CASO CLÍNICO DE PIELONEFRITIS AGUDA
Y COLECISTITIS LITIÁSICA CRÓNICA DEL
HOSPITAL COREA DE LA CIUDAD DE EL
ALTO, NOVIEMBRE DEL 2018.
MATERIA: SEMIOLOGÍA I
PRESENTADO POR:
ACHATA QUISPE, SHARMELY
ACHATA QUISPE, SHIRLEY
ASCONA VERA, RUTH
MAMANI CCASA, ESTHEYSI
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 30 años de edad, procedente de la ciudad de El Alto, ingresa al
servicio de emergencia, el 06 de noviembre del 2018, por presentar dolor lumbar derecho,
vómitos y alzas térmicas no cuantificadas.
Refiere cuadro clínico de seis días que inicia con dolor intenso tipo cólico en hipogastrio, de
puntuación 9 en la escala numérica, que se irradia a zona lumbar derecho en el que se percibe
como opresivo y que no atenúa; motivo por el que acude a una farmacia, en la que le administran
un inyectable por vía intramuscular, con el cual atenúa el dolor. Inmediatamente después, inicia
con disuria, poliuria de aproximadamente de 3 litros por día, orina oscura, turbia y con mal olor.
Hace 4 días inicia en la mañana con sensación de alza térmica no cuantificada y escalofríos, de 2
horas de duración aproximadamente, que atenúa espontáneamente y que se presenta en varias
ocasiones durante el día y la noche, asimismo el dolor lumbar se intensifica; refiere también
vómito bilioso de aproximadamente 30 ml al mediodía luego de comida con alto contenido graso,
luego del cual no tolera alimentos ni agua, presentándose vómitos posteriores a cualquier ingesta.
CASO CLÍNICO
A la madrugada del día siguiente inicia con deposiciones líquidas escasas, amarillentas, que persisten,
no llegando a cuantificarlas desde su inicio.
Por persistir toda la sintomatología, el día de ayer, se automedica con 2 tabletas de Ampicilina y 2
tabletas de paracetamol en la mañana y en la tarde, luego de lo cual no percibe respuesta.
Además, refiere un cuadro crónico de aproximadamente 5 años, que inicia con pirosis y dispepsia
posterior a alimentación copiosa y con contenido graso, y que posteriormente cursa con dolor tipo
cólico de leve intensidad en epigastrio para lo cual recurre a métodos naturales y atenúa
sintomatología, hasta hace 4 a días.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Como resaltantes encontramos:
Enfermedades anteriores importantes: Varicela hace 3 años, flujo vaginal
hace dos años, para lo cual recibe tratamiento.
Medicamentos que usa: Paracetamol 500 mg condicional a cefaleas y
sensación de alza térmica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Procedencia: El alto
Residencia actual y anterior: El Alto, desde hace 30 años
Grado de escolaridad: Primaria completa
Idioma: Castellano, entiende Aymara.
Hábitos higiénicos: Baño completo 2 veces por semana, aseo con paños y aseo genital a diario. Lavado de dientes 2 veces por día
Deportes: No practica ningún deporte
Vivienda: Vive en departamento de material noble alquilado, con dos habitaciones, que comparte con su familia (6 personas).
Techo y piso de cemento. Cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: De predominio carbohidratos, escasas proteínas. Frutas ocasionales.
Religión: Ninguna.
Profesión u Ocupación actual y anterior: Proveedora de material de construcción hace 4 años, niñera hace 3 años, y desde
entonces se dedica a labores de casa
Antecedentes de inmunizaciones: No recibió vacunas en la niñez. Refiere 1ra dosis de vacuna antitetánica e influenza este año,
durante embarazo.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: A los 12 años
Menopausia: No aplica
Climaterio: No aplica
Ritmo Menstrual: 7/12-28 días
Fecha de la última menstruación (FUM): (08/12/2017), amenorrea de lactancia.
Fecha del último parto (FUP): 20/09/2018
Gesta: 4
Para: 4
Abortos: Niega
Cesáreas: 0
Métodos de planificación Familiar: Niega
ANAMNESIS POR SISTEMAS
Peso y variaciones: 57 Kg, sin variaciones considerables.
Variaciones del apetito: Disminución del apetito desde inicio de enfermedad actual.
Estado de ánimo: Preocupada por estado de salud
Ritmo de sueño: Aproximadamente de 8 horas. Alterado desde inicio de enfermedad actual.
Aparato cardiovascular: Várices en miembro inferior derecha desde hace 13 años.
Aparato Respiratorio: Tos seca hace 1 día.
Otros: Sin alteraciones
EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: Presión arterial: 140/80 mmHg
Pulso: Taquisfigmia
Frecuencia cardiaca:109 lpm (Taquicardia) Frecuencia :respiratoria: 36 rpm (Taquipnea) Temperatura: 38.4°C (axilar).
Peso: 57 kg.
Talla: 1.52 cm
Estado de Nutrición: IMC: 23.8 Kg/m2, Nutrición normal
Estado General: Regular
Edad aparente: En relación con edad cronológica
Nivel de conciencia: Lúcida
EXAMEN FISICO GENERAL
Psiquismo: Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria retrógrada y anterógrada conservadas. Responde a interrogatorio y obedece
órdenes. Lenguaje claro y coherente.
Biotipo: Normolíneo
Actitud y decúbito: Decúbito dorsal activo
Facies: Álgica
Hidratación: Aparentemente bien hidratada
Movimientos anormales, marcha: No evaluados por negativa de paciente, refiere que no tiene dificultad para caminar.
Piel y Mucosas: Piel normocoloreada, con turgencia y elasticidad conservadas. Presencia de lesiones primarias (cloasma gravídico, y
escoriaciones escamosas) y lesiones secundarias (Cicatriz en rodilla izquierda y mentón). Mucosas semirosadas, íntegras. Uñas íntegras,
lecho ungueal normocoloreado, llenado capilar conservado.
Tejido celular subcutáneo: De distribución regular, ligeramente aumentado en abdomen.
Edemas: No presenta edema
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Cráneo simétrico,normocéfalo, no se palpan depresiones, tumoraciones, ni puntos dolorosos. Cabellos bien
implantados.
Cara: Simétrica, mímicas conservadas. Frente ginecoide.
Ojos: Cejas poco pobladas, bien implantadas en cabeza cuerpo y cola.
Apertura palpebral conservada, pestañas bien implantadas. Movimientos oculares y ejes visuales conservados.
Agudeza visual a cuenta dedos disminuida en ambos ojos. Campos visuales disminuidos.
Conjuntivas bulbares y palpebrales normocoloreadas. Pupilas isocóricas, escleróticas claras.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
Oídos: Pabellón auricular bien implantado en ambos lados, simétricos. Conducto auditivo externo permeable. No se palpan
nódulos. Sensibilidad auditiva conservada en ambos lados.
.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Nariz: Pirámide nasal recta, tabique nasal central, huesos propios de la nariz bien implantados.
Fosas nasales permeables y sensibilidad olfatoria conservada
Boca: Labios simétricos, mucosa oral normocoloreada, paladar duro y blando íntegros.
Lengua móvil, de características normales. Piezas dentarias incompletas.
Faringe: Ligeramente hiperémica. Úvula única, hipertrófica, central.
Amígdalas eutróficas.
Laringe: Voz, tono y timbre conservadas.
. Cuello: Cilíndrico, simétrico, con movimientos conservados. No se palpan adenomegalias.
Tiroides de características normales.
A la maniobra de Marañón, signo de Pemberton negativo.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Tórax: Inspección: Tórax simétrico, se observa taquipnea.
Palpación: Movimientos de amplexión apical y basal conservados
Movimientos de amplexación apical ligeramente disminuidos, y basal conservados.
Vibraciones vocales conservadas en hemitórax izquierdo, disminuidos en hemitórax derecho.
Percusión: Claro pulmonar.
Auscultación: Se ausculta con murmullo vesicular conservados, sin sobreagregados.
Mamas: Blandas, ligeramente asimétricas, con presencia de eyección láctea.
Piel conservada, areola y pezones hipertróficos. No se palpan nódulos no tumoraciones.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CORAZON: Inspección: Área cardíaca simétrica, latido cardíaco y ápex no visibles.
Palpación: Latidos cardíacos palpables. Ápex normoposicional, palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, línea
clavicular.
Auscultación: Taquicardia., Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, sin presencia de sobreagregados.
ABDOMEN: Semiglobuloso a expensas de tejido celular subcutáneo.
Blando, depresible doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Ruidos hidroaéreos presentes hipoactivos.
Involución uterina favorable, por debajo de cicatriz umbilical.
APARATO URINARIO: Puntos ureterales superiores derechos positivos. Puño
percusión derecho positivo
OSTEOMUSCULAR: Extremidades con tono y trofismo conservados
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Leucocitos de 11000/mm3, con segmentados del 86%, Linfocitos 10% y monocitos 4%. Hto. 39 %,
Hb:13,2mg/dL.
Glicemia: 67 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL.
EGO: Orina ámbar, de olor fétido, opalescente y espuma fugaz, densidad:1030, ph:6. Proteínas (+), cetonas (++), bilirrubina (+
+), sangre (++), nitritos (+) y urobilinógeno (++). Microscópicamente se observan hematíes: >30 xc, leucocitos: >100 xc y
células epiteliales: 5-10 xc. Flora bacteriana abundante.
Ecografía Hígado con ecogenicidad incrementada en parénquima, vesícula biliar de 56 x 20 mm(LxAP) con pared engrosada, y
dos imágenes hiperecogénicas en su interior de 7mm y 5mm respectivamente. Vías biliares conservadas. Riñon derecho de 119 x
63mm (LxAP) con parénquima homogéneo de 24 mm, IR de 1 e IP de 1,8. Seno renal adelgazado. Se observa también
engrosamiento de parietal de mucosa gástrica, hiperecogénica que mide 6mm en su diámetro AP.
DIAGNOSTICO
Infección de vía urinaria alta
Pielonefritis derecha
Colecistitis crónica por ecografía
Desequilibrio hidroelectrolítico por deshidratación
MARCO TEÓRICO
PIELONEFRITIS AGUDA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Malestar general
Fiebre (temperatura corporal mayor de 38.5ºC) y escalofríos.
Dolor en la región lumbar, aunque en ocasiones puede irradiarse hacia otras zonas del abdomen.
Náuseas y vómitos.
Disminución del apetito.
Dolor de cabeza.
Aumento de la frecuencia de las micciones, pero de escasa cantidad (polaquiuria).
Dolor lumbar unilateral con puño y dígitopresión positiva, fiebre y
escalofríos con afectación variable del estado genera
Sensación de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar de
forma urgente por riesgo de incontinencia urinaria (urgencia miccional).
COLECISTITIS CRONICA
SIGNOS Y SINTOMAS:
No aparecen inesperadamente, generalmente es un proceso
largo. El dolor sordo aparece en la zona del hipocondrio derecho
Cálculos biliares obstruyen en forma intermitente el conducto
cístico, por lo que causan cólicos biliares recurrentes.
Los pacientes podrían experimentar hipersensibilidad en los
cuadrantes superiores del abdomen, pero en general no tienen
fiebre
