z

https://registroadultomayor.minaamp.gob.ve/form
NACIONALIDAD
CEDULA
NOMBRES
APELLIDOS
SEXO
1
ESTADO CIVIL
FECHA DE
NACIMIENTO
CORREO
ELECTRONICO
NIVEL EDUCATIVO
OPERADORA
TELEFONO
TELEFONO
ALTERNATIVO
ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA
DIRECCION
CALLE O AVENIDA *
SECTOR
No. CASA o APTO.
PUNTO DE
REFERENCIA
DATOS SOCIOECONOMICOS
1 Con quién vive usted
Amigo/Amiga Cuidador/a
Hermano/Hermana Hijo/Hija
Inquilino Nieto/Nieta
Pareja Solo/Sola
 Otro ____________

2 Recibe ingresos SI:__________

económicos de manera
permanente NO:_________
3 Seleccione por cuál
Ayuda de la familia Becas
de estos conceptos
Bonos de la Patria
recibe usted ingresos 2
Emprendimiento
económicos:
Jubilación Misiones
Pensión Amor Mayor Pensión IVSS
Remesa Renta
Trabajo asalariado Ninguna

4 El ingresos que
Alimentación Entretenimiento
percibe le alcanza para:
Medicina Otro
Ninguno
5 Vivienda:
alquilado/a Arrimado/a
Lugar de acogida Propia
Ninguna

6 Tipo de Vivienda:
Apartamento Casa
Quinta Rancho
Situación de calle Otro
Ninguna
DATOS BASICOS DE SALUD
7 TIENE ALGUNA ___ AUDITIVA ____ MOTORA ___ VISUAL
DISCAPACIDAD? ___ INTELECTUAL____MULTIPLE___NINGUNA
8 TIENE ALGUNA DE ____ ALZHEIMER ___ARTRITIS REUMATOIDE
ESTAS ____ ARTROSIS SEVERA _____CANCER
ENFERMEDADES ____CEREBRO VASCULAR/AVC ___DIABETES
____DEMENCIA SENIL ____ DESNUTRICION
 ______ EPILEPSIA ___HIPERTENSION ARTERIAL
_____HIPERTROFIA DE PROSTATA __OBESIDAD
_____INSUFICIENCIA CARDIACA___OSTEOPOROSIS
_____INSUFICIENCIA RENAL ____PARKINSON
____ PROBLEMAS BUCALES
____PROBLEMAS AUDITIVOS
____PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRONICOS
3
____OTRO _____NINGUNA
9 RECIBE TATAMIENTO
O REHABILITACION EN
ALGÚN CENTRO
Sí No No es necesario
MEDICO
10. Indique dónde ___AMBULATORIO PUBLLICO ____ CASA
recibe su atención de ___ CDI ______CLINICA PRIVADA
salud: ___ HOSPITAL PUBLICO ____MODULO DE SALUD
___SERVICIO DE REAHABILITACION INTEGRAL
11. ¿Usted se encuentra SI:__________
institucionalizado en
algún centro
residencial? * NO:_________
12. ¿Usted tiene acceso SI:__________ ____UNA VEZ AL MES
a los alimentos CLAP
en su comunidad? *
NO:_________ ____CADA 2 MESES

13. ¿Usted recibe el

Sí
complemento CLAP por
los Círculos de No
abuelos?
14. ¿Con qué frecuencia ____ UNA VEZ AL DIA ____DOS VECES AL DIA
se alimenta usted? * ____3 VECES AL DIA ____MAS DE 3 VECES AL DIA
15. ¿Utiliza usted los Medio de Sí No
siguientes medios de Comunicación
comunicación? * Sí No
Radio
Televisión
WhatsApp
Facebook
 X
Instagram
Tik Tok
Telegram
16. ¿Participa usted en _____Círculos de Abuelos _____Club de adultos
alguna mayores
Organización Social? * _____Colegios de profesionales
_____Comité de Abastecimiento y Producción (CLAP)
_____Consejo Comunal _____Consejo científico
_____Organización Política _____Otro _____Ninguna
4
17. ¿Ha sido ______AgroVenezuela _____Barrio Adentro Deportivo
beneficiado en el último ______Barrio Adentro Salud
año por alguna Misión ______Gran Misión Abastecimiento Soberano
Social? * ______Gran Misión Abuelos y Abuelas de la Patria
______Gran Misión Barrio Nuevo Barrio Tricolor
______Gran Misión Chamba Juvenil
______Gran Misión Ciencia, Tecnología e Innovación
______ “Dr.Humberto Fernández-Morán”
______Gran Misión Cuadrantes de Paz
______Gran Misión Hogares de la Patria
______Gran Misión Igualdad y Justicia Social “Hugo
Chávez”
______Gran Misión Nueva Frontera de Paz
______Gran Misión Soldado Negro Primero
______Gran Misión Transporte Venezuela
______Gran Misión Venezuela Joven
______Gran Misión Venezuela Mujer
______Gran Misión Viva Venezuela, Mi Patria Querida
______Gran Misión Vuelta a la Patria
______José Gregorio Hernández ______Madres del
Barrio
______Misión Alimentación ______Misión Arbol
______Misión Cultura
______Misión Cultura Corazón Adentro
______Misión Guaicaipuro ______Misión Identidad
______Misión Jóvenes de la Patria "Robert Serra"
______Misión Milagro ______Misión Nevado
______Misión Piar ______Misión Ribas
______Misión Robinson ______Misión Sonrisa
______Misión Sucre
______Misión Venezuela Bella
______Misión en Amor Mayor Venezuela
______Negra Hipólita ______Vivienda Venezuela
______Ninguna
18. ¿Le gustaría ______Actividades culturales
participar en las ______Actividades deportivas
siguientes actividades? ______Actividades formativas
* ______Actividades recreativas
______Actividades turísticas ______Agro Productiva
______Socio Productivo ______Ninguna

19. Indique sus ______Agrícola ______Ambientalista

principales ______Artesanía ______Baile
habilidades y destrezas: ______Canto ______Cocina
* ______Deportes ______Educar
______Innovación ______Literatura
______Manualidades ______Medicina ancestral
______Partera(o) ______Pesca 5
______Recreación ______Teatro
______Otro ______Ninguna
20. ¿Le gustaría ______Sí
compartir sus
conocimientos, saberes ______No
y
tradiciones? *
21. La información fue ______Directamente por el o la adulta mayor
suministrada ______Por un familiar o amigo
por: *