SISTEMA DE GESTIÒN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO:
Conjunto Residencial Santa Ana PH. VERSION 1
FR-RH-57
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CARACTERIZACION DE FECHA VIGENCIA DOCUMENTO
CONDICIONES DE SALUD 14/03/2025 CONTROLADO
Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de esta es información clasificada.
Es para uso del área de Seguridad y Salud en el Trabajo para crear estrategias enfocadas a mejorar las condiciones sociodemográficas.
Es totalmente confidencial por favor responda con total honestidad,
Fecha de aplicación:
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Tipo de documento: T.I C.C C.E N° Documento de Identidad:
Fecha y lugar de nacimiento: DD MM AAAA
Departamento y Municipio de Residencia: Estrato:
Dirección de residencia: Celular:
EPS: ARL: AFP:
Area a la que pertenece:
INFORMACIÓN GENERAL
Marque con una X su respuesta:
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la protección del derecho 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos,
A. No
así como su posterior actualización y rectificación.
B. SI
2. GÉNERO 3. EDAD 4. ESTADO CIVIL
A. Masculino A. 18 - 27 años A. Soltero (a)
B. Femenino B. 28 - 37 años B. Casado (a)/union libre
C. 38 - 47 años C. Separado (a)/Divorciado
D. 48 años o 59 años D. Viudo (a)
E. 60 años o mas
5. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO 6. NÚMERO DE HIJOS 7. TENENCIA DE VIVIENDA
A. Ninguna A. Cero A. Propia
B. 1 - 3 personas B. 1 Hijo B. Arrendada
C. 4 - 6 personas C. 2 hijos C. Familiar
D. Más de 6 personas D. 3 hijos D. Compartida con otra(s) familia(s)
E. 4 o mas hijos
8. SERVICIOS DISPONIBLES 9. NIVEL DE ESCOLARIDAD 10. TIPO DE CONTRATACIÓN
A. Energia eléctrica A. Primaria A. Carrera Administrativa
B. Acueducto B. Secundaria B. Provisionalidad
C. Alcantarillado C. Técnico / Tecnólogo C. Libre nombramiento y remoción
D. Gas D. Universitario D. Contrato de Prestación de Servicios
E. Aseo E. Especialista / Maestria E. Honorarios/servicios profesionales
F. Internet F. Otro
G.Otro, cual Cual:
11. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 12. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL 13. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
A. Menos de 1 año A. Menos de 1 año A. Mínimo Legal (S.M.L.)
B. De 1 a 5 años B. De 1 a 5 años B. Entre 1 a 3 S.M.L.
C. De 6 a 10 años C. De 5 a 10 años C. Entre 4 a 5 S.M.L.
D. De 11 a 15 años D. De 10 a 15 años D. Entre 5 y 6 S.M.L.
E. De 16 a 20 años E. Más de 15 años E. Mas de 7 S.M.L.
F. Más de 21 años
SISTEMA DE GESTIÒN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO:
Conjunto Residencial Santa Ana PH. VERSION 1
FR-RH-57
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Y CARACTERIZACION DE FECHA VIGENCIA DOCUMENTO
CONDICIONES DE SALUD 14/03/2025 CONTROLADO
CARACTERIZACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD
14. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 15. FUMA 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE
A. NO A. NO A. NO
B. SI B. SI B. SI
Diario Promedio diario Diario
Semanal Si su Semanal
Si su respuesta
Quincenal respuesta Quincenal
es SI
Mensual es SI Mensual
Ocasional Ocasional
17. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD 16. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD 18. USO DEL TIEMPO LIBRE
REALIZADAS POR LA EMPRESA A. Otro trabajo
A. Vacunación A. NO B. Labores domèsticas
B. Salud oral B. SI C. Recreacion y deporte
C. Exámenes de laboratorio/otros
CÚAL: D. Estudio
D. Exámenes periódicos FECHA: E. Ninguno
E. Spa (Relajación) CÚAL:
F. Capacitaciones en Salud Ocupacional FECHA:
G. Ninguna CÚAL:
FECHA:
20. PESO 21. ESTATURA
19. USA GAFAS O LENTES DE CONTACTO A. Menos de 50Kg A. Menos de 1,50Cm
A. NO B. De 51 A 60Kg B. De 1,51 A 1,60Cm
B. SI C. De 61 A 70Kg C. De 1,61 A 1,70Cm
CÚAL: D. De 71 A 80Kg D. De 1,71 A 1,80Cm
E. Mas de 80Kg E. Mas de 1,81Cm
22. CUÁLES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN LOS ÚLTIMOS SEIS (6) MESES
J. Dificultad para concentrarse R. Sensación permanente de
A. Dolor de cabeza cansancio
B. Dolor de cabeza, espalda y cintura K. Mal genio S. Alteraciones de la piel
C. Dolores musculares L. Nerviosismo T. Ninguna
D. Dificultad para algún movimiento M. Cansancio mental
E. Tos frecuente N. Palpitaciones
F. Dificultad respiratoria Ñ. Dolor de pecho
G. Gastritis, ulcera O. Cansancio, fatiga, ardor visual
H. Otras alteraciones del sistema digestivo P. Pitidos o sonidos intermitentes en los oidos
I. Alteraciones del sueño (insomnio, Q. Dificultad para oir
somnolencia)
23. SEÑALAR CON UNA X LAS ZONAS DONDE HA SENTIDO MALESTAR
24. ¿HA TENIDO INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO? SI NO
CUAL?
OBSERVACIONES:
Firma del trabajador Firma SST
Nombres completos Nombres completos
Cedula de ciudadania Cedula de ciudadania
Celular Celular
!Gracias por su colaboracion!
Elaboro Gerson Perez Vega / Profesional SG-SST
