FECHA: 27/08/2024
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS CÓDIGO: HSE-FOR-002
VERSIÓN: 0
1 Generalidasdes
DIA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DESDE HASTA
FECHA Y HORA DE INICIO Y TERMINACIÓN DE LA TAREA: HORA: (00:00 HORAS) (00:00 HORAS)
EMPRESA EJECUTORA:
AREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:
TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO OCASIONAL
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
2 Equipos y Elementos de Protección personal (EPP) requeridos para la tarea SI NO N/A
Casco para trabajo en alturas con tres puntos de apoyo y barbuqueja acorde a las actividades a desarrollar.
Gafas de seguridad con sistema de amarre posterior.
Botas de seguridad puntera de acero.
ARNÉS DE SEGURIDAD con 4 puntos de anclaje en buenas condiciones. (Realizar Inspección)
Eslinga de Detención de Caidas con doble gancho y absorbedor de energía en buenas condiciones (Tipo Y / Gancho 3/4" si aplica)
Eslinga de posicionamiento en cuerda o en cinta en buenas condiciones
Mosquetones de acero y cierre automático de 22.2 kN.
Poleas dobles de 45 kN. (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Freno de cuerda en buen estado y acorde al calibre de la cuerda a utilizar. (Cantidad (und) disponible para la actividad: _________________)
Cuerda semi - estática / dinamica de 11 / 13 mm. (Cantidad (mts) disponible para la actividad: _________________)
Descendedor autofrenante de seguridad - I’D (11 / 13 mm de diámetro). (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Ocho con orejas en ben estado. (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Cintas para anclaje (Tie off). (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Cintas tubulares en anillo par aproteccion de cuerdas en buen estado. (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Cordinos de 7 mm de diametro disponibles para izaje de equipo o herramienta. (Cantidad (Und) disponible para la actividad: _________________)
Otro:__________________________________________________________________
3 Lista de verifiación trabajos en alturas SI NO N/A
Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000 lbs. por persona
Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde se van a parar los trabajadores
Se verifica los puntos de anclaje por cada trabajador?
Se cuenta con puntos de anclaje?
Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas?.
Existen Barandas a 1 metro minimo de la superficie de trabajo.
Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia?
Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia).
En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos con pulidora se han aislado los niveles inferiores
El sitio donde se ejecutarán los trabajos se ha aislado completamente (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas
4 Trabajos con andamios. (Siatema de acceso) SI NO N/A
La estructura del andamio es estable y metálica?
Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado?
Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados?
El piso de apoyo esta firme y bien nivelado?
Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados?
Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo?
La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio?
La plataforma de trabajo tiene barandas y las barandas cumplen con lo definido en la Resolución 4272 de 2021 ?
Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio?
Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas?
En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen estado?
El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado?
Están instalados los guardapiés?
El andamio se encuentra debidamente armado y se coloco la tarjeta de autorización?
5 Trabajos con escalera sin extensión y/o escalera tipo tijera. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm?
Están los pasos en buen estado?
Los largueros son máximo de 5 m.?
Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior?
Están colocadas frente a ventanas o puertas?
Están las uniones optimas entre paso y paral?
Es posible amarrar la escalera?
Escalera de tijera con tensores en optimo estado?
6 Trabajos con escalera de extensión. (Sistemas de acceso) SI NO N/A
Están las huellas en buen estado?
Están las uniones optimas entre paso y paral?
Están los puntos de agarre en buen estado?
Es la escalera de material dieléctrico?
El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a trabajar?
La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado?
Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera?
La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud?
7 Trabajos en techos SI NO N/A
Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados?
Están la tablas en buenas condiciones?
El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar.
Esta el área debidamente aislada y señalizada?
Se verifico si la estructura (serchas y correas ) se encuentran en buen estado?
Se ha inspeccionado líneas de energía electrica cerca de las estructuras y se han bloqueado y desenergizado si no están aisladas?
8 Trabajos con elevador de personal y/o grua canasta (Sistemas de acceso) SI NO N/A
La canasta esta en buen estado?
El operador tiene la certificación de competencia?
El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado?
Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo?
Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados?
El angulo de la pluma es el adecuado, según la tabla de extension v/s carga?
Se realizo la inspección pre-operativa del equipo?
Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de operación de la grúa?
9 Medidas de prevención contra caídas en alturas SI NO
Se han revisado las constancias de capacitación o certificado de competencia laboral para prevención de caídas en trabajo en alturas.
Se han analizado todos los posibles sistemas de ingeniería para prevención de caída
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Delimitación del área)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Señalización del área)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso)
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Ayudante de seguridad)
10 Requerimiento de documentos anexos
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas que realizaran el trabajo. (Verificar planilla de seguridad social)
Se ha revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador para trabajos en alturas vigente.
Existen las constancias de capacitación o certificado de competencia laboral para trabajo en alturas. (Verificar certificados)
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
11 Afectaciones (Determinados por el coordinador de trabajo en alturas) Marque con "X" según aplique
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________
12 FIRMAS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS OBSERVACIONES
TRABAJADOR: He verificado con el coordinador de trabajo en alturas la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los
riesgos asociados a este trabajor.
COORDINADOR TRABJO EN ALTURAS: He verificado en campo con los trabajadores, la aplicación del permiso y los demás controles
para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS:
FIRMA Y CÉDULA
CEDULA DE LOS
NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS TRABAJADORES FIRMA DE LOS TRABAJADORES
TRABAJADORES
CIERRE DEL PERMISO
COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS,
Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de
residuos y materiales
Se ha terminado satisfactoriamente el
trabajo
No hubo accidentes de trabajo
NOMBRE, FIRMA Y C.C. COORDINADOR TRABAJO
EN ALTURAS
FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am ó pm):
