NOTAS DE
ENFERMERIA
LIC. LUZ M. VILLANUEVA PRINCIPE
NOTAS DE
ENFERMERIA
Es el registro del
acto de cuidado de
Enfermería en el
Expediente Clínico.
IMPORTANCIA
DATO:
El registro de Enfermería tiene una
importancia invaluable si se realiza con
responsabilidad y pertinencia en cada uno
de los formatos como el kardex, recibo y
entrega de turno, control de
medicamentos, signos vitales, balances,
hoja neurológica y otros.
IMPORTANCIA:
El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se
“debe dejar constancia del acto de cuidado que refleja el
ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos
humanos éticos y científicos desarrollados.
El acto de cuidado que no se registra no se realizó”. El
registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como
el extrahospitalario debe enmarcar la instauración de
procesos empáticos y relaciones humanas interpersonales
entre el profesional y el paciente.
OBJETIVOS:
*Consignar los datos respecto al
paciente en forma real, completa,
secuencial, legible y oportuna.
*Facilitar la comunicación entre
los miembros del equipo de
salud.
*Garantizar la continuidad del
Cuidado de Enfermería
INFORMACION A REGISTRAR
1.Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de salud.
2.Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.
3.Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.
4.Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de salud.
5.Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.
PRECAUCIONES
Precisa (concisa, breve), evitar las vaguedades, algunas palabras como “paciente” pueden eliminarse
pues es evidente que lo registrado pertenece al enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo,
edad. (Tratado de Enfermería Práctica. B.W. Du Gas)
Concreta y real.
Clara.
Evitar el uso de símbolos químicos.
Utilizar solo abreviaturas aceptadas.
En lo posible nombre genérico de medicamentos.
Interrogación cuando hay dudas.
PRECAUCIONES
En caso de error no borrar ni tachar. Colocar lo escrito entre
paréntesis y arriba de lo escrito la palabra error. Trazar por
debajo una línea sin tachar lo escrito.
No dar opiniones. Evitando utilizar palabras como regular,
bien, igual, por su valor subjetivo; aclarar el significado que
se quiere expresar al anotar estos términos.
Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos
nocturnos. (Tener en cuenta las normas Institucionales)
Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar
interpretaciones, errores, palabras mal escritas distorsionan la
comunicación.
Serexacto sobre lo que se informe. Recuerde que la historia clínica es un
documento legal.
Utilizarlos colores adecuados según la hora de anotación negro (7am-
7pm); rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)
No dejar espacios en blanco. Trazar una línea en los espacios al terminar
una nota.
Al escribir notas textuales del paciente, encierre entre comillas Utilizar
correctamente los términos científicos. No anotar un procedimiento
antes de realizarlo
ORDEN DEL REGISTRO
Llenar el encabezamiento de la hoja del registro especifico con los
datos de Identificación.
Identificar el turno para iniciar las anotaciones en el siguiente
orden:
1. Fecha.
2. Hora.
3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud,
parámetros).
4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad .
5.- Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración,
tipo, intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para
aliviarlo y sus efectos.
6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y
detalles específicos en caso de dolor, prurito o sensación de
quemadura,
7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de
inflamación anotar edema o hipertrofia o cualquier señal de
crecimiento anormal o lesiones en los tejidos.
8.-Coloración de la piel y mucosas.
9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y
procedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre,
serosidad, mucosidad, otros.)
10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,
ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo de
desorientación.
11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u
otros
12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.
13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en
cuenta protocolos Institucionales)
