Cuestionario
Desarrollo del Hij@ para Padres
Con el objeto de incorporar información para un análisis comprensivo psicodiagnóstico permita ayudar mejor a su hijo/a, solicitamos
algunos antecedentes importantes a considerar en desarrollo de Niñ@/adolescente.
Si alguna información no recuerda, no está segur@ o desconoce indíquelo.
Información de la Madre o Padre:
Nombre Completo Madre:
Fecha Nacimiento Edad
Profesión y actividad actual:
Teléfono(s) de contacto:
Correo electrónico:
Nombre Completo Padre:
Fecha Nacimiento Edad
Profesión y actividad actual:
Teléfono(s) de contacto:
Correo electrónico:
Datos del Niño
Nombre:
Fecha Nacimiento Edad
Colegio.
Teléfono(s) de contacto:
Correo electrónico (padres)
1.Descripción general del niño(a) o joven en la actualidad sus principales rasgos, que a juicio de ustedes
lo caracterizan.
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2. Datos importante de la historia del nin@/adolescente.
Si la madre biológica no es la misma que cumple el rol materno, indíquelo.
Fue embarazo planificado
Fue una espera deseada.
El estado de ánimo de la madre fue más bien depresivo (__) , ansioso (__)
Hubo síntomas de aborto (A los _____ meses)
Enfermedades de la madre o del niño, cuáles:
Medicamentos prescritos durante el embarazo:
Control médico periódico
Consumo de cigarro, alcohol o algún tipo de droga o medicamento, no recetadas durante el embarazo.
Cuáles:
Observaciones:
3.Desarrollo
Parto
Nacimiento de término (37-42 sem.) (_), pretérmino (28-37 sem.) (_), postérmino (después 42 semanas) (_)
Parto normal (__), uso de fórceps (__), cesárea programada (__), de urgencia (__)
(__) Rompimiento prematuro de membranas (más de 6 horas)
(__) Duración del parto de más de 12 horas
(__) Sufrimiento fetal, (__) cordón en circular, (__) placenta previa
(__) Presentación normal, (__) podálica
Resultados Apgar al nacimiento:
Observaciones:
Período de recién nacido
Peso al nacer: Estatura al nacer:
Asfixia (__) Problemas Rh (__) Crisis Convulsivas (__)
Retraso en la entrega a la madre (__) Cuánto tiempo:
Incubadora (__) Cuánto tiempo:
Fototerapia por ictericia (__)
Observaciones:
Desarrollo en los primeros meses de vida:
Lactancia materna. Duración:
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Vivencias (complicada? ) al destete
Bebe muy irritable, intranquilo
Bebé con sueño muy ligero (se despierta fácilmente con ruidos, etc.)
Bebé que tiene dificultades para generar un patrón de sueño adecuado
Bebé muy tranquilo, pero con escasa interacción con el ambiente y las personas que lo rodean (no sonríe y
parece responder poco la las interacciones propuestas por adultos (muecas, juegos, etc.)
Problemas de alimentación
Desarrollo psicomotor
● Dijo sus primeras palabras a los ______ meses
● Sus primeras frases a los ______ meses
● Anduvo solo a los _____ meses
● Dejó el pañal diurno a los _____ meses
● El pañal nocturno a los ______ meses
Por favor describa si hubo alguna dificultad o retroceso en el logro de cualquiera de estas conductas o otras observadas.
Por favor describa los logros principales o en que considera ha destacado en el desarrollo de su Hij@.
Observaciones:
Durante su desarrollo han notado:
Torpeza motora gruesa _____ Dificultad motriz fina ___
Le molesta que lo toquen o le hagan cariño físico
Parece insensible al dolor (se golpea y pareciera no sentirlo)
Es muy sensible al contacto de su piel con ciertas telas, texturas o materiales
Tuvo dificultades en el cambio hacia la alimentación sólida (picado)
No come algunos alimentos diciendo sentirlos duros, ásperos, etc.
Tiene dificultad al subir o bajar de escaleras o lugares altos
Teme a las alturas, evita trepar o lo hace con mucha inseguridad.
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Le ha costado desarrollar destrezas de equilibrio (bicicleta, patines, vuelta carnero u otras)
Rechaza o no se divierte en juegos que impliquen altura, vértigo o movimientos acelerados
Le cuesta orientarse o se pierde fácilmente en lugares desconocidos
Problemas en la expresión o articulación del lenguaje
Es intolerante con los ruidos fuertes.
Parece necesitar movimientos bruscos para calmarse (mecerlo bruscamente), le gustan los juegos que implican
movimientos bruscos
Observaciones;
4.Antecedentes de Salud del Niñ@.
Enfermedades importantes, hospitalizaciones, operaciones, golpes con pérdida de conocimiento, convulsiones (tratamiento),
accidentes (secuelas que hayan quedado), u otros. Señale si existen enfermedades crónicas, del sistema inmunológico o endocrino; ya
sea confirmadas o en estudio.
5.Desarrollo psicosocial
Para su edad, se desenvuelve socialmente bien con:
______ padre _____ madre ______ hermanos _____ otras personas del grupo familiar
______ profesores _____ compañeros _____ extraños
______ Presenta dificultades en la interacción social, siendo inapropiado en comparación con otros niños de su edad.
______ Prefiere jugar solo, estar solo.
______ Se aburre fácilmente.
______ Esta permanente donde están sus padres si estos están en casa.
______ Realiza juegos de acuerdo a su edad.
______ Comparte con adultos, ajenos a su familia, con desenvoltura.
______ Muestra interés por participar de actividades fuera del colegio con otros niñas de su edad.
Escolaridad:
_____ Asistió al Jardín Infantil, desde los ______ meses/años
Observaciones y diferencias de opinión:
6.Areas Generales.
● Dificultades en la separación de los padres o en la adaptación al entorno escolar/Jardín.
● Rendimiento y conducta en su historia escolar (indicar variaciones, cambios de colegio, repitencias, condicionalidad, etc, con
sus causas)
● Tratamientos anteriores psicológicos, psiquiátricos, neurológicos, con psicopedagogo, terapeuta ocupacional o
fonoaudiólogo.
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6.Antecedentes familiares Importantes
● Núcleo Familiar de origen
● Núcleo Familiar actual, características, Hermanos, edades de los hermanos.
● Otras personas que han vivido o estado muy cerca de su hij@.
● Otros cuidadores importantes del niño (pareja de alguno de los padres; abuelo, nana, etc.). \
● Relación con el Padre:
● Relación con el Madre:
7.Antecedentes de Psicopatológicos familiares.
Por favor indique si en la familia de origen o la cercana existen familiares que presenten: Depresión severa o recurrente, esquizofrenia,
trastorno bipolar o enfermedad maniacodepresiva, suicidio, epilepsia, alcoholismo, drogadicción, trastorno del desarrollo (autismo,
asperger), trastorno del aprendizaje, trastornos de atención concentración, u otros que considere relevantes.
8.Observaciones Importantes
Algo que desee agregar
Le agradezco la entrega de esta información; será muy útil para ayudar a su hijo- adolescente, y será reservada confidencialmente
Terapeuta Ocupacional-Aracelli Flores
