Rubola Congnita
Pediatra Neonatlogo HNGAI Lima
Descrita en el siglo 18 en Alemania.
Variacin de Sarampin o Escarlatina.
Manton 1815 como entidad aparte. 1881 Congreso Mundial de Medicina. Veale 1861 RUBEOLA. 1941 Gregg, describi malformaciones congnitas: Cataratas y cardiacas. 1962 Weller & Neva aslan el virus.
Epidemia de 1962 al 1964: 11000 muertes fetales y 20000 con malformaciones. 1969 se licencia 3 diferentes vacunas. 2003 OPS erradicacin de rubeola para el 2010.
virus
Togavirus
Genero: Rubivirus (nico) Virus RNA de 60 nm de diametro, nucleocapside de 30 nm.
Epidemiologia
Humano nico huesped. Predominio e fines de invierno y primavera. Distribucin mundial. SRC: 0.1 0.2 por 1000 nacidos vivos y 1 a 4 por 1000 nacidos vivos en epidemias. (prevacunacin)
Per: Endemico, epidemias cada 6-8 aos.
5 casos/100000 y 20casos/100000 anual. SRC: Prevalencia 1/1000. Entre 1998 y 2000 11.1% de casos probables y confirmados de 91102 egresos.
CASOS NOTIFICADOS Y CONFIRMADOS POR SEMANA EPIDEMIOLOGICA PERU 2000 - 2005 (*)
500
CONFIRMADOS SOSPECHOSOS
400
2000 Casos 4993 Conf. 2320 2001 Casos 3864 Conf. 1484 2002 Casos 1571 Conf. 428 2003 Casos 1413 Conf. 328 2004 Casos 3906 Conf. 1723 2005 Casos 1576 Conf. 534
300
200
100
0
1 7 1319 31 43 52 7 25 37 491 1319 31 43 52 7 25 37 49 7 25 37 491 1319 31 25 37 491 1319 31 43 52 7 25 37 491 1319 31 43 52 1319 31 43 52 7 1 25
FUENTE:OGE/MINSA SE 31 (*)
SNDROME DE RUBOLA CONGNITA EN DIECISIETE HOSPITALES DEL PER, 1998-2000
Casos de sndrome de rubola congnita en nios de 12 aos y menos hospitalizados en 17 establecimientos de salud.
n
Sospechosos Probables Confirmados Otros diagnsticos 187 35 5 134
%
51,8 9,7 1,4 37,1
Total*
* Historias clnicas incluidas
.
361
100,0
Dora Blitchtein-Winicki1, Paola Gonzales 2002
Patognesis de Rubola Congnita
Secuencia Lgica:
Infeccin materna, viremia, placenta, y feto.
Feto: No infeccin, fallecer in tero, nacer con malformaciones, aparecer normal al nacimiento y desarrollar luego alteraciones. Factor determinante: edad gestacional al momento de la infeccin.
Antes de las 8 semanas: mltiple compromiso
Embriopata:
Inhibicin de divisin celular. Infeccin crnica. Alteracin de receptores de crecimiento.
Lo importante de la infeccin fetal: Crnica
Meses despus del nacimiento. Secreciones y fluidos corporales. LCR, medula y leucocitos circulantes.
Tasa de excrecin viral en infantes con infeccin por Rubola congnita
Cooper LZ, Krugman S. 1967
Riesgo de Defectos Congnitos
Depende del estado serolgico y la edad de la evaluacin del nio.
semanas gestacin total 8 semanas 9 - 12 sem 13 - 20 sem 23% 52% 36% 10% seropositivos Dos aos Seis aos 38% 75% 52% 18% 59%
> de 20 sem
0%
0%
Peckman 1970, 1972
Riesgo de Infeccin por Rubola Congnita Confirmada Serologicamente y Defectos Asociados En Nios Expuestos A Infeccin de Rubola Materna Sintomtica por EG
INFECCION EG N % DEFECTOS N % Riesgo total de defectos %
< 11 sem
11-12 sem 13-14 sem 15-16 sem 17-18 sem 19-22 sem 23-26 sem 27-30 sem 31-36 sem
10
6 18 36 33 59 32 31 25
90 (9)
67 (4) 67 (12) 47 (17) 39 (13) 34 (20) 25 (8) 35 (11) 60 (15)
9
4 12 14 10
100
50 17 50
90
33 11 24
53
> 36
total
8
258
100 (8)
45 (117) 102 20
Miller et. al 1982
Respuesta Inmune Humoral
La respuesta humoral y celular es diferente a la infeccin adquirida. Transferencia de 5 a 10% de los maternos. Respuesta humoral fetal tarda para limitar el efecto del virus. Abs circulantes IgA, IgM, IgG entre 9 y 11 semanas, bajos hasta gestacin. A pesar de altos ttulos de virus y desarrollo de receptores de antgenos de superficie.
IgG materno mayor que las Igs fetales. IgM se mantiene elevado y cae con la disminucin de la excrecin viral. IgG alto por aos y cae hasta ser indetectables en un 20% de nios. No se detectan Abs contra el core y montos variables contra las proteinas E1 y E2.
Respuesta inmune Celular
Linfocitos: frente a antigenos del virus
Pobre o no respuesta proliferativa Baja produccin de Interfern. Poco factor de inhibicin migratoria.
Defectos en la inmunidad mediada por clulas.
Respuesta Humoral de Infeccin Congnita
Respuesta inmune de infeccin adquirida
Respuesta Humoral
Ig M
Detectable desde las 20 semanas. Se eleva y declina hacia los 6 meses.
Ig G
Desde mediados del 2do trimestre. Se eleva y permanece por aos.
IgG Materna
Pasan al feto desde las 16 semanas. 5 a 10% del nivel materno.
Clnica
Clsico: Malformacin cardiaca, ocular y defectos de audicin con o sin retardo mental y microcefalia. Se pueden comprometer 1 o todos los rganos del feto y puede permanecer por mucho tiempo. Desde muerte fetal hasta aparentemente sin signos clnicos al nacimiento. Compromiso segn edad de infeccin.
Manifestacin Clnica Segn Infeccin y EG
Horstmann DM 1982
Clnica y Tiempo de Infeccin Materna
corazn catarata
sordera
prpura
Best Jm, OShea S. 1989
SNC
La infeccin silenciosa es mas frecuente. Muchos defectos se hacen evidentes y progresan en el transcurso de los aos. Manifestaciones clnicas en tres categoras que se superponen:
1. 2. 3.
TRANSITORIAS PERMANENTES DEL DESARROLLO Y TARDIAS
Transitorias
Resultado de la infeccin viral activa y la respuesta inmune anormal del RN.
Hepatomegalia, hepatitis, ictericia Trombocitopenia: petequias y purpra Eritropoyesis drmica blueberry muffin Rash crnico, adenopatas, crnea opacas Neumona intersticial, miositis, miocarditis MEC, fontanela anterior amplia.
Autolimitados y desaparecen en semanas.
> 50% con RCIU y con mala ganancia de peso. Con una mortalidad de hasta un 35%.
Trombocitopenia Prematuridad Cardiopatas severas o miocarditis Hepatitis rpidamente progresiva MEC Neumonitis intersticial fulminante
Categora
Comn
Infrecuente
Presentes al nacimiento Bajo Peso Al Nacer Corneas Opacas
Prpura trombocitopnica Hepatitis Transitoria Hepatomegalia Esplenomegalia Lesiones seas Linfadenopata generalizada Anemia Hemoltica Neumonitis
Permanentes
Producto de una organognesis defectuosa
Malformaciones cardiacas Defectos oculares
y por destruccin y cicatrizacin de tejidos
Sordera Dao cerebral Cataratas Corioretinits Estenosis vasculares
Malformaciones cardiacas en > 50% de infectados durante los 2 primeros meses.
PCA solo en 1/3 de los casos. Asociado frecuentemente a estenosis pulmonar valvular o perifrica.
Retinopata causada por alteracin de la capa pigmentaria. Ms comn defecto ocular.
Cataratas con microftalmia en 1/3 de los casos de rubola congnita. Cataratas bilateral en la mitad de los nios. No hay glaucoma en el ojo con cataratas. Glaucoma primario infrecuente. Otras alteraciones aparecen despues en la vida.
Retardo mental y motor comunes y en relacin directa con la MEC del nacimiento (10 a 20% de los RN con SRC) La sordera en un 80% de los infectados.
Usualmente perifrica (neurosensorial). Comnmente bilateral. rgano de Corti susceptible hasta las 20 sem. Usualmente la nica secuela significativa.
Categora Presente al nacimiento
Comn Sordera Neurosensorial Estenosis Pulmonar Perifrica Estenosis valvular pulmonar Ductus arterioso Defecto Septal Ventricular
Infrecuente Miopa Severa Desordenes Tiroideos Anormalidades dermatogliflicas Glaucoma Anormalidades Corazn
Permanente
Retinopatia Cataratas Microphthalmia Retardo psicomotor Criptorquidea Inguinal hernia Diabetes mellitus
Del desarrollo y Tardas
Los mecanismos de estas manifestaciones:
Infeccin viral persistente Reactivacin viral Insuficiencia vascular Dao inmunolgico (complejos autoinmunes y Anticuerpos circulantes).
Endocrinopatias, sordera, dao ocular, efectos vasculares y progresin de compromiso del SNC.
Diabetes Mellitus insulino dependiente es lo ms frecuente de estos: 20% en la adultez. Disfuncin tiroidea en un 5%. Sordera neurosensorial puede aparecer despus de aos de audicin normal. Glaucoma, keratocono, hydrops corneal.
Cambios vasculares:
HTA por estenosis real. Retinopata por neovascularizacin retinal.
Panencefalitis progresiva:
Disfuncin metal, convulsiones, Ataxia. Progresivo hasta estado vegetativo y muerte. Virus presente, Abs elevados en suero y LCR complejos inmunes especficos, virus en linfocitos. Capacidad del virus para sobrevivir y reactivarse.
Categora
Comn
Infrecuente
Sordera neurosensorial Estenosis pulmonar perifrica Retardo mental Del Alteracin del lenguaje Desarrollo central y Tardas Diabetes mellitus Enfermedad autoinmune
Niopa Severa
Tiroiditis
Hipotiroidismo Deficiencia hormona de crecimiento Rash Crnico Neumonitis Panencefalitis progresiva
Hipogamaglobulinemia
Diagnstico
1.
Presuntivo: Todo beb nacido de madre con infeccin confirmada o sospecha durante la gestacin. Considerar si hay RCIU y otro estigma de infeccin congnita. Hallazgos clnicos son sensibles pero no especficos.
Diagnostico: Cultivo
Aislar el virus en cultivos celulares.
De la faringe posterior. Conjuntiva, LCR, orina.
En nios mayores se asla del tejido corneal con catarata. En nios con encefalitis el virus puede permanecer en el LCR por varios aos.
Diagnostico Serolgico
IgM del suero del cordn umbilical.
Falsos positivos: factor reumatoideo, IgG no removido (materno generalmente). Falsos negativos: infeccin tarda en la gestacin no da tiempo a producir IgM para el momento del nacimiento.
Diagnostico: serolgico
IgG: Monitorizar los niveles a travs del tiempo.
Persistencia de anticuerpos IgG altos entre los 6 y 12 meses de edad. Se debe recolectar suero a los 3, 6 meses y analizar simultneamente, repetir a los 12 meses si es necesario.
Limitacin: demora en el diagnostico y una infeccin al nacimiento se confunda con una infeccin congnita.
Diagnostico
Detectar anticuerpos a los componentes proteicos virales.(si cultivo, IgM y HI son negativos). Medir inmunidad celular y respuesta a la vacuna: falla en la elevacin de ttulos de anticuerpos).
Manejo
Materno Inmunoglubulima: No protege al feto, solo reduce clnica en la madre ms no la replicacin viral. Terminacin de la gestacin
Manejo multidisciplinario de acuerdo a los defectos al nacer. Examen completo peditrico, cardiaco, oftalmolgico, audilgico. Hemograma, Radiografa de huesos, y LCR. Sea o no sintomtico en recin nacido. Intervencin temprana sobre los defectos de audicin y retrazo psicomotor.
Prevencin
Vacunacin y campaas Vacuna Eficacia de vacunacin Riesgo de vacuna a gestantes Se estim 5871 casos de Rubola congnita entre 2004 y 2018.
Inmunizacin
Inmunizacin activa est dirigida para proteger al feto. Dos estrategias:
1.
2.
Inmunizacin universal de la infancia Inmunizacin selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva.
1.
Inmunizacin Universal de la infancia Interrumpir la transmisin del virus. Vacunando al reservorio de la infeccin. Reduce el riesgo total en la poblacin. Proteccin indirecta de:
Mujeres postpuberes No vacunados.
Pero deja una poblacin adulta susceptible. A mayor cobertura infantil hay una poblacin cada vez mayor susceptible. Como resultado un mayor numero de casos de SRC que en la era prevacunacin.
2.
Inmunizacin Selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Proteccin directa sobre quienes pueden infectarse cuando estn gestando. Limita el sobreuso de la vacunacin y permite que circule el virus y refuerce la inmunidad inducida en la poblacin.
La epidemiologa de la rubeola casi no se afecta. La mayora de los casos son en la infancia. El declive del SRC sera muy lento y tomara muchos aos para que un efecto significativo.
Mejor estrategia es la combinacin de ambas para un control en el menor tiempo posible. Implantar un programa de inmunizacin con campaas de inmunizacin masiva.
Incidencia de Rubeola y SRC en EEUU 1966-1982
Reporte de Rubola y SCR EEUU 1980-1996
Vacuna
1969: 3 vacunas licenciadas
HPV-77 DK-12 RA27/3
Actualmente mayora de las vacunas son de la cepa RA27/3.
RA27/3
Cultiva en clulas diploides humana. A 4C dura 5 aos. Vacuna entre 2 y 8C, lejos de la luz. Altamente eficaz, desarrollando anticuerpos 21 a 28 das despus. No en gestantes aunque no se ha demostrado SRC en mas de 1000 casos.
Vacunacin y Gestantes
Potencial efecto fetotrpico y teratognico terico de la vacuna. Aunque riesgo terico de infeccin por la vacuna es de 1.2% comparable la tasa de malformaciones mayores en la poblacin, no se recomienda la vacunacin en gestantes. Evitar salir gestando en los 28 das siguentes.
Reporte CDC 1971-1988
321 gestantes susceptibles. 3 meses antes y despus. 1/3 entre 1 semana antes y 4 despus.
Riesgo de SRC
Vacuna
RA 27/3 HPV 77 NN TOTAL
Gestante Susce.
226 94 1 321
RN
229 94 1 324
observado
0 0 0 0
terico
0 1.8 0 3.8
0 1.2
Brasil (OPS Washington 2004)
Campaa de vacunacin 2001-2002 16 millones de mujeres y 2327 gestantes susceptibles. Seguimiento del 76%: tasa de infeccin de 3.2%, pero sin evidencia de:
Abortos Natimuertos Prematuros Sndrome de Rubola Congnita
RFA (Enders G.)
Reporte de 365 gestantes. 194 recin nacidos, 98 de madres susceptibles al momento de la vacunacin. Ninguno con SRC. Seis con evidencia de Infeccin por serologa.
Inglaterra. (Sheppard S.)
Reporte de vacunacin 1971-1984 54 madres notificadas. 34 vacunadas antes y 20 despus de la concepcin. 1 aborto, dos natimuertos y 51 vivos. 44 de los vivos, dos con defectos cardiacos, evaluados serolgicamente: IgM especifica y HI ms all de los 8 meses. Todos negativos.
Conclusin
El SRC se presenta an a edades mayores. No existe tratamiento, solo prevencin. La mejor forma de prevencin es la vacunacin mediante un esquema de inmunizacin con campaas dirigidas a poblaciones especificas.
GRACIAS
