LOXOSCELISMO
JUAN PABLO AGUIL
INTRODUCCIÓN
• La araña de rincón (Loxosceles laeta) es la
más difundida en América del Sur y Chile y
su mordedura es de alto poder patógeno.
• mide entre 8 y 12 mm (extendidas 45 mm)
• Color pardo, cefalotórax más claro que el
abdomen, con una mancha oscura en forma
de violín, con la base dirigida hacia delante
• El macho es de tamaño similar, con un
cuerpo y patas más delgados.
• Ha sido encontrada en el 41% de las
viviendas urbanas y 24% de las rurales en la
zona central de Chile.
HÁBITAT
• Es una araña de hábitat preferentemente
domiciliario
• Tímida, solitaria, sedentaria y desarrolla su
actividad generalmente en la noche.
• Suele encontrarse en la vivienda de los seres
humanos, tejiendo su tela en los rincones altos
y sombríos, detrás de los cuadros y
guardarropas
VENENO
• Es en parte proteico y termolábil.
• Propiedad necrotizante, hemolítica,
vasculítica y coagulante.
• El veneno de esta araña es dermo-necrótico
y víscerotóxico
• El principal componente tóxico es la
esfingomielinasa D, que interactúa con las
membranas celulares y otros elementos
tisulares desencadenando alteraciones que
involucran el sistema del complemento y
activación de neutrófilos
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Dos presentaciones:
- Loxoscelismo cutáneo-necrótica (la que abarca hasta el 90% de los
casos)
- Loxoscelismo cutáneo-visceral o víscero-hemolítica (es mucho
menos frecuente, pero tiene una elevada letalidad, siendo el más
afectado el grupo pediátrico)
Loxocelismo cutaneo
• El LC es generalmente benigno, siendo las manifestaciones más
frecuentes el dolor, edema y eritema.
• dolor tipo urente que puede aparecer desde el momento de la
mordedura o tener una latencia variable entre cinco minutos y cuatro
horas.
• Hiperestesia perilesional
• con edema duro o elástico que aparece en las primeras horas
• En seis a ocho horas progresa a un halo de vasoconstricción e
isquemia que se extiende alrededor de la lesión,
Loxocelismo cutaneo
• La presentación típica de la
placa livedoide se establece a
las 24 h como una placa
violácea central, halo pálido
y borde eritematoso.
Loxocelismo cutáneo
• La zona isquémica central puede
evolucionar a necrosis en tres a
cuatro días y formar una escara en
cuatro a siete días que luego se
desprende dando paso a una úlcera16.
La mordedura tiende a curar por
segunda intención en seis a ocho
semanas
Loxocelismo cutáneo edematoso
• Se presenta en casos en que la mordedura
ocurre en la cara, manifestándose con edema,
sin isquemia ni placa livedoide
• Buen pronóstico, con recuperación en una
semana y con bajo riesgo de generar LCV
Loxoscelismo cutáneo visceral
• El LCV ocurre si el veneno alcanza el torrente
sanguíneo, desencadenando sus efectos
necrosantes, hemolíticos, vasculíticos y
coagulantes.
• Los pacientes comienzan con fiebre, CEG,
hemoglobinuria y hematuria, evolucionando con
ictericia y compromiso de conciencia.
• La hemoglobinuria y hematuria están presentes en
100% de los LCV. En la mayoría de los casos, la
fiebre, ictericia o hematuria se presentan desde las
primeras seis horas de evolución
ENFRENTAMIENTO
• En el enfrentamiento de todo paciente con
diagnóstico de loxoscelismo es imperativo
descartar LCV, por lo que debe realizarse
monitoreo de 24 h con exámenes.
• Dentro del laboratorio necesario para evaluar
un compromiso visceral se incluyen
hemograma, índice reticulocitario,
bilirrubinemia, protrombinemia, tiempo de
tromboplastina parcial activado, NU, creatinina,
LDH y orina completa
TRATAMIENTO
• En relación al tratamiento de esta entidad, no existen pautas
establecidas y su manejo es controversial.
• El manejo general del loxoscelismo cutáneo incluye la aplicación de
hielo local, elevación de la extremidad y curaciones simples de la
herida.
• En los casos de LCV el manejo debe enfocarse en mantener la
hidratación, monitoreo de las alteraciones hidroelectrolíticas, y
manejo de la insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
• Se ha descrito gran variedad de tratamientos para el manejo de LC y
LCV, incluyendo corticoesteroides, dapsona, antihistamínicos, suero
anti-loxosceles, antimicrobianos y colchicina, entre otros.
• A la fecha no existe un consenso en torno a un estándar de oro para
el tratamiento de estos pacientes, en parte porque existen pocos
estudios y revisiones sistemáticas de buena calidad metodológica con
respecto a las alternativas terapéuticas disponibles.
DAPSONA
• Antibiótico del grupo de las sulfamidas a dosis de
100 mg, vía oral (la dosis pediátrica es de 1 a 2
mg/kg/día).
• La dapsona puede inducir hemólisis en diferentes
grados, por lo cual no se recomienda usarla para el
loxoscelismo víscero-hemolítico.
• Se emplea a partir del 3er día de enfermedad y se
mantiene por 5-7 días,
• las lesiones cutáneas tienden a presentar menos
necrosis, pues esta droga evita la migración de
neutrófilos a la zona de la lesión
Dapsona
Beneficios:
• las lesiones se circunscriben más rápido, con disminución del dolor,
inflamación y necrosis y con cicatricación acelerada de la herida.
• Se justificaría su uso en pacientes con cuadros graves, con necrosis,
bulas, hemorragia o exudado purulento,
• En cuadros leves podría no justificarse dado sus potenciales efectos
adversos
Clorfenamina
• Clorfenamina es un fármaco que se usa en todos los pacientes con
loxoscelismo, y aunque su evidencia muestra que es menos efectiva
que otras intervenciones, es una alternativa con bajo riesgo de
efectos adversos y que ha mostrado efectividad en disminuir el dolor
y edema en pacientes con loxoscelismo
• inferioridad de clorfenamina frente al uso de dapsona, en sujetos con
loxoscelismo cutáneo.
Corticoides
• El uso de corticosteroides es discutido15 y, si bien no existe evidencia
que avale su uso, la guía clínica del MINSAL de 2016 recomienda su
administración sistémica en casos de LCV18, ya que su efecto
inmunosupresor podría limitar la gravedad del cuadro
• hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada 6 horas con dosis máxima de 600
mg o metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis, para luego disminuir la
dosis y pasar a terapia oral. Sería beneficioso para detener la cascada
proinflamatoria asociada a la mordedura por loxosceles
• El uso de corticosteroides tópicos no tiene respaldo en evidencia
científica; sin embargo, es una práctica clínica habitual en pacientes
con loxoscelismo.
Antibioticos
• Se ha descrito su uso profiláctico para prevenir infecciones
secundarias por Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
• En el caso de existir una infección secundaria, se debe administrar
una cefalosporina de primera generación (como cefradina, cefadroxilo
o cefalexina) o clindamicina a dosis de 300 mg vía oral cada 8 horas
Suero anti loxosceles
• el suero anti-loxosceles, se ha comprobado que éste inhibe la
formación de lesiones cutáneas necróticas sólo al ser administrado
hasta una hora post mordedura. Además, no inhibe la hemólisis
inducida por el veneno. Por lo tanto, dado la poca evidencia clínica
del beneficio que pudiera aportar el suero antiloxosceles,
actualmente no se recomienda su uso.
• Existen trabajos prometedores con el uso de anticuerpos
monoclonales humanizados contra la esfingomielinasa D, aún no
disponibles en la práctica clínica.
Cirugia
• cirugía precoz, al ser comparada con el uso de dapsona, parece ser
inefectiva e incluso perjudicial en este grupo de sujetos. De esta
forma, parece razonable recomendar el tratamiento quirúrgico tardío,
sólo semanas después de la mordedura, siempre bajo estricta
observación y ante un cuadro clínico que amerite la intervención
Corriente eléctrica de alto voltaje y oxigeno
hiperbárico.
• Ambas alternativas podrían ser efectivas y requieren de más
investigación para elaborar conclusiones más concretas.
Diagnóstico diferencial
• Infección secundaria por estafilococo (Figura 4B)
• Urticaria (Figura 4A)
• Herpes zóster complicado
• Equimosis por traumas
• Ántrax o carbunco cutáneo
• Picadura de otro insecto
• Reacción adversa a medicamentos
• Úlcera infecciosa
