CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO DE VIDA ENTERA
CÓDIGO SBS VI2027120007
N° POLIZA XXXXXXXXXX
Adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas reglamentar ias
No obstante lo especificado en las Condiciones Generales, esta Póliza se regirá por las
estipulaciones siguientes:
DATOS DE LA COMPAÑÍA
Nombre o razón social: Interseguro Compañía de Seguros S.A.
RUC: 20382748566
Dirección: Av. Pardo y Aliaga 634
Distrito: San Isidro Provincia: Lima Departamento: Lima
Teléfono: 611-4700 Fax: 611-4720
email:
[email protected]DATOS DEL CONTRATANTE
Nombre:
RUC o DNI:
Domicilio Contractual:
Dirección física:
Distrito: Provincia:
Departamento:
Teléfono: Fax:
Dirección electrónica:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre:
DNI:
Fecha de nacimiento
Género
Edad Actuarial:
Domicilio contractual:
Dirección física:
Distrito:
Departamento: Provincia:
Teléfono: Fax:
Direcciónelectrónica:
1
DATOS DE LA POLIZA
Tipo de Riesgo
Plan delSeguro:
Moneda:
Periodo de Pago de Prima: 00:00 horas
Fecha de Emisión : dd/mm/aaaa 00:00 horas
Fecha Inicio Vigencia de Endoso: : dd/mm/aaaa
Fecha y horade inicio de vigencia : dd/mm/aaaa 00:00 horas
Fecha y horade fin de vigencia : dd/mm/aaaa 24:00 horas
Plazo de Vigencia
Franquicias, Deducibles,Coaseguro:
El presente contrato forma parte del Registro Nacional de Información de Contratos de
Seguros de Vida y de AccidentesPersonalescon Cobertura de Fallecimiento o de
MuerteAccidental.
BENEFICIARIOS:
Relación con el
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Asegurado %
1
2
3
BENEFICIARIO CONTINGENTE
Relación con el %
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Asegurado
1
2
Los Beneficiarios consignados en este documento son los estipulados por el Contratante en
la declaración de beneficiarios que obra en poder de la Compañía.
2
COBERTURA PRINCIPAL YCOBERTURAS ADICIONALES
Edad
TASA Edad Edad
Riesgos Capital Máxima de Prima
ANUAL Mínima de Máxima de
Cubiertos Asegurado(1) Permanencia Anual
(‰) Ingreso Ingreso
(2)
Principal XXXXXX
Fallecimiento
Adicionales
XXXXXX
(Cláusulas
Adicionales)
TOTAL
(1) Los valores están expresados en dólares americanos
(2) Vigencia Máxima
PRIMA COMERCIAL
Prima Comercial Anual*
Frecuencia de Pago
Factor de Pago
Prima Comercial (frecuencia de pago)
IGV**
Prima Comercial + IGV**
TIR garantizada
TCEA
Comisión del primer año de la póliza***
Promotor de Seguro
* La Prima Comercial anual no está sujeta al factor de pago.
** IGV sólo aplica para personas jurídicas
*** Calculada en base de la Prima Comercial Anual al momento de emisión de la póliza.
3
TABLA DE VALORES GARANTIZADOS
(POR AÑOS CUMPLIDOS DE VIGENCIA)
SEGURO PRORROGADO
FIN / VALOR DE SEGURO AÑOS MESES VALOR
AÑO RESCATE SALDADO COBERTURA COBERTURA PRORROGADO
DÓLAR DÓLAR
(US$) (US$)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
4
CONVENIO DE PAGO
Forma de Pago de
Prima
: Adelantada
Total Prima
Comercial
: US$ XX.DD
Frecuencia de
Pago : Anual/Semestral/Trimestral/Mensual
Vencimiento de
pago de Prima
Comercial : Día 1 del Año/Semestre/Trimestre/Mes de cobertura
Modalidad de
Pago de Prima Según vía de cobro pactada en Autorización de Cargo de
Comercial : Primas
Inicio de Periodo
de Cobranza* : 15 días antes del Vencimiento de la Prima Comercial
Años Pago de :
prima
Mora:
US$ 1.50 por única vez, por cada período de pago de la
Prima Comercialvencida y a partir de los treinta (30) días
después del vencimiento de dichaprima.
Condiciones : a) Queda entendido que las primas deberán pagarse por
adelantado, venciendo el plazo para el pago de las
mismas el primer día del mes de cobertura.
b) Mediante la firma de la “Autorización de Cargo de Primas”
Interseguro queda facultado por el Contratante a remitir
la presente indicación a la Entidad Financiera a debitar la
Prima Comercial desde el Inicio del Periodo de Cobranza
arriba indicado.
c) Sin perjuicio de lo expuesto, de no tener éxito en el cargo
de la Prima Comercial, autorizo a la Entidad Financiera a
reintentar el cargo de la prima impaga durante el
transcurso de los noventa (90) días siguientes al
vencimiento de la prima.
d) Una vez transcurrido el plazo de noventa (90) días
contados desde el vencimiento de la prima, se entiende
que el contrato queda extinguido y la empresa tiene el
derecho al cobro de la prima devengada.
e) En caso hayan transcurrido los noventa (90) días desde el
vencimiento de la Prima Comercialy la póliza haya estado
vigente por dos (2) o más años, esta se saldará
automáticamente y se reducirá el capital asegurado
según se detalla en la Tabla de Valores Garantizados.
f) Las primas son expresadas en Dólares Americanos, de
acuerdo al Artículo N° 1237 del Código Civil. En ca so el
cliente decida pagar en Soles, se aplicará el tipo de
cambio venta establecido por la institución bancaria o
5
financiera recaudadora a la fecha de pago.
*El inicio de período de cobranza indica la fecha a partir de la cual se iniciará el débito
automático.
DECLARACIONES
• El Contratante declara que ha sido debidamente informado de que la Compañía no
autoriza a su personal a recibir suma alguna de dinero por concepto de primas, y que el
único medio valido de pago es a través de la institución bancaria o financiera elegida por
el Contratante, que figura en la “Autorización de Cargo de Primas”. Por tal motivo,
cualquier pago en contravención de lo dispuesto en este documento será bajo única
responsabilidad del Contratante y/o Asegurado.
• El Contratante deja constancia que junto al presente documento ha recibido las
Condiciones Generales, Cláusulas Adicionales en caso de corresponder, de la presente
póliza, Resumen, así como los demás documentos que forman partepóliza según la
definición dada en la ley, siempre que le sean aplicables. Asimismo, los usuarios podrán
acceder a la información completa y actualizada sobre el presente producto, incluyendo
las coberturas y exclusiones que correspondan, a través de la página web de la
Compañía (www.interseguro.com.pe).
___________________________ _______________________
INTERSEGURO COMPAÑÍA EL CONTRATANTE
DE SEGUROS
