CASO CLNICO
IRCT
Universidad Cientfica del Sur
Facultad de Medicina Fernando Cabieses
Externado de Medicina,
Rotacin de Emergencia de Medicina HAMA
Estefana Alfaro Cuadros
ANAMNESIS
Edad: 56 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: SJM, Lima
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Escolaridad: Secundaria completa.
Ocupacin: Comerciante
Fecha de realizacin: 22/6/16 9:44 pm
RELATO
T.E : 2 horas
Paciente varon de 56 aos, acude a servicio de EMG Hama, refiriendo dolor de estomago, difuso, de
intensidad 8/10, no irradiado.
Antecedentes:
Patologicos: Niega
Hospitalarios: Niega
Quirurgicos: Niega
Farmacologico: niega
Alergias: niega
Familiares: Padre diabetico, fallecido.
EXAMEN FSICO
Paciente ingresa al servicio en camilla.
En regular estado general, lucida y orientado en decubito dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo y espacio.
PA: 90/50 FC : 85 lpm FR: 17 rpm
SatO2: 99%
Paciente en MEG, MENm MEH, ventilando espontaneamente.
Piel y Faneras : piel tibia, poco elastica,llenado capilar menor a 2 segundos.
TyP: Trax simtrico, no tirajes, Murmullo Vesicular pasa bien en Ambos Campos Pulmonares.
CV: RCR, buena intensidad, no se auscultan soplos. No choque de punta. Pulsos perifericos presentes
Abd: plano+, blando y depresible dolor difuso a la palpacin superficial y profunda. No signos de irritacin
peritoneal.
GU: PPL PRU globo vesical
Ext: edema +/+++
SNC: paciente despierto, Glasgow 13/15 RM: 6 RV: 4 AO:3 pupilas isocoricas, reflejo fotomotor normal.
signos de focalizacin, no signos menngeos.
no
RP:
1)
2)
3)
4)
5)
NPO
NaCl 9% 1000 cc EX XX gotas pasar en 7 horas
Tramadol 100 mg EX stat a las 7 pm
Reevaluacin con resultados
CFV + BHE
HGT:170mg/dl
Se coloca sonda nelaton, 1600 cc
22/6/16
Acidosis metablica descompensada +
Acidosis respiratoria
Anemia moderada
Hiperkalemia severa
Hiperuricemia
REEVALUACION con resultado de AGA Y EKG
18:40 pm
PA: 110/60
FC: 75 lpm
FR:24 rpm
Sat02: 96%
(s) Paciente continua con dolor abdominal a predominio en mesogstrico. S preseta quejumbroso y agitado.
(o) Paciente en REG, REN, REH, palidez +/+++ edema en mmii +/+++, despierto orientado en tiempo y espacio.
EKG:
(a) Paciente con evaluacin estacionaria, pronostico reservado, Trastorno de la conducta
(p) Ss hma, g-u-cr, perfil heptico
DX : Encefalopatia Uremica
Trastorno hidroelectrolitico : Hiperkalemia severa
Bloqueo de rama izquierda
Rp :
1.
NPO
2.
Dextrosa 33% 7 amp + Insulina 12 UI pasar en 6 horas EV
3.
Omeprazol 40 mg ex cada 24 horas pasar en 12 UI en 6 horas
4.
Ceftriaxona 1 gr cada 24 horas
5.
HCO3 : 3 ampollas ev stat
6.
Dextrosa 33% 5 ampollas EV STAT
Insulina R 5 UI EV
7.
Nebulizacion con Salbulamol 4 puff cada 4 horas
8.
Furosemida 20 mg 4 ampollas EV STAT
9.
Posicion semisentada 45 grados
Ss I/C Nefrologia
NEFROLOGA :
HEMODIALISIS DE EMERGENCIA
23/6/16
Acidosis metabolica descompensada
Con acidosis respiratoria anion gap elevado
Hiperkalemia severa
URO ANLISIS
Clulas Epiteliales escasas
Leucocitos 10- 15 x campo
Leucocitos Aglutinados +
Hemates: Abundantes por campo
Cilindros : No se observan
Cristales: No se observan
Grmenes : +++
23/5/16
(s) Paciente habla incoherencias. Enfermera no reporta intercurrencias
(o) Paciente despierto, en decbito dorsal activo, amarrado a la camilla por movimientos bruscos voluntarios.
TyP: MV pasa ACP, no estertores
SNC : Glasgow 14/15. desorientado, no focaliza, no signos menngeos.
(a) Paciente termodinmicamente estable, con evolucin estacionaria, pronostico reservado, con sig. Dx:
1.
sepsis pp urinario
2.
Encefalopata Urmica
3.
FARVA
4.
THR: Hipernatremia moderada
5.
ERC-HD
6.
ITU
1.
NPO
2.
Dextrosa 33% 7 amp + Insulina 12 UI pasar en 6 horas EV
3.
Omeprazol 40 mg ex cada 24 horas pasar en 12 UI en 6 horas
4.
Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas
5.
HCO3 : 3 ampollas ev stat
6.
Dextrosa 33% 5 ampollas EV STAT
Insulina R 5 UI EV
7.
Nebulizacion con 5 gts salbulamol 4 puff cada 4 horas
8.
Gluconato de calcio EV cada 8 horas
9.
Furosemida 20 mg 4 ampollas EV STAT
10. Posicion semisentada 45 grados
11. CFV + BHE
24/6/16
Alcalosis metablica anin gap elevado
Hiperuricemia
Hiponatremia severa
24/5/16
(s) Paciente habla incoherencias. Enfermera no reporta intercurrencias
(o) Paciente despierto, en decbito dorsal activo, amarrado a la camilla por movimientos bruscos voluntarios.
TyP: MV pasa ACP, no estertores
SNC : Glasgow 14/15. desorientado, no focaliza, no signos menngeos.
(a) Paciente termodinmicamente estable, con evolucin estacionaria, pronostico reservado, con sig. Dx:
1.
sepsis pp urinario
2.
Encefalopata Urmica
3.
FARVA
4.
THR: Hipernatremia moderada
5.
ERC-HD
6.
ITU
1.
Tolerancia Oral
2.
Dextrosa 33% 7 amp + Insulina 12 UI pasar en 6 horas EV
3.
Omeprazol 40 mg ex cada 24 horas pasar en 12 UI en 6 horas
4.
Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas
5.
Dextrosa 33% 5 ampollas EV STAT
Insulina R 5 UI EV
6.
Nebulizacion con 5 gts salbulamol cada 2 horas
7.
Enoxaparina 40 UI cada 24 horas EV
8.
Gluconato de calcio EV cada 8 horas
9.
Bicarbonato de NA 6 amp pasar en 2 horas EV
10. Furosemida 20 mg 4 ampollas EV STAT
11. Posicion semisentada 45 grados
12. CFV + BHE
25/6/16
Alcalemia
hiperuricemia
25/5/16
(s) Paciente habla incoherencias. Enfermera no reporta intercurrencias
(o) Paciente despierto, en decbito dorsal activo, amarrado a la camilla por movimientos bruscos voluntarios.
TyP: MV pasa ACP, se auscultan subcrepitos bibasales. No disnea, ventila solo.
SNC : Glasgow 14/15. desorientado, no focaliza, no signos menngeos.
(a) Paciente termodinmicamente estable, con evolucin estacionaria, pronostico reservado, con sig. Dx:
1.
sepsis pp urinario y respiratorio
2.
Encefalopata Urmica
3.
FARVA
4.
ERC-HD
5.
ITU
1.
Dieta para paciente renal hipoproteica VT:800 cc
2.
Dextrosa 33% 7 amp + Insulina 12 UI pasar en 6 horas EV
3.
Omeprazol 40 mg ex cada 24 horas pasar en 12 UI en 6 horas
4.
Ceftazidima 1 gr EV cada 8 horas
5.
Vancomicina 500 mg cada 48 horas EV
6.
Nebulizacion con 5 gts salbulamol cada 2 horas
7.
Enoxaparina 40 UI cada 24 horas EV
8.
Gluconato de calcio EV cada 8 horas
9.
Furosemida 20 mg 4 ampollas EV STAT
10. Posicion semisentada 45 grados
11. CFV + BHE
12. HGT cada 4 horas
27/6/16
Alcalosis metablica
Hiperuricemia
25/5/16
(s) Paciente habla incoherencias. Enfermera no reporta intercurrencias
(o) Paciente despierto, en decbito dorsal activo, amarrado a la camilla por movimientos bruscos voluntarios.
TyP: MV pasa ACP, se auscultan subcrepitos bibasales. No disnea, ventila solo.
SNC : Glasgow 14/15. desorientado, no focaliza, no signos menngeos.
(a) Paciente termodinmicamente estable, con evolucin estacionaria, pronostico reservado, con sig. Dx:
1.
sepsis pp urinario y respiratorio
2.
Encefalopata Urmica
3.
FARVA
4.
ERC-HD
5.
ITU
1.
Dieta para paciente renal hipoproteica VT:800 cc
2.
Dextrosa 33% 7 amp + Insulina 12 UI pasar en 6 horas EV
3.
Omeprazol 40 mg ex cada 24 horas pasar en 12 UI en 6 horas
4.
Ceftazidima 1 gr EV cada 8 horas
5.
Vancomicina 500 mg cada 48 horas EV
6.
Nebulizacion con 5 gts salbulamol cada 6 horas en 5 cc SF
7.
Gluconato de calcio 1 amp EV cada 8 horas
8.
Lactulosa 30 cc cada 8 horas v.o
9.
Haloperidol 10 gotas cada 8 horas v.o
10. Posicion semisentada 45 grados
11. CFV + BHE
12. HGT cada 6 horas
