Gema Mª Curado Zafra

MIR-2 Anestesiología y Reanimación

H.U. Reina Sofía
La Cirugía Mayor Ambulatoria comprende todos aquellos
procedimientos quirúrgicos o pruebas exploratorias
diagnósticas de mas o menos complejidad en los que
independientemente del tipo de anestesia que se haya
realizado y tras un periodo variable de tiempo, los
pacientes vuelven a su domicilio el mismo día de la
intervención
CIRCUITO
CIRCUITO
VALORACIÓN
PREOPERATORIA
 VALORACIÓN PREOPERATORIA
• Objetivos:
– Valorar criterios de inclusión / exclusión
– Trazar un plan anestésico: sedación, AG, ALR
– Informar adecuadamente

• Pruebas de rutina

• Consentimiento informado

• Valoración premedicación
– Ansiolisis
– Prevención NVPO
– Otros: manejo de antiagregantes, prevención de ETEV
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES

• Quirúrgicos
• Anestésicos
• Sociales
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES: QUIRÚRGICOS
– Intervenciones con pocas pérdidas hemáticas

– Intervenciones con bajo índice de complicaciones postoperatorias

– No requerir tratamiento antibiótico postoperatorio por vía parenteral

– Intervenciones con cuidados postoperatorios sencillos

– Cirugías de duración no > 90 minutos para anestesias generales, ampliable en

el caso de anestesias locorregionales

– Dolor postoperatorio controlable con analgésicos orales *

 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES

• Quirúrgicos
• Anestésicos
• Sociales
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES: ANESTÉSICOS

• ASA I y II

• ASA III estables en los últimos 3 meses

• ASA IV estables para intervenciones con anestesia local o tópica (cataratas)

ASA - I Paciente sano

ASA - II Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional
ASA - III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida
ASA - IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
ASA - V Paciente moribundo, improbable que sobreviva mas de 24h con o
sin intervención
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES

• Quirúrgicos
• Anestésicos
• Sociales
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE
PACIENTES: SOCIALES
• Que el paciente acepte intervenirse en régimen ambulatorio

• Es indispensable un buen nivel de comprensión (capacidad de colaborar con las

instrucciones pre y postoperatorias)

• Soporte social y familiar adecuado

• Adulto responsable del paciente las primeras 24-48 horas

• Teléfono accesible al domicilio

• Vivir a menos de una hora de transporte del hospital

 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE
PACIENTES

• Médicos

• Sociales
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE
PACIENTES: MÉDICOS
– ASA III inestables y ASA IV

– Alzheimer avanzados y no colaboradores

– Trastornos psiquiátricos difíciles de controlar (esquizofrénicos, psicóticos)

– Epilepsia difícil de controlar

– Enfermedades neurodegenerativas y miopatías

– Antecedentes de complicaciones anestésicas graves en intervenciones anteriores

– Antecedentes de dificultad de intubación ó previsible dificultad de intubación en intervenciones que podrían requerir AG si falla la técnica
locorregional

– Toxicomanías y alcoholismo

– Presidiarios

– Antecedentes personales ó familiares de hipertermia maligna

– Trastornos de la coagulación

– Alergia al látex

– Obesidad con IMC > 35 Kg/m2, excepto para intervenciones oftalmológicas con técnicas regionales ó tópicas, y en intervenciones con anestesia local

– SIDA
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE
PACIENTES

• Médicos

• Sociales
 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE
PACIENTES: SOCIALES

• Paciente que no coopere

• Paciente que rechaza la CMA

• Incapacidad de entender las instrucciones médicas (excepto si la persona

responsable del paciente las entiende)

• Paciente no acompañado o que vive sólo

• Barreras arquitectónicas (para determinadas intervenciones)

 VALORACIÓN PREOPERATORIA
• Objetivos:
– Valorar criterios de inclusión / exclusión
– Trazar un plan anestésico: sedación, AG, ALR
– Informar adecuadamente

• Pruebas de rutina

• Consentimiento informado

• Valoración premedicación
– Ansiolisis
– Prevención NVPO
– Otros: manejo de antiagregantes, prevención de ETEV
 TÉCNICA ANESTÉSICA

• Sedación – AG : Técnica anestésica ideal:

– Inducción anestésica suave y rápida

– Inducción anestésica con mínima o nula excitación
– Profundidad anestésica fácilmente controlable
– Despertar rápido y predecible
– Mínima agitación al despertar
– Recuperación precoz de parámetros de RPA
– Minimización de NVPO
– Rápida capacidad de deambulación
– Adyuvante de analgesia postoperatoria
 TÉCNICA ANESTÉSICA
• ML vs Tubo endotraqueal

– Ventajas de la ML:
• Menos agresiva
• Evita la necesidad de IET
• No siempre requiere RNM
• Mejor recuperación anestésica
• Mejor tolerancia
• Estabilidad de la vía aérea

– Inconvenientes de la ML:
• No sellado perfecto de la via aérea: regurgitación/insuflación gástrica
• Obstrucción vía aérea
 TÉCNICA ANESTÉSICA

• Anestesia general vs ALR:

– Ventajas de la AG:
• Inducción suave y placentera
• Confort del paciente asegurado
• Mayor comodidad quirúrgica
• Mínimo intervalo anestesia- cirugía
• No retención urinaria

– Ventajas de la ALR:
• Mantenimiento de la consciencia
• Menos repercusión sistémica
• Disminución de pérdidas sanguíneas
• Protección frente a trombosis
• Menor incidencia de complicaciones sistémicas
• Inicio precoz de la ingesta
 *Caracteristicas de los anestesicos locales mas
habituales

ANESTÉSICO BLOQUEO BLOQUEO DURACION DEL

MOTOR SENSITIVO BLOQUEO
Mepivacaína 2% ++ +++ 2-4h
Bupivacaína 0.5% ++++ +++ 10h
Lidocaína 2% + + 1.5-3h
Ropivacaína 0’5% + +++ 10-12h
 VALORACIÓN PREOPERATORIA
• Objetivos:
– Valorar criterios de inclusión / exclusión
– Trazar un plan anestésico: sedación, AG, ALR
– Informar adecuadamente

• Exploraciones complementarias

• Consentimiento informado

• Valoración premedicación
– Ansiolisis
– Prevención NVPO
– Otros: manejo de antiagregantes, prevención de ETEV
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hematimetría.  A todos los pacientes.

Bioquímica.
Coagulación.

ECG.  ≥ 40 años.
 Enfermedad cardiorrespiratoria.
 Diabetes mellitus.
 Obesos > 30 Kg/m².

Rx Tórax.  Anamnesis y/ó Exploración Física positiva.*

 VALORACIÓN PREOPERATORIA
• Objetivos:
– Valorar criterios de inclusión / exclusión
– Trazar un plan anestésico: sedación, AG, ALR
– Informar adecuadamente

• Exploraciones complementarias

• Consentimiento informado

• Valoración premedicación
– Ansiolisis
– Prevención NVPO
– Otros: manejo de antiagregantes, prevención de ETEV
 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE O
ANTICOAGULANTE
• Tto antiagregante:
– Enfermedad arterial:
• Mantener siempre AAS no >150mg
• Suspender ticlopidina 10 dias antes
• Suspender clopidogrel 7 dias antes
– Paciente sin patología (profiláctica):
• Suspender
• Cambiar por HBPM profiláctica 7 dias previos a las 20h
• Tto anticoagulante:
– Con sintróm:
• Suspender 3 dias previos a la cirugía (no en prótesis mitral o aórtica
metálica)
• Reanudar el día de la intervención según carnet
– Con HBPM:
• Mantener, última dosis día previo a las 20h
*Validez del estudio preoperatorio:

- 6 meses en pacientes ASA I y II

- 3 meses en pacientes ASA III  salvo modificación de la situación clínica
del paciente.
 ENFERMEDADES CONCOMITANTES:
Manejo perioperatorio en CMA

• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades respiratorias
• Diabetes mellitus
• Otras
 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Detección de cifras de TA elevadas (TAS=/>180 y/o TAD=/>110): estudio e inicio
de tratamiento correspondiente por MAP. Diferir la cirugía mientras se está
realizando este proceso

• Mantener los antihipertensivos durante el periodo perioperatorio

• Dia de la intervención:
– Suspender diuréticos, IECAs y ARA en caso de anestesias neuroaxiales y
generales
– No suspensión en caso de bloqueos periféricos, anestesia local ó tópica
 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
• Angina estable controlada (clase I y II)
- No se precisan otras exploraciones complementarias antes de la intervención
- Mantener tratamiento antianginoso hasta la misma mañana de la intervención,
incluyendo los bloqueadores beta

• IAM previo
• El riesgo de complicaciones cardiacas graves si IAM en 6 semanas previas
a cirugía
• La cirugía entre los 3 y 6 meses postinfarto

• Pacientes sometidos a revascularización coronaria en los últimos 5 años y que no

presenten síntomas

• Portadores de endoprótesis coronarias (stent) después de los 3 meses de su

colocación

• Evaluación cardiológica sin cambios en los últimos 2 años

 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 INSUFICIENCIA CARDIACA

- Se admitirán pacientes con ICC:

- Compensados (CF- I de la NYHA)

- En cirugía de cataratas, glaucoma y en cirugías con anestesia local y bloqueos
nerviosos periféricos
- No en cirugías con AG ó neuroaxial
- Mantener en el perioperatorio su medicación cardiológica

- No se admiten:

- Miocardiopatía Dilatada
- Miocardiopatía hipertrófica
 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 VALVULOPATÍAS

- Se admitirán:
- Valvulopatías grado I de la NYHA
- Estenosis aórtica leve asintomática (solo en intervenciones de cataratas)

- Recomendaciones en preanestesia:

*Paciente con disnea y soplo +/- alteraciones en ECG/Rx tórax Cardiólogo

*Paciente asintomático y soplo:
- Cirugía de riesgo intermedio ó alto  Cardiólogo
- Cirugía de riesgo bajo  Cirugía

- Profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda en cirugías susceptibles de bacteriemia

intraoperatoria
 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 ARRITMIAS

• Fibrilación auricular diagnosticada previamente:

-Conocer la etiología y condiciones asociadas

-Valorar el control de la F.C. (controlada = < 100 l.p.m.)

-Mantener medicación en el perioperatorio

-Si está ó no anticoagulado, para planificar la sustitución por heparina de forma

previa a la cirugía

• F.A. diagnosticada por 1ª vez en preanestesia Cardiólogo

 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 BLOQUEOS CARDIACOS

- Se admitirán:
• Bloqueos de 1º grado
• Bloqueos de 2º grado tipo I
• BRD
• BRI

- Observaciones: BRI diagnosticado en consulta:

· < 65 años  Cardiólogo

· >65 años para cataratas 1º intervención 2º Cardiólogo
 HTA

PORTADORES DE CARDIOPATÍA
MARCAPASOS ISQUÉMICA

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
BLOQUEOS INSUFICIENCIA
CARDIACOS CARDIACA

ARRITMIAS VALVULOPATÍAS
 PORTADORES DE MARCAPASOS
- Se admitirán:
- En intervenciones de cataratas
- Cirugías superficiales con anestesia local

- Preoperatorio:
- Indicación del MP
- Tipo y fecha de su colocación
- Síntomas actuales y estado clínico
- Dependencia del MP

- Intraoperatorio:
- Placa de bisturí eléctrico colocada lo más alejada posible del MP
- Monitorizar el flujo sanguíneo durante la electrocauterización: pulso arterial y
pulsioximetría
- Disponer de imán
 ENFERMEDADES CONCOMITANTES:
Manejo perioperatorio en CMA

• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades respiratorias
• Diabetes mellitus
• Otras
 EPOC

INFECCION AGUDA
DE VIAS ENFERMEDADES
ASMA BRONQUIAL
RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS
ALTAS

APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
 EPOC

- Los pacientes con EPOC:

• Riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias x 2

• Se incrementa el riesgo si el paciente continúa fumando
• Los pacientes asintomáticos tienen una baja incidencia de
complicaciones postoperatorias

- Se admitirán:

• Pacientes estables y asintomáticos en los 30 días previos a la cirugía

• Que no requieran oxigenoterapia domiciliaria
• Que la intervención propuesta se realice con ALR ó AL
• Mantener la medicación en el perioperatorio
 EPOC

INFECCION AGUDA
DE VIAS ENFERMEDADES
ASMA BRONQUIAL
RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS
ALTAS

APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
 ASMA BRONQUIAL
- Se admitirán: Pacientes asintomáticos

- Administrar medicación broncodilatadora antes de intervenirse

- Se recomienda la anestesia regional ó local +/- sedación

- En caso de AG, usar ML

- Verificar tolerancia a los AINES (desencadenan broncoespasmo en un 5%)

 EPOC

INFECCION AGUDA
DE VIAS ENFERMEDADES
ASMA BRONQUIAL
RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS
ALTAS

APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
 APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
• Riesgo incrementado de complicaciones perioperatorias:
– Dificultad para la intubación traqueal
– HTA
– Arritmias cardiacas
– Desaturación de oxígeno
– Obstrucción de la vía aérea
– Necesidad de reintubación
– Muerte súbita por insuficiencia cardiaca puede ocurrir tras AG
– Muchos efectos cardiorrespiratorios son exacerbados por los opioides

• El 80% de los pacientes con SAOS no están diagnosticados

• La CPAP es el tratamiento de elección

• Las técnicas regionales evitan el manejo de la vía aérea y reducen la necesidad de opioides

• Se carece de evidencias que apoye la seguridad de la cirugía de día en pacientes con SAOS
 EPOC

INFECCION AGUDA
DE VIAS ENFERMEDADES
ASMA BRONQUIAL
RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS
ALTAS

APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
 INFECCIÓN AGUDA DE VIAS
RESPIRATORIAS ALTAS

• Evitar intubación endotraqueal

• Preevaluación cercana a la fecha programada para la cirugía, reprogramar si:

– está febril
– afectado su estado general
– si la cirugía afecta a la vía aérea

• Avisar el día antes de la intervención si siguen enfermos

 ENFERMEDADES CONCOMITANTES:
Manejo perioperatorio en CMA

• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades respiratorias
• Diabetes mellitus
• Otras
 DIABETES MELLITUS
- Criterios de selección:
- Controles habituales de glucemia < 150 mg/dl
- No descompensaciones recientes
- Repercusión orgánica mínima

- Manejo:
*En tratamiento solo con dieta
- BM test al ingreso
*En tratamiento con antidiabéticos orales
- No ADO la mañana de la intervención
- BM test al ingreso y al alta
- Reanudar los ADO después de la intervención
*En tratamiento con insulina
- BM test al ingreso y al alta
- Seguir pauta de insulina

- Especial atención a la disfunción neurovegetativa

- Aconsejable técnicas locorregionales
- Ingesta oral precoz y previa al alta
- Profilaxis de NVPO
 ENFERMEDADES CONCOMITANTES:
Manejo perioperatorio en CMA

• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades respiratorias
• Diabetes mellitus
• Otras
TRANSPLANTADOS

OTRAS

PATOLOGÍA
TIROIDEA
 PACIENTES TRANSPLANTADOS

• Tx de riñón con ASA I-II  sí CMA

• Tx hepáticos con ASA I-II  CMA solo para cataratas

• Tx cardiacos con ASA I-II  CMA solo para cataratas con anestesia tópica

Recomendaciones:

• Continuar con el tratamiento inmunosupresor

y otros tratamientos la mañana de la intervención.
• Medidas de asepsia absolutas.
• Programar a primera hora.
TRANSPLANTADOS

OTRAS

PATOLOGÍA
TIROIDEA
 PATOLOGÍA TIROIDEA

Se admiten pacientes eutiroideos en los últimos 3 meses.

RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

URPA
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

* Ingresarán los pacientes a los que se les haya realizado:

– Raquianestesia.
– Anestesia General (AG)
– En otros casos, según criterio del anestesista.
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

• Controles de constantes/ 15 minutos:

– TA.
– FC.
– ECG continuo.
– Sp02.
– Temperatura cada hora

• Pacientes diabéticos
– BM test al ingreso en URPA y cada 2 horas.
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

* Administración de Oxígeno

– mediante cánulas nasales a 2-3 litros/min. o ventimask al 35% en AG ó según

criterio del anestesista.
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

* Sueroterapia de mantenimiento:

– Ringer lactato o Suero Fisiológico a 120 ml/h.

 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

* Medicaciones.

– Siempre se tendrá preparada y rotulada:

• 1 amp. (1mg) de Atropina en jeringa de 2 ml.

• 1 amp. (50 mg) de Efedrina + 9 ml de suero en jeringa de 10 ml.

 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

- Antibióticos, HBPM, etc., serán prescritas por el cirujano

– Tras raquianestesias se hará a las 6 horas tras la punción siempre que

esta haya sido atraumática y no hemática

– En estos casos la 1ª dosis de HBPM se realizaría a las 24 horas.

 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

- Analgésicos:

– Serán pautados por el anestesista responsable y figurarán en las

órdenes de tratamiento de la gráfica de anestesia.
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

• Valoración de la regresión del bloqueo en caso de raquianestesias

• Valoración del dolor y registro en la gráfica:

 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I
• Valoración de la escala de Aldrete:
Modalidad Criterio Puntuación

– Aldrete ≥ 9  Levantar al Actividad 


Mueve las 4 extremidades.
Mueve 2 extremidades.
2
1
paciente a sillón (inicio de la  No mueve extremidades. 0

readaptación al medio).
Respiración  Respira y tose normalmente. 2
 Disnea ó respiración superficial. 1
 Apnea ó ventilación mecánica. 0

Circulación  TA +/- 20% nivel preanestésico. 2

 TA +/- 20-50% nivel 1
preanestésico. 0
 TA +/- 50% nivel preanestésico.

Conciencia  Completamente despierto. 2

 Despierta al llamarle. 1
 No responde. 0

SpO2  SpO2 > 92% con aire ambiente. 2

 SpO2 > 90% con O2 1
suplementario. 0
 SpO2 < 90% con O2
suplementario.
 Unidad de Recuperación PostAnestésica
(URPA): Fase I

* Se avisará al anestesista si:

• TA > 160/100
• TA < 90
• FC < 50
• FC > 120
• Arritmia detectada en ECG.
• Sp02 < 90%
• Dolor valorado por escala numérica >5
• Ante cualquier signo de alarma.
 SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO (SAM):
Fase II
• Pasarán a sillones:

– De la URPA cuando escala de Aldrete ≥ 9

– Directamente de quirófano, en intervenciones con:

• anestesia local
• Tópica
• retro/peribulbares
• bloqueos nerviosos periféricos
SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO (SAM):
Fase II
• Controles de TA, FC, dolor, vigilancia de la herida operatoria cada hora

• Iniciar tolerancia a líquidos

• Controlar la recuperación de la micción espontánea en anestesias raquídeas, cirugía

de hernias inguinales y cirugía proctológica

• Iniciar el levantamiento

• Retirar sueroterapia. La vía se mantendrá hasta el alta

• Valorar criterios de alta domiciliaria

 Valorar criterios de alta domiciliaria
* Mediante el Sistema de Puntuación de Alta Postanestésica Modificado (SPAPM/
Criterios de Chung)

Signos vitales 2
 TA y FC +/- 20% del valor preoperatorio. 1
 TA y FC entre 20-40% del valor preoperatorio. 0
 TA y FC +/- 40% del valor preoperatorio

Deambulación 2
 Marcha estable y sin mareo. 1
 Marcha con ayuda. 0
 No marcha / mareo.
Náuseas y vómitos 2
 Mínimos. 1
 Moderados. 0
 Severos.

Dolor 2
 Mínimo. 1
 Moderado. 0
 Severo.

Hemorragia quirúrgica 2
 Mínima (sin cambio de vendaje). 1
 Moderada (hasta 2 cambios de vendaje) 0
 Intensa (> de 3 cambios de vendaje)
SALA DE ADAPTACIÓN AL MEDIO (SAM):
Fase II

• Criterios de Alta Domiciliaria:

– SPAPM ≥ 9 +
– micción espontánea en raquianestesias, cirugía inguinal y proctológica +
– Adulto acompañante responsable +
– instrucciones verbales y escritas

• Los pacientes que no reúnan todos los criterios serán ingresados en el hospital.
DOMICILIO
 Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Hospital los Morales.

Cuestionario de seguimiento postoperatorio telefónico.

1.Estado General.
Bueno  Regular  Malo 
1.Dolor.
Ninguno  Leve  Moderado  Severo 
1.Alivio con los analgésicos.
Suficiente  Insuficiente  Ninguno 
•NVPO.
Sí  No 
1.Problemas en la zona operada.
Sangrado  Supuración  Otros:
1.Fiebre.
< 38º C  =/>38º C 
1.Cefalea (en raquianestesias).
Sí  No  Postural 
•Persistencia del bloqueo motor y/o sensitivo (en BNP).
Sí  No 
1.¿Ha presentado alguna otra molestia por la que no le hayamos
preguntado?:

1.Comentarios e instrucciones:
Fecha y firma de quien realiza la llamada:
 Características

• Aparición rápida
• Duración media 2-5 dias
• Estrecha relación con:
– Tipo de técnica empleada
– Perfil psicosocial del paciente
• Intensidad muy variable
 Complicaciones relacionadas

• Agitación

• Aumento del trabajo cardiaco

• Aumento de las resistencias vasculares

• Taquicardia

• Hipertensión arterial

• Aumento de las secreciones gastrointestinales que favorecen la aparición de

nauseas

• Causa de accidentes cardiovasculares isquémicos en pacientes con riesgo

 Abordaje multimodal

• Premedicación: la sedación mejora la eficacia del control del dolor

• Técnica anestésica:
– Anestesia locorregional:
• Retarda la aparición del dolor
• Disminuye la intensidad
• Acorta de manera significativa del tiempo de recuperación

• Analgesia balanceada o multimodal postoperatoria

 Abordaje multimodal

• Premedicación: la sedación mejora la eficacia del control del dolor

• Técnica anestésica:
– Anestesia locorregional:
• Retarda la aparición del dolor
• Disminuye la intensidad
• Acorta de manera significativa del tiempo de recuperación

• Analgesia balanceada o multimodal postoperatoria

 ANALGESIA MULTIMODAL

• Diversos fármacos
• Diversos niveles de acción:
– Bloqueando los mediadores tisulares
– Actuando en los mecanismos espinales de nocicepcióm
– Modificación de la trasmisión supraespinal
– Activación de la inhibición descendente
• Combinación de diferentes vías de administración
– Efecto sinérgico
– Reducción de dosis
– Disminución de efectos secundarios
 ANALGESIA INVASIVA DOMICILIARIA

• Indicación:
– Dolor moderado- severo > 24h post cirugía
• Complementar con analgesia v.o
• Disponer de analgesia de rescate
• Técnicas:
– Inflitración de anestésico local
• Inyección única
• Catéter para infusión contínua
– Administración intraarticular de fármacos
– Bloqueo de plexos nerviosos
– Analgesia endovenosa o subcutánea domiciliaria:
• Cómodo de llevar
• Facilidad de manejo
• Adecuación a las necesidades analgésicas
 VALORES ESPERADOS DE EVA

Tipo de cirugía EVA (1-3) EVA (4-7) EVA (8-10)

Herniorrafia + ++
Proctología ++ +++
Cirugía de pie ++
Hallux Valgus ++ +++

Catarata y +
pterigion
Dacriocistectomía +
y vitrectomía
 URPA: Fase I

• Vía de administración: i.v

• Asociaciones recomendables:

– Dolor leve-moderado: Analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol,

diclofenaco, dexketoprofeno…)

– Dolor moderado severo: Analgésicos no opioides con opioides menores

(tramadol, codeína) o opioides mayores (fentanilo, morfina)
 SAM: Fase II

• Vía de administración: oral

• Comenzar con la analgesia recomendada para el domicilio

• La persistencia del dolor es un motivo de exploración para descartar o detectar

complicaciones, o para planificar el ingreso hospitalario
 Pautas analgesicas domiciliarias postoperatorias

• Cirugía de pie

• Proctología

• Cirugía de hernia

• Cirugía de cataratas, pterigion, DCRS y vitrectomía

 Cirugía de pie

• Dedos en martillo, Hallux Valgus, alineación de metatarso, exéresis de ganglión

• Dolor previsto: moderado (EVA 4-7)

• Tratamiento:

– Los 2 primeros dias:

• Paracetamol 1 g/6 h/vo
• Ibuprofeno 600 mg/8 h/vo
• Metamizol 2 mg/8 h/vo (de rescate)

– Del 3º al 7º dia:
• Paracetamol 1 g/6 h/vo
• Ibuprofeno 600 mg/8 h/vo
 Pautas analgesicas domiciliarias postoperatorias

• Cirugía de pie

• Proctología

• Cirugía de hernia

• Cirugía de cataratas, pterigion, DCRS y vitrectomía

 Proctología
– Cirugía de hemorroides, fístula perianal, fisura anal y sinus pilonidal

– Dolor previsto: moderado - intenso (EVA 2-8)

– Tratamiento:

• Los 2 primeros dias:

– Paracetamol 1 g/6 h/vo
– Ibuprofeno 600 mg/8 h/vo
– Metamizol 2 mg/8 h/vo (de rescate)
– Tramadol solución de 25mg a 50mg/12 vo (si aun persiste el dolor)
En este caso asociar ondansetrón 4 mg/12 h/vo

• Del 3º al 7º día:
– Paracetamol 1 g/6 h/vo
– Ibuprofeno 600 mg/8 h/vo
 Pautas analgesicas domiciliarias postoperatorias

• Cirugía de pie

• Proctología

• Cirugía de hernia

• Cirugía de cataratas, pterigion, DCRS y vitrectomía

 Cirugía de hernia

• Cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical

• Dolor previsto: leve-moderado EVA (2-6)

• Tratamiento:

– Los 2 primeros días:

• Paracetamol 1 g/ 6 h/ vo
• Ibuprofeno 600 mg/ 8 h/ vo
• Metamizol 575 mg/ 8 h/ vo (de rescate)

– Del 3º al 7º día:
• Paracetamol 1 g/ 6 h/ vo
• Ibuprofeno 600 mg/ 8 h/ vo
 Pautas analgésicas domiciliarias postoperatorias

• Cirugía de pie

• Proctología

• Cirugía de hernia

• Cirugía oftalmológica
 Cirugía oftalmológica

• Cirugía de cataratas, pterigion, DCRS y vitrectomía

• Dolor previsto: leve EVA (1-3)

• Tratamiento:

– Paracetamol 500 mg / 6 h / vo, durante 7 dias

– Ibuprofeno 600 mg / 8 h / vo (de rescate)
 MEDICACIÓN COADYUVANTE

• Protección gástrica:
– Edad > 60 años
– Ulcus gastroduodenal, RGE, hemorragia gastrointestinal
– Antecedentes de gastropatía por AINEs
– Tto concomitante con AAS, otros AINEs, anticoagulantes o coricoides
– Enfermedad grave asociada
– Recomendado: Pantoprazol 20mg/24h v.o

• Profilaxis de NVPO:
– Ondasetrón 4mg /12h/ v.o
 SITUACIONES ESPECIALES

• Insuficiencia hepática:
– No dar paracetamol
– Sustituirlo por tramadol 50/100mg cada 8h

• Insuficiencia renal, hipersensibilidad a los AINEs, úlcera gastroduodenal:

– No dar dexketoprofeno
– Sustituirlo por tramadol 50/100mg cada 8h

• Asma, leucopenia:
– No dar metamizol
– Sustituirlo por tramadol 50/100mg cada 8h
Analgesia intravenosa continua domiciliaria en cirugía abierta del antepie en CMA.
Criterios de inclusión. Analgesia de anticipación
•Hallux valgus y Hallux rígidos, solos ó asociados a metatarsalgias •Dexketoprofeno 50 mg/iv como antiinflamatorio
•Dexametasona 4 mg/iv como antiemético y analgésico
Criterios de exclusión. •Pantoprazol 40 mg/iv como protección gástrica .
•No aceptación de la técnica analgésica.
•Poca colaboración del paciente. Técnica anestésica
•Inadecuado apoyo familiar. •Bloqueo locorregional de tobillo: NTP, NPS y NPP Bupivacaina 0.75% y
•No disponibilidad de teléfono de contacto. NSI Y NS Bupivacaina 0.5%
•Alergia ó intolerancia a AINES. Analgesia postoperatoria
•Alergia ó intolerancia a Tramadol. Inicio en el postoperatorio inmediato.
•Ulcus gastroduodenal ó gastritis. •Dosis de carga: Paracetamol 1 g/iv + Tramadol 50 mg/iv + ondasentron 8 mgr
•Enfermedad inflamatoria intestinal crónica. •Mantenimiento: Perfusión intravenosa continua con elastómero a 2 ml/h DKP (300 mg)+Tramadol (300 mg) durante 48 horas +
•Patología renal y hepática. Paracetamol 1 gr v.o. / 6 horas.
•Pacientes drogodependientes •Rescate analgésico vía oral: Metamizol 2 cápsulas v.o. / 8 horas
• ó con desordenes psiquiátricos. •Si NVPO: ondasentrón 8 mg 1 comp v.o/12 h
Control postoperatorio Paso de la vía intravenosa a una pauta vía oral a las 48 horas.
Alta de la UCMA •Tramadol 37.5 mg + Paracetamol 300 mgr (Pontalsic ó Zaldiar)2 comp al inicio y 1 comp/6 h posteriormente
•Información verbal y escrita por ATS de la UCMA. •Dexketoprofeno 25 mg / 8 horas
•Teléfono de contacto con el personal sanitario. •Omeprazol 20 mg antes del desayuno
Control a las 24 horas del postoperatorio (mañana) •Ondasentron 1 comp/12 h si NVPO
•Llamada telefónica por personal médico (residente rotante o Preparación de los infusores elastómeros
anestesiólogo de tarde) •Infusor SV2 de Baxter. Velocidad de infusión 2 ml/h. Volumen máximo de llenado 130 ml. Duración 48 h
•Valoración del estado general y grado de dolor. •Dexketoprofeno 300 mg (6 amp.) + Tramadol 300 mg (3 amp) en un volumen de 130 ml de suerofisiológico .
•Documentar en hoja de registro.
(en mayores de 60 años Tramadol 200 mgr (2 amp).
Control a las 48 horas del postoperatorio (mañana) •Etiquetar elastómero: fármacos, dosis, fecha y hora de comienzo .
•Llamada telefónica por personal médico (residente rotante o
anestesiólogo de tarde)
•Valoración del estado general y grado de dolor.
•Documentar en hoja de registro.
•Información sobre la transición a la vía oral.
•Encuesta sobre el grado de satisfacción de la técnica.
 Criterios de inclusión

• Hallux valgus y Hallux rígidos, solos ó asociados a metatarsalgias

 Criterios de exclusión

• No aceptación de la técnica analgésica

• Poca colaboración del paciente
• Inadecuado apoyo familiar
• No disponibilidad de teléfono de contacto
• Alergia ó intolerancia a AINES
• Alergia ó intolerancia a Tramadol
• Ulcus gastroduodenal ó gastritis
• Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
• Patología renal y hepática
• Pacientes drogodependientes
• Pacientes con desordenes psiquiátricos
 Control postoperatorio

• Alta de la UCMA
– Información verbal y escrita por ATS de la UCMA
– Teléfono de contacto con el personal sanitario

• Control a las 24 horas del postoperatorio (mañana)

– Llamada telefónica por personal médico (residente rotante o anestesiólogo de
tarde)
– Valoración del estado general y grado de dolor
– Documentar en hoja de registro

• Control a las 48 horas del postoperatorio (mañana)

– Llamada telefónica por personal médico (residente rotante o anestesiólogo de
tarde)
– Valoración del estado general y grado de dolor
– Documentar en hoja de registro
– Información sobre la transición a la vía oral
– Encuesta sobre el grado de satisfacción de la técnica
 CUESTIONARIO DE DOLOR EN OSTEOTOMIA ABIERTA+PERCUTANEA PARA CIR
HALLUX VALGUS

a. ¿A QUE HORA LE APARECIO EL DOLOR?

b. INTENSIDAD DEL DOLOR

EVA 0……………………………….10
LEVE (2-3) MODERADO (5) INTENSO (8) INSOPORTABLE (10)

c. ¿HA SEGUIDO LA PAUTA DE ANALGESIA PRESCRITA O SOLO HA TOMADO

ANALGESICOS CUANDO SE INICIO EL DOLOR?
SI NO

d. ¿HA TENIDO ALGUN EFECTO SECUNDARIO CON LA ANALGESIA PRESCRITA?

SI NO
(nauseas, vomitos, sudoración, mareo, prurito)

e. ¿ALGUN PROBLEMA EN LA ZONA OPERADA?

SI NO

f. ¿HAY PERSISTENCIA DE BLOQUEO MOTOR Y/O SENSITIVO?

SI NO

g. ¿GRADO DE SATISFACCION DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA

MUY MALA MALA BUENA MUY BUENA
 Analgesia de anticipación

• Dexketoprofeno 50 mg/iv como antiinflamatorio

• Dexametasona 4 mg/iv como antiemético y analgésico

• Pantoprazol 40 mg/iv como protección gástrica

 Técnica anestésica

• Bloqueo locorregional de tobillo: NTP, NPS y NPP Bupivacaina 0.75%

• NSI Y NS Bupivacaina 0.5%

 Analgesia postoperatoria
• Inicio en el postoperatorio inmediato:

– Dosis de carga: Paracetamol 1 g/iv + Tramadol 50 mg/iv + ondasentron 8 mgr

– Mantenimiento: Perfusión intravenosa continua con elastómero a 2 ml/h DKP

(300 mg)+Tramadol (300 mg) durante 48 horas + Paracetamol 1 gr v.o./6 horas

– Rescate analgésico vía oral: Metamizol 2 cápsulas v.o./8 horas

– Si NVPO: ondasentrón 8 mg 1 comp v.o/12 h

 Analgesia postoperatoria

• Paso de la vía intravenosa a una pauta vía oral a las 48 horas:

– Tramadol 37.5 mg + Paracetamol 300 mgr (Pontalsic ó Zaldiar) 2 comp

al inicio y 1 comp/6 h posteriormente

– Dexketoprofeno 25 mg / 8 horas

– Omeprazol 20 mg antes del desayuno

– Ondasentron 1 comp/12 h si NVPO

 Preparación de los infusores elastómeros

– Infusor SV2 de Baxter. Velocidad de infusión 2 ml/h. Volumen máximo de

llenado 130 ml. Duración 48 h

– Dexketoprofeno 300 mg (6 amp.) + Tramadol 300 mg (3 amp) en un volumen

de 130 ml de suerofisiológico

*en mayores de 60 años Tramadol 200 mgr (2 amp)

– Etiquetar elastómero: fármacos, dosis, fecha y hora de comienzo