Tema: Dolor abdominal

recurrente.
Temática: Concepto
Etiología
Etiopatogenia
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Conducta a seguir.
 Dolor abdominal recurrente
• El dolor abdominal de larga duración en niños
constituye un motivo frecuente de consulta en
asistencia primaria y hospitalaria suponiendo
el 24% de las consultas pediátricas.
• Entre 13-17% de los escolares experimentan
dolor abdominal semanalmente.
• Suponen un elevado gasto sanitario (830
billones dólares por año en Estados Unidos).
 Tema: Dolor abdominal
recurrente.
El dolor abdominal cuya duración supera el mes
se define como dolor abdominal crónico (DAC) y si
supera los tres meses se denomina dolor
abdominal recurrente, definido según los clásicos
criterios de John Apley y Nora Naish desde 1957,
establecidos en un estudio sobre 1000 niños en
edad escolar, e incluían aquellos que presentaban
al menos tres episodios de dolor suficientemente
grave como para afectar su actividad, en un
periodo de no menos de tres meses.
 Dolor abdominal recurrente.
El dolor abdominal recurrente (DAR) es definido
como un dolor en abdomen, de intensidad
suficiente como para interrumpir la actividad del
niño, con tres o más episodios en los últimos 3
meses, en niños mayores de 4 años. (Apley)
Dolor abdominal recurrente (DAR)
• Afecta a un 10% de la población, con
predominio en niñas sólo en la edad
prepuberal. Puede acompañarse de palidez,
vómitos, febrícula, cefalea e ir seguido de
somnolencia.
• La causa orgánica se diagnostica en menos de
un 10% de los casos.
 DAR
• Corresponde a un grupo heterogéneo de pacientes,
con gran variedad de síntomas, que afecta la calidad
de vida de quienes lo padecen. En los niños el dolor
habitualmente es funcional (90%) sin
anormalidades fisiológicas, estructurales o
bioquímicas. Según los nuevos criterios de Roma III,
el DAC se define como dolor abdominal
intermitente o constante, de al menos 2 meses de
duración, funcional u orgánico (por enfermedad
específica).
 DAR
• El término dolor abdominal funcional es
aplicado por Bain al DAR cuya causa no se
descubre y que constituye el 90-95% de los
casos. Pasaría mucho tiempo hasta el
establecimiento de los criterios para el
diagnóstico de trastorno gastrointestinal
funcional (ROMA II).
 DAR
• Rappaport en 1989 propone que los pacientes
con DAR (15% de la población escolar), en
quienes no se llegue a objetivar una patología
orgánica que lo justifique, que es un 90% de
los casos, se diagnostiquen de síndrome de
DAR.
 síndrome de DAR.

• Es una concurrencia de síntomas, que en este

caso estaría constituido por: dolor lo
suficientemente intenso como para interrumpir la
actividad del niño, localización periumbilical del
dolor y con una duración del mismo que oscila
entre 1 y 3 horas. El dolor se acompaña en
ocasiones de signos vagales (náuseas, sudoración,
rubor, palpitaciones o vómitos) y una palpación
dolorosa en cuadrante izquierdo a la exploración.
 síndrome de DAR.

• Y se caracteriza por normalidad clínica en los

periodos intercrisis. El diagnóstico de un
síndrome es una decisión estrictamente
clínica.
 ESTÍMULOS VISCERALES PARA EL
DOLOR ABDOMINAL
Los estímulos viscerales para el dolor
abdominal varían según se trate de las
vísceras huecas o de las vísceras
macizas.
 Vísceras Huecas

-La localización de las terminaciones nerviosas

Vísceras huecas están en las paredes.

Entre las vísceras huecas figuran:

-Intestino
-Vesícula biliar
-Conductos biliares
-Uréter
-Vejiga
 vísceras macizas o sólidas
• Las terminaciones nerviosas sensitivas en las
vísceras macizas o sólidas residen en la cápsula.
• Como ejemplo de vísceras sólidas abdominales
podemos citar:
• -Hígado
• -Riñón
• En ellas el dolor se produce como respuesta al
estiramiento de la cápsula como consecuencia de
la dilatación del parénquima.
DIVISIÓN SEMIOLÓGICA DEL ABDOMEN EN ZONAS
 FISIOPATOLOGIA
• La fisiopatología del DAR aún no está aclarada. La
teoría más aceptada radica en una alteración del eje
cerebro-intestino . Estudios con neuroimágenes
revelan que en niños con DAR existe una exagerada
activación de vías del dolor frente a distintos
estímulos, debido a una interpretación diferente del
dolor en la corteza cerebral . Esto determinaría una
hipersensibilidad visceral y dismotilidad intestinal, lo
que se asocia además a un umbral del dolor
disminuido en estos pacientes .
• Sin embargo, para que el dolor se haga
recurrente o crónico, es necesario que existan
individuos predispuestos que interactúen con
factores biológicos, psicológicos y sociales que
gatillarían y perpetuarían los desórdenes
gastrointestinales funcionales
 Signos De Alarma
• Paciente menor de 5 años
• Dolor persistente en cuadrante superior
derecho o en cuadrante inferior derecho
• Dolor que despierta al niño en la noche
• Disfagia
• Vómitos o diarrea persistente
• Historia familiar de enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad celíaca, o úlcera péptica
• Hallazgos anormales: Fiebre no explicada
Pérdida de peso involuntaria
Desaceleración de la curva de crecimiento
Retraso puberal
Úlceras orales
Artritis
Patología anorrectal
Masa abdominal
Hepatoesplenomegalia
 Causas de DAR
- Causa orgánica, se diagnostica en menos 10% de los
casos.
- Inorgánico o funcional (ES UN DOLOR REAL)
Trastornos funcionales ( 90-95%). En un pequeño
porcentaje de casos no se diagnosticaron trastornos
orgánicos ni emocionales, no se conoce las causas
- Trastorno emocional, cuyo diagnóstico ha de basarse
en pruebas aceptables para el mismo y no en la
incapacidad para descubrir una causa orgánica.
 Principales enfermedades orgánicas
relacionadas con DAC
• Intolerancia a Carbohidratos : lactosa, fructosa, sorbitol,
déficit de sacarasaisomaltasa
• Enfermedad celíaca
• Parásitos : Giardia, Cryptosporidium, Blastocystis hominis
• Infección bacteriana intestinal: Campylobacter, Yersinia,
Clostridium difficile
• Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa
• Enfermedad por RGE, gastritis, duodenitis
• Esofagitis, gastritis y colitis eosinofilica
 Enfermedades orgánicas relacionadas con
DAC
• Enfermedad hepatobiliar/pancreática
• Anomalías anatómicas : Malrotación, membrana,
estenosis, duplicaciones intestinales, invaginación
recurrente
• Infecciones urinarias
• Anomalías genitourinarias: Hidronefrosis, estenosis,
unión pieloureteral, nefrolitiasis, quiste ovárico,
embarazo
• Metabólica. Diabetes mellitus, intoxicación,
aminoacidopatía
DAC funcional (criterios de Roma III)

Una vez descartada la enfermedad orgánica

(ausencia de signos de alarma) se puede esta-
blecer el diagnóstico de DAC funcional. Según
los criterios actuales, basados en los criterios
Roma III para enfermedades funcionales
gastrointestinales en niños y adolescentes, se
clasifica en:
 DAC funcional
• 1. Dispepsia funcional.
• 2. Síndrome de colon irritable.
• 3. Migraña abdominal.
• 4. Dolor abdominal funcional y síndrome de
dolor abdominal funcional
 Manifestaciones Clínicas
- Dolor lo suficientemente intenso como para interrumpir
la actividad del niño
- De localización periumbilical
- Con una duración del dolor que oscila entre 1 y 3
horas. El dolor se acompaña en ocasiones de signos
vagales (náuseas, sudoración, rubor, palpitaciones o
vómitos)
- Palpación dolorosa en cuadrante izquierdo a la
exploración.
- Normalidad clínica en los periodos intercrisis.
 Teoría Multifactorial del DAR
Independientemente de su origen, existe una
interacción de una serie de causas primarias
- Predisposición
- Disfunción o trastorno orgánico
- Estilo y hábito de vida
- Temperamento y patrones de respuesta aprendido
- Ambiente y acontecimientos críticos, que hacen
que con una misma patología un paciente esté
asintomático y otro se halle incapacitado.
 DAR
• La Academia Americana de Pediatría (AAP) en el
año 2005 y la Sociedad Norteamericana de
Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y
Nutrición (NASPGHN), recomiendan retirar los
términos: recurrente y recidivante. La Sociedad
Americana de Dolor (APS) y la Asociación
Americana de Medicina Familiar (AAFP) también
adoptaron la denominación de DAC, como una
descripción, que no representa una enfermedad y
que agrupa múltiples problemas clínicos
 DAR
• Para estandarizar los diagnósticos de los
desórdenes gastrointestinales funcionales se
crearon los Criterios de Roma II, posterior-mente
redefinidos por Roma III para niños en-tre 4 y 18
años, en el año 2006, como una for-ma de excluir
enfermedades serias, disminuir el disconfort y
lograr una vida normal. Uno de los cambios
importantes fue disminuir de tres a dos meses los
síntomas de dolor abdominal para considerarlo
crónico
 Diagnóstico
Un interrogatorio y un examen físico completos
son los componentes de mayor importancia
en la valoración de DAR. Deben seguirse las
siguientes premisas:
– Establecer la mejor relación de confianza
posible con el niño y sus padres.
- Valorar la actitud del niño, de sus padres y la
relación entre ambos.
-Realizar una historia psicosocial familiar.
Investigar la presencia de trastornos orgánicos
digestivos en los padres, trastornos
psiquiátricos familiares y valorar la presencia
de: factores o eventos estresantes de la vida,
síntomas emocionales conductuales y
situación del funcionamiento familiar. La
presencia de una historia psicosocial
“patológica” no descarta organicidad.
 Procedimiento Diagnostico
• Objetivo: Descartar la causa orgánica.
Por Historia clinica:
• Deberá cumplir criterios de DAR: mayor de 4
años, dolor de intensidad que modifique la
actividad del niño y más de tres episodios en
los últimos 3 meses
 Procedimiento Diagnostico
• Signos de Alarma
Si el dolor se localiza lejos de la zona periumbilical o si se irradia a
miembros y espalda.
• Cambios en el ritmo o calidad de las deposiciones. De forma
especial si hay sangre en las heces.
• Estado nauseoso o vómitos.
• De presentación nocturna, despertando al niño. No si le dificulta
conciliar el sueño.
• Presencia de fiebre.
• Síndrome miccional.
• Pérdida de peso no voluntaria o detención del crecimiento
estatural.
Signos de alarma por el examen físico

• Evidencia de pérdida de peso, por pesos

previos fiables o signos clínicos de
desnutrición.
• Presencia de organomegalias o masas.
• Úlcera perirrectal o fisura anal.
• Tacto rectal, obligado en todo niño con DAR,
con presencia de fecalomas o dedil manchado
de sangre.
Signos de alarma por datos de laboratorio

• Hemograma alterado y/o anemia y/o trombocitosis.

• Marcadores de enfermedad inflamatoria o
infección: PCR.
• Anomalías en el sedimento urinario y/o bioquímica
de orina.
• Presencia de sangre oculta en heces.
En una segunda consulta
• Seriado de heces fecales( Parasitismo)
Pruebas de tolerancia a la lactosa
 Por estudio de imagen
-Rx simple de abdomen en 4 vistas (Fecalomas, cuerpos
extraños, invaginación crónica intestinal, fecalitos)
-Ultrasonido abdominal. Las posibles causas organicas (Hígado,
vesícula y vía biliar, páncreas, riñones, ovarios, útero, trompas,
quistes duodenales, pared de asa intestinales, acúmulo de
ascaris)
Rx intestinal o Transito intestinal superior(Duplicidad intestinal,
Dispeccia ulcerosa
TAC (Páncreas)
Endoscopia (Úlcera, Gastritis, ect)
Colonoscopia (EII, Tumores, colitis por radiación otras)
 Otros estudios de imagen
• Colon por Enema o colonoscopia: Podría
indicarse en el estreñimiento severo, pero su
indicación sería más adecuada tras una
manometría anorrectal alterada.
• Tomografía axial computarizada, endoscopia y
colonoscopia Son técnicas cuya indicación y
realización deben ser reservadas al
especialista.
 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
FUNCIONALES (ROMAII)
Formas clínicas del DAR
Los niños con síntomas de dolor abdominal recurrente
presentan una clínica con tres patrones clínicos:
1- DAR asociado a síntoma de dispepsia:
- Dolor o molestias en epigastrio asociado con la ingesta
- Sensación de plenitud
- náuseas o vómitos
- pirosis
- regurgitación e hipo o eructos profusos.
Se consideran tres formas:
• Tipo ulceroso, con predominio del dolor centrado en el
abdomen superior.
• Tipo dismotilidad, con predominio de molestias como
saciedad precoz o sensación de plenitud, nauseas.
• Dispepsia inespecífica, no definida en los anteriores
cuadros. En estos pacientes el examen físico y el
crecimiento es normal , no hay signos de enfermedad
inflamatoria intestinal y los complementarios son normales
Una historia familiar de úlcera péptica es
frecuente en estos niños, así como un bajo
nivel económico, por la mayor frecuencia de
Helicobacter pylori (HP).
El diagnóstico diferencial se debe hacer con
enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE)
(pirosis retrosternal y regurgitación) y
disquinesia biliar (dolor en hipocondrio
derecho).
2- DAR asociado a alteraciones del ritmo
intestinal. Síndrome de Intestino Irritable
Se caracteriza por dolor o molestia en región
infraumbilical y menos frecuentemente en
epigastrio, que se alivia con la defecación o se
asocia a alteraciones en el ritmo defecatorio o
en las características de las heces. Hay que
descartar EII.
 Dolor abdominal Funcional

3-DAR como dolor abdominal paroxístico periumbilical. Típica

localización periumbilical e intensidad variable. Es un dolor de
difícil descripción por el niño, que no se irradia ni se relaciona
con las comidas.
- Dificulta el sueño, pero no despierta.
- El niño adquiere posturas extrañas buscando que le alivien,
puede acompañarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza.
- Tiene frecuente relación con problemas psicosociales, entre los
que se incluyen la ansiedad y/o depresión en el niño y en la
familia, somatización y beneficio secundario. Así mismo, son
frecuentes los problemas escolares por exceso o por defecto.
 En ausencia de signos de alarma, se cumplen
los criterios del síndrome de dolor abdominal
funcional.
Diagnóstico diferencial de dolor abdominal
funcional con otros dolores abdominales
recurrentes de localización periumbilical:
- Cólico apendicular
- Migraña abdominal
- Porfiria aguda intermitente
- Trastornos ginecológicos
- Obstrucción de la unión urétero-pélvica
- Obstrucción parcial del intestino delgado
- Dolores musculosqueléticos
- Hernia de la línea alba.
 Dispepsia funcional tratamiento
 No hay estudios controlados del tratamiento por dispepsia funcional en
niños.
 Medicamentos y alimentos conocidos agravantes de los síntomas deben
eliminarse.
 Antagonistas de los receptores de la Histamina, Inhibidores de la bomba de
protones, Sucralfato y bajas dosis de antidepresores tricíclicos se han
usado.
 Drogas prokinéticas pueden aliviar la llenura y la metoclopramida las
náuseas.
 Si el stress agrava los síntomas, el médico y la familia deben colaborar en
un plan para reducir el stress.
 Fármacos para el tratamiento de dispepsia
tipo dismotilidad
Procinéticos:
• Metroclopramida y Domperidona (Tab 10mg, Gotas
1mg/20 gotas) 0,1-0,3mg/kg/dosis. Dosis máxima
0,5mg/Kg/día
• Cisapride: 0,8 mg/kg/día. En 4 dosis. Antes de las
comidas.
ECG previo para descartar QT largo. No utilizar en niños
con cardiopatía, hepatopatía, incremento de
creatinina o trastornos electrolíticos.Incompatible con
macrólidos y azoles
 Tratamiento
- Dispepsia tipo ulceroso
Antagonistas receptores H2.
• Cimetidina: 20-40 mg/kg/día. En 4 dosis. Administrar
con los alimentos
• Ranitidina: 5-10 mg/kg/día. En 2 ó 3 dosis. Administrar
con los alimentos
Inhibidor de bomba de protones:
• Omeprazol: 40 mg/1.73 m2 superficie corporal; 0,7
mg/kg/día. (hasta 3,3 mg/kg/día). En 1 ó 2 dosis. Media
hora antes de las comidas
Terapia erradicadora de Helicobacter pylori
Omeprazol: 10 mg (< 20 kg) o 20 mg (> 20 kg)
(0,7 mg/kg/día)
• Claritromicina: 7,5 mg/kg/12 h. Máximo 250
mg/dosis
• Metronidazol: 7,5 mg/Kg/12 h. Máximo 400
mg/dosis. Pauta de 7 días.
 Síndrome de intestino irritable
10 a 20% de adolescentes y adultos tienen síntomas consistentes con
este síndrome.
 Historia de dolor de al menos 12 semanas de evolución, no
necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos a:
1. Dolor o molestia abdominal que presenta dos de estas tres
características
-Alivio con la defecación; y/o
-Inicio asociado a cambio de frecuencia de las deposiciones; y/o
-Inicio asociado a un cambio en la características de las
deposiciones
2. No existan anomalías estructurales o metabólicas que expliquen
los síntomas
 Síndrome de intestino irritable

Los siguientes síntomas acumulativos apoyan el diagnóstico:

 Frecuencia anormal de las heces: más de 3 movimientos intestinales por
día o menos de 3 movimientos por semana.
 Forma anormal de las heces: nodular/dura o amorfas/acuosas.
 Pasaje anormal de las heces: esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación
incompleta.
 Deposición de mucus.
 Plenitud o sensación de distensión abdominal.
El examen físico y el crecimiento es normal.
Historia nutricional: establecer si hay una ingesta adecuada de fibra en los
constipados, o una ingestión de azúcares como el sorbitol y fructosa en los
diarreicos.
 La regla de oro es asegurar la mejoría efectiva de los
síntomas.
 Se debe educar y asegurar al niño y a la familia que aunque
causa molestias, no es una enfermedad seria.
 Explicar que el efecto del stress y la ansiedad pueden
exacerbar el dolor, lo que ayuda a comprender al niño y a la
familia el por qué ocurre el dolor.
 Dificultades psicosociales y eventos detonantes pueden ser
identificados y tratados.
 La terapia con drogas juega un papel adyuvante en el tratamiento.

 Antidepresivos tricíclicos (Imipramina si predomina constipación o Amitriptilina si

predomina diarrea) en bajas dosis mejoran los síntomas en adultos en estudios
controlados a ciega.
 En niños se han usado para el dolor visceral crónico pero solo como reportes
anecdóticos.
 Medicamentos anticolinérgicos se han usado por sus propiedades
antiespasmódicas: dicyclomine, hyoscine, mebeverine, octylonium, aunque no
hay estudios bien diseñados que confirmen su eficacia.
 En constipación, aumentar la dieta en fibra (edad en años+5g), los laxantes
pueden coadyuvar.
• Amitriptilina Tab. (25 mg) 0,5-2mg/kg/cada
hora
Antimigraña Antiepiléptico
 Migraña abdominal
 Caracterizado por dolor abdominal en la línea media,
agudo, no cólico, incapacitante, que dura horas y se
acompaña de palidez y anorexia.
 Se asocia en la presencia de al menos dos de los
siguientes síntomas: cefalea y/o fotofobia con las
crisis, historia familiar de migraña, hemicránea,
presencia de aura o de otros trastornos visuales,
como visión borrosa, síntomas sensoriales
(entumecimiento u hormigueo) o síntomas
motores (dificultad en el habla o parálisis).
 Tratamiento
Pizotifen, un antagonista del receptor de la
serotonina brinda una profilaxis efectiva.
Ciprohepatadina es efectiva en algunos
pacientes con cefalea migrañosa y síndrome
de vómitos cíclicos y puede también ser útil en
la profilaxis de la migraña abdominal.
Dosis: 0.25-0.5 mg/Kg/día c/8-12 horas
 Drogas Útiles
 Claritromicina: 7,5 mg/kg/12 h. Máximo 250
mg/dosis
 Tetraciclina: (niños 11 años) 25-50 mg/kg. (0,6-
1,2 g/m2). Máximo 3gr/día. En 2-4 dosis. 1 ó 2
h. Postingesta. No tomar con leche.
 Subcitrato de bismuto: 480 mg/1,73 m2/ día, 3-
4 dosis, 20-30 minutos antes de las comidas.
Niveles tóxicos de bismuto > 50 mg./l. No dar
en insuficiencia renal.
Tratamiento médico del estreñimiento

DESIMPACTACIÓN: Es necesario desimpactar

antes de cualquier terapia de mantenimiento.
• Enema osmótico con fosfato hipertónico: 6
ml/kg hasta 135 ml.
• Aceite mineral: 15-30 ml/año de edad,
máximo 250 ml/día
• Polietilenglicol: Debe administrarse en medio
hospitalario
• TERAPIA DE PREVENCIÓN: Resuelta la
impactación — Instaurar hábitos de
defecación normales. — Ingesta adecuada de
fibra (edad en años + 5 g de fibra) —
Incrementar la ingesta de líquidos — Tratar
posibles lesiones perianales, fisuras —
Restricción de alimentos astringente
• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Lubricante
• Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día. No dar en PCI,
por riesgo de aspiración Laxante osmótico •
Lactulosa: 1-3 ml/kg/día, en 1-4 dosis Procinético
• Cisapride: 0,2 mg/kg/dosis, 3-4 dosis ECG
previo para descartar QT largo No utilizar en
niños con cardiopatía, hepatopatía, incremento
de creatinina o trastornos electrolíticos
Incompatible con macrólidos y azoles.
 Bibliografía
Libros de textos.
Síntomas de alarma:
 Causas orgánicas de DAR:
• Gastrointestinal:
- Constipación
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Parasitosis intestinal
- Intolerancia alimentaria
- RGE patológico
- Infección por H. pylori
- Enfermedad celíaca
- Úlcera péptica
- Gastritis
- Enfermedad hepatobiliar
- Pancreatitis crónica
- Infección por Yersinia
- Neoplasias
- Malformaciones anatómicas
• Genitourinaria:
- ITU
- Litiasis renal
- Obstrucción pélvico ureteral
• Ginecológica:
- Dismenorrea
- Quiste ovárico
- Endometriosis
- Enfermedad pélvica inflamatoria
• Otras:
- Epilepsia abdominal
- Abuso (físico, psicológico, sexual)