UNIDAD III SUBSISTEMA DE SALUD

Docente: Mónica Marcela Mendoza Humánez.

Corporación Universitaria del Caribe – CECAR.

Sincelejo – Sucre (2020).
 Conceptos básicos del SGSSS
 Afiliación -Beneficiario Adicional
 Afiliado -EPS-C
 Afiliado Adicional -EPS-S
 Afiliado cabeza de familia - IPS
 Cotizante -UPC-C & S
 Beneficiario -Copagos y Cuotas moderadoras
 Aportes o cotizaciones al SGSSS
 Trabajadores dependientes y/o independientes total: 12.5%
(Mes vencido D/1273-2018)
 Pensionados 12% (Ley 1250/08) - (P.L 062/2015-objetado)
 Trabajadores a Tiempo Parcial (D 2616/13) subsidiado.
 Afiliados al F.S.P –subsidiado.
• IBC Mínimo 1 SMLMV
 Afiliados al SGSSI
• 1-) Régimen subsidiado:
 Personas en nivel I, & II del Sisbén. - Población Rrom
 Ex madres Comunitarias (FSP). -Testigos protegidos.
 Niños abandonados a cargo del ICBF. -Privados de la libertad
 Menores desvinculados del conflicto armado. -Migrantes Venezolanos.
 Comunidades Indígenas.
 Población Desmovilizada
 Adultos mayores en centros de protección.
 
 Formas como puedo vincularme al sistema
de salud?
1-Régimen subsidiado.
2- Personas pobres no aseguradas.
3- Régimen contributivo
• 2-) Vinculados al sistema:
Población pobre no cubierta con subsidios a la demanda (Ley 715 de 2001)
3-) Régimen Contributivo:
3.1 Cotizantes:

Vinculados por contrato de trabajo.

Servidores Públicos.
Pensionados.
Trabajadores independientes.
Conyugues o Compañeros permanentes no incluidos en el artículo 279 de
Ley 100 de 1993.
3.2.Beneficiarios RC & RS:
 Cónyuge o Compañero(a) Permanente.
 Menores de 25 años de edad (Dependientes económicos)D.R.0019/12
 Hijos inválidos.
 Hijos del Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado.
 Nietos del cotizante, si ambos dependen del cotizante.
 Dependan del cotizante dentro del 1°, 2° y 3° grado de consanguinidad.
 Padres del cotizante y del cónyuge o Compañero (a) Permanente.
Prestaciones que reconoce el subsistema de
salud.
• Prestaciones Asistenciales: Atención general, especializada, tratamientos
médicos, cirugías, operatorios y postoperatorios, entre otros.
• Prestaciones Económicas:
1-Incapacidad General.
2- Licencia de maternidad
3- Licencia de paternidad
 1-)Incapacidades:

Periodo Entidad Obligada Norma que regula

Día 1 a 2 (100%IBC) Empleador Artículo 1º del Decreto 2943 de

2013

Día 3 al 90 (66.67%IBC) E.P.S-C

91 al 180 ( 50%IBC) Artículo 41 de la Ley 100 de 1993

Día 181 al 540(50%) Fondo de Pensiones

Artículo 41 de la Ley 100 de 1993

Día 541 en adelante(50%) E.P.S-C Artículo 67 de la Ley 1753 de

2015 y Decreto 1333/18
2-) Licencia de maternidad (Artículo 236 C.S.T):
-Duración: 18 semanas calendario.

-IBC: Salario devengado al momento del parto.

-Salario variable: Promedio del último año de servicio.
Descanso remunerado en caso de aborto (Art.237 C.S.T.)

3-) Licencia de paternidad:

Duración: 8 días hábiles (Ley 755/02
y Ley 1468 de 2011) (Sentencia C-005/17)
 Cuotas moderadoras y Copagos (Bc)

• Régimen subsidiado: Personas desde el nivel II del SISBEN, pagan

COPAGO, máximo el 10% del valor del servicio, siendo el valor limite Medio
Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (Mismo evento o enfermedad).
En caso contrario; (diferentes enfermedades o eventos), no podrá pagar más de
1SMLMV en el respectivo año.
Acuerdo 260 y 365 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y Ley
1122/2007.
Nota: Jamás se pagan cuotas moderadoras.
• Régimen Contributivo:
-Cuotas moderadoras:
1- IBC < a 2 SMLMV (11.7%SMD) ::: $3.200
2- IBC de 2 a 5SMLMV (46.10%SMD):::$12.700
3- IBC > 5 SMLMV (121,50%SMD):::::$33.500
-Copagos: XXXXXXXXXXXXXXXX
 Movilidad entre Régimen Subsidiado y
Contributivo.
• Requisitos:
1- Nivel I o II del SISBEN.
2- Cambiar de Régimen en Salud.
3- Solo se permite en cada R el 10% de los afiliados del otro.
Ventajas:
1- No se interrumpe la afiliación.
2- Misma EPS.
3. La BDUA – UPC – EPS.
Decreto 3047/2013
 Providencias importantes
• Sentencia C-521 de 2007: Eliminó la convivencia mínima de dos (2) años,
para afiliar al compañero o compañero (a) permanente, en calidad de
beneficiario al sistema de salud.
• Sentencia C-811 de 2007: Declaró exequibilidad artículo 163 Ley 100/93,
extendiendo cobertura del POS, a parejas del mismo sexo. (DUR 780 de
2016).
• Sentencia T-401 de 2017. M.P:Gloria Stella Ortiz Delgado: Regula
incapacidades superiores a los 540 días. (Decreto 1333 de 27 de julio de
2018-Capitulo III Artículo 2.2.3.3.1).
 Caminos para el reconocimiento de derechos

 Acción de tutela (Decreto 2591 de 1991)

 Jueces de la salud (Supersalud).
 Función Jurisdiccional de la Supersalud.

Ley 1122 de 2007. Artículo 41.

Es la facultad conferida legalmente a la Superintendencia Nacional de Salud
para que actúe como un JUEZ DE LA SALUD, respecto de controversias
que involucren garantías y derechos de los usuarios y actores del SGSSS.
 Asuntos que conoce ?

I. Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud.

II. Reembolsos económicos de gastos médicos.
III. Conflictos de Multiafiliación.
IV. Conflictos de libre elección y movilidad.
V. Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud
VI. Devoluciones o glosas.
VII.Prestaciones económicas.
 Qué debe contener la solicitud ante el Juez de la Salud?

I. Identificación, dirección de residencia y correo electrónico del solicitante, a través

del cual autoriza recibir notificaciones.
II. La causal que motiva la solicitud e indicación del derecho que se considera violado.
III. Descripción de las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
IV.Relación de pruebas y anexos.
VI. Manifestación bajo la gravedad de juramento de no haber realizado petición igual
por la misma causa ante otra autoridad judicial.
VII. Firma del solicitante.
 UGPP
• Funciones:
1-Seguimiento a pagos de la seguridad social y Parafiscales.
-Eliminar la Evasión y Elusión.
2- Reconocimiento y pago mesadas pensionales de entidades liquidadas.
Ley 1151 de 2007.
 Parafiscales
• Según Ricardo Necton, son gravámenes establecidos por la Ley de
carácter obligatorio que afectan a un determinado y único grupo social o
económico y se utilizan para beneficio del propio sector, dentro de ellos se
encuentran los recaudados por la seguridad social en salud y en pensiones,
las cuales sirven al sustento del Ministerio de la Protección social.
(Necton, 2011)
 Parafiscales en Colombia
• 1- Salud.
• 2- Pensión.
• 3- ARL.
• 4- ICBF
• 5- Caja de compensación familiar.
• 6- SENA.
Legitimados para subsidio a los Parafiscales.
1- Empleadores públicos o privados. 2-Trabajadores Independientes.

3- Entidades o Universidades Públicas con régimen especial en Salud.

4- Agremiaciones o asociaciones. 5-Cooperativas y precooperativas de trabajo asociado.

6- Misiones diplomáticas, consulares o de organismos multilaterales no sometidos a la legislación

colombiana. 7- Organizaciones Administradoras del Programa de Hogares de Bienestar. 8- Pagador de

aportes de los concejales municipales o distritales, o de los ediles.9- Los pensionados solamente a salud.
 Omisos en el SGSSI
• Independientes por Contrato de Prestación de servicios y Por cuenta
propia:
1- Ingresos igual o > a 10SMLMV.
2- Afiliado a salud en el RS o como BC.
3- CPS 40% de los ingresos e ICP 40% después del descuento de gastos de
actividad.
4- Presunción de costos transporte de cargas por carreteras. R/1400 de 2019.
 Exoneración de aportes a pensión.
• 1-Soy pensionado por vejez o invalidez.
• 2- Me encuentro en Tramite pensional.
• 3- Hombre 55 años y mujer 50 años. Nunca cotizaron al Sistema de
Pensiones.
• 4- Haber recibido la Devolución de Saldos o Indemnización sustitutiva.
• 5- Extranjero no residente que cotiza en su país de origen.
 Procedimiento UGPP
• Identifica quien es evasor o elusor.
• Una vez se notifica la ACCIÓN PERSUASIVA, se tiene 30 días para pagar los
aportes. D/780 de 2016. En donde se puede emitir auto de archivo o en su defecto:
ETAPA I: Requerimiento de Información: Al notificarse inicia proceso de
FISCALIZACIÓN. (Acepta la obligación o Entrega de soportes de pago al SGSSI).
ETAPA II: Requerimiento para declarar y corregir: Calculo de IBC durante el
periodo en mora, valor de omisión o inexactitud. (Sanción todo el IBC + Intereses por
mora. 6 meses siguientes al vencimiento para declarar se puede archivar o Liquidación
Oficial.
ETAPA III: Liquidación oficial: Sanción incrementada hasta e 200% +
Intereses de mora.
Recursos:
1- Reconsideración: (Liquidaciones oficiales – Resoluciones
sancionatorias), se puede interponer dentro de los dos (02) meses siguientes
a la notificación de la misma.
2. Reposición cuando se niegue reconsideración.
• 3. Revocatoria Directa: Sino se interpuso el R de Reconsideración o se
inadmitió.
• 4. Nulidad y restablecimiento del Derecho: Previo agotamiento de la vía
gubernativa dentro de los 4 meses siguientes de la publicación de la
liquidación oficial o la sancionatoria.
La conciliación en el proceso de Fiscalización

1- Podrá terminarse el proceso de fiscalización a través de conciliación y

mutuo acuerdo.
2- Proceso administrativo tributarios de determinación o sancionatorios.
3- Procesos judiciales.
4 – A través del Comité de Conciliación y de Defensa Judicial.
5- PILA TIPO O. R/736-2019.
Resolución 1171 de 22 de julio de 2019.
 Firmeza de la liquidación oficial.
• 1- No presentación de recursos y/o presentación indebida.
• 2- Renuncia o desistimiento de recursos.
• 3- Recursos y acciones se resolvieron de manera definitiva.
 ADRES
• La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud -ADRES- es una entidad adscrita al 
Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía
administrativa y financiera y patrimonio independiente. La entidad es
asimilada a una Empresa Industrial y Comercial del Estado, fue creada con el
fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles.
 Funciones del ADRES
• Reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) y demás recursos del aseguramiento
obligatorio en salud.

• -Giros a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, de acuerdo con lo autorizado
por el beneficiario de los recursos y adelantamos las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del
Sistema, que optimice el flujo de recursos.

• -Verificaciones para el reconocimiento y pago de prestaciones sociales y otras prestaciones que promueven la
eficiencia en la gestión de los recursos.

• -Compra de cartera reconocida de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con Empresas Promotoras de
Salud.
• -Administran la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA-, que suministra la
información para el reconocimiento de los pagos periódicos que se les hace a las EPS
por aseguramiento en salud de los colombianos.
• -Adoptan y proponen mecanismos que se requieran para proteger los recursos que
administra la entidad, con el fin de evitar fraudes.
 SUBCUENTAS DEL ADRES

• 1-Subcuenta de Compensación.
• 2-Subcuenta de solidaridad.
• 3-Subcuenta de Promoción.
• 4-Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECAT.
• 5-Subcuenta de Promoción y Compensación.
 Subcuenta de compensación
• Descuenta de las cotizaciones de las entidades obligadas a compensar
EOC.
• Apoya las actividades de promoción y prevención.
• Apoya la solidaridad del régimen subsidiado.
• Ayuda al pago de las UPC, para prestaciones económicas.
• De las EOC al ADRES y viceversa.
 Subcuenta de Solidaridad
• Garantizar recursos del Régimen Subsidiado.
• Realizar los pagos por cobros de EPS-S (Fármacos no POS y tutelas).
• Afiliación a los más pobres.
• Ampliación y sostenimiento del subsidio a la demanda.
 Subcuenta de Promoción
• Financiación de actividades de promoción y prevención. (Art.204 Ley
100).
• Destinación de máximo 1 punto de la cotización contributiva.
• El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, decide cuales son las
actividades de información y educación de mayor relevancia en la
prevención de enfermedades.
 Subcuenta de ECAT.
• Procesos de Repetición ECAT, cobrados al ADRES, cuando?
• Legitimados por activa: Beneficiarios de las victimas por accidentes de
transito o IPS, cuando no se encontraba asegurado el vehículo con el SOAT.
• Legitimados por pasiva: Personas que no contaban con el SOAT, causaron
perjuicios y el Estado, tuvo que pagar a la IPS o familiares de las victimas. De
la siguiente manera:
IPS: Gastos hospitalarios incluidos transporte.
Familiares de victimas: Indemnizaciones o gastos fúnebres.
• Ley 100 de 1993, Decreto 3990 de 2007, Decreto 019 de 2012, Resolución
N°. 3407 de 2012.
 Origen de Recursos de la ECAT.

• Fondos, contribuciones y partidas presupuestales de naturaleza pública.

(Decreto 3990 de 2007).
• Origen de la obligación:
Propietario del vehículo involucrado, y nace desde el momento en que el
Adres realiza el pago a las victimas del accidente.
-Adres parte a hacer el recobro al obligado.
MUCHAS GRACIAS