Edema Cerebral
Mónica Juliana Ortiz Pereira
Residente de Neurología
Universidad del Rosario
● El edema cerebral es un problema clínico apremiante. El edema cerebral y la tumefacción
cerebral acompañan inevitablemente a los infartos isquémicos y las hemorragias
intracerebrales y, cuando son graves, pueden aumentar la mortalidad hasta casi el 80%.
● El edema cerebral y la inflamación del cerebro ocurren en el 20-30% de los pacientes con
insuficiencia hepática aguda y aumentan la mortalidad al 55%.
● El edema en TCE 50 %- causa de la mortalidad
● El edema ser comparte de estadios - como eventos moleculares + cambios morfologicos
EDEMA CITOTÓXICO→ INFLAMACIÓN EDEMA IÓNICO : EDEMA EXTRACELULAR QUE OCURRE
CELULAR, COMO MANIFESTACIÓN CUANDO LA BHE ESTÁ INTACTA - INMEDIATAMENTE LUEGO
MINUTOS LUEGO DE INURIA SNC DEL EDEMA CITOTÓXICO
EDEMA VASOGENICO: EXTRAVASACIÓN DE LAS PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS- HORAS LUEGO DE LA INJURIA INICIAL
MODELOS DE LA VASCULATURA CEREBRAL
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
la relativa independencia de la composición
del líquido intersticial cerebral vs la
composicion del plasma sanguíneo,--->
evolucionó para regular estrechamente la
homeostasis de electrolitos perisinápticos,
asegurando así una integración sináptica
precisa.
El ISF cerebral, que se comunica libremente
con el LCR, está optimizado para la actividad
neuronal y se diferencia del suero
sanguíneo en que contiene concentraciones
más altas de Cl– y Mg2+ y concentraciones
más bajas de K, Ca2 y HCO3–
La parte más adentro-
compuesta de una sola capa tejido conectivo
de endotelio que tiene compuesto de proteínas
contacto directo con la sangre matriz extracelular-
- interconectados por tight colágenos, laminina,
junctions ( uniones estrechas ) fibronectina. Contribuye
forman así la barrera física de a la regulación del flujo
BHE cerebral y aumenta la
estrechez de la BHE
externamente rodeado
del espacio Virchow
Robin. El espacio de
Virchow Robin es una
extensión del espacio
subaracnoideo lleno de
LCR. Internamente
dividien físicamente el limitada por memb
plasmalema del basal y externamente
endotelio cerebral en por memb basal glial
caras de membrana sigue las arteriolas que
luminal y abluminal, lo penetran el parénquima
que permite la cerebral y ser fenestra
localización polarizada cerca del lecho capilar y
de transportadores y va desapareciendo
canales8 similar al dónde pies de astrocitos
epitelio secretor se contactan con pared
del vaso
la capa más externa de
BHE
UNION NEUROVASCULAR
Refleja la comunicación que existe
entre los componentes de la BHE y
células del parénquima cerebral.
demuestra la dependencia de
neuronas con las otras células
neuronas-astrocitos
historia de los modelos de edema
Modelos históricos de edema cerebral
A mediados y finales del siglo XVIII, el edema cerebral comenzaba a reconocerse como una entidad
distinta de la hidrocefalia aguda, que hasta entonces se creía que subyacía etimológicamente en todos
los casos de exceso de agua intracraneal.
Este reconocimiento fue impulsado por las observaciones de Robert Whytt (1714-1766) y George
Cheyne (1671-1743) de que el exceso de líquido intracraneal puede ocurrir sin ventrículos agrandados,
una presentación típicamente acompañada por un cerebro de apariencia "blanda"
Algunos observadores especularon que el cerebro mismo retenía el exceso de líquido.
Alexander Monro (1733–1817), George Kellie (1720–1779) y John Abercrombie (1780–1844) llevaron a la
formación y aumento de la popularidad del axioma de Monro-Kellie,
La identificación de Paul Ehrlich (1854-1915) de la BBB con tintes de anilina en 1886 y el renacimiento del
axioma de Monro-Kellie. Este último fue impulsado en parte por los escritos de Harvey Cushing (1869-
1939).
→ indicaron que los mecanismos de formación de edema cerebral eran únicos y diferentes de aquellos
que impulsan la formación de edema en otras regiones del cuerpo.
El edema cerebral de la década de 1920 se subdividió en «inflamación cerebral» y «edema cerebral»,
caracterizados por tejido húmedo y seco, respectivamente.
Aunque surgió un debate sobre la exclusividad de estos subtipos, la controversia permaneció sin resolver
hasta la optimización de las técnicas de microscopía electrónica.
→ En 1965, Bakay y Lee aplicaron microscopía electrónica para describir dos tipos diferentes de edema
cerebral. En 1967, Igor Klatzo (1916-2007) denominó a estos subtipos "citotóxicos" y "vasogénicos".
→ El edema vasogénico se definió por la extravasación de líquido que contenía proteínas plasmáticas y se
atribuyó a una lesión vascular. Por el contrario, el edema citotóxico se caracterizó por la inflamación
celular y se atribuyó a la inhibición de la regulación del volumen celular.
1950-1060 → estudios moleculares
● Las neuronas se detienen en la fase G0 del ciclo celular y pueden considerarse esencialmente
irremplazables.
○ Estrategias neuroproteccion contra apoptosis, neurotoxicidad, excitotoxicidad
Edema e inflamación cerebral
● El contenido craneal se divide en una serie de compartimentos de fluidos, que son espacios
separados por barreras que son relativamente impermeables al agua y se mantienen en
volúmenes homeostáticos.
● vasculatura (100 ml), LCR (100 ml), espacio intersticial cerebral (100 ml) y espacio intracelular
cerebral (1,1 L)
● El edema cerebral es un aumento patológico de la masa de agua contenida en el espacio
intersticial del cerebro.
● Edema citotóxico (inflamación de células oncóticas) se conoce como "edema" por razones
puramente históricas, resulta en una acumulación de líquido intracelular, en lugar de
extracelular, no incluye un componente de inflamación, y es considerado como un precursor
premórbido del edema iónico extracelular.
La inflamación se refiere a una expansión volumétrica de una determinada masa de tejido y puede ser
generada por la acumulación de tumor, edema o sangre.
La inflamación del cerebro → efecto de masa que ejerce presión. Este aumento de presión se ve
magnificado por la rigidez del cráneo, que establece un límite superior en el volumen al que podría
expandirse el cerebro.
A medida que el cerebro se inflama, ejerce fuerzas mecánicas sobre el interior del cráneo, lo que
aumenta la presión del tejido intracraneal.
Cuando la presión tisular excede la presión capilar, la luz de los capilares colapsan, → isquemia de la capa
circundante → mayor formación de edema y una mayor inflamación en la capa contigua.
El edema cerebral requiere perfusión
● Para que se produzca edema e inflamación cerebral, el tejido cerebral debe ser perfundido
por una fuente de líquido externa.
● Ejemplo: biopsia fresca de tejido cerebral se coloca sobre una superficie seca.
○ Como el tejido está completamente isquémico, se formará edema citotóxico y el agua se
redistribuye desde el intersticio hacia el compartimiento intracelular.
○ Sin embargo, como el tejido está aislado de cualquier posible fuente de nuevos iones o
masa de agua, el tejido no se volverá más pesado y no se hinchará.
○ Para el tejido cerebral in vivo, la sangre o el LCR podrían servir como fuente de esta
nueva agua
EDEMA IÓNICO: fuentes de agua
El agua que impulsa el edema iónico se origina en la vasculatura, existen dos hipótesis principales con
respecto a la fuente inmediata de la nueva masa de agua que se requiere para la inflamación del
cerebro. 1. el agua se mueve desde la luz capilar hacia el parénquima, impulsada por fuerzas
osmóticas, y es transportada a través de las células endoteliales capilares
En ACV el requisito de perfusión por una fuente de agua externa se cumple mediante la reperfusión
postisquémica del núcleo y/o la penumbra isquémica.
2. sistema glinfático
El LCR sirve como fuente inmediata de iones y agua. En esta hipótesis, la inflamación se
produce cuando aumenta la entrada de LCR en el parénquima y/o se altera la salida del liquido
intersticial→ va facilitar la acumulación relativa del volumen.
En un modelo de rata de edema cerebral maligno 8 horas después de la
oclusión permanente de la arteria cerebral media, el líquido del edema se
localiza principalmente en las regiones periinfarto, con líquido de edema
mínimo en el centro mal perfundido.
hiperintensidad en T2 o FLAIR en las regiones afectadas, que
generalmente afecta tanto la subs blanca como la gris
- a diferencia del edema vasogénico, por lo general se acompaña
RMN de una difusión restringida en las secuencias de imágenes
ponderadas por difusión; esto se debe a la presencia de edema
citotóxico subyacente que precede al edema iónico en la fase
aguda y subaguda
EDEMA EN EL ÁREA PERI-INFARTO
ACTIVAMENTE PERFUNDIDAS
FLujo por difusión versus flujo masivo
Diffusion: dependiente de la molecula ( alta concentración → baja concentración) . Las grandes se
mueven más lento que las más pequeñas
flujo masivo: más de acuerdo al fluido como tal
● En contraste con la difusión, donde la migración molecular es impulsada por el movimiento de
la molécula dentro de un sustrato estático, la migración del flujo masivo es impulsada por el
movimiento del sustrato fluido en sí, que a su vez es impulsado por fuerzas hidrodinámicas u
osmóticas.
Edema cerebral como flujo masivo
lo que indica que el flujo intersticial del cerebro en el cerebro sano se mueve por flujo masivo en
lugar de difusión, con tractos de materia blanca que exhiben un mayor transporte de fluido. que la
difusión.
El líquido extracelular parece tomar rutas pericelulares y transcelulares a través del parénquima.
El flujo del líquido del edema es impulsado por fuerzas hidrostáticas y osmóticas, producidas por
efecto de masa y alteraciones en el transporte de iones, respectivamente.
El mecanismo transcapilar y el principio de Starling
La formación de edema requiere dos factores: (i) una fuerza impulsora que “empuja” o “jala”
sustancias dentro o fuera de los tejidos; (ii) un “poro de permeabilidad” que media el flujo
transcapilar de estas sustancias.
KO , la conductividad hidráulica neta, KO
KH conductividad osmotica neta
JV flujo transcapilar de agua Las presiones osmóticas de la sangre (c) y
presión hidrostática capilar (Pc) de ISF (i) son una función del número de
presión tisular (Pi) es una función del volumen del ISF y la distensibilidad tisular partículas suspendidas en cada uno.
TEJIDOS SANOS: LA SUMA VA DAR 0 CON FLUJO NETA MINIMO
FUERZAS QUE IMPULSAN LA FORMACIÓN DEL EDEMA
1. EDEMA CITOTÓXICO
Inflamación de celulas debido a la entrada de osmolitos (principalmente Na+ y Cl–) y
agua desde los espacios intersticiales hacia el compartimento intracelular.
Este proceso tiene lugar en todos los tipos de células del SNC después de una lesión
del SNC y es particularmente prominente en los astrocitos.
NO HAY INFLAMACIÓN TISULAR - ES MÁS UN DESORDEN O REORDNAMIENTO DE LA
MASA DEL AGUA DEL PARÉNQUIMA Y NO IMPLICA ADICIONAR NUEVA MASA DE AGUA
EN EL CEREBRO
ES EL PRIMER PASO ANTES DEL EDEMA IONICO Y VASOGENICO DONDE SÍ HAY
INFLAMACIÓN TISULAR
La entrada celular de osmolitos puede ocurrir debido al transporte activo primario o al transporte
activo secundario.
- El transporte activo primario requiere un suministro continuo de trifosfato de adenosina (ATP) para
proporcionar energía a las "bombas" como la Na+/K+-ATPasa y la Ca2+-ATPasa.
El transporte activo secundario aprovecha la energía potencial almacenada en los gradientes iónicos
transmembrana generados previamente a través del transporte activo primario. Los ejemplos de
transportadores activos secundarios incluyen canales iónicos y cotransportadores como el
cotransportador Na+/K+/Cl– (NKCC1) y el intercambiador Na+/Ca2+.
Lesión SNC→ el ATP intracelular se agota y, por lo tanto, es más probable que los mecanismos que
son independientes del ATP intracelular, como el transporte activo secundario, sean relevantes para la
formación de edema iónico.
imulsores primarios y secundarios
● Los impulsores primarios son sustancias que, a través de la extrusión por
transporte activo primario, se concentran más fuera de la célula que
dentro.
● Los participantes secundarios no exhiben electroquímica preexistente.
empeora los subtipos de edema
cerebral que se forman en el
contexto de un BBB intacto.
astrocitos
El gradiente de Na+ generado por el edema citotóxico sirve como
fuente de energía potencial que impulsa la entrada subsiguiente
de líquido de edema iónico.
Disfunción endotelial
La lesión del SNC desencadena un programa de cambios moleculares pre y postranscripcionales en
la unidad neurovascular que da como resultado la formación de “poros de permeabilidad”
endoteliales y la subsiguiente pérdida de la integridad de la BBB.
2. primera fase: edema iónico
● La energía potencial contenida en el gradiente transendotelial de Na+ generado por el
edema citotóxico impulsa la extravasación de osmolitos y agua.
● El Na es transportado hacia el interior a lo largo de su gradiente de concentración por
las células endoteliales del cerebro → acumulación de Na en el parénquima cerebral y
la generación de una fuerza impulsora osmótica distinta de cero
● Requiere perfusión de sangre
● Participantes secundarios, el Cl– y el agua siguen al Na hacia adentro para mantener la
neutralidad eléctrica y osmótica, lo que da como resultado la formación de edema
iónico.
La preservación de la integridad de la BBB tiene dos implicaciones importantes para los mecanismos
del edema iónico.
1. La entrada de iones durante el edema iónico está mediada exclusivamente por canales iónicos y
transportadores endoteliales.
2. Las interrupciones físicas de la BBB, como ocurre con la pinocitosis inversa o la degradación de las
uniones estrechas, no representan vías viables para el flujo de iones, ya que inevitablemente
incluirían proteínas plasmáticas.
● La preservación de la integridad BBB implica que KH sigue siendo cero. La dinámica del edema
iónico se rige únicamente por el término osmótico en el principio de Starling
● Para que se forme el edema iónico, primero se deben transportar Na+, Cl– y agua hacia el interior a
través de la membrana luminal y luego transportarse a través de la membrana albuminal de las
células endoteliales de los capilares cerebrales.
● El edema iónico es esencialmente un proceso de transporte de dos pasos.
● Dado que muchos canales y transportadores endoteliales del cerebro exhiben una distribución
polarizada en estas caras de la membrana, las rutas transmembrana tomadas por los iones y el agua
difieren entre la membrana luminal y la abluminal.
● Como el edema iónico implica, en parte, la captación de iones y agua por las células endoteliales del
cerebro, es análogo al edema citotóxico, pero se diferencia en que los flujos de iones y agua están
polarizados.
Específicamente, los canales en la membrana luminal de las células endoteliales del cerebro
impulsan la captación celular de iones vasculares y agua, lo que puede manifestarse como
inflamación de las células endoteliales. Luego, la inflamación endotelial se “alivia” mediante canales
en la membrana abluminal, que permiten la salida de iones y agua hacia el intersticio cerebral,
completando así el flujo transcapilar de iones y agua.
impulsores del edema iónico: contribuyen a la entrada de Na+ a través de la membrana luminal.
El intercambio de Na+/H+ in vitro es estimulado por la hipoxia y la hipoglucemia, condiciones que
ocurren después de la isquemia cerebral
Se activa a través de la
fosforilación en
respuesta a la
isquemia, y contribuye
a la entrada de Na+ a
través de la
membrana luminal
durante la formación
del edema iónico
de novo mediando la entrada de Na+ en la membrana
luminal y la salida de Na+ en la membrana abluminal.
los transportadores de
glucosa altamente
abundantes, el
transportador 1 ligado a
sodio-glucosa (SGLT1) y
el transportador de
glucosa 1 (GLUT1)
pueden representar una
ruta importante para el
flujo de agua
transendotelial, ya que
tienen la capacidad de
transportar agua de
forma pasiva
independientemente de
la glucosa, de manera
análoga a la acuaporina
canales.
Median el flujo de agua
transglial. Injuria SNC→ la
desregulación de esta función
ocurre d→ flujo glifático
La acuaporina-4 reducido→ Impulsa edema
empeora el ionico
edema iónico, un
subtipo de
edema cerebral
que ocurre en el
contexto de una
BHE intacta.150–
154 Por el
contrario, la
sobreexpresión
de acuaporina-4
aumenta la
formación de
edema
iónico.183
Curiosamente,
después de la
isquemia
cerebral, la
acuaporina-4 4
está regulado al
alza
principalmente
por astrocitos de
subs blanca
3. fase 2: edema vasogenico
● ruptura de la BHE
● se forma un poro de permeabilidad transendotelial que permite la extravasación
de agua y proteínas plasmáticas, como albúmina e IgG, hacia el compartimento
intersticial del cerebro. A diferencia de la hemorragia, la integridad estructural de
los capilares se mantiene durante el edema vasogénico, de modo que se impide el
paso de eritrocitos.
● Por lo tanto, el edema vasogénico se ve mejor como un ultrafiltrado de sangre libre
de células, es decir, plasma.
El concepto de que solo las fuerzas osmóticas influyen en el edema iónico, mientras que tanto
los gradientes osmóticos como los hidrostáticos influyen en el edema vasogénico puede ayudar
a explicar los resultados mixtos que ocurren después de la craniectomía descompresiva, un
procedimiento que reduce abruptamente la presión intraparenquimatosa.
La descompresión es segura si hecho temprano, durante la etapa de edema iónico, ya que
ayuda en la restauración de la perfusión tisular. Sin embargo, si se realiza más tarde durante el
edema vasogénico, la descompresión disminuirá la presión tisular, lo que aumentará el
gradiente hidrostático y conducirá la entrada de edema.
El concepto de que solo las fuerzas osmóticas influyen en el edema iónico, mientras que tanto los
gradientes osmóticos como los hidrostáticos influyen en el edema vasogénico puede ayudar a
explicar los resultados mixtos que ocurren después de la craniectomía descompresiva
Descompresión es segura si hecho temprano, durante la etapa de edema iónico, ya que ayuda en
la restauración de la perfusión tisular. Sin embargo, si se realiza más tarde durante el edema
vasogénico, la descompresión disminuirá la presión tisular, lo que aumentará el gradiente
hidrostático y conducirá la entrada de edema.
Los poros de permeabilidad aracelular también pueden ser generados por la señalización del factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La lesión cerebral desencadena la expresión de VEGF
TRATAMIENTO
SITIO DE INCREMENTO DE ENFERMEDAD
LA PIC
Aumento del volumen tisular Tumor, abscesos
Aumento volumen sanguíneo Hipercapnia, hipoxia, oclusión de senos venosos.
Edema citotóxico Isquemia, trauma, toxinas, enfermedades
metabólicas
Edema vasogénico Infecciones, tumores cerebrales, estado
hiperosmolar, inflamación.
Edema intersticial Hidrocefalia con flujo transependimario
Tratamiento
Edema Edema
Edema Vasogénico
Citotóxico Intersticial
Corticoides Agentes osmóticos Derivación de LCR
Agentes osmóticos Descompresión
Descompresión
Edema Osmótico Revertir la causa primaria
Continuum (Minneap Minn) . 2018 Dec;24(6):1588-1602
CORTICOIDES Tratamiento AGENTES
Edema vasogénico
OSMÓTICOS
Solución salina Manitol
4 mg cada 6 horas hipertónica 0.5g/kg – 2 g/kg IV en bolo
Tratamiento sintomático 2-23.4% o por horario
Linfoma del SNC 3% Bolos 250 -500 NO infusión continua
No recomendado en infarto ml o por horario Medición de osmolaridad
cerebral/HIC 23.4% Bolos 30 ml
TCE severo: contraindicado en 10-15 mins SS Hipertónica:
Infusión Expansión de volumen
Edema citotóxico continua** Manitol:
Edema cerebral de rebote Limite: Na+ 160 Efecto diurético
Medida temporal Ácidos metabólica
Dosis por horario hipercloremia
Continuum (Minneap Minn) . 2018 Dec;24(6):1588-1602
Neurotherapeutics . 2019 Oct;16(4):1133-1148
Tratamiento
AGENTES
HIPOTERMIA
ANESTÉSICOS
Barbitúricos
Manejo del TCE y de la HEC 32-35 ºC
Meta: brote-supresión en EEG Metabolismo cerebral
Efectos adversos Producción ROS
Mantenimiento de la PPC
Propofol
Modulación de la Aquaporina-4
Respuesta neuro inflamatoria
Síndrome de infusión Propofol
Continuum (Minneap Minn) . 2018 Dec;24(6):1588-1602
Neurotherapeutics . 2019 Oct;16(4):1133-1148
1.Recomendamos dexametasona 10 mg IV c/6 h durante 4 días para
reducir secuelas neurológicas (principalmente pérdida auditiva) en
pacientes con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. Sugerimos dexametasona 0,15 mg/kg IV c/6 h durante 4 días
como dosis alternativa para los pacientes con bajo peso corporal o
alto riesgo de efectos adversos por corticosteroides (declaración de
buenas prácticas).
3. Recomendamos administrar dexametasona antes o con la primera
dosis de antibiótico en pacientes con meningitis bacteriana
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Neurotherapeutics . 2019 Oct;16(4):1133-1148
Manejo Neuroquirúrgico
ACV TCE
Eficacia: Sobrevida +
discapacidad funcional Primaria o Secundaria
Tiempo: Primeras 48h DECRA trial
Selección: Criterios ensayos RESCUEicp trial
clínicos
Handb Clin Neurol . 2017;140:299-318
Hemorragia Subaracnoidea
Trauma cráneo encefálico ACV Isquémico agudo
Hemorragia Intracerebral Meningitis Bacteriana
Encefalopatía Hepática
Medidas no farmacológicas para la Vía de Administración de la SSH
HEC
