TRAUMA DE TORAX
Adriana Quevedo
Fisioterapia VII semestre - Univalle
Introduccin
Constituye un gran problema de salud pblica, y es la primera causa de
mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro pas
En nuestro pas la mortalidad es mxima en las heridas por armas de fuego
(14-20%), seguida por el trauma cerrado; y por ultimo las heridas por armas
blancas (3-10%)
En Colombia la incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%,
mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%
Tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del
trauma (50% de la mortalidad global); un segundo pico ocurre en las 3 horas
siguientes al trauma (20%); y un tercer pico corresponde a la mortalidad tarda
(30%)
Mecanismos de lesin
Trauma abierto o penetrante
Trauma cerrado o
contundente
Viola la integridad del tejido (pleura parietal)
Lesin sin violar integridad de los tejidos
HPAF y arma blanca
Arma blanca: solo compromete el tejido penetrado
HPAF: Afeccin en el trayecto del proyectil y por la
energa cintica que se transfiere a los tejidos.
Mayor lesin con proyectiles de alta velocidad
La lesin se produce por mecanismos de dispersin de
la energa cintica, compresin y aceleracin y
desaceleracin
Principalmente en accidentes de transito
Fisiopatologa
Hipoxemia: resultado de la hipovolemia secundaria a sangrado, y la
alteracin de la relacin V/Q. Secundaria a diversos mecanismos como
contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la
presin intratorcica
Hipercapnia: se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios
de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia
Acidosis: se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la
acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin
del CO2
Hipoxia tisular
Manejo inicial: ATLS del American College of Surgeons
Revisin
primaria
Resucitacin
Revisin
secundaria
Manejo
definitivo y
consideracin
de
transferencia
A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del
shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con
control de la hipotermia.
Neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco
Amenazan la vida
neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueobronquial, trauma cardiaco
cerrado, ruptura traumtica de la aorta, lesin traumtica del diafragma y heridas transmediastinales
Parcialmente letales
Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de ciruga
Estudios complementarios
Transferencia a un nivel de atencin ms alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida
atencin del paciente
Manejos especficos
Control de la va area
Verificar permeabilidad de la va area: se puede
manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color
grisceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y
tirajes supraesternales, epigstricos o intercostales.
Establecer va area temporal: cnula orofarngea o
nasofarngea
Va area permanente: intubacin orotraqueal o
nasotraqueal, o mtodo quirrgico (traquestomia)
Normalizacin de la funcin vascular
Requiere dos buenos accesos vasculares
perifricos,
Manejo agresivo inicial de lquidos (controlar el
shock por hipovolemia)
Identificacin de otros lugares donde puede
haber hemorragia activa
Ayudas diagnosticas
Rx de trax
Tac de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Angiografa torcica
Videotoracoscopia
Ventana pericrdica subxifoidea
Broncoscopia
Lesin de la pared torcica: Fractura costal
Pueden estar asociadas a pneumotrax, hemotrax, contusin
pulmonar y trax volante
Mas frecuente en pacientes mayores
Fracturas de primeros dos arcos costales y de escpula:
traumas de alta energa, es necesario buscar lesiones
asociadas
El intenso dolor afecta la funcin pulmonar, por eso el manejo
analgsico es crucial
Este enfrentamiento analgsico debe estar acompaado de
buen manejo fisioterapeutico, que incluya trabajos
respiratorios y movilizacin de paciente en los casos posibles.
Trax volante o inestable
Ms de una fractura en tres o ms costillas adyacentes
El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilacin y
clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt,
hipoxemia y atelectasias
Ms morbi- mortalidad y disfuncin pulmonar que una
fractura costal
El manejo del trax volante se fundamenta en lograr una
adecuada movilizacin de secreciones mediante fisioterapia y
adecuada analgesia considerando incluso la va epidural.
Ventilacin no invasiva a presin positiva ha demostrado ser
Otras fracturas
La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales
y escapula son lesiones que implican traumatismos de alta energa
por lo que puede estar asociada a lesiones de otros rganos.
En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a
contusiones miocrdicas. Estas pueden tener como manifestacin
inicial arritmias. Es por esto que la monitorizacin de ritmo
cardiaco en este tipo de fracturas es primordial.
Para su diagnstico se requiere una radiografa de trax. En casos
de radiografa negativa y alta sospecha clnica, el TAC y la
ecografa de tienen alta especificidad.
Lesin del parnquima pulmonar: Contusin pulmonar
La contusin pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango
de contusin pulmonar ir desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso
respiratorio que requieren ventilacin pulmonar
La hemorragia y edema son el resultado de la destruccin del parnquima pulmonar
Manifestaciones: hemoptisis, fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja fraccin de
eyeccin cardiaca y falla respiratoria.
Manejo: analgesia para las eventuales fracturas costales concomitantes, movilizacin, en los
casos posibles, kinesiologa respiratoria y monitorizacin del balance hdrico y saturacin
La necesidad de intubacin y ventilacin pulmonar es reservada para los casos ms severos.
La mortalidad est asociada en la mayora de los casos a las lesiones asociadas
Hemotorax
Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural que resulta de una lesin del
parnquima pulmonar, de la pared torcica, de los grandes vasos, del corazn o
del diafragma
Se detecta en la radiografa de trax cuando se han acumulado ms de 300 ml de
sangre con borramiento del ngulo costofrnico o apariencia de lquido en el
espacio pleural
Masivo: drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural en el momento de la
colocacin del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas.
Hemotorax coagulado = empiema
El manejo consiste en el drenaje del espacio pleural, generalmente mediante un
tubo de trax
Neumotorax
Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de
un trauma contuso
El aire se puede instalar en la cavidad pleural desde el exterior
a travs de una herida penetrante o desde el mismo pulmn
con lesiones del rbol bronquial
El diagnstico se realizar, dependiendo de la magnitud de los
signos y sntomas, con la clnica y la radiografa de trax. Es
til tambin la ecotomografa y el TAC de trax aportando
mayor especificidad en el diagnstico de neumotrax.
Neumotorax a tensin
El neumotrax a tensin es una entidad de diagnstico clnico y por su
riesgo vital no se debe esperar confirmacin radiolgica
Su sospecha clnica (ingurgitacin yugular, murmullo pulmonar ausente
unilateral, desviacin traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja
en el segundo espacio intercostal lnea media clavicular del lado
comprometido
El tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del
espacio pleural, con colocacin de una aguja o catter en el segundo
espacio intercostal sobre la lnea medio axilar, a fin de convertir un
neumotrax a tensin en un neumotrax simple. Posteriormente se
coloca un tubo de toracostoma a succin o drenaje cerrado.
Lesin traumtica del diafragma
Se presenta en casos de trauma penetrante toracoabdominal,
pero tambin en el trauma cerrado
Hay prdida de la continuidad del msculo diafragma, con
herniacin de las vsceras abdominales al trax en razn de la
presin negativa de ste
En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 5
ltimas costillas se debe sospechar lesin del diafragma.
Traumatismos cardiacos
Taponamiento cardiaco
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por
acumulacin de sangre en el saco pericrdico, lo cual
lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas
con disminucin del llenado cardiaco y del volumen de
eyeccin, lo que puede conducir a la muerte
Heridas en rea precordial: lesiones penetrantes
Trauma cardiaco cerrado
Contusin del miocardio en el trauma torcico cerrado
por transmisin de la presion
En el trauma cerrado, puede producirse tambin la
ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la
ruptura valvular
Puede presentar arritmia y falla cardiaca
Manejo fisioteraputico: traumatismos costales
Objetivos
Restablecer la mecnica ventilatoria
Prevenir las complicaciones pulmonares (atelectasia)
Evitar la retencin de secreciones bronquiales
Tratamiento
Movilizacin diafragmtica
Expansin pulmonar
Tos eficaz asistida con inmovilizacin de la zona
dolorosa
Cambios posturales
Correccin de postura antalgica
Pautas:
Combinar
tratamiento con
analgesia
Sesiones de 2030 minutos de 2
veces al da
Estimular
continuidad del
tratamiento con
incentivo
respiratorio
Educacin al
paciente
Manejo fisioteraputico: Adherencias
Objetivos
Ayudar a la expansin pulmonar (neumotrax: siempre que este en
drenaje)
Prevenir formacin de adherencias
Evitar dficit funcional del pulmn
Evitar bloqueo del diafragma
Enfocado a
Tratamiento
Ejercicios diafragmticos en diferentes posturas
Expansin pulmonar del pulmn afectado
Ejercicios de espiracin prolongada
Expansin pulmonar + diagonales funcionales
prevenir
secuelas que
puedan quedar
despus de un
derrame pleural
o un
neumotrax, que
puedan causar
dficit funcional
del pulmn
Bibliografia
Dr. Felipe Undurraga M. , Dr. Patricio Rodrguez D , Dr. David
Lazo P Trauma de trax. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011;
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Fidel C. macho, MD, FACS. Romn Zamarriego, MD. Mauricio
Gonzlez, MD. Trauma de trax. Guas para manejo de
urgencias. Captulo XIX. Pag. 209-221
Mercado Rus, Maris. Manual de fisioterapia respiratoria. 2da
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