EXPEDIENTE MÉDICO
ORIENTADO AL PROBLEMA
(EMOP)
EXPEDIENTE MÉDICO
Muy importantes dentro de
la atención médica.
Recoge información de la
atención en salud
Esta información tiene
como fin de promover,
proteger, y restaurar su
salud.
EXPEDIENTE MÉDICO
Recurso legal y
administrativo.
Debe ser cuidado,
protegido y respetado.
Debe haber claridad en
las notas, objetividad en
los comentarios y
honestidad en la
información.
SMOPP
El Sistema Médico Orientado por Problemas
(SMOPP) es un método algorítmico para la
solución de problemas clínicos consta de:
* Registro de los problemas orientados.
* Auditoría de los problemas orientados.
* Retroalimentación de los problemas
orientados.
EMOP
Información del expediente:
Bien organizada.
Lógica.
Sencilla.
Legible.
Refleja el estado de
salud del paciente.
EMOP - COMPONENTES
1) Base de datos.
(datos básicos)
2) Listado de problemas.
3) Los planes para cada
problema.
4) Notas de evolución.
1. BASE DE DATOS
INCLUYE:
• Enfermedad actual.
• Antec. personales
y familiares.
• Historia social.
• Examen físico.
• Pruebas (resultados
de laboratorio y otras pruebas).
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Problema: cualquier ítem
fisiológico, patológico, psicológico
o social que sea de interés para el
médico o el paciente " (Rakel,
1995).
2. TIPOS DE PROBLEMAS
Ejemplos de Problemas
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Primera página de cada expediente, sirve
como índice o tabla de contenido del
expediente médico.
Fecha en que se registra el Problema.
Fecha exacta en que se anotó el
problema.
Fecha en que el problema es resuelto
Problemas inactivos
HOJA DE PROBLEMAS
HOSPITAL MILITAR
No FECHA PROBLEMA ACTIVO INACTIVO
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Número del Problema.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Número del Problema.
A cada problema se le asigna un número
que lo identifique permanentemente. Si
posteriormente el problema se define a
nivel de resolución mas alta se le asigna
otro número.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Fecha en que el problema es resuelto: La
fecha señalada, donde hay un resumen de
evidencias y razonamientos usados por el
médico para resolver el problema.
Problemas inactivos: problemas que no
requieren atención médica, que se toman en
cuenta para conocer bien el contexto del
paciente.
2. LISTADO DE PROBLEMAS
Clasificación de problemas
2. LISTADO DE PROBLEMAS
3. PLANES INICIALES
3. PLANES INICIALES
• Diagnóstico:
Dx diferenciales
Ex. Laboratorio.
Imágenes.
Pruebas especiales.
• Plan de seguimiento.
• Terapéuticos.
• Educativos.
4. NOTAS DE EVOLUCION
Elemento clave del EMOP
Se describe como:
S Subjetivo.
O Objetivo.
A Análisis.
P Plan.
4. NOTAS DE EVOLUCION
Subjetivo:
Interpretación del problema
desde el punto. de vista del
paciente.
Síntomas o quejas actuales.
Historia personal, familiar y
social.
4. NOTAS DE EVOLUCION
Objetivo:
- Información observada
por el médico.
- Hallazgos físicos.
- Exámenes de
laboratorio y otras
pruebas.
4. NOTAS DE EVOLUCION
Análisis.
Es la interpretación de
las evidencias, los
cambios observados y su
significado.
Corresponde al curso
evolutivo.
4) HOJA DE RESUMEN O
FLUJOGRAMA.
Recolección de los datos
más importantes del
paciente.
EMOP
Hojas de Flujo
Apartados de la historia clínica donde se
registran los resultados de exámenes
complementarios, registros de
crecimiento (percentilos), medicación
prescrita, etc.
Permiten ver rápidamente la evolución
de un dato de interés sin tener que
revisar toda la historia.
HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
EMOF
E Expediente
M Médico
O Orientado a la
F Fuente.
Expediente tradicional
de la práctica
hospitalaria.
DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP
EMOF EMOP
1. Se recoge de forma 1. Se recoge por datos
narrativa.
2. Refleja patología aguda. 2. Refleja patología crónica.
3. Consignada 3. Refleja continuidad de la
episódicamente. atención.
4. Información individual. 4. Información individual y
familiar
5. Énfasis en lo curativo. 5. Énfasis en la prevención.
VENTAJAS DEL EMOP
1) Acceso fácil de datos.
2) Permite mejor vínculo con el paciente.
3) Se asemeja más a la realidad clínica de
la medicina de cabecera.
4) Promueve las acciones preventivas en
la práctica clínica.
VENTAJAS DEL EMOP
5) Permite mayor continuidad en el manejo
del paciente.
6) Economiza escritura.
7) Permite auditoría más fácil e
investigación más ligera.
8) Produce un orden homogéneo en el
expediente y facilita la comparación.
Establecimiento de salud con atención Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
“ambulatoria exclusivamente” Hospitalizados
1. Carpeta con su lista de problemas al reverso de la 1. Carpeta
portada
2. Lista de problemas
2. Constancia de abandono cuando el caso lo amerite
3. Hoja de información de condición diaria del usuario
3. Referencia y/o Contra referencia
4. Perfil o control fármaco terapéutico
4. Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario
5. Registro gráfico
5. Notas de evolución y tratamiento
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
6. Notas de enfermería
7. Notas de evolución y tratamiento
7. Historia Clínica General.
8. Nota de ingreso
8. Consentimientos informados.
9. Nota de recibo
9. Hoja de identificación del usuario
10. Historia clínica
10. Reporte de exámenes y medios diagnósticos:
11. Hoja del servicio de emergencias
reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico,
resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros. 12. Notas de enfermería
13. Control de medicamentos
14. Control preoperatorio
15. Nota operatoria
16. Registro de anestesia
17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del
control postoperatorio)
18. Recuento de compresas
19. Interconsulta y tránsito de usuario
20. Referencia y contra referencia
21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
22. Consentimientos informados
23. Registro de admisión y egreso
Establecimiento de salud con atención Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
“área de observación” Consulta externa
1. Carpeta 1. Carpeta
2. Lista de problema 2. Notas de evolución para nuevas consultas
3. Hoja de información de condición diaria del usuario 3. Epicrisis
4. Notas de evolución y tratamiento 4. Constancia de Abandono
5. Hoja de referencia y contra referencia 5. Registro de admisión y egreso
6. Hoja del servicio de emergencias 6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización
7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados 7. Lista de problemas
8. Interconsulta y tránsito de usuario 8. Hoja de información de condición diaria del usuario
9. Control de medicamentos 9. Servicio de emergencias
10. Notas de enfermería 10. Nota de ingreso
11. Consentimientos informados 11. Nota de recibo
12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos 12. Historia Clínica General
13. Notas de enfermería
14. Control de medicamentos
15. Perfil o control fármaco terapéutico
16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos
17. Nota operatoria
18. Control pre y postoperatorio
19. Registro de anestesia
20. Recuento de compresas
21. Registro gráfico
22. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
23. Transferencia y contra referencia
24. Interconsulta y tránsito del usuario
25. Consentimiento informado
Consentimiento informado:
El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al
usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se
sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán
revocables cuando el usuario lo decida.
Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:
1. Ingreso hospitalario
2. Procedimientos de cirugía mayor.
3. Procedimientos que requieren anestesia general.
4. Procedimientos gineco-obstétricos.
5. Necropsia hospitalaria.
6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el
médico como de alto riesgo.
7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.
¡MUCHAS GRACIAS!
Dr. Lawrence L. Weed
