PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
MC. P. SANTIAGO ROMERO ESTRADA
Medicina Física y Rehabilitación
INTRODUCCIÓN
• En los último 20 años el conocimiento de los efectos sistémicos deletéreos de las
enfermedades respiratorias se ha incrementado considerablemente.
• Del mismo modo, se han comprendido los cambios y efectos benéficos de los programas de
rehabilitación respiratoria, sustentados por evidencia científica de calidad.
• Existe un importante incremento en el número de paciente referidos a programas de
rehabilitación respiratoria.
• La evidencia científica al respecto se ha centrado fundamentalmente en la EPOC; sin
embargo, cada vez mas pacientes con otras condiciones respiratorias crónicas
(bronquiectasias, EPID, HTP) son incluidos en estos programas.
1. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
2. Australia and New Zealand Pulmonary Rehabilitation. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. February 2017.
DEFINICIÓN
ATS Y ERS
El programa está diseñado para
Es una intervención basada en la
reducir los síntomas, optimizar el
evidencia, multidisciplinaria e
estado funcional, incrementar la
integrativa dirigida a pacientes
participación y reducir costos en
con alguna enfermedad
salud a través de la estabilización
respiratoria crónica, sintomáticos
o disminución de las
cuyo nivel de actividad se vea
manifestaciones sistémicas de la
afectado por esta.
enfermedad.
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REDUCE
DISNEA
REDUCE INCREMENTA
COSTOS EN
EFECTOS RESISTENCIA
SALUD DEMOSTRADOS AL EJERCICO
MEJORA
HRQL
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POBLACIÓN
Debe ser indicada en todos aquellos pacientes
cuya calidad de vida se vea disminuida por su
enfermedad respiratoria crónica. MUSCULATURA
PERIFÉRICA
O
T MALAS
R
ESTRATEGIAS DE CARDIOVASCULAR
AUTOCUIDADO
ALTERACIONES
A SECUNDARIAS
S
EPID
SICOSOCAIL NUTRICIÓN
EPOC
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Diagnóstico de enfermedad respiratoria Enfermedad cardiovascular no controlada
Limitación funcional por disnea/fatiga a Alteración ortopédica o neurológica que
pesar de tratamiento óptimo reduce la movilidad o cooperación
Capaz de trasladarse al centro de terapia
Motivado para participar y cambias su
estilo de vida
Capacidad para ejercitarse de forma
independiente sin supervición
¿CUÁNDO INICIAR?
1. Depende del estado clínico del paciente.
2. Debe ser parte del manejo clínico integral de todos los pacientes con enfermedad respiratoria
crónica.
Pacientes con enfermedad respiratoria crónica estable
(recomendación fuerte, evidencia moderada).
2 semanas post exacerbación de EPOC
(recomendación débil, evidencia moderada).
Pacientes con síntomas moderados a severos: reduce
hospitalizaciones y exacerbaciones (recomendación
fuerte, evidencia moderada a baja).
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PROGRAMA
VALORACIÓN
• Incluye un espectro de intervenciones DEL PACIENTE
integradas en un manejo de por vida que
incluye la colaboración activa entre el
paciente, la familia y el personal de
salud. SOPORTE PROGRAMA
PSICOSOCIAL DE EJERCICIOS
INTERVENCIÓ
N EDUCACIÓN
NUTRICIONAL
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INTOLERANCIA AL EJERCICIO
Es uno de los principales factores que limitan el desempeño en actividades de la vida diaria.
DISNEA FATIGA
1. Restricciones ventilatorias
2. Anomalías en el intercambio gaseoso
3. Disfunción muscular periférica
4. Disfunción cardiaca
5. Ansiedad
6. Depresión
7. Pobre motivación
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ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS Y POSIBLE MECANISMO DE
MEJORA TRAS EL ENTRENAMIENTO
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ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS Y POSIBLE MECANISMO DE
MEJORA TRAS EL ENTRENAMIENTO
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PROGRAMA DE EJERCICIOS
Es el eje central de la rehabilitación respiratoria y es el mejor medio disponible para mejorar la función
muscular.
Antes de iniciar el programa y durante la evaluación inicial
del paciente se debe establecer el tratamiento médico
óptimo, uso de broncodilatadores, oxigenoterapia y 1. Restricciones ventilatorias
manejo de comorbilidades. 2. Anomalías en el intercambio gaseoso
3. Disfunción muscular periférica
4. Disfunción cardiaca
5. Ansiedad
6. Depresión
Test de tolerancia al ejercicio para establecer la 7. Pobre motivación
seguridad del mismo
Factores que limitan la resistencia
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PARÁMETROS
Al menos 20 sesiones
3 veces por semana
>60% de la capacidad pico de ejercicio, o Borg de 4 a 6 para disnea o
fatiga
Resistencia. Miembros inferiores (banda caminadora, cicloergometro) y
superiores (cicloergómetro de manos, bandas elásticas). Al menos 30 min.
Fortalecimiento: 2 a 4 series de 6 a 12 repeticiones, de 50% a 85% de una
repetición máxima.
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Vasileios Andrianopoulos. Exercise Training in Pulmonary Rehabilitation. Clin Chest Med - (2014) http://dx.doi.org/10.1016/j.ccm.2014.02.013
CONSIDERACIONES EN PACIENTES NO
COPD
1. No existen guías de práctica clínica para enfermedades respiratorias crónicas además
de para COPD.
2. Las recomendaciones se basan en opiniones de expertos con fundamento en la
fisiopatología y experiencia clínica.
Seguridad Asma
Objetivos Personalizacion
Fibrosis Quística
EPID
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CONSIDERACIONES EN PACIENTES NO
COPD
Bronquiectasias (recomendación débil, evidencia moderada).
EPID (recomendación débil, evidencia baja)
Hipertensión pulmonar (recomendación débil, evidencia baja)
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ESTRATEGIAS ADICIONALES
• En pacientes con • En pacientes selectos,
limitación al flujo de permite mayores niveles de
aire, antes del ejercicio. intensidad de entrenamiento
BRONCODI
OXIGENO
LATADORES
MUSCULAT ESTIMULACI
ÓN
URA
ELECTRICA
RESPIRATO NEUROMUSC
• Fortalecimiento de • Enfermedad crónica severa
RIA ULAR
musculatura inspiratoria, en que estén postrados o con
pacientes con debilidad muy intensa debilidad
sospechada o probada. muscular
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INTERVENCIONES EN LA
CONSTITUCIÓN CORPORAL
• 32% A 63% tienen bajo peso (<21kg/cm2)
PESO • Pérdida de >10% en 6 meses o >5% en el último FFM: masa libre de grasa.
mes es predictor de morbi mortalidad.
INTERVEN
SUPLEME CIÓN
NTACIÓN FARMACO
CALÓRICA LÓGICA
INTERVENCI
ÓN
FISIOLÓGICA
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EDUCACIÓN
Mejora todos los aspectos de la rehabilitación respiratoria, comienza con el diagnóstico y sigue a lo
largo de toda la vida.
Famili
a
PACIE
NTE
ADHERENCIA
Person
Comu
al de
Salud nidad
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TEMAS EDUCATIVOS
Estrategias de ventilación
Uso adecuado de medicamentos, incluyendo el oxígeno
Técnicas de higiene bronquial
Beneficios de el ejercicios y la actividad física
Técnicas de conservación de energía
Buenos hábitos alimenticios
Prevención de exacerbaciones
Manejo de la ansiedad y el pánico
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MEDICIÓN DE RESULTADOS
Muchos de los instrumentos utilizados son específicos para COPD y requieren validación para otras patologías.
Disnea y fatiga.
Control de los síntomas Escala de Borg, VAS, MRC disnea
Autoreportes
Habilidad para desarrollar
Velocidad, cantidad, eficiencia.
actividades diarias
Test de Caminata de 6 minutos
Capacidad de ejercicio Útil además para establecer la limitación al ejercicio
y para diseñar el programa de ejercicios.
Calidad de vida Síntomas, estado funcional, humor, factores sociales
Saint George’s Respiratory Questionnaire
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ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA
Se ajustará en función de la cultura y los diferentes sistemas de salud: no hay una fórmula internacionalmente
reconocida.
Se estructurará para entregar contenido
individualizado de una manera que incluya
al paciente y a su familia
Cambio en los estilos de vida
Beneficio mantenido a lo largo de el tiempo
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EVALUACIÓN Y •Evaluación completa
•Exclusión: condición
•Hospitalizado
SELECCIÓN DEL
PACIENTE
LUGAR
ortopédica, neurológica,
psiquiátrica, cardiovascular
•Hipoxemia
•Momento: estabilidad clínica
•Ambulatorio
•Domiciliario/
Comunitario
•Equipo multidisciplinario
ESTRUCTURACIÓN •1:4 a 1:8 para
entrenamiento
DEL PROGRAMA
MEDICION DE
•8 a 12 semanas
RESULTADOS
PROCESO
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EQUIPAMIENTO
MÍNIMO ÓPTIMO
Pulsoxímetro Máquina de pesas
Tensiómetro Bicicleta estática
Cronómetro Espirómetro
Pista para caminar Glucómetro
Escaleras/Step Entrenador de músc inspiratorios
Mancuernas
Oxígeno portatil
ESTRATEGIAS A LARGO PLAZO
SOSTENIDO EN EL TIEMPO
Reducir síntomas
Menor uso de recursos:
1. Disminución de hospitalizaciones
2. Reducción del tiempo de estancia hospitalaria
Mejorar funcionamiento 3. Mejora el auto manejo
4. Limitar la dependencia de los servicios médicos
Mejorar calidad de vida
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ESTRATEGIAS A LARGO PLAZO
DURACIÓN DEL BENEFICIO
Empiezan a decaer luego DURACIÓN DEL PROGRAMA
de 6 a 12 meses.
Se mantienen sobre la No existe comparación MANTENIMIENTO
línea de base por 1 año. directa de dosis-
HRQL por 2 años. respuesta. Programas de
Al menos 8 semanas (no mantenimiento,
hay evidencia para repetición de ciclos.
recomendar más). No diferencia entre 3
meses vs 18 meses de
tto.
No hay evidencia.
CAMBIO EN ESTILOS DE VIDA
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN
BRONQUIECTASIAS
La similitud en los síntomas y alteraciones fisiológicas entre los pacientes con
bronquiectasias y EPOC sustentan la intervención en estos pacientes.
Aliviar los Reducir el Maximizar los
beneficios de
efectos impacto los hábitos
fisiológicos psicológico saludables
OBJETIVOS PRIMARIOS
Annemarie L. Lee and Anne E. Holland. Pulmonary Rehabilitation in Bronchiectasis. Springer International Publishing AG 2018 285 J. Chalmers et al. (eds.), Bronchiectasis
BENEFICIOS
CAPACIDAD DE
EJERCICIO
SÍNTOMAS
CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA A LA
SALUD
Annemarie L. Lee and Anne E. Holland. Pulmonary Rehabilitation in Bronchiectasis. Springer International Publishing AG 2018 285 J. Chalmers et al. (eds.), Bronchiectasis,
¿QUIENES PUEDEN PARTICIPAR?
No existen restricciones específicas en terminos de severidad
1. Seguridad: no se han reportado efectos adversos.
2. Útil en pcts con bronquiectasias muy severas en espera de trasplante
Annemarie L. Lee and Anne E. Holland. Pulmonary Rehabilitation in Bronchiectasis. Springer International Publishing AG 2018 285 J. Chalmers et al. (eds.),
Bronchiectasis,
MODELOS DE REHABILITACIÓN
EJERCICIO
Estrategia más usada
Caracteristicas similares en duración e intensidad
Entrena
miento
Técnica
Estimula
des de ción
Educaci
muscula
drenaje
eléctrica
ón
tura
bronquia
neuromu
inspirato
lscular
ria
TO: Técnicas de preservación de energía
Annemarie L. Lee and Anne E. Holland. Pulmonary Rehabilitation in Bronchiectasis. Springer International Publishing AG 2018 285 J. Chalmers et al. (eds.), Bronchiectasis,
OTRAS PATOLOGÍAS
Anne E. Holland Y COLS. How to adapt the pulmonary rehabilitation programme to patients with chronic respiratory disease other than COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 577–586
NUESTRO PROGRAMA
INDICAC •Enfermedad respiratoria crónica con síntomas persistentes,
limitación en la actividad, imposibilidad para adaptarse a la
enfermedad a pesar de recibir tratamiento médico óptimo.
IÓN
•Estabilidad clínica, tiempo post crisis 2 semanas
•Disnea 3 – 5 según MRC
EXCLUSI •Problemas ortopédicos, neurológicos, psiquiátricos.
•Enfermedad cardiaca inestable
•Hipertensión pulmonar
ÓN •¿fumadores activos?.
PATOLOGÍAS
EPOC Ca
BRON NEURO
EPID
QUIECT MUSU
ASIAS CLARES
ORGANIZACIÓN
1. Grupos de menos de 15 pacientes
2. 24 sesiones, divididas en ciclos de 08
3. 3 veces por semana
4. Fortalecimiento y resistencia
5. Entrenamiento de musculatura inspiratoria
6. Sesión de una hora, 10+30+10
1. 30 minutos de caminadora con intensidad de 75% del resultado de TC6M
2. 10 minutos de entrenamiento de fuerza con pesos libres
3. 10 minutos de flexibilidad y estiramientos
7. Ideal 60-80% de VO2max, sino BORG de 4 a 6 para disnea y/o fatiga
PRECAUCIONES
ANTES DEL EJERCICIO
FC menor de 50 o mas de 125
Saturacion menor de 90
BORG mayor de 4
FLUJOGRAMA
CAPTACIÓN DE PACIENTE Y
CONSULTORIO DE MFyR AMBIENTE DE REHAB. RESP
DERIVACIÓN A MFyR
NEUMOLOGÍA
Reevaluación
8 sesiones
Reevaluación 8 sesiones
TC6M
8 sesiones
Reevaluación MEDICIÓN DE
RESULTADOS
ALTA
ALTA
FICHA REHABILITACÓN
B4550: resistencia física general
B4552: fatigabilidad
D4501: Andar distancia largas
D920: tiempo libre y ocio
COPD ASSESMENT TEST
FICHA NEUMOLÓGICA
CONCLUSIONES
La rehabilitación pulmonar es una piedra angular en el manejo integral de los
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
La evidencia científica de sus beneficios es cada vez más sólida.
Debido a las alteraciones fisiopatológicas comunes entre la EPOC y otras
enfermedades respiratorias crónicas, el beneficio debe ser similar en estas
patologías.
La Rehablitación pulmonar debería estar disponible para todo paciente que lo
requiera.
Se necesita más investigación en el campo, sobre todo en patologías además de la
EPOC .
1. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
FIN
