Dolor Lumbar
Patricio J. Jara Muoz
Traumatologa Hospital San Jos
Abril-Mayo 2014
Universidad de Chile
Lumbago - Generalidades
Segunda
causa ms frecuente de consulta
mdica en el mundo
Alto costo
Segunda causa mas frecuente de licencias mdicas
Primera causa de invalidez transitoria entre 19 y
45 aos
Lumbago no especfico
95% se resuelven solas
La mayora despus de un primer episodio
tiene un segundo
80% de las personas tendrn en su vida algn
tipo de problema relacionado con el lumbago
97%
Lumbago - Anamnesis
Agudo/Crnico
: 6 meses
Es un dolor irradiado de
patologa medica?
Componente radicular?
Hay una patologa grave?
Estructuras que producen
dolor
Lumbago - Anamnesis
Banderas
Rojas (Anamnesis):
Primer episodio >50 a o <20 a
Nocturno>Diurno
Parestesias. Bilateral
Sntomas Grales. (fiebre, baja de peso,
anorexia)
Antecedentes
de Cncer
Riesgo de Infeccin (HIV, Drogas IV)
Trauma Mayor
Trauma menor en ancianos
Lumbago Examen Fsico
Banderas
Rojas (examen fsico)
Dficit motor/sensitivo
Hipoestesias, parestesias
Trayecto de las races
Dg Diferencial con lesin de plexo o nervio perifrico
Babinski,
clonus, hiperreflexia
Disfuncin vesical o incontinencia
anal
Hipoestesia perineal o perianal
Lumbago Examen Fsico
Segn
sntomas
Marcha, ponerse de pie
Inspeccin y Palpacin de columna
Movimientos de la columna lumbar
Flexo-Extensin Discos - Facetas
Lateralizacin Muscular
Rotacin
Taconeo
Lumbago Examen Fsico
Examen
Neurolgico
Signos de irritacin radicular
Lasgue
TEPE (N.Citico) dolor hasta planta del pie y 1 ortejo.
Anotar grado
TEPE Contralateral
OConnel (N. Femoral) cara anterior del muslo hasta
rodilla
Reflejos
Fuerza
Muscular
Sntomas de incontinencias Sd cauda equina
Sensibilidad superficial distal
Sndromes Clnicos!
Sndromes Clnicos!
Sd de Dolor Lumbar Puro
SDLC Sd de Dolor
LumboCitico
SCNI Sd de Claudicacin
Lumbar Intermitente
SDLA Sd de Dolor Lumbar
Atpico
SDLP
SDLP Sd. Dolor Lumbar Puro
Lumbago
Mecnico
Reposo, Calor local, AINE, KNT . Ctrl
1 semana
Lumbago
No mecnico
PNA, Clico Ureteral, Pancreatitis, Ca
Colon, Sd. Artico, Patologa
Ginecolgica, etc.
Sndrome Facetario
Articulaciones
facetarias no estan
hechas para soportar peso
El dolor es polimorfo: Crnico o
episdico, localizado lumbar o
irradiado a ext. Inf
Aumenta al caminar, al estar de pie y
a la extensin y lateralizacin de la
columna.
Ausencia de alteraciones neurolgicas
Movilidad Normal
SDLC Sd. de Dolor
LumboCitico
Irradiacin
Metamrica. Hasta el pie
Signos de Tensin
Diferenciar irritativo de Compresivo
Irritativo:
Dolor intenso
Causa Inflamatoria
Sin dficit motor
DESGARRO AGUDO DEL DISCO
Compresivo
Dolor menos intenso
Causa Compresiva
Paresia Importante
Tto es Qx
SDLC - Irritativo
Radiculitis
secundaria a la
filtracin de neuropptidos a
traves del anillo fibroso
Dolor itnenso, lasegue y TEPE+
Dficit motor poco relevante
Frecuentemente hay hipoestesia
cutnea
SDLC - Irritativo
SDLC Compresivo
La
compresin de la raz y/o de
su ganglio dorsal puede
expresarse solo con dolor
(moderado)
Cuando es intenso se asocia a
inflamacin perirradicular por
extrusin nuclear masiva
Dolor afecta a un dermatoma
Paresias afectan miotoma
correspondiente
Sndrome LumboCrural
Es
un tipo de Lumbocitica pero
con compromiso de races ms
altas
L2 - L3 - L4
Su
irradiacin es a la cara
anterior del muslo y pierna
Signo de OConnel (Elonga Nervio
Femoral)
Paresia de Cudriceps
ROT Patelar Disminudo
Lumbocitica
esclerotgena
Irradiacin
Esclerotgena: Glteo, muslo,
generalmente sobre la rodilla
Profundo impreciso y ms proximal que
lumbocitica
Se activa el nervio sinuvertebral
recurrente y/o ramos comunicantes
grises
Ellos inervan: saco dural ventral, anillo
fibroso posterior y facetas articulares
No hay dficit muscular sensitivo ni ROT
alterados
Lumbocitica
esclerotgena
Lumbocitica
esclerotgena
Sospecha de HNP
Irradiacin
radicular a un dermtomo bien claro
Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas.
Dolor paroxstico
Dolor mayor en la pierna que en la espalda
Edad entre 30 y 50 aos
Signo
de Lasgue: (<30; 30-60; >60)
TEPE
Bragard
Test
de elevacin de la pierna extendida
contralateral (TEPE cruzado) positivo (poco sensible pero
altamente especfico)
Escoliosis
antlgica irreductible
Paresia de un mimero especfico
SCNI Sd. Claudicacin Neural
Intermitente
Raquiestenosis
del conducto
medular y compresion de la
medula
Alteracin tpica de la marcha
Inicia actividad sin molestias y a
medida que comienza la marcha
empieza a sentir dolor, lo que
obliga al paciente a detenerse en
anteflexin
Espondiloartrosis lumbar difusa
SDLA Sd. De Dolor Lumbar
Atpico
Zonas
atpicas, no limitadas a la
zona lumbar
Signo de Ladel
Exmenes de imagen
Radiografa
lumbar: Este examen slo es til
para descartar fractura si existen banderas
rojas presentes
Tomografa axial computarizada
(TAC)/MieloTAC: Su utilidad es similar a RNM,
aunque aporta mejor detalle seo. La
irradiacin limita su uso en embarazadas.
RNM: Tambin es altamente efectiva, y
permite mejor visualizacin de protrusiones
discales.
Cintigrafa: Slo es til en el diagnstico de
lesiones no HNP (infecciones, fracturas ocultas)
Raquiestenosis
Sntomas
dolorosos asociados a alteraciones
neurolgicas
Adquiridas o congnitas
Central mielopata
Foraminal o extraforaminal Compr Radicular
Claudicacin Neural: debilidad de Extr inferiores
y dolor despues de un esfuerzo. Variable
Alivio al sentarse
Peor al Bajar escaleras que al subirlas
Vasa nervorum
Radiculopata, puede aprecer en mas de una raz
Pelviespondilopatas
Joven
Predominio
matinal, nocturno
Disminuye con el ejercicio
Despierta al paciente en la noche
De aparicin insidiosa
Tumor primario o
metastsico
Puede
ser de inicio brusco o
insidioso
Noche, despierta al paciente
No se alivia durante el da
Rigidez al examen
Pueden existir sintomas
radiculares
Dolor axial y escoliosis de
reciente comienzo
En jvenes, osteoma osteoide
Sd de Cauda Equina
SDLC
uni o bilateral
Dficit neurolgico grave
Inicio brusco o progresivo
M3
Disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia),
Disminucin del tono esfinteriano
Anestesia en silla de montar.
Derivar
a especialista (traumatlogo, neurocirujano),
con carcter de URGENCIA MDICA!, en forma inmediata,
sin realizar exmenes. GRADO DE RECOMENDACION C
Nota: El sndrome puede ocurrir sin dficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la
herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo suficiente como
para comprometer las funciones de los esfnteres vesical y anorrectal.
Derivacin a especialista
Los
pacientes con sospecha clnica de infeccin o fractura como
causa del dolor lumbar deben ser derivados a traumatlogo en
un plazo no mayor de 48 hrs. RECOMENDACION C
Los pacientes con sospecha clnica de cncer como causa del
dolor lumbar deben ser derivados a traumatlogo en un plazo
no mayor de 7 das. RECOMENDACION C
Falla
de tratamiento conservador (6 semanas)
Exmenes
que deben incluirse en la interconsulta:
Pacientes con sospecha de fractura, cncer o infeccin:
Columna cervica: radiografas AP, lateral y transoral
Columna dorsal: radiografas AP y lateral
Columna lumbar: radiografas AP, lateral y 5 espacio
Pacientes
VHS
con sospecha de cncer o infeccin: hemograma y
Recomendaciones GES
El
estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente en la historia
clnica y el examen fsico.
Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es
importante para las decisiones del manejo kinsico y al establecer prioridades
para la derivacin a especialista.
El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia de sntomas de
alarma o "banderas rojas".
El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere
exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos
inicialmente a tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo
aproximado de 6 semanas, incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs,
relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse
analgsicos.
La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta
favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si
la condicin clnica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a
impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a
tratamiento hospitalario con analgesia EV
El estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente
en la historia clnica y el examen fsico.
Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los
compresivos, lo que es importante para las decisiones del manejo
kinsico y al establecer prioridades para la derivacin a
especialista.
El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia
de sntomas de alarma o "banderas rojas".
El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma
no requiere exmenes complementarios inmediatos para iniciar
tratamiento.
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben
ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la
atencin primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas,
incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs, relajantes
musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden
agregarse analgsicos.
La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no
hay respuesta favorable a las 6 semanas de tratamiento
conservador, o en cualquier momento si la condicin clnica es
invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a
