SOLICITUD ÚNICA DE VINCULACIÓN

PERSONA JURIDICA
(Por favor diligencie en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras)

Todos los campos de este formato son de carácter obligatorio, sino cuenta con algún dato, por favor diligencie “no informa” o “no aplica” en el
campo respectivo según sea el caso.
Tipo de Vinculación Cliente Fideicomitente Beneficiario Ordenante Proveedor Otro, ¿cuál?

Información General de la Entidad

de documento de Identificación No. de
Tipo xNit. Fideicomiso ID Identificación
Extranjero 901.765.432-5
Razón o Denominación Social
JENG TECH S.A.S
Nombre Corto o Sigla x Dirección de la Oficina Principal Calle 1f #18c-26

Barrio EDUARTO SANTOS Ciudad/Municipio Bogotá D.C Departamento Cundinamarca País Colombia

Teléfono323 Fax x Página Web

Información Representante Legal

Tipo de documento No. de
de Identificación XC.C. C.E. Pasaporte xCarné Diplomático Otro, ¿cuál?
Identificación
1010840543
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Jennifer x Lopez Valbuena

Información Contacto con la Entidad

(Por favor diligencie esta informacion únicamente si el contacto de la entidad es diferente al Representante Legal de la misma)
ipo de documento No. de Identificación
C.C. C.E. Pasaporte Carné Diplomático Otro, ¿cuál?
de Identificación
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Cargo u Oficio Ciudad/Municipio Departamento País

Teléfono Ext. Correo Electrónico Contacto

Envío de Información y Correspondencia

¿Cómo desea consultar y/o recibir los extractos de cuentas “Todos los extractos de tarjeta de crédito
de ahorro, cuentas corrientes y Fondos de Inversión? Dirección de Oficina
y créditos, se enviarán a su dirección
Por favor seleccione una sola opción Consultarlo en la Sucursal Virtual de correspondencia".
(Internet)

Información de Tipo de Entidad y Naturaleza Jurídica

Sociedad Comercial o Civil Limitada En comandita por Acciones Sin Ánimo de Lucro Asociación
Anónima En comandita Simple Sucursal de Sociedad Extranjera Civil Ninguna
Colectiva Anónima Simplificada S.A.S. Empresa Unipersonal
Nación
Entidades Departamento Municipio Otra Entidades Estatales Nacional Departamental Municipal
Estatales Descentralizadas de Orden:
Tipo de Entidad
Establecimiento Público Empresa de Servicios Públicos Domiciliarios Entidades Financieras Precooperativas
Empresa Industrial y Comercial del Estado Fundaciones Fondos de Inversión Conjuntos Residenciales
Sociedad de Economía Mixta Corporaciones y Asociaciones Sindicatos Entidades Religiosas no
Empresa Social del Estado Personas Jurídicas de Derecho Canónico Fondos de Empleados Catolicas
Cooperativas Otra, ¿cuál?
Actividad Económica
Principal Cultivar, Cosechar, Criar Fabricar, Manufacturar, Transformar Construir Vender y/o Comprar
Suministrar o prestar servicios Explotar, Extraer, Explorar el subsuelo Transportar Ninguna
Detalle de la Actividad Económica Principal Código CIIU Fecha de Constitución Ciudad de Constitución Número de Empleados
DD MM AAAA
Información Composición Accionaria
(Relacionar los accionistas o asociados con una participación directa o indirecta superior al 5%)
Tipo de Documento de Identificación C.E. C. C.C.
C.C. Pasaporte NIT. Otro, Diplomático ¿cuál?
Pasaporte NIT. Otro, No. de Identificación Nombre Participación %
C.E. C. Diplomático ¿cuál?

Downloaded by jengtech sas XI/2011 8000556 - V11

([email protected])
Tipo de Documento de Identificación No. de Identificación Nombre Participación %
C.C. Pasaporte NIT. Otro,
C.E. C. Diplomático ¿cuál?
C.C. Pasaporte NIT. Otro,
C.E. C. Diplomático ¿cuál?
C.C. Pasaporte NIT. Otro,
C.E. C. Diplomático ¿cuál?
Si usted tiene más de 5 accionistas o asociados directos o indirectos con más del 5% por favor anexe un listado con esta información
Información de Inversiones o Aportes en Sociedades (Filiales o Subsidiarias)
Nit. Sociedad Participación %

Información Tributaria
Tipo de Personas Jurídicas, Comerciales y Civiles, Consorcios Entidad Pública Nacional o No Contribuyente
Contribuyente Corporaciones, Fundaciones y Asociaciones sin Ánimo de Luro Territorial Cooperativa
Clase de Gran Contribuyente Responsable Si Autorretenedor Si Intermediario del Si Vigilado por Si
Contribuyente No Gran Contribuyente de IVA No Otros Ingresos No Mercado Cambiario No Superfinanciera No

Información Financiera
Ventas Anuales Fecha de Ventas Total Activos Total Pasivos Total Patrimonio
$ DD MM AAAA $ $ $
Ingresos Operacionales Mensuales Ingresos No Operacionales Mensuales Egresos Mensuales Utilidad Neta
$ $ $ $
Detalle de Ingresos No Operacionales u Originados en Actividades Diferente a la Principal Tipo de
Moneda

Información Operaciones Internacionales

¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
(Si la respuesta es afirmativa, por favor diligencie la siguiente información de las operaciones y los productos en moneda extranjera) Si No
¿Cual(es) de las siguientes Exportador e Importador Pago de Servicios Envío/Recepción
operaciones realiza en moneda Exportador Préstamos de Giros y Remesas
extranjera? Importador Inversiones Otro, ¿Cuales?

Descripción de los productos Financieros en Moneda Extranjera

Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Ahorros Número de Producto
Cuenta Corriente
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad País
$
Nombre de la Entidad Tipo de Producto Cuenta de Ahorros Número de Producto
Cuenta Corriente
Monto Mensual Promedio Moneda Ciudad País
$
Declaración de Origen de Bienes y/o Fondos (Diligenciamiento

Con el propósito de dar cumplimiento a los señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás normas legales
concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de déposito a término y certificados de depósitos de
ahorro a término, negocios fiduciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crédito, leasing y arrendamiento, etc, realizo la siguiente
declaración de fuente de bienes y/o recursos.
1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a través de: Compraventa Donación Aporte de los Socios Utilidades Otros
2. Los recursos que entregue provienen de la siguientes fuentes: Desarrollo del objeto Social Capitalización por parte de
socios Utilidades del negocio Rendimientos por Inversiones Dividendos y participaciones
Otros
3. País origen de los recursos: Colombia Otro, cuál? Ciudad Origen de los Recursos
4. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o
en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ílicitas contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas
con las mismas.
6. Igualmente declaro que la entidad que represento no es titular de ninguna Empresa Unipersonal y que en el evento de que la constituya en el
futuro, dicha empresa se constituirá en fiadora solidaria, renunciando a los beneficios de excusión y división de todas las obligaciones que la
empresa que represento tiene contraidas a favor del Banco o de cualquiera de las entidades que pertenezcan a su Grupo Empresarial.

stit art tiva d

Clase del recurso Dinero Acciones Otro, ¿cuál? Identificación del
a entregar Inmuebles Valores bien a entregar

Downloaded by jengtech sas

([email protected])
Declaración y Autorización para Consultar, Reportar y Compartir Información

Autorizo a FALABELLA S.A. y a las entidades que pertenezcan a del Grupo Empresarial. Esta autorización implica que las
su Grupo Empresarial, o a quien represente sus derechos u entidades del mismo quedan así mismo facultadas, en los
ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma términos requeridos por los artículos 269A y 269F del Código
permanente para que con fines estadísticos y de información Penal Colombiano, para entregar o proporcionar acceso a sus
Interbancaria, financiera o comercial, consulte, informe, proveedores, a sistemas informáticos, bases de datos, ficheros,
reporte, procese o divulgue, a las entidades de consulta de archivos etc. que contengan información de los clientes en caso
bases de datos o Centrales de Información y Riesgo, en de que así se requiera para la óptima prestación de los servicios.
especial a la CIFIN que administra la Asociación Bancaria,
todo lo referente a mi comportamiento (presente, pasado y De igual forma, autorizo voluntariamente el envío de mensajes
futuro) como cliente en general, mi endeudamiento, y en a mi terminal móvil de telecomunicaciones y/o a través de
especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de correo electrónico, de información comercial, legal, de
obligaciones por mi contraídas o que llegare a contraer con productos, de seguridad, de servicio o de cualquier otra índole,
cualquiera de las entidades del Grupo Empresarial FALABELLA, que se considere necesaria y/o apropiada para la prestación de
los saldos que a su favor resulten de todas las operaciones de los servicios. Las entidades del Grupo Empresarial
crédito, financieras y crediticias, que bajo cualquier modalidad FALABELLA podrán ofrecer servicios basados en sistemas
me hubiesen otorgado o me otorguen en el futuro. La de mensajería a correos electrónicos y/o terminales móviles,
autorización aquí concedida se extiende a la consulta de los los cuales estarán sometidos a las características y condiciones
bienes o derechos que poseo o llegare a poseer y que del servicio en particular.
reposaren en las bases de datos de entidades públicas y/o
privadas, bien fuere en Colombia o en el exterior. Declaro que he sido informado que las características, tarifas y
condiciones de los productos y servicios que solicito podré
Lo anterior implica que la información reportada permanecerá en consultarlas directamente ante la entidad que ofrece el producto
la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, y en la página web de cada una de las entidades del
de acuerdo con el momento y las condiciones en que se Grupo Empresarial FALABELLA.
efectúe el pago de las obligaciones. Adicionalmente, me ha sido
suministrada la información concerniente al seguro de depósitos
La autorización aquí contenida se extiende al Grupo Empresarial del Fondo de Garantías de Instituciones Financieras FOGAFIN.
de FALABELLA o al que llegare a pertenecer en los términos del
numeral 1° del Artículo 119 del Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero y de los artículos 26 y siguientes de la Ley 222 En virtud de que se me ha autorizado una preinscripción manual
de en el Registro Unico Tributario por la Dirección de Impuestos
1995, respectivamente. y
Aduanas Nacionales (DIAN) que contiene el número de
Igualmente autorizo a FALABELLA S.A. y a las entidades que Identificación Tributaria NIT, en los términos de la Circular
pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial, 00038 del 23 de Agosto del 2011 dictada por la misma
domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que Entidad, me comprometo a presentar a Falabella S.A. el RUT
compartan y accedan a la información y/o documentación definitivo asignado por la DIAN dentro de los 30 días calendarios
referente a mí, consignada o anexa en las solicitudes de siguientes a la fecha de suscripción de la presente solicitud. En
vinculación, actualizaciones, en los diferentes documentos de caso de incumplir el presente compromiso, Bancolombia S.A.
depósito y/o crédito u operaciones y/o sistemas de información, podrá dar por terminado el contrato de cuenta corriente/ahorros
así como información y/o documentación relacionada con los que se haya suscrito en virtud de la presente solicitud.
productos y/o servicios que poseo en cualquiera de las
entidades a las cuales se extiende la presente autorización, en Manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos,
los términos y según las normas señaladas en el párrafo que la información que adjunto es veraz y verificable, y
anterior. autorizo su verificación ante cualquier persona natural o
jurídica, privada o pública, desde ahora y mientras subsista
Con la presente solicitud, se recauda información general del alguna relación comercial con cualquiera de las entidades que
cliente para efectos de una posible actualización y/o vinculación pertenezcan al Grupo Empresarial de FALABELLA o con quien
a otras entidades del Grupo Empresarial o a otros productos represente sus derechos, y me comprometo actualizar o confirmar
o servicios. En consecuencia, autorizo la remisión de la la información y/o documentación al menos una vez al año o
información y/o documentación a las entidades que cada vez que un producto o servicio lo amerite.
sucesivamente me vincule

Como desea conocer las medidas

de seguridad en canales e Página web, la cual Documento físico, el cual declaro
instrumentos: consultaré en recibir en este momento.
www.falabella.com
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de
vinculación Fecha de diligenciamiento
Nombre del Representante Legal

Documento de Identidad Firma del Representante Legal

Empleado Código Oficina

Observaciones / Concepto comercial

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([email protected])
 Firma

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([email protected])
INFORMACIÓN SEGURO DE DEPÓSITOS
• Falabella S.A., Factoring Falabella S.A., Leasing Falabella S.A., Banca de Inversión Falabella S.A. y Tuya S.A. se encuentran
inscritas en el Fondo de Garantías de Instituciones Financieras FOGAFIN.
•
en el fondo, que sean objeto de liquidación forzosa administrativa.
• El seguro de depósitos ofrece una garantía a los ahorradores y depositantes, en la medida en que restituye de forma parcial el
monto depositado, de acuerdo con la ley.
•
el simple hecho de realizar el proceso de apertura del producto amparado por el mismo.
• Los productos o acreencias amparadas por el seguro de depósitos son:
Factoring Leasing Banca de Inversión
Falabella Falabella Falabella Falabella Tuya S.A.

Depósitos en cuenta corriente CDT`s CDT`s CDT`s CDT`s

Depósitos de ahorro
CDT`s
Bonos Hipotecarios
Servicios bancarios de recaudo

•
cualquiera que sea el número de acreencias de las cuales sea titular.
• El seguro de depósitos no cubre bonos ordinarios, bonos- boceas, bonos- bocas, ni intereses corrientes causados después de la
intervención para liquidar la institución. Tampoco cubre los productos que conforme a la reglamentación emitida por FOGAFIN, no
resulten amparadas por éste.

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([email protected])