INFORME PSICOLÓGICO

I.​ DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: Huaca Iparraguirre Jeremy Abraham

EDAD: 16 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 19/10/2007
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACIÓN: Estudiante
DOMICILIO: Jr. Junín N°1470 Interior 1
DNI: 61207058
CELULAR: 974972567
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: H-236
FECHA: 15 de noviembre del 2024

II.​ MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado acude al Centro de Salud Mental Comunitario “Valle del Mantaro” acompañado
de su progenitora, luego de ser derivado por el Área de Tutoría de la Institución Educativa
“Mariscal Castilla”, ante la presencia de diversas dificultades en su comportamiento,
rendimiento académico y estado emocional. Según lo referido por el equipo docente y la
madre, el menor presenta conductas disruptivas en el aula, como agresividad verbal hacia
sus compañeros, actitud desafiante frente a la autoridad, impulsividad y escasa tolerancia a
la frustración. Se observa también bajo rendimiento académico, inasistencias frecuentes,
desinterés por las actividades escolares y dificultades en sus relaciones interpersonales. A
nivel emocional, se reportan cambios en el estado de ánimo, irritabilidad, retraimiento y
falta de comunicación con su entorno cercano. La progenitora manifiesta preocupación por
la detección reciente del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, lo cual estaría
agravando su conducta y generando conflictos dentro del núcleo familiar. Por todo ello, se
solicita una evaluación psicológica integral que permita identificar los factores implicados,
establecer un diagnóstico orientador y proponer estrategias de intervención que favorezcan
su desarrollo emocional, social y académico.

III.​ OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

FISICA:

Usuario de sexo masculino con aspecto general descuidado. Presenta signos visibles de
fatiga, ojeras pronunciadas y ligera palidez facial. Se observa falta de higiene personal (ropa
sucia, aliento con olor etílico residual leve). Manifiesta temblor fino en las manos y
movimientos inquietos de pies. La postura corporal es desganada, con tono muscular bajo.
Refiere molestias físicas inespecíficas como dolor de cabeza, náuseas intermitentes y
sensación de malestar general. Se evidencian signos compatibles con estado de abstinencia
reciente, como sudoración leve, pupilas ligeramente dilatadas y tensión mandibular.

CONDUCTUAL:

Durante la entrevista, el paciente denota un lenguaje claro, fluido, aunque con respuestas
breves y evasivas ante preguntas específicas sobre su conducta y hábitos de consumo. Se
mostró poco colaborador, con actitud defensiva, escasa disposición al diálogo y contacto
visual intermitente. Manifestó inquietud psicomotora leve, con manipulación constante de
objetos y cambios de postura frecuentes. Se observó irritabilidad y signos de ansiedad, así
como una tendencia a minimizar o negar los comportamientos de riesgo. La interacción fue
tensa en varios momentos, con limitada apertura emocional y escasa conciencia de la
 problemática.

IV.​ DIAGNÓSTICO

EJE I (TRASTORNO CLÍNICO):

●​ F101: Trastorno mental y del comportamiento debido al uso de alcohol, uso nocivo.

●​ F122: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de

cannabinoides, estado de abstinencia.

EJE II (TRASTORNO DE PERSONALIDAD / RM):

(No especificado)
EJE III (MORBILIDAD SOMÁTICA):

●​ Dispepsia (K30.0)

EJE IV (PROBLEMA PSICOSOCIAL):

●​ Puntuación 70 - Actual
 V.​ INSTRUMENTOS
Se empleó las siguientes técnicas:
Entrevista Psicológica
Registro Psicológico

VI.​ PRONÓSTICO
Al ser un paciente con problemas de adicciones no podemos estar tan seguros de como será
la evolución del tratamiento, ya que esto va a depender más del compromiso a la persona,
así mismo depende de un buena adherencia al tratamiento.
VII.​ RESULTADOS

Usuario no es consciente de su enfermedad, niega tener problemas con el consumo de

marihuana, refiere que lo hace para distraerse y que podría dejar de consumir cuando lo
desee y resalta que su consumo es responsable y que lo hace solo una vez por semana,
considera que el consumo no le afecta en nada ya que realiza sus actividades con
normalidad, tiene apetito, duerme ocho horas y realiza sus tareas escolares.

Durante el proceso de la terapia el usuario se muestra poco colaborador, responde con

monosílabas, desvía la mirada, miente con facilidad cuando se le hace preguntas sobre la
frecuencia de su consumo, siendo la madre del usuario quien aclara las veces que noto los
ojos rojos producto del consumo dentro de su casa.
VIII.​ CONCLUSIONES

Durante las sesiones terapéuticas, el usuario demostró una actitud evasiva, poca
colaboración y resistencia al proceso, lo que dificulta la intervención psicológica en el marco
ambulatorio.

Interrumpida debido a la negativa constante a continuar el tratamiento, lo que ha llevado a

que solo los padres continúen recibiendo orientación terapéutica.

Ante la falta de conciencia de la enfermedad se evalúa internamiento en un Centro de

rehabilitación.

IX.​ RECOMENDACIONES

Se le recomiendo mejor adherencia al tratamiento .

Se recomienda que el usuario reciba atención especializada en un Centro de Rehabilitación,
toda vez que la falta de conciencia sobre su problema de adicción no permite avanzar en la
psicoterapia.

Los problemas de conducta agresiva, durante periodos de abstinencia indican que requiere
ayuda urgente.

Siendo que el adolescente no toma medicamento y su abstinencia fue menor a 15 días

presentando problemas de carácter e incluso hurto en la Institución Educativa.