enfermedad.
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3. ¿Usted ha tenido alguna enfermedad psiquiátrica? Si su respuesta es afirmativa,
nombre que tipo de enfermedad.
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4. Usted ha consumido algún de tipo de drogas y/o fármacos (medicamentos)? Si su
respuesta es afirmativa, indique qué tipo y por cuanto tiempo.
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Firma del Postulante
ENTREVISTA PSICOLOGICA
NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:__________________ FECHA DE NACIMIENTO:______________
FECHA DE EVALUACIÓN:_______________
Cuestionario:
1. ¿Ha tenido usted infracciones, incidentes (suceso que pudo ocasionar accidente) y/o
accidentes de tránsito en los últimos 5 años? Si su respuesta es afirmativa, detalle
brevemente las consecuencias.
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2. ¿Tiene usted algún familiar con enfermedades psiquiátricas? Si su respuesta es
afirmativa, nombre qué tipo de enfermedad.
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3. ¿Usted ha tenido alguna enfermedad psiquiátrica? Si su respuesta es afirmativa,
nombre que tipo de enfermedad.
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4. Usted ha consumido algún de tipo de drogas y/o fármacos (medicamentos)? Si su
respuesta es afirmativa, indique qué tipo y por cuanto tiempo.
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Firma del Postulante
