NUTRICIÓN

PARENTERAL
NP
Q.F. Jacqueline Margot Gonzales Diaz de Mora, Mtra.
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE
SALUD (UPSS) FARMACIA
AREA TÉCNICA DE
UNA FARMACIA UPS

FARMACOTECNIA

UNIDAD DE
PREPARADOS UNIDAD DE FÓRMULAS
NUTRICIONALES MEZCLAS MAGISTRALES NO
PARENTERALES ONCOLÓGICAS ESTÉRILES
(UNP)
FUNCIÓN DE LA UNIDAD DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
• Dispensar nutriciones parenterales garantizando que su
formulación, condiciones de preparación, identificación,
estabilidad, conservación y administración sean correctas y
apropiadas de acuerdo con las características del paciente.
DEFINICIÓN DE NUTRICIÓN
PARENTERAL (NP)
• La nutrición parenteral consiste en la
administración de nutrientes
(macronutrientes y micronutrientes)
por vía venosa a través de catéteres
específicos, para cubrir las
necesidades energéticas y
mantener un estado nutricional
adecuado.
Finalidad

• Evitar que el paciente llegue a la desnutrición por una ingesta

inadecuada e insuficiente, imposibilidad de alimentarse y
alteraciones en la absorción.
INDICACIONES

En neonatos pueden ser indicados

en:
• enfermedad por membrana
hialina,
• septicemia neonatal,
• malformación congénita,
• asfixia al nacimiento,
• aspiración de meconio.
Componentes de la NP

Macronutrientes √ Micronutrientes √
• Hidratos de carbono: dextrosa. • Vitaminas: hidrosolubles (B, C),
• Lípidos: emulsiones lipídicas. liposolubles (A, D, E, K)

• Proteínas: aminoácidos, • Oligoelementos: Zinc, selenio,

glutamina. cobre, hierro.
• Electrolitos: K, Ca, Mg, Na, Cl.

H2O √
Requerimientos de nutrientes
Agua y electrolitos Energía
• 35 ml/kg/día  18 y 60 años
• 20-35 kcal/kg/día
• 30 ml/kg/día  > 60 años

Lípidos Hidratos de carbono

• 3-4 g/kg/día  lactantes • 3-6 g/kg/día  adulto,
• 2-3 g/kg/día  niños • 15-16 g/kg/día  lactante
• 1,0-1,5 g/kg/día  adultos
Según las directrices de la Asociación Americana de Nutrición
Enteral y Parenteral (ASPEN), los aspectos a controlar comprenden
los siguientes procesos:
1) Formulación/prescripción de las UNP.
2) Condiciones de preparación.
3) Estabilidad y compatibilidad de los componentes.
4) Filtración.
5) Identificación.
1. Formulación/prescripción de las UNP

• Las UNP deben estar diseñadas para cubrir los requerimientos

individuales de cada paciente, garantizando que las cantidades y
concentración de los componentes son adecuadas teniendo en
cuenta el tipo de paciente (adulto o pediátrico) y la situación
clínica del mismo.
2. Preparación de la nutrición parenteral

• Proceso no está exento de complejidad y debe realizarse bajo

supervisión directa del químico farmacéutico, siguiendo unas
directrices establecidas tanto para garantizar su compatibilidad
y estabilidad como las condiciones de asepsia y esterilidad. El
proceso de preparación en sí mismo consta de las siguientes
fases:
2.1. Preparación y selección de los componentes y materiales
necesarios

• Debe existir un modelo normalizado de hoja de trabajo en la

que consten los datos de identificación y localización del
paciente, la fecha de administración y los componentes
individuales con las cantidades correspondientes necesarias
para la preparación de la NP.
Entre la selección de los materiales cabe destacar que estos
incluyen:
• Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa seleccionada.
• Bolsa o contenedor final de la NP, se recomienda el empleo de
bolsas de plástico EVA, por su menor permeabilidad al oxígeno
y multicapa en el caso que las NP contengan micronutrientes.
• Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos,
vitaminas y oligoelementos.
• Equipo de infusión que será conectado a la bolsa al finalizar su
preparación y cuya selección dependerá del tipo de bomba a
utilizar para la infusión de la NP.
• Bolsa exterior fotoprotectora, para preservar la NP de la luz UV
hasta el final de su administración.
2.2. Metódica de elaboración

• El proceso de preparación o llenado de la bolsa de NP se puede

realizar de forma manual o mediante procesos automáticos de
llenado. Tanto en un caso, como en el otro debe estar
perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes
componentes ya que este punto es crucial para evitar
incompatibilidades entre ellos y garantizar la seguridad y
efectividad de la mezcla.
• En general se recomienda mezclar primero las soluciones de
aminoácidos y glucosa.
• A esta mezcla se le añaden los electrólitos (primero los cationes
monovalentes, a continuación el fosfato y el magnesio, y por
último el calcio), y oligoelementos, teniendo en cuenta que el
calcio se añadirá al final y nunca de forma consecutiva con el
fosfato.
• La emulsión lipídica se incorpora a la mezcla de aminoácidos,
glucosa, electrólitos y oligoelementos, con el fin de reducir el
riesgo de desestabilización de la emulsión por los cationes
divalentes. Finalmente se incorporaran las vitaminas.
• El procedimiento manual tiene las limitaciones de la
inspección y cálculo visual de los volúmenes transferidos, así
como de la precisión de las calibraciones marcadas en el envase
original o los equipos de transferencia. Además cuando el
volumen de nutriciones a preparar es alto supone una elevada
carga de trabajo y múltiples manipulaciones que pueden
dar lugar a una contaminación del producto final, bien por
partículas o por microorganismos.
• Los sistemas automáticos de
mezclado son el resultado de
los avances de la tecnología con
el objetivo de aportar una
mayor seguridad, eficiencia y
precisión al proceso de
preparación. En Estados
Unidos, aproximadamente el
65% de los hospitales utilizan
sistemas automatizados durante
el proceso de elaboración.
• En la actualidad existen preparados comerciales estándar de
mezclas “3 en 1” y bolsas bi- o tricompartimentales que
mantienen separados por una membrana los macronutrientes,
aminoácidos(con o sin electrólitos) y glucosa hasta el momento
de la elaboración.
• Estos preparados agilizan la preparación manual, limitándose a
añadir los micronutrientes y los lípidos siguiendo los mismos
requisitos e instrucciones. En el caso de las
tricompartimentales, contienen los 3 macronutrientes,
aminoácidos, glucosa y lípidos que se mezclan en el momento
de la elaboración, debiendo añadirse solamente los
micronutrientes al final.
2.3. Esterilidad y condiciones de asepsia

• La NP debe ser una preparación estéril, el proceso de

elaboración debe garantizar el mantenimiento de las
condiciones de asepsia durante la manipulación para conseguir
la esterilidad del producto final.
• La composición de la NP constituye un medio de cultivo idóneo
para determinados gérmenes, sobre todo Gram negativos y
hongos (principalmente Candida albicans).
Los requerimientos mínimos para su preparación aséptica
incluyen:

• Disponibilidad de Cabina de Flujo Laminar (CFL) horizontal

clase 100, situada en un espacio (sala) con condiciones
parcialmente controladas (Clase 100.000). Si es posible lo
óptimo es disponer de una sala con ambiente controlado (Clase
100).
• Las áreas críticas de trabajo deben desinfectarse
frecuentemente.
• Los suelos y superficies del área controlada deben desinfectar al
menos diaria y semanalmente, respectivamente.
2.4. Control de calidad de la Preparación

El control de calidad debe abarcar los siguientes aspectos:

• Evaluación del cumplimiento de las normas de procedimiento
en la elaboración de Nutriciones Parenterales.
• Control visual: cada formulación debe someterse a una
inspección visual para detectar la formación o presencia de
partículas contaminantes, así como la integridad de la emulsión.
• Control gravimétrico: el objetivo es controlar que el peso final de
la bolsa de nutrición parenteral se encuentra dentro de un margen
razonable respecto al peso calculado y se realiza con los métodos
automatizados gravimétricos.
• Control físico-químico: la ASPEN recomienda medir de forma
rutinaria la concentración final de glucosa en muestras
aleatorizadas. Se pueden emplear métodos químicos para la
determinación directa de la glucosa, o el análisis refractométrico,
(mezclas binarias).
• Control microbiológico: el riesgo de contaminación
microbiológica de las nutriciones parenterales es bajo si se
controlan las condiciones de preparación aséptica y ésta se
realiza en una cabina de flujo laminar.
3. Estabilidad y compatibilidad de la nutrición
parenteral

3.1. Estabilidad
• La estabilidad físico-química es uno de los problemas
principales asociados a la preparación de NP. Especialmente
ciertos aminoácidos, los lípidos y las vitaminas son más
susceptibles a la degradación.
Estabilidad

• Prevenir la oxidación de determinados aminoácidos, así como

la decoloración, se deben mantener las soluciones en sus
envases originales, protegidos de la luz, hasta el momento de su
utilización.
• Es recomendable proteger la solución con la mezcla final con
una bolsa fotoprotectora hasta el final de su administración.
Estabilidad

• Entre las multivitaminas, varias presentan inestabilidad físico-

química, sin embargo es raro que aparezcan alteraciones
clínicas asociadas.
Vitamina A Acido ascórbico Tiamina

• Sufre degradación • Puede ser lugar a • Puede degradarse

y adsorción al la precipitación de por la presencia de
material plástico oxalato cálcico. bisulfito sódico
de la bolsa. (conc. >3mEq/l).
Estabilidad

• En los lípidos, la estabilidad de la emulsión está influenciada

por la presencia y concentración de determinados cationes
especialmente di- y trivalentes, el pH (pH de máxima
estabilidad de 5-10) y las temperaturas extremas (<0 °C o 30
ºC).
• Para disminuir su inestabilidad, las preparaciones lipídicas
suelen llevar adicionado un agente emulsificante.

Lecitina de
Oleato sódico
huevo
Estadios de desestabilización

•Agregación de partículas pero no fusionadas.

•Capa cremosa visible en la superficie de la
FLOCULACIÓN emulsión.

• Agregación de partículas entre 5 y 50 mm.

• Gotas de grasa de color amarillento flotando en
COALESCENCIA la superficie de la emulsión.
Valor umbral de la estabilidad de la emulsión

Partículas de grasa
99%  <1µm
<=0.05%  >5µm
Factores que están relacionados con el grado de oxidación de los
lípidos:

• La cantidad de ácidos grasos poliinsaturados ya que estos son

oxidados con mayor facilidad.
• La introducción de aire dentro de la bolsa durante el proceso de
preparación de la nutrición.
• La presencia de bisulfito en algunas soluciones de aminoácidos,
que actúa como antioxidante.
• Las vitaminas: el tocoferol es un antioxidante a bajas
concentraciones, sin embargo en cantidades elevadas su efecto
puede ser el contrario.
• El material de la bolsa de la NP, siendo mayor la permeabilidad
al oxígeno de las bolsas de material EVA monocapa.
• La exposición a la luz, ya que la presencia de la misma acelera
la formación de peróxidos.
• Los oligoelementos pueden inducir la transformación de
peróxidos en radicales libres.
Compatibilidad

• Los principales riesgos de las incompatibilidades en las mezclas

de nutrición parenteral se producen cuando se forman
macroprecipitados mayores de 5-7 mm y estos pasan a la
circulación sistémica.
• El problema principal lo representan las sales de calcio, las
cuales son muy reactivas, siendo la precipitación de fosfato
cálcico una de las incompatibilidades más peligrosas.
La formación de estas sales se puede evitar teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones:

• Las sales de gluconato cálcico son menos reactivas que el

cloruro cálcico.
• El empleo de sales orgánicas de fosfato es preferible a las
inorgánicas y las monobásicas preferibles a las dibásicas.
• Las sales de fosfato deben añadirse a la mezcla, antes que las de
calcio y nunca de forma consecutiva las dos.
• Se recomienda añadir el calcio hacia el final de la nutrición.
• En el caso de ser necesaria la adición de sales alcalinizantes,
debe emplearse acetato de sodio o potasio, en vez de
bicarbonato.
4. Filtración

• El empleo de filtros en línea durante la administración de la NP

puede prevenir el paso de partículas, aire y gérmenes al
organismo del paciente, recomendándose actualmente su
empleo.
• Durante el proceso de elaboración se puede producir el paso de
partículas materiales a la solución final, asimismo la formación
de microprecipitados con partículas entre 5 y 20 µm, que al
pasar a la circulación sistémica pueden dar lugar a
complicaciones pulmonares graves o a la oclusión del catéter
4. Filtración

• Para el caso de mezclas ternarias el empleo de filtros de 1,2 - 5

µm, capaces de retener partículas y microprecipitados, así como
organismos tipo Candida.
• En mezclas binarias (sin lípidos), los filtros serán de 0,2 - 1,2
µm, capaces de retener también microorganismos.
• Se recomienda que estos filtros sean renovados cada 24 horas.
5. Identificación de las formulaciones de nutrición
parenteral

• Identificación del paciente: nombre, número de historia,

localización y servicio.
• Identificación de la composición de la nutrición: Contenido
calórico, volumen total, contenido de cada uno de los
componentes base y aditivos, vía y velocidad de
administración, caducidad y condiciones de conservación.
Documentación de la actividad de la Unidad de
Nutrición

• El farmacéutico responsable de la unidad de nutrición debe

emitir periódicamente un informe de actividad con el fin de
reflejar la carga de trabajo, las características de las nutriciones
elaboradas, optimizar la utilización de recursos y la
organización del trabajo.
• Actualmente existen aplicaciones informáticas que permiten
una obtención automática de estos indicadores.
Dicho informe debe reflejar mensual y anualmente los siguientes
datos:

• Número de nutriciones parenterales preparadas.

• Número de nutriciones parenterales por servicio.
• Número de pacientes total y por servicios.
• Número pacientes por indicación.
• Coste medio de la NP por paciente.
• Estado nutritivo final e incidencia de complicaciones (anual).
• Controles de la metódica de trabajo realizados
Muchas gracias por su atención

Continuará…