Gleysvic Petit

• El trauma toracico es una lesion relativamente comun tanto

penetrante como cerrado

• Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma

• Juega un factor importante contribuyendo en al menos el 50%

de las muertes causadas por falla organica subsecuente al
trauma
• La lesión del tórax inestable es común, 31% de
50.000 pacientes

• 5% de estos individuos tenía lesión de tórax

inestable.

• Se encontraron porcentajes más altos de

lesiones torácicas inestables
• A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas
lesiones de torax, existe evidencia de que el hombre primitivo
ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante

• Un esqueleto de Neandertal descubierto en Irak, mostró

evidencia de la curación de una herida penetrante a través
de la novena costilla izquierda.

• Un segundo esqueleto en ese sitio reveló

múltiples de fracturas costales curadas.
• El Papiro de Edwin Smith, escrito 3000 aC, dio
instrucciones explícitas en cuanto a la gestión de una gran
variedad de lesiones de torax

• En el cuidado de trauma moderno, las lesiones torácicas

típicamente depende
• del mecanismo : (penetrante vs contuso),
• gravedad (inestable vs estable),
• y la ubicación de la lesión (pared toracica vs pleura).
 TORAX INESTABLE

• El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como

la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su
longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja
torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en
espiración.
• La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared
torácica con impactos de alta energía donde son habituales las lesiones por
aplastamiento

• Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%)

• Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas.
• Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por
aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que
la resistencia de la caja torácica.
• Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.

• Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilación normal en el

pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica

• Actualmente se invocan otros elementos que pueden

desencadenar la insuficiencia respiratoria

• Como son la contusión pulmonar subyacente al área de la

parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas
• Se explica con base en la respiracion paradojica, la contusion
pulmonar y el dolor

• Durante la inspiracion la presion negativa intratoracica hace

que el segmento libre se colapse junto con el pulmon de ese
lado
• Sucediendo lo contrario con la espiracion
• El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la
pared torácica, lo cual causa una mecánica respiratoria anormal.

• La mayor parte de la disfunción pulmonar observada después

de un trauma torácico contuso e intenso es quizás secundaria a
contusión pulmonar subyacente
• Otros factores también crean o agravan anormalidades en la
función pulmonar

• el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento

con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el
síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias
grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.
• Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica
ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar
Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con
disminución de la ventilación alveolar

• La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica

ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente
provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria
• La respiración paradójica es muy dolorosa debido al
desplazamiento continuo de los focos de fractura provocados
por la tos y los movimientos respiratorios

• El paciente con tórax inestable disminuye los movimientos de la

pared torácica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos
para no exacerbar el dolor.

• El acúmulo de secreciones bronquiales con focos de

atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar, pocos
días después, un proceso neumónico
 Contusión pulmonar
• Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de
ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es
la principal lesión en el tórax inestable

• La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo

directo sobre el parénquima, acumulacion de liquido intersticial o
hematico, lo que puede conllevar a desgarros micro y macroscópicos
a ese nivel, terminando en incapacidad para realizar el intercambio
gaseoso.
• La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia
intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por
aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar

• La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en

las vías respiratorias y el cociente ventilación-perfusión se
altera

• La liberación de mediadores (activación de cascadas

• enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación a
todo el parénquima pulmonar
• Desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto,
con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y
shunt, seguidas de una hipoxemia severa

• La desproporción entre la ventilación/perfusión es el aspecto

fisiopatológico que más contribuye al deterioro de la
ventilación, provocando la hipoxia subsecuente
• Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de lesiones en
ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave. El movimiento
paradójico es habitualmente muy significativo.

• Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del

impacto. Su tamaño y la respiración paradójica son, por tanto,
variables.

• Volet posterior Es poco frecuente.

• El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.

• Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el

aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para
detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la
movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc

• Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría

y/o gasometría arterial

• Aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados

pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar
asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.
• Las radiografías pueden documentar fracturas múltiples de
costillas, pero el diagnóstico es clínico.

• La tomografía es más precisa que las radiografías simples

para evaluar la presencia de lesiones de fondo del
parénquima pulmonar.

• El intervalo entre el trauma y la aparición de un segmento

inestable es variable.
• Radiografía simple de tórax

• Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones

asociadas:

• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc.

• Las fracturas de esternón no se visualizan en la radiografía

anteroposterior y precisan de radiografías laterales

• La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la

zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en
una radiografía simple.
• TC torácica y abdominal

• Actualmente es el estudio de referencia.

• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las

• complicaciones asociadas.

• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de

áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión
pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles
hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones
viscerales intratorácicas y/o abdominales
• Pulsioximetría Monitorización continuada de la oxigenación del paciente.
Su fiabilidaddisminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del 80%

• Gasometría arterial Prueba básica para la valoración de la insuficiencia

respiratoria.
• Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes
etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato)

• Sistemático y bioquímica sanguíneas Determinación de los valores de

hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc.
• En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se
deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)

• ECG Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia

cardiaca, etc.

• Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.
• Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo mediastinal
y normalizar la presión negativa intrapleural.
• Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
• Tratamiento adecuado del dolor.
• Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si
existen.
• Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar
GRACIAS!!!