Anomalas de la contraccin
1. Alteracin del tono de base: dentro de este grupo se
distinguen:
-Hipotonia
-Hipertonia
2. Alteracin de la frecuencia de las contracciones: en este
grupo se incluyen:
-Bradisistolia
-Taquisistolia o polisistolia
3. Alteracin de la intensidad de las contracciones: puede ser:
-Hiposistolia
-Hipersistolia
4. Alteraciones de la coordinacin uterina:
-Incoordinacin uterina
-Inversin de gradiente
-Anillos de contraccin
Anomalas de la contraccin
Las distocias dinmicas con un criterio clnico se
clasifican tambin en tres grupos:
Hipodinmicas
Hiperdinmicas
Disdinmicas
Etiologa
No se conocen las causas productoras de las hipodinmias
primitivas. Se ignora si existen modificaciones celulares y
moleculares. Se supone que pueden intervenir ciertos
factores que actan sobre la regulacin, estimulacin y
propagacin de las contracciones. Las hipodinmias
primarias son mas frecuentes en primparas.
Clnica
Hipodinmias: la actividad uterina es insuficiente para
progresar el parto. En principio no se afecta la oxigenacin
fetal, pero el parto prolongado, al que conducen las
hipodinmias, puede aumentar el riesgo materno y fetal.
Hiperdinmias: desde el punto de vista clnico. Es
importante tener en cuenta que las hiperdinmias pueden
ser producidas por 3 situaciones:
1-. Pueden ser originadas por un obstculo en el canal seo
del parto que origina una desproporcin pelvicocefalica.
2-. Por la admiracin excesiva de oxitcicos.
3.- El parto tiene lugar con una rapidez superior a lo
habitual, dando lugar a un parto precipitado.
Clnica
Alteraciones de la coordinacin uterina o
Disdinmias:
La incoordinacin de las contracciones interfieren con el
curso normal del parto, retrasando su progresin y con
frecuencia se asocia a hipertona
La inversion de gradiente: dificulta la progresin del parto
ya que la intensidad y la duracin de las contracciones es
superior a la zona inferior del tero que en el fondo, y la
onda contrctil se propaga del cuello al fondo uterino.
La disdinmia:se asocia con la desproporcin
pelvicocefalica, ansiedad y nerviosismo materno
Diagnostico
El mtodo de eleccin es el registro interno continuo de las
contracciones uterinas porque permite la deteccin de las distintas
alteraciones de la frecuencia, de la intensidad y del tono de las
contracciones, as como la incoordinacin y la actividad uterina. Los
registros externos solo permiten el diagnostico de las alteraciones
de la frecuencia.
Tratamiento
1. Precisa una serie de medidas generales previas al tratamiento
especifico.
2. Se comprobara que la situacin y la presentacin fetal sean
longitudinal y ceflica.
3. Se descartara la desproporcin pelvicocefalica.
4. Se evaluara toda medicin administrada hasta el momento
durante el parto.
5. Si las membranas ovulares siguen integras, se proceder a la
amniorrexis artificial.
ANOMALIAS DE LA CONTRACCION
EL DECUBITO LATERAL, ADEMAS DE EVITAR LA POSIBLE
COMPRESION DE LA VENA CAVA(HIPOTENSION SUPINA), PUEDE
MEJORAR LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA, DISMINUYENDO EL
TONO Y LA FRECUENCIA
LA HIDRATACION Y EL APORTE DE SUSTANCIAS ENERGETICAS,
MEDIANTE INFUSION CON SUERO GLUCOSADO, SI FUERA
NECESARIO.
Tratamiento
Hipodinmias: en las primarias el tratamiento de eleccin son
los oxitcicos administrados por va intravenosa. En las
secundarias se hidratara y se aportaran sustancias energticas.
Hiperdinmias: de origen iatrognico, consiste en suprimir la
administracin de oxitcico.
Disdinmias: se trata con oxitcicos a dosis bajas, anestesia
epidural y b- mimticos. Los anillos de contraccin deben
tratarse con cesrea.
Distocias de presentacin
Presentacin ceflica deflexionada
Durante el embarazo, la presentacin ceflica deflexionada es muy
rara, normalmente al final de la gestacin la cabeza esta situada
por encima del estrecho superior en una actitud indiferente.
Segn el grado de deflexin que adquiera la cabeza, cabe distinguir.
Presentacin de cara (deflexin mxima)
Presentacin de frente (deflexin media)
Presentacin de bregma (deflexin mnima)
Presentacin ceflica deflexionada
Presentacin de cara
Constituye el grado mximo de deflexin de la cabeza. El punto gua
de la presentacin esta formado por el mentn, y el dimetro que se
presenta es el submentobregmatico, de dimensiones parecidas al de
suboccipitobregmatico de las presentaciones de vrtice
LA INCIDENCIA ES BAJA, SE CALCULA QUE APARECE UNO POR CADA
300- 500PARTOS
Presentacin ceflica deflexionada
Presentacin ceflica deflexionada
Presentacion de cara
Etiologa: podemos agrupar las causas que originan ambas
modalidades de la siguiente forma:
Causas maternas: gran multiparidad, distocias oseas,
malformaciones y tumores uterino, oblicuidad uterina.
Causas fetales: malformaciones, peso del feto.
Causas ovulares: polihidramnios, insercin baja de la
placenta, circulares de cordn y gemelaridad.
Presentacin ceflica deflexionada
Diagnostico
Durante el embarazo: se describen los siguientes signos.
En la inspeccin no proporciona ningn dato de inters sobre
esta presentacin
En la palpacin por encima del estrecho superior y en el
mismo lado que se encuentra el dorso fetal se aprecia una
tumoracin dura y redonda que corresponde al occipucio. Es
el denominado signo del hachazo
En la auscultacin el foco mximo de intensidad esta
elevado como consecuencia del menor descenso que tiene
la presentacin, y con frecuencia se escucha con mas nitidez
en el plano ventral del feto.
Presentacin ceflica deflexionada
Conducta obsttrica
Es obligatorio un estudio completo de la pelvis con el fin de
descartar alteraciones de esta o una posible desproporcin. Si
este hallazgo se confirma estar indicada la cesrea electiva.
Presentacin ceflica deflexionada
Presentacin de frente
Es cuando la cabeza adopta una actitud intermedia entre la flexin
(presentacin de vrtice) y la deflexin total (presentacin de cara). El
punto gua esta constituido por la frente, y el dimetro que se
presenta es el occipitomentoniano de 13.5cm
Persiste durante todo el parto es muy escasa, con unas cifra de 1 cada
2000 partos aproximadamente.
Presentacin ceflica deflexionada
Variedades de posicin
La nariz del feto constituye el punto de referencia
para designar las distintas variedades de posicin en
relacin con la pelvis
Niia: nasoiliaca izquierda anterior
Niip:nasoiliaca izquierda posterior
Nida: nasoiliaca derecha anterior
Nidp: nasoiliaca derecha posterior
Presentacin ceflica deflexionada
Diagnostico
En la palpacin abdominal, al descender la mano siguiendo el
dorso del feto puede aparecerse una tumoracin redondeada
y dura que no se encuentra en las presentaciones de vrtice y
que corresponde al occipucio. Aunque el diagnostico definitivo
es el tacto vaginal.
Durante el parto: lo que indica con seguridad es el tacto
vagina, sobre todo si la bolsa de las aguas esta rota, y existe
ya alguna dilatacin. Se palpan con facilidad la fontanela
mayor, la frente, los arcos orbitarios, los ojos y la nariz.
Presentacin ceflica deflexionada
Mecanismo del parto.
Se presenta el mayor dimetro de la cabeza,
occipitomentoniano que mide unos 13.5cm. Esos
dimetros son mayor al de la pelvis. Si el parto se
deja evolucionar espontneamente, discurre los
siguientes tiempos:
1. Orientacin y acomodacin al estrecho superior
2. Encajamiento
3. Acomodacin del estrecho inferior
4. Desprendimiento
5. Evolucin del parto
Presentacin ceflica deflexionada
Conducta obsttrica
En gestaciones a termino, con fetos de peso presumiblemente
normales, la actitud mas prudente es una cesrea.
Todas las causticas sealan una significativa disminucin de la
morbimortalidad perinatal a medida que aumenta la incidencia de
partos terminados por cesrea.
Presentacin ceflica deflexionada
Presentacin de bregma o sincipucio
Esta variedad constituye un grado menor de deflexin de la cabeza. El
punto de guia es el bregma, el occipitofrontal, que mide 12cm de
longitud.
Frecuencia
Es superior a otras deflexiones, cifrando en un 1%
Etiologa
Hay un factor favorecedor que en esta presentacin ocurre con mayor
frecuencia, el pequeo volumen de la cabeza fetal.
Presentacin ceflica deflexionada
Variedades de posicion
El punto de referencia para el diagnostico de la presentacion es el
bregma. Se distinguen las sigfuientes posiciones:
SIIIA: Sincipitoiliaca izquierda anterior
SIIIP: Sincipitoiliaca izquierda posterior
SIIDA: Sincipitoiliaca derecha anterior
SIIDP: Sincipitoiliaca derecha posterior
Presentacin ceflica deflexionada
Diagnostico
Se basa fundamentalmente en el tacto vaginal realizado durante el
parto y con la bolsa rota. Se palpa la fontanela mayor en el centro de
la presentacin y como punto mas descendido.
Presentacin ceflica deflexionada
Mecanismo del parto
1. Orientacin y acomodacin al estrecho superior
2. Encajamiento
3. Acomodacin al estrecho inferior
4. Desprendimiento
. Conducta obsttrica
La gran mayora de estos partos terminan por va vaginal, aunque su
duracin esta aumentada, por lo tanto si todo es normal se permitir la
evolucin espontanea del parto.
Presentacin ceflica deflexionada
Pronostico
En la madre son mas frecuentes los desgarros del canal
blando del parto. La morbilidad tambin se agravan debido a
la mayor duracin del parto y el mayor intervencionismo.
La morbimortalidad perinatal es mas elevada, si bien se
entremezclan otros factores, como la prematuridad.
Presentacin
Etiologa
Factores Maternos.
Malformaciones uterinas.
Estenosis plvicas.
Factores fetales.
Prematuridad.
Embarazo mltiple.
Malformaciones fetales.
Factores ovulares.
Modalidades
Nalgas
puras. *
Nalgas completas.
Constitucin del canal del parto
Nalgas incompletas.
Modalidad de pie.
Modalidad de rodilla.
Diagnostico
Ecografa.
Exploracin clnica.
Foco fetal.*
Mecanismo de parto.
3 segmentos.
Mecanismo de parto.
Tiempos del parto de nalgas.
1.
Acomodacin.
2.
Descenso y encajamiento.
3.
Acomodacin en estrecho inferior. Polo pelviano
4.
Desprendimiento.
5.
Acomodacin estrecho superior. polo biacromial.
6.
Descenso y encajamiento.
7.
Acomodacin estrecho inferior. Polo biacromial y polo ceflico se
acomoda en estrecho superior.
8.
Desprendimiento de hombros.
9.
Acomodacin de la cabeza en el estrecho inferior .
10. Desprendimiento de la cabeza.
Conducta en el parto.
Parto espontaneo.
Ayuda manual:
-Maniobra de Bracht.
-Maniobra de Mller.
-Maniobra de Rojas-Lvset.
-maniobra de Mauriceau.
Cesrea abdominal.
-Maniobra de
Bracht.
-Maniobra de
Mller.
Maniobra de Rojas-Lvset.
Maniobra de Mauriceau.
Distocia de hombros
Mecanismo de produccin
Dificultad en el encajamiento.
Dificultad en la rotacin.
Factores de riesgo
Factores maternos.
Padecimiento anterior de distocias de
hombros.
Distocia por anomalas de
posicin
Posicin fetal en occipito-posterior
Feto en situacin longitudinal y
presentacin ceflica con el occipucio
dirigido hacia los cuadrantes inferiores de
la pelvis materna y en relacin con el
sacro de esta.
Etiologas
Conducta obsttrica
Durante el periodo de dilatacin la conducta debe
ser expectantes.
Si se confirma la desproporcin pelvicocefalica, la
conducta mas adecuada seria la cesrea.
Conducta obsttrica
SI EL PERIODO DE DILATACIN SE
COMPLETA PASAREMOS AL EXPULSIVO,
SOLO SI SE PRODUCE ENCAJAMIENTO DE LA
CABEZA
Si la presentacin se encaja:
1.
2.
3.
La rotacin de la cabeza puede
producirse espontneamente.
Si la posicin occipito-posterior
persiste descartar DPC, si se
confirma la conducta es
cesrea.
Rotacin manual con
episiotoma y frceps.
Posicin fetal occipito-transversa
Cuando se produce el encajamiento de la cabeza fatal no
se produce la rotacin habitual, se realiza una rotacin
occipito-transversa sin proseguir a occipito-pubica.
Etiologa
Conducta obsttrica
Tras un periodo de observacin prudente:
Detectar hipo dinamia y realizar estimulacin
oxitcica.
Extraccin instrumental.
Posicin fetal anteroposterior elevada o alta
Desde el inicio del parto la cabeza fetal se detiene
en el estrecho suprior de la pelvis haciendo
coincidir la sutura sagital con el dimetro
anteroposterior de la misma.
Etiologa
Anomalas plvicas.
Feto pequeo.
Circulares de cordn muy tensas
Diagnostico
Conducta obsttrica
En ocasiones la conducta es la cesrea, pero a
veces con pelvis amplia el feto puede llegar a
realizar dos movimientos (flexin y deflexin) y
puede llegar a conseguirse el parto.
Distocias del objeto de parto
Distocia por exceso de volumen generalizado
a) Macrosoma: PAM > 4000 g
Clnica y diagnstico:
-Mayor AU.
-Edema suprapbico.
-Encajamiento retardado.
-Palpacin
-Ecografa
Distocia por exceso de volumen generalizado
Pronstico fetal:
-Muerte por asfixia progresiva por la
prolongacin del trabajo.
-Lesiones traumticas por las maniobras de
extraccin, fractura de hmero y clavcula,
parlisis de plexo braquial
Distocia por exceso de volumen generalizado
b) Hydrops Fetalis
Inmune: Eritoblastosis fetal
No inmune: Cardiacas, idiopaticas
Distocia por exceso de volumen parcial
a)
Exceso de volumen de la cabeza.
) Hidrocefalia: (500-1200 mL)
Pronstico materno:
Rotura uterina.
Infeccin amnitica.
Trauma operatorio.
Hemorragias secundarias.
Ms grave si la presentacin es
ceflica.
Pronstico fetal: Variable
Distocia por exceso de volumen parcial
Anencefalia
0,2-3/1000 NV.
Formas:
*Excencfalos.
*Acranios
*Anencfalo
Polihidramnios en 30%.
Puede causar embarazo cronolgicamente prolongado.
Meningoencefalocele
Puede causar presentaciones anmalas.
Diagnstico por ecografa
Distocia por exceso de volumen parcial
b) Exceso de volumen en cuello
Causas:
*Bocio congnito.
*Higroma qustico
Conducta:
-Si es pequeo, extraer el producto con un poco de traccin.
-Si es grande, punzarlo.
-Si es slido, extirpacin previa.
Distocia por exceso de volumen parcial
c) Exceso de volumen en Torax
Causas:
*Hidrotrax.
*Neumotrax.
*Linfangioma cavernoso masivo de la axila.
Conducta:
-Suelen presentar distocia de hombros
(Rojas o de Pajot).
Distocia por exceso de volumen parcial
d) Exceso de volumen en abdomen
Causas:
*Ascitis congnita.
*Retencin urinaria.
*Riones poliqusticos.
*TU de rin, hgado o bazo.
*Peritonitis meconial.
Conducta:
-Puncin del abdomen/vejiga fetal.
-Evisceracin en casos extremos
-CESAREA
Distocia por exceso de volumen parcial
e) Exceso de volumen del polo pelvico
Causa: teratoma congnito del sacro
Conducta:
Presentacin ceflica: traccin firme es suficiente.
Presentacin plvica: da ms dificultad. Extraccin previa
Es preferible la cesrea.
Constitucin del canal del parto
Elementos osteoarticulares (huesos y articulaciones de la pelvis
Estructuras musculoaponeurticas, que lo continan hasta el
perineo.
Dimetro de la pelvis normal
Distocias del Canal seo
Desproporcin pelvifetal o pelvicoceflica
a)
Reduccin del tamao
de la pelvis.
b) Aumento del tamao de
la cabeza fetal.
c) Combinacin de ambas
Anomalas Plvicas
Pelvis Simtricas:
a)
Pelvis
plana
pura:
Disminucin
del
dimetro
anterosuperior de estrecho superior. Transversos normales
o ligeramente aumentados.
b) Pelvis regularmente estrecha: Todos los dimetros se
encuentran proporcionalmente disminuidos. (Juxta minor)
Dimetro de la pelvis normal
c) Pelvis plana y regularmente estrecha: Todos los dimetros
estn disminuidos, el anteroposterior est ms reducido (Pelvis
raqutica).
d) Pelvis transversalmente estrecha: Transversales disminuidos
y normal o ligeramente reducidos el anteroposterior.
Infundibuliforme. Fondo oval o triangular.
Pelvis de Robert
Ginecoide
Pelvis asimtricas
a)
Pelvis de Luxacin congnita de la cadera:
b)
Pelvis coxlgica:
c)
Pelvis de la parlisis infantil:
Fracturas Plvicas
(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior.
(b) Arrancamiento espina ilaca antero-inferior.
(c) Fractura ala ilaca.
(d) Fractura del isquion.
(e) Fractura del sacro distal.
Pelvis Obstruidas
Espondilolistesica por
desplazamiento de la 5ta
Lumbar.
Espondilosemtica por
cifosis de las vertebras
sacras
Callo seo
Por fractura
Condromalaci
a
Por
enfermedades
oseas
Grados de Estrechez: Pelvis Simtrica
Grados de Estrechez: Pelvis Simtrica
Mecanismos compensadores de la desproporcin
pelvicoceflica
Estrecho anteroposterior de la pelvis es ms corto a 10 cm o el
Transverso es menor a 12 cm.
1. Variaciones de la posicin de la presentacin:
.Pelvis planas puras: Cabeza fetal orienta su dimetro
anteroposterior, coincide con el dimetro transverso de la
pelvis.
.Pelvis regularmente estrecha: orientacin hacia el dimetro
oblicuo.
.Pelvis Transversalmente estrecha: anteroposterior de la
cabeza anteroposterior de la pelvis.
Mecanismos compensadores de la desproporcin
pelvicoceflica
2- Variaciones en la actitud de la presentacin:
Pelvis regularmente estrecha: Dimetro anteroposterior por el
suboccipitobregmatico (9,5 cm) que el opccipitofrontal (11 cm)
Dimetro oblicuo de la pelvis.
Pelvis planas puras: Dimetro bitemporal (8cm) por el transverso
(9,5 cm) de la cabeza fetal Dimetro anteroposterior disminuido
de la pelvis.
3- Encajamiento en dos tiempos (Asinclitismo):
Pelvis planas puras: Deslizamiento ligero de uno de los parietales
por el estrecho superior de la pelvis.
4- Moldeamiento al mximo de la
configuracin de la cabeza:
Estenosis del segmento medio de la pelvis:
Dimetro anteroposterior:
11,5 cm
Dimetro transverso: 10,5
cm
Dimetro Sagital
posterior: 5 cm
Estrechez posible:
Dimetro interespinoso
isquitico:
< 10 cm
O + sagital post:
= o < 13, 5.
Complicaciones del parto en la desproporcin
plvico ceflica
Retraso de la dilatacin.
Rotura prematura o precoz de la membrana
Alteracin de la dinmica uterina
Presentaciones anormales
Situaciones transversales y oblicuas
Prolapso del cordn
Infeccin amnitica
Perdida del bienestar fetal
Compresin y distensin del canal blando del parto
Diagnstico de la desproporcin pelvicoceflica
Interrogatorio:
Inspeccin: Talla, posibles
deformaciones del esqueleto,
acortamiento de los
miembros inferiores.
Diagnstico de la desproporcin pelvicoceflica
Radiografa
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Conducta ante las anomalas plvicas
Cesrea electiva
Dimetro conjugado verdadero del estrecho superior de la
pelvis < 8,5 cm.
Pelvis con asimetra marcada en el estrecho superior o
medio.
Presentacin de nalgas.
Presentacin primitiva de cara o de frente.
Partos anteriores en los que la prueba parto termino en
muerte fetal o daado.
Cesrea anterior (relativa )
Primpara aosa (relativa)
Primipara despus de un largo tratamiento de esterilidad
(relativa)
Peso estimado del feto > 5.000 gr o Diabticas > 4,500 gr.
Conducta ante las anomalas plvicas
Parto por va vaginal (Parto de prueba)
Cabeza fetal susceptible a encajarse o no en la pelvis materna.
Presentaciones ceflicas (considerando alto riesgo)
Riguroso control de la dinmica uterina, contracciones, dilataciones,
modificaciones de la posicin de la cabeza del feto y el equilibrio
acido-bsico del feto.
Dinmica inadecuada administrar: Oxitcica intravenosa.
1.
2.
3.
4.
5.
Iniciada la Fase Activa (dilatacin cervical de 3-4 cm), dinmica
eficaz pasadas 2-3 horas Aconseja: Amniorrexis artificial.
Dinmica eficaz, dilatacin del cuello estacionaria pasada las 2
horas Fracaso de la prueba.
Conseguida la dilatacin completa: Esperar nmero de
contracciones o tiempo de: 100 min (primparas) 45-50 min
(multparas). Encaje.
Pasado el tiempo Fallo de la prueba Cesrea.
Calcular el tiempo desde el inicio de la Fase Activa (4-8 horas)
Distocias del Canal Blando del parto
Distocia Cervical
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Malformaciones congnitas
Aglutinacin y obliteracin del cuello
Rigideces cicatrzales
Rigideces por mala preparacin del cuello
Edema cervical
Cncer de cuello
Distocias del Canal Blando del parto
Distocia Vaginal
1.
2.
3.
4.
Atresia vaginal congnita
Estrechamientos transversales
Tabiques longitudinales
Estenosis consecutivas a infecciones,
sustancias corrosivas o por
traumatismos
5. Infecciones
6. Cirugas previas
Distocias del Canal Blando del parto
Distocias de origen
Vulvar
1. Rigidez del anillo vulvar:
2. Lesiones inflamatorias o
tumorales prximas a la vulva:
Distocias del Canal Blando del parto
Distocias de origen perineal
Distocias del Canal Blando del parto
Distocias por tumores previos
a)
Tumores genitales:
Uterinos: Mioma. Posibilidad reducida al mioma
previo de localizacin cervical.
b) Tumores extrauterino
Tumores ovricos: Quistes dermoides
Mtodo diagnostico preventivo: Ecografa
1. Diagnosticar la sospecha del tumor no sospechoso o
confirmar.
2. Especificar sus caractersticas.
3. Puntualizar sus relaciones con el tero. Establecer su
carcter previo a la presentacin.
Tumores extragenitales
De pelvis sea
Exositosis
Benignos: Fibroma de los tejidos
periarticulares.
Malignos: Osteomas, osteosarcomas,
carcinomas metstasico.
Callos de fracturas mal consolidadas
Quiste hidatdico de localizacin
parametrial.
Calculo vesical gigante o multiple.
Cncer recto.
Mecanismo de Parto
S
A
I
C
A
GR
