DERRAME PLEURAL
PATOLOGÍA
El espacio cerrado entre las pleuras visceral y parietal se
denomina espacio pleural.
Normalmente una pequeña cantidad de líquido actúa
como lubricante para minimizar la fricción entre la pared
torácica y el pulmón cuando se mueven uno sobre el
otro en inspiración y espiración.
Hay movimiento continuo de líquido hacia el interior y
el exterior del espacio pleural y depende de las presiones
oncótica e hidrostática dentro de la pleura parietal y
visceral, así como de la presión dentro del propio espacio
pleural.
El recambio normal de líquido es de 10-20ml/día y
permanecen en el espacio pleural 0,2 a 1 ml.
Mecanismos que favorecen la
acumulación de líquido pleural
Circulación microvascular
- Aumento de la presión hidrostática (ICC)
- Disminución de la presión oncótica (hipoalb)
- Aumento de la permeabilidad (neumonía)
Espacio pleural
- Disminución de la presión (atelectasia pulm)
Vasos linfáticos
- Disminución del drenaje linfático (derrame maligno)
Diafragmas
- Movimiento de líquido desde el espacio peritoneal
(hidrotórax hepático)
Manifestaciones clínicas
Signos y Síntomas
Asintomático
Disnea
Tos seca e irritativa
Dolor intenso y localizado (tipo puntada de costado):
◦ Inicia con la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se
instala el derrame
◦ Empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda
o los movimientos bruscos
◦ La irritación de la pleura parietal diafragmática puede
provocar dolor referido al hombro
Semiología:
Inspección:
◦ El hemitórax afectado presenta menos movilidad
◦ La respiración es superficial cuando hay dolor asociado o el derrame
es voluminoso.
Palpación:
◦ Frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño
◦ Disminución de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud
Percusión:
◦ Mate, describiendo una curva cóncavo ascendente
◦ Columna mate
Auscultación:
◦ Disminución o ausencia del murmullo vesicular.
◦ En el límite superior, por condensación secundaria a la compresión
del derrame se ausculta soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y
egofonía.
Ex. Complementarios
Rx de Tx Frente:
◦ volumen >250ml para que pueda
visualizarse
Rx de Tx Perfil:
◦ Volumen < 200ml en SCF post
Rx decúbito lat c/ rayo horizontal
◦ Permite evaluar desplazamiento
◦ Si tiene espesor > 1cm: punzable
Eco-pleura
TC de tórax
Toracocentesis
Toracocentesis
Contraindicaciones relativas
• Diátesis hemorrágica
• Paciente anticoagulado
• Volumen muy pequeño de LP
• Asistencia respiratoria mecánica
• Enf.cutáneas vecinas: herpes zóster
Complicaciones
• Neumotórax: 3.9 a 6.1%
• Toracocentesis infructuosa (no se
obtuvo líquido): 2 a 14.7%
• Edema pulmonar de reexpansión
(ante la remoción de grandes
volúmenes de líquido)
Toracocentesis
Solicitamos: (ACLARAR DE QUE FLUÍDO CORPORAL SE TRATA)
pH EN JERINGA (con heparina)
Frasco1: Cultivo y directo (gérmenes comunes, BAAR,
hongos)
Frasco2: Citológico y fisicoquímico, aclarar LDH y
proteínas (con heparina)
Frasco 3: anatomía patológica
Simultáneamente LDH y proteínas séricas
Características del líquido
pleural en los EXUDADOS
Criterios de LIGHT
Proteínas Líq pleural/plasma > 0,5
LDH Líq pleural/plasma > 0,6
LDH > 2/3 el lím. sup. de la
concentr. plasm.normal
1 criterio (+) = Exudado
Exudado
Criterios alternativos
Test de 2 reglas (los dos positivos)
Colesterol pleural mayor de 45 mg/dl
LDH mayor de 0,45 veces el límite superior de la
LDH sérica normal.
Test de 3 reglas (los tres positivos)
Proteínas pleurales mayores de 2,9 g/dl
Colesterol pleural mayor a 45 mg/dl
LDH del líquido mayor a 0,45 veces el límite
superior normal de la LDH sérica.
Criterios de Trasudado Criterios de exudado
Prot. pleura/suero= < 0,5 Prot. pleura/suero= >0,5
LDH pleura/suero= < 0,6 LDH pleura/suero= >0,6
LDH pleural < 2/3 del sérico LDH pleural >2/3 del
(60%) sérico (> 60%)
Proteínas totales= < 3 gr/dl Proteínas totales= >3 gr/dl
PH= > 7,40 PH= < 7,40
Colesterol= <45 mg/dl Colesterol= >45 mg/dl
Enfermedades que producen derrame pleural
Trasudados Exudados
• Insuficiencia cardíaca • Derrame paraneumónico
• Sme. Nefrótico (simple/complicado/empiema)
• Hidrotórax hepático • Tuberculosis
• Sme. de la VCS • Micosis
• Diálisis peritoneal • Parásitos
• Atelectasia • Nocardia
• Urinotórax • Rotura esofágica
• Hipoalbuminemia • Neoplasia maligna
• Embolia pulmonar (carcinoma/linfoma/mesotelioma/mtts)
Trastornos inflamatorios (exudados)
• Enf. del tejido conjuntivo (AR, LES, Granulomatosis de Wegener)
• Enf. abdominal ( Absceso subdiafragmático, pancreatitis, seudoquiste pancreático,
postoperatorio)
• Misceláneas ( exposición a amianto, derrame de colesterol, quilotórax, Sme.de
Dressler (desde 3 a 30 días post cirugía cardíaca abierta o IAM), Sme.de Meigs
(Tm ovario + ascitis + derrame pleural), embolia pulmonar, sarcoidosis, uremia )
Derrames paraneumónicos
Exudado más frecuente, en hasta el 40% de los
pacientes con neumonía
Bacterias más frecuentes: neumococo,
estafilococo, klebsiella, pseudomona.
No complicado Complicado
Ph>7,3 Ph < 7,2
Glucosa >60mg/dl Glucosa baja
LDH líq pleural <1000UI/l
Responden a mismo tratamiento ATB No responden a tratamiento ATB solo
que la neumonía. y requieren drenaje para evitar la
formación de empiema o una corteza
pleural gruesa.
Empiema
Pus franco o tinción de Gram (+) para
bacterias.
Dolor torácico pleurítico y fiebre
refractaria durante varios días o más en la
evolución de la neumonía
Requiere de avenamiento pleural con
tubo de tórax
Tuberculosis pleural
Consecuencia de la progresión por contiguidad de un foco tuberculoso
subpleural que se rompe en el espacio pleural.
Aumento de la permeabilidad vascular de la membrana basal por una reacción
de hipersensiblidad a las proteínas micobacterianas.
Suele ser unilateral, de tamaño variable y ubicado preferentemente en
hemitórax derecho
Líquido con predominio linfocítico
Proteínas > 4gr/dl
Adenosina desaminasa (ADA) > 50 U/L
Diagnóstico: - ADA sensibilidad 94% -especificidad 90%
- ADA<45 U/L (no excluye, pero valores bajos reiterados y
mantenidos en el tiempo tienen una sensibilidad y especificidad
del 100% para descartar TB)
Interferon gamma > 140 pg/ml
Baciloscopía directa (+) 0-9%
Cultivo del líquido pleural (+) 13-65%
Biopsia pleural o toracoscopía: granulomas TB
PPD en paciente con exudado pleural:
- Prueba (+): sugiere fuertemente diagnóstico de TB
- Prueba (-): no descarta diagnóstico de pleuresía TB
Exámen microbiológico de esputo: la combinación del exámen directo y el
cultivo puede ser (+) hasta en el 52% de los pacientes con derrame TB,
incluídos aquellos sin lesiones parenquimatosas pulmonares en la Rx de Tx
Diagnóstico definitivo:
• Crecimiento de M.tuberculosis en muestras de esputo, líquido pleural o tejido
pleural o cuando se identifican granulomas en la biopsia pleural.
• También puede establecerse con un grado razonable de certeza con
concentración elevada de ADA e Interferon gama
La pleuritis TB tiende a resolverse de forma espontánea, pero en ausencia
de tratamiento hasta el 65% de los pacientes desarrolla TB pulmonar en
los siguientes 5 años
No hay diferencia entre el tratamiento de la TB pulmonar y la pleuritis TB
Derrame secundario a neoplasia
Segunda causa más frecuente de exudado.
75% secundario a carcinoma de pulmón,
carcinomas metastásicos (mama, ovario, riñón,
estómago y pancreas), linfomas y leucemias.
Mesotelioma
Tumor primario de las células mesoteliales que
recubren la cavidad pleural.
Exposición a amianto.
Derrame secundario a infección viral
El diagnóstico no se establece en alrededor del
20% de los derrames que resuelven
espontáneamente sin dejar secuelas a largo
plazo.
Derrame secundario a embolia pulmonar
Exudativo
Uni o bilaterales, en ocasiones se expresan
como trasudado
Hemotórax
Hcto en líquido pleural > 50% del de la
sangre periférica.
Causas: trauma, rotura de vaso o tumor.
El derrame hemorrágico tiene Hcto < e
indica habitualmente neoplasia maligna.
Otras causas: trauma, infarto pulmonar, TB,
trastornos hematológicos.
La sangre del espacio pleural no se coagula,
la sangre por traumatismo de la propia
toracocentesis se coagulará.
Trastornos inflamatorios sistémicos
AR:
◦ 2 al 5% de los pacientes tiene derrame.
◦ La AR es más frecuente en mujeres pero el derrame es más
frecuente en hombres.
◦ FR en líq.pleural > 1:320 y glucosa < 60 mg/dl.
LES:
◦ en 15 a 50% de los pacientes,
◦ se pueden ver células de lupus y concentraciones bajas de
complemento.
Pancreatitis:
◦ Solicitar amilasa, habitualmente persiste elevada
durante más tiempo que en la sangre.
Quilotórax
Derrame por filtración de linfa del
conducto torácico dentro del espacio
pleural.
Causas más frecuentes:
◦ traumatismo (50%),
◦ tumoral (linfomas o mtts de carcinoma
broncogénico).
Diagnóstico
Líquido lechoso
Triglicéridos > 115 mg/dl (1.2mmol/L)
Hidrotórax hepático
En 5% de los pacientes con cirrosis y
ascitis
Movimiento de líquido peritoneal a través
de los orificios del diafragma hacia el
espacio pleural
Más frecuente derrame derecho
Derrame por insuficiencia cardíaca
Trasudado, suele ser bilateral, y cuando es unilateral existe mayor
frecuencia de presentación en hemitórax derecho.
Toracocentesis en pacientes con:
Asimetría franca o derrame unilateral persistente sobre todo
izquierdo
Fiebre o dolor torácico
Derrame no asociado con cardiomegalia
Sin respuesta a tratamiento para IC
Light propone: ante la sospecha de fallo cardiaco como etiología
de un derrame pleural catalogado como exudado:
◦ Determinar el gradiente de albúmina sangre-líquido pleural.
◦ Si es mayor de 1,2 gr/dl, muy probablemente se tratará de un
falso positivo, y se puede aceptar que se trata de un trasudado
Exudado estudiado y sin diagnóstico etiológico
Cuando un paciente estudiado por un derrame pleural
exudativo con 2 biopsias que revelen una pleuritis inespecífica
reúne estos 6 criterios:
Paciente clínicamente estable
No pérdida de peso
PPD negativa
Afebril
< de 95% de linfocitos en líquido pleural
Derrame que ocupa < del 50% de un hemitórax
En estas condiciones se puede efectuar un seguimiento sin más
estudios ya que las posibilidades de cáncer o TB son
improbables en este caso.
