CEDULA EVALUADORA Y
AUDITORIA POR EL CONSEJO
DE SALUBRIDAD GENERAL
Alumna: Rosy Edith Ramírez Pérez
El proceso para la certificación está compuesto de 3 fases mediante las cuales el Consejo de Salubridad
General, a través de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica y, de
manera operativa, de la Dirección General Adjunta de Articulación, evalúa el cumplimiento de estándares
de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados.
Dichas fases son:
• Inscripción y Autoevaluación.
• Auditoría.
• Dictamen
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INSCRIPCIÓN Y AUTOEVALUACIÓN
La primera fase incluye la inscripción al SiNaCEAM y la autoevaluación de estándares de estructura.
Para poder inscribirse al SiNaCEAM, el hospital deberá:
• Tener, por lo menos, un año de funcionamiento.
• Demostrar que cuenta con la Licencia Sanitaria, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que
correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente.
• En los casos que aplique, haber pasado, por lo menos un año, después de haber recibido un dictamen de
“No Certificado” por parte de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
La autoevaluación de estándares de estructura, que realiza la misma unidad, consiste en la revisión de los
requisitos mínimos obligatorios (establecidos en la normatividad vigente) de infraestructura, equipamiento y
recursos humanos. Los estándares se agrupan en tres ponderaciones: Indispensables, Necesarios y
Convenientes. Para que los Establecimientos de Atención Médica accedan a la fase de auditoría, deberán
haber cumplido el 100% de los estándares ponderados como “Indispensables”, el 80% o más de los
“Necesarios” y el 50% o más de los “Convenientes”.
AUDITORIA
Esta segunda fase se lleva a cabo por medio de la auditoría a
los estándares centrados en el paciente, estándares de gestión
del establecimiento, metas internacionales de seguridad para
los pacientes y sistemas de información
La evaluación del grado de cumplimiento de los estándares es
mediante la metodología rastreadora, la cual permite a los
auditores “rastrear” la experiencia de un paciente en su
cuidado, tratamiento y servicios recibidos durante su paso por
los distintos Servicios por los que ha sido atendido en el
Hospital. La misma metodología permite evaluar el desempeño
de sistemas “exitosos” del Hospital.
Durante la auditoría se llevan a cabo dos tipos de actividades rastreadoras:
• De paciente.
• De sistemas.
El rastreador de paciente es un método de evaluación donde cada auditor selecciona un paciente y utiliza su
expediente clínico como mapa para observar los Servicios de atención, realizar diversas entrevistas al
personal, revisar políticas y constatar registros, todo ello permite evaluar el cumplimiento de los estándares
seleccionados y los sistemas de la organización que proveen cuidados y servicios.
Al ir evaluando los rastreadores de pacientes, los auditores también evalúan los sistemas de toda la
organización, es decir, rastreadores de sistemas, que permiten explorar temas relacionados con la
seguridad y la calidad de la atención.
Existen 4 tipos de rastreadores de sistemas:
• Manejo de medicamentos.
• Control de infecciones.
• Uso de la Información.
• Administración y Seguridad de las Instalaciones.
El rastreador de manejo de medicamentos examina los
procesos de selección, adquisición, almacenaje, receta y
transcripción, administración y monitoreo de los efectos de los
medicamentos en el interior del hospital y así como los riesgos
potenciales
El rastreador de control de infecciones inicia en un área de
atención a pacientes seleccionada por el auditor,
posteriormente se pueden desplazar a diferentes servicios para
observar y entrevistar al personal médico, enfermería,
laboratorio y jefes de servicio. La actividad concluirá con una
breve reunión con los responsables del control de infecciones.
El rastreador de uso de la información está enfocado en el
análisis e interpretación de los datos para la mejora de la
calidad y seguridad de los pacientes.
El rastreador de administración y seguridad de las instalaciones
consiste en la identificación de las acciones necesarias para
proporcionar una instalación segura y funcional, capaz de
responder ante los riegos identificados.
DICTAMEN
Una vez que el Informe de Auditoría es entregado al Consejo de Salubridad General, este es revisado y validado para
procesarlo en un reporte que la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, en sesión
colegiada, revisa y dictamina.
Se certifica un establecimiento cuando cumple con todos los siguientes aspectos:
1. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable con cada uno de los estándares. Se define como
cumplimiento aceptable una calificación promedio igual o mayor a “5” para cada estándar.
2. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable en cada apartado
3. El establecimiento muestra un cumplimiento aceptable en términos generales
4. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de todas las Metas Internacionales de
Seguridad de Pacientes.
5. El establecimiento muestra cumplimiento aceptable de los requerimientos de la sección Sistemas de Información
Los establecimientos que obtengan calificaciones aprobatorias pero incumplan estándares ponderados como
“indispensables” para la prestación de servicios de atención médica y/o con Observaciones de auditoría
relevantes, se les otorgará un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos
PROCESO PARA LA ACREDITACION DE
HOSPITALES
El proceso para la acreditación de establecimientos de atención médica se sustenta legalmente en la Ley General
de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.
La Dirección General de Calidad y Educación en Salud es la instancia oficial encargada de emitir el DICTAMEN de
ACREDITACIÓN.
El proceso para la acreditación será llevado a cabo con absoluto profesionalismo, respeto, objetividad,
imparcialidad, transparencia y confidencialidad a los establecimientos que soliciten ser evaluados.
El proceso de Acreditación se apoyará con personal tanto del nivel federal como de otras entidades diferentes a la
entidad evaluada, quienes integrarán equipos de evaluadores para el cotejo de los elementos de los Catálogos
vigente.
De los Establecimientos fijos, móviles y servicios de alta especialidad.
Se brindará a la población lo establecido en el Artículo 77 bis 9, de la Ley General de Salud, donde se considera que
los establecimientos deberán ofertar, al menos, los aspectos siguientes:
• Prestaciones orientadas a la prevención y el fomento del autocuidado de la salud.
• Aplicación de exámenes preventivos.
• Programación de citas para consulta.
• Atención personalizada.
• Integración de expedientes clínicos.
• Continuidad de cuidados mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.
• Prescripción, surtimiento y control de medicamentos.
• Información al usuario sobre el diagnóstico y pronóstico, así como del otorgamiento de orientación terapéutica.
• Se deberán demostrar las competencias profesionales del personal médico y paramédico que labora en los
Establecimientos fijos, móviles y Servicios.
• Deberá conocer y aplicar las Normas Oficiales Mexicanas
• Los responsables de los establecimientos deberán planear, dirigir, mejorar los procesos y gestionar los recursos
necesarios para la adecuada cobertura de atención.
• El establecimiento contará con un Sistema de Referencia/Contrarreferencia y deberá cumplir con los mecanismos
que demuestren la eficiencia del mismo.
Fase 1: Programación
El proceso de acreditación, se podrá realizar mediante cualquiera de las dos modalidades siguientes:
• Acreditación de CAUSES en establecimiento fijo o móvil (Caravanas de la Salud), Unidad Médica Especializada
(UNEMES) adicciones, corta estancia, crónico degenerativas y salud mental.
• Acreditación y de Servicios de Alta Especialidad en Gastos Catastróficos.
Fase 2: Evaluación Planeación y Logística:
• La Dirección General de Calidad y Educación en Salud identifica los establecimientos de atención médica como
candidatos para realizar el proceso de acreditación y programa la visita y la logística necesaria para su realización.
• Con base en la programación de los estados, el equipo de evaluadores analiza la cédula de evaluación.
Establecimiento de Atención Médica:
• El Coordinador Federal inicia el Proceso de Acreditación con una sesión de apertura con el responsable del
establecimiento y el personal de la unidad y los jefes de servicio involucrados, según sea el caso, para explicar los
lineamientos generales para llevar a cabo ésta.
• El Coordinador Federal asigna servicios a evaluar a cada uno de los integrantes del equipo de evaluación y se
procede a revisar los servicios en los diferentes componentes que determina la Cédula de Acreditación.
• El equipo califica el cumplimiento de los criterios contenidos de Capacidad, Seguridad y Calidad que deberán
coincidir con lo listado en el Catálogo vigente, en Gastos Catastróficos, Caravanas de la Salud y UNEMES, con base
en las evidencias disponibles. En ningún caso, los evaluadores podrán emitir resultados preliminares a persona
alguna del establecimiento médico o de los Servicios Estatales de Salud.
Fase 3: Dictamen
• Una vez desarrollado el Proceso de Acreditación, el Coordinador Federal revisa las cédulas y el informe de
hallazgos y recomendaciones que le fue entregado de manera electrónica por los evaluadores para puntualizar
los resultados. Al regreso de la visita, el Coordinador Federal sube la información a la plataforma electrónica
del (SINAES), en un lapso no mayor a 48 horas.
• La información es analizada por el Departamento de Acreditación de Establecimientos y Servicios y la
Subdirección de Acreditación y Garantía de Calidad.
• La Subdirección de Acreditación y Garantía de Calidad, revisa los resultados de la evaluación y elabora un Acta
de Dictamen de los establecimientos evaluados. Estos documentos serán enviados para firma a la Dirección
General de Calidad y Educación en Salud.
Vigencia del Dictamen
• La vigencia de la Acreditación será indefinida tanto para los establecimientos proveedores de Servicios del
Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), como para los Servicios de Alta Especialidad dentro del Fondo
de Protección contra Gastos Catastróficos.
• Los dictámenes de acreditación estarán en custodia por los directivos de los establecimientos de salud o de los
Servicios Estatales de Salud y éstos deberán ser presentados en las visitas de verificación por el Sistema de
Protección Social en Salud.
REFERENCIAS
Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales. (2010, enero). Recuperado 15 de febrero de 2023,
de http://www.comego.org.mx/normatividad/manual_certi_hospitales.pdf
