Gastroenteritis

infecciosa aguda
Gastroenteritis infecciosa
Definicin


La gastroenteritis infecciosa en una inflamacin o
disfuncin del intestino producida por un
microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta
por diarrea acompaada o no de vmitos y dolor
abdominal.

Gastroenteritis infecciosa
DIARREA

Aumento de la frecuencia, fluidez o
volumen en el numero de deposiciones
fecales respecto al hbito usual del
individuo.
AGUDA: menos de 3 semanas
CRONICA: mas de 3 semanas
Gastroenteritis infecciosa aguda
La segunda causa de morbilidad en el mundo
despus de la infeccin respiratoria aguda. Mil
millones de casos anuales.
La primera causa de mortalidad infantil en el
mundo. En total, de 4 a 6 millones de muertes
al ao; 12.600 muertes diarias. En algunas
regiones, ms del 50% de muertes infantiles.
En nios de pases desarrollados de menos de
5 aos, 3 episodios de media al ao. En los
pases en desarrollo,10 a 18 veces al ao.
PATOGENIA
I. MECANISMOS DE DEFENSA DEL
HUSPED:

Acidez gstrica
Flora saprofita
Peristaltismo
Inmunidad
En resumen, estos mecanismos de defensa:
1. Reducen el nmero de grmenes que alcanzan
el intestino
2. Evitan su adherencia a la mucosa y,
3. Previenen el crecimiento de los
microorganismos colonizadores.
Su patogenicidad o su grado de virulencia, est
en relacin directa con la capacidad de resistir la
acidez gstrica y de adherirse a la mucosa.
PATOGENIA
II. FACTORES MICROBIANOS:
Tamao del inculo
Adherencia
Produccin de toxinas
Enterotoxinas
Citotoxinas
Neurotoxinas
Invasin
ETIOLOGIA
1.- Diarrea infecciosa:

Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae,
E.coli enteropatgeno, Clostridium, Yersinia enterocoltica, Vibrio
parahemolyticus.

Vrica: Rotavirus, Virus Norwalk, Hepatitis A,B y Adenovirus.

Mictica: Candida, Actinomices, Histoplasma

Protozoos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium,
Balatidium coli, Microsporidium.

Helmintos: Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Strongyloides
stercolaris, Esquistosoma mansoni, Trichinela spiralis.

Toxinas bacterianas (intoxicacin por alimentos): Estafilococos,
Clostridium perfringes, E. coli, Clostridium botulinum, Bacilus cereus,
Clostridium difficile
ETIOLOGIA
2.- Diarrea no infecciosa

Diarrea txica:
- Arsnico, Plomo, Mercurio, Hongos

Causas dietticas:
- Alimentos irritantes, alcohol, frmacos (Colchicina,
Alcalinos con magnesio, sales biliares, prostaglandinas orales,
AINE, etc), sustitutos del azcar no absorbibles (sorbitol,
manitol), diarrea del restaurante chino.

Otras causas:
- Apendicitis, diverticulitis, hemorragia
gastrointestinal, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de
Steven-Johnson, enterocolitis seudomembranosa, coprocolitos
fecales, colitis isqumica, brote de EII, cirugia previa, diarrea
idiopatica del SIDA.

DESENCADENANTES
Se iniciaron tras alguna comida?
pollo ,mayonesa ,huevos, cremas estafilococo
huevos , lacteos salmonella
Queso listeria
marisco y pescado vibrio
arroz frito bacilo cereo
conservas caseras clostridium perfringens
hamburguesas , queso coli
verdura cruda shigella
Aguas de manantial bacterias, giardia

Cunto tiempo pas desde la ingesta?
Menos de 6 hrs: toxoinfeccion estafilococcica, bacilo creo
6-14 hrs: clostridium perfringens
Mas de 14 hrs: virus, shigella, salmonella

Diarrea infecciosa aguda
MECANISMO LOCALIZACION ENFERMEMEDAD HECES EJEMPLOS
No inflamatorio

Intestino Delgado
proximal
Diarrea acuosa Sin
leucocit
os
Clera
E. coli
entero-
toxignico
C.perfringen
s
S. aureus
Rotavirus
G. lamblia.
Diarrea infecciosa aguda
MECANISMO

LOCALIZACION

ENFERMEDAD HECES EJEMPLOS
Inflamatorio:
- invasin
- citotoxina

Colon o intestino
delgado
distal
Disentera o
diarrea
inflamatoria
Leucocito
s
PMN en
heces
Shigella
Salmonela
E. coli
entero-
invasor y
enterohemo-
rrgico O157:
H7
C. difficile
Amebas

Diarrea infecciosa aguda
MECANISMO

LOCALIZACION ENFERMEDAD

HECES EJEMPLOS
Penetracin Intestino delgado
distal
Fiebre
intestinal
Leucocitos
Mononucleare
s en heces
Salmonella
typhi,
Yersinia
enterocoltic
a.
Evaluacin inicial
Desde cuando tiene diarrea?
Horas o dias: diarrea aguda(enterocolitis infecciosa,
toxoinfeccion, disenteria)
Semanas: diarreas cronicas(EII,colon irritable)
Desde la infancia: sx malabsortivos
es continua o intervalos?
en esos intervalos hay estreimiento?
La causa mas frecuente de diarrea intermitente que
alterna con estreimiento es el colon irritable.
Hay que descartar procesos graves

EXPLORACION FISICA
fiebre y estado de hidratacin
conciencia
TA y frecuencia cardiaca
abdomen
duro o blando
distendido o no
masas o megalias
ruidos intestinales
defensa voluntaria o involuntaria
dolor localizado o no
fistulas perirectales,
tacto rectal
En la GEA la exploracin es anodina existiendo dolor
abdominal difuso y aumento de ruidos intestinales

Evaluacin inicial
1. Duracin >24 horas
Evaluacin inicial
(Duracin >24 horas)
1. Duracin >24 horas
2. Grado de deshidratacin
Aspecto general y estado de
conciencia
TA, hipotensin ortosttica
Sequedad mucosa (oral) y cutnea
(axilar)
Tono ocular
Signo del pliegue
Tiempo de llenado capilar
Evaluacin inicial
1. Duracin >24 horas
2. Deshidratacin
3. Datos de inflamacin
Fiebre
Tenesmo rectal
Disentera
Hematoquecia
Pus en heces
Leucocitos o lactoferrina en heces

Evaluacin inicial
1. Duracin >24 horas
2. Deshidratacin
3. Datos de inflamacin
4. Datos epidemiolgicos
1. Tipo de ingesta
2. Enfermedades de base
3. Viajes recientes
4. Carcter epidmico o espordico
5. Antimicrobianos u hospitalizacin
recientes
6. Duracin
CLINICA
I. Delgado/colon D. Colon I.
Voluminosas Volumen escaso
Sangre o pus poco frecuentes Sangre o pus frecuentes
Dolor periumbilical Dolor en hipogastrio o regin
sacra
Ausencia tenesmo y urgencia
Rectal
Tenesmo y urgencia rectal
Evaluacin inicial:
Cundo tomar coprocultivo?
Sospecha de brote epidmico
En caso de diarrea grave
En caso de diarrea con datos
inflamatorios
En caso de diarrea persistente (>7
das)
En caso de paciente con
inmunodeficiencia
Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
1. Diarrea del viajero o adquirida en la
comunidad
Salmonella, E coli, Campylobacter,Shigella

Vibrio en caso de ingesta de marisco (V cholerae en
viajeros con diarrea acuosa no inflamatoria)
Yersinia si adenitis mesentrica o eritema nodoso

Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
2. Diarrea nosocomial (>3das
de hospitalizacin):
Clostridium difficile productor de las
enterotoxinas A y B


Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
3. Diarrea persistente (>7
das):

Considerar adems diarrea por
protozoos:
Giardia, Cryptosporidium,Isospora
belli, Cyclospora.

Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
4. Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos (sobre todo
en infectados por VIH):

Considerar adems:
Mycobacterium avium complex, CMV
Microsporidios
Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
5. Disentera

Considerar:
Shigella, Entamoeba hystolytica
Tras la evaluacin inicial:
Clasificar
6. Hematoquecia/rectorragia y/o
sndrome hemoltico urmico.
Considerar:
E coli enterohemorgico (O157:H7)
VALORACIN DE LA GRAVEDAD:
DATOS DE DIARREA
POTENCIALMENTE GRAVE
ANAMNESIS
1.Signos de deshidratacin importante:
Sensacin de sed , reduccin de diuresis
2.Diarrea sanguinolenta
3.Dolor abdominal
4.Fiebre elevada.

EXPLORACIN FSICA
1.Obnubilacin
2.Sequedad de mucosas
3.Hipotensin ortosttica
4.Abdomen con resistencia o signos de
peritonitis.


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1.-Sintomatologa
1.Diarrea hemorrgica.
2.Signos de toxicidad sistmica ( obnubilacin )
3.Fiebre alta
4.Deshidratacin severa
5.Distensin abdominal
6.Sindromes asociados
-sndrome hemoltico urmico
-prpura trombtica trombocitopnica
-sindrome de Reiter
-pericarditis
-glomerulonefritis

2.-Duracin de la diarrea
ms de 3 dias con tratamiento.

3.-Huesped
Nios, edad avanzada, infeccin HIV

Tras la evaluacin inicial:
Tratar
1. Rehidratacin y
mantenimiento hidrosalino.
2. Tratamiento sintomtico.
3. Tratamiento antimicrobiano.
PRUEBAS DIAGNSTICAS RUTINARIAS EN
GASTROENTERITIS SEVERA

GENERALES
Gasometra arterial
Hemoglobina
Hematocrito
Recuento leucocitario
Plaquetas
Estudio de coagulacin
Iones
Glucemia
Urea
Creatinina

PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLGICO
Leucocitos en heces: tincin Wright o azul de metileno. Permite la
orientacin diagnstica de diarrea inflamatoria, como la de
Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo, Yersinia o Entamoeba

PRUEBAS DE LABORATORIO EN
GASTROENTERITIS AGUDA SEVERA
1-Test para virus
2-Coprocultivo
3-Examen de parsitos
4-Prueba de toxina de C. difficile
5-Sondas de DNA
6-Sigmoidoscopia y biopsia intestinal
7-Tincion de aspirado duodenal
8-Tincin de heces.

COPROCULTIVO
Test caros y a la vez poco informativos.
Se encuentran en heces en un nmero significativo slo en
los tres primeros das de diarrea . Tras esos das, la
positividad de los cultivos disminuye
Una vez obtenida la muestra debe procesarse, introducirse
en medio de cultivo, o bien guardar en fro; de lo contrario
mueren mientras prolifera la flora comensal.
La mayora de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria
los mtodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y
Campylobacter.
En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo
debe especificarse para que se procese en medio,
temperatura o condiciones adecuadas
EXMEN DE PARSITOS
Si los cultivos son negativos y la diarrea persiste
Si el paciente ha realizado en fecha reciente un
viaje a zonas subdesarrolladas
Si el paciente es homosexual
Inmunodepresin

En estas circunstancias debe realizarse un
examen en fresco de las heces en bsqueda de
parsitos.

Solucin de rehidratacin oral.
OMS.
35 gr de ClNa
25 gr de CO
3
HNa
15 gr de ClK
20 gr de glucosa
1L de agua
Solucin de rehidratacin oral.
Casera OMS.
1 cucharadita de sal de cocina
1 cucharadita de bicarbonato
2 cucharadas soperas de azcar
El zumo de 2 limones, una naranja o
dos pltanos
1L de agua hervida o bien clorada.
Solucin de rehidratacin oral
Puede aadirse leche materna al agua de la
solucin.
Se ha demostrado su valor aadiendo a la
solucin arroz y cereales.
La incidencia del clera puede reducirse
significativamente controlando el agua potable,
facilitado la eliminacin sanitaria de las heces y
mejorando la nutricin, adems de vigilar la
preparacin y el almacenamiento de los
alimentos domiciliarios.
Tratamiento sintomtico en
las diarreas infecciosas


Loperamida
Subsalicilato de bismuto

ATENCIN: NO USAR EN
DIARREA INFLAMATORIA
Tratamiento antimicrobiano
en las diarreas infecciosas
Shigella: Fluoroquinolonas
(norfloxacino,ciprofloxacino,
levofloxacino, moxifloxacino)
Campylobacter: Macrlidos
Salmonelosis no thyphi: Slo en
pacientes con riesgo de
infeccin metastsica (prtesis,
inmunodeficiencia, edad)
Tratamiento antimicrobiano
en las diarreas infecciosas
E coli enterohemorrgico:

Est contraindicado el
tratamiento con
antimicrobianos y con
loperamida. Tratamiento de
sostn.
Tratamiento antimicrobiano
emprico las diarreas infecciosas
Fluoroquinolonas en la diarrea del
viajero y en la diarrea febril
adquirida en la comunidad.
Macrlidos en pacientes
inmunodeprimidos o que hayan
viajado al S o SE asitico.
NO TRATAR EN TODOS LOS CASOS
Tratamiento antimicrobiano
emprico las diarreas infecciosas
Diarrea nosocomial:
Metronidazol, 1-15 gr en 3-4
dosis, hasta tanto se determina
la presencia de toxinas de Cl
difficile
Tratamiento antimicrobiano
emprico las diarreas
infecciosas
Fluoroquinolonas en la diarrea
del viajero y en la diarrea febril
adquirida en la comunidad.
Macrlidos en pacientes
inmunodeprimidos o que hayan
viajado al S o SE asitico.
INDICACIONES DE ANTIBIOTICOS EN
GASTROENTERITIS
Clera.
Definicin.
Enfermedad aguda como resultado de la
colonizacin del intestino delgado por
Vibrio cholerae.
Se caracteriza por ser:
Epidmica
Cursar con diarrea masiva que conduce a
Deplecin rpida de agua y electrolitos.

Proceso que en horas lleva a la
deshidratacin y muerte.

Clera.
Epidemiologa.
La forma epidmica est producida por el
serogrupo 01.
En 1991 la mayor epidemia en Amrica desde el
Per hasta Mxico y EEUU.
En 1992, apareci en el golfo de Bengala un
serogrupo nuevo: 0139. Da lugar a una forma de
extremada gravedad dado que la poblacin no ha
generado defensas contra este serogrupo.
No se conoce ningn reservorio animal.
Clera.
Patogenia.
Efecto de la toxina:
Inhibicin de la entrada de sodio en la
clula
Aumento de salida de cloro
Arrastre pasivo de agua a la luz intestinal:
deshidratacin
Prdida de potasio y bicarbonato: acidosis.

No se altera la absorcin de sodio facilitada
por glucosa.

Clera.
Clnica.
Incubacin de 5 horas a 3 das.

Comienzo sbito:
Diarrea acuosa sin dolor
Sin fiebre
Vmitos
Calambres musculares
Heces isotnicas, agua de arroz con moco variable.
Clera.
Clnica.
Dependiendo de la cantidad de la prdida:

3-5% del peso: SED

5-8% del peso: hipotensin, debilidad,
taquicardia, signo del pliegue

10% del peso o ms: oliguria, pulso dbil,
hundimiento de ojos, pliegue, somnolencia y
COMA.
Clera.
Prevencin.
1. Abastecimiento de agua limpia

2. Sistema higinico de eliminacin de heces

3. Mejora de la nutricin

4. Normas higinicas en la preparacin y
conservacin de alimentos en el hogar.
Clera.
Vacunas.
Va oral, dos tipos:
1. Vacuna de bacterias muertas enteras.
2. Vacuna de bacterias vivas atenuadas.

Tipo 1: proteccin del 50% a 3 aos.
Tipo 2: no se ha comprobado proteccin contra
el clera clnico a pesar de inducir
anticuerpos antiVibrio.

La eficacia de la vacuna IM con bacterias
muertas es muy escasa.
SALMONELOSIS
GASTROENTERTICAS
ETIOLOGA

S. enteritidis es la ms importante, relacionada en la
mayora de los casos con huevos de gallina o pato
infectados.

Producen bacteriemia del 5 al 45 % de los casos y pueden
dar lugar a:
diarrea aguda
septicemia
abscesos focales
osteomielitis
endocarditis
aneurismas infecciosos.


EPIDEMIOLOGA (1)

El reservorio animal es muy
importante. Se han encontrado en
mltiples animales tanto salvajes
como domsticos.
La transmisin se hace por va fecal-
oral

EPIDEMIOLOGA
Las salmonelas llegan al hombre por:
Consumo de carne (pollo, cerdo) y otros
productos (leche) contaminados
La contaminacin se produce en todo el proceso
de preparacin, desde el matadero a la tienda
Huevos: la cscara y el interior por infeccin
intraovrica, antes de formar la cscara
El cocimiento disminuye la contaminacin, pero
los cortes gruesos o la poca coccin mantiene las
salmonelas.
Las salmonelas son resistentes a la congelacin.
Se mantienen en los helados y alimentos
congelados.
EPIDEMIOLOGA (3)
Reinfeccin por los manipuladores de
alimentos. Portadores crnicos.
La contaminacin por salmonelas no
altera los caracteres organolpticos
de los alimentos.
Los reptiles tienen salmonelas en
heces en el 100 % de los casos:
tortugas y otras mascotas.
PATOGENIA
La capacidad de producir enfermedad
depende de:
a. Serotipo de la salmonela
b. Dosis infectante muy grande. Papel del cido
gstrico. Situaciones de hipoclorhidria
c. Resistencia del intestino del husped
d. Inmunidad celular alterada: malnutridos,
VIH, anemias hemolticas o bloqueo del
sistema mononuclear fagoctico.

Hay inflamacin de la mucosa intestinal
con leucocitos en las heces.
CLNICA
El perodo de incubacin es de pocas
horas a dos das.
De forma brusca comienza con:
Fiebre
Dolor abdominal
Diarrea
Nuseas con o sin vmitos
Cede espontneamente en pocos das.
DIAGNSTICO
Coprocultivo
Hemocultivo. Bacteriemia del 5 al 45
%
La salmonela puede estar en las
heces algunas semanas, rara vez
ms de dos meses
Portadores crnicos < del 1 %.
Problema importante en los
manipuladores de alimentos.
TRATAMIENTO (1)
Dieta absoluta al inicio en relacin
con los vmitos
Lquidos y electrolitos, oral o IV
dependiendo del grado de
deshidratacin
NO utilizar antidiarreicos ni
antibiticos. Se ha demostrado que
prolongan el estado de portador.
TRATAMIENTO (2)
Excepcin
Lactantes, ancianos, inmunocomprometidos:
trasplantes, SIDA, prtesis vasculares y
valvulares, seas, anemias hemolticas.
Prevencin de septicemia:
- Ampicilina va parenteral
- Ceftriaxona va parenteral
- Quinolona; ciprofloxacino, va oral
FIEBRE TIFOIDEA
Definicin
Enfermedad infecciosa de origen intestinal con
manifestaciones generales:
1. fiebre
2. obnubilacin
3. esplenomegalia
4. leucopenia con desviacin izqda.
y complicaciones: hemorragia digestiva y
perforacin.
Ejemplo de enteritis por penetracin del germen a
travs de la mucosa intestinal.

EPIDEMIOLOGA
El mecanismo contaminacin del agua o
contaminacin directa de los alimentos,
sobre todo mariscos y vegetales frescos.
Papel clave el portador crnico y
manipulador de alimentos, aparentemente
sano.
S. typhi es slo patgena para el hombre
y su nico reservorio es el intestino
humano.

PATOGENIA
S. typhi penetra la pared intestinal, y pasa a los folculos
linfticos y al interior de los macrfagos donde se
multiplica.

Desde all, alcanza la circulacin general y da lugar a la 1
bacteriemia precoz asintomtica.

El sistema mononuclear fagoctico es incapaz de eliminar
los microorganismos, que siguen multiplicndose en su
interior, vuelven a la sangre y producen la 2 bacteriemia
prolongada y sintomtica.


La afectacin de la va biliar se da en casi la totalidad de los
casos, de forma subclnica y en el 3% alberga bacilos
despus de la curacin clnica.
CLNICA
Incubacin de 3 a 21 das.
ESTADIO
Incubacin 1 semana
SNTOMAS
Diarrea 10 a 20 %
DIAGNSTICO
Cultivos negativos
Invasin activa
(1) y 2 semana
Fiebre, cefalea,
estreimiento, epistaxis.
Hemocultivos y
mielocultivos positivos
en el 80-90%
Fiebre tifoidea
(2) y 3 semanas
Fiebre mantenida,
estado tfico, rosola;
complicaciones:
hemorragia y perforacin
Hemocultivos y
mielocultivos positivos
en el 80-90%.
Coprocultivos positivos
75%.
Convalecencia
4 y 5 semanas
Recadas.
Infecciones 2:
abscesos, aneurismas.
Coprocultivos positivos
espordicos.
Fiebre tifoidea
Salmonella typhi, paratyphi ABC
Incubacin
Semana 1: Fiebre progresiva
Semana 2: Dolor abdominal y exantema
Semana 3: Hepatoesplenomegalia, lesin
mucosa intestinal.
Muerte, curacin (meses) o portador


Fiebre tifoidea.
Tratamiento.
Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino
500 mg cada 12 h., oral, 10 a 14 das.
Ceftriaxona: de eleccin, pero no se
puede usar la va oral. Debe utilizarse en
nios y embarazadas en los que estn
contraindicadas las quinolonas. 1 a 2 g al
da, IM o IV de 3 a 5 das.
Azitromicina: 1 g oral diario,
durante 5 das.


Fiebre tifoidea.
Prevencin.
Hay tres tipos de vacunas:
1. Grmenes completos destruidos por
calor; dos dosis parenterales.
2. Ty21a, grmenes vivos atenuados:
cuatro dosis orales.
3. ViCPS, polisacridos de la cpsula
bacteriana: una dosis parenteral.
Se recomienda la vacunacin cuando se va
a permanecer de forma prolongada en
zona con agua y alimentos
contaminados.
Toxiinfeccin alimentaria.
Microorganismo Sntomas Tratamiento
1 a 6 horas de
incubacin
S. aureus Nuseas, vmitos y
diarrea
Rehidratacin
B. cereus Nuseas, vmitos y
diarrea
Rehidratacin
8 a 16 horas de
incubacin
C. perfringens Dolor abdominal,
diarrea
Rehidratacin
Toxiinfeccin alimentaria.
Microorganismo Sntomas Tratamiento
Ms de 16 horas de
incubacin
V. cholerae Diarrea lquida Rehidratacin
E. coli enterotoxignico Diarrea lquida Clotrimoxazol o
quinolonas
Salmonella Diarrea inflamatoria Quinolonas o
cotrimoxazol
Shigella Disentera Quinolonas o
doxiciclina