PLAN DE CUIDADOS
INTEGRALES
Equipo intervención en salud II
Recordar…
La organización para la atención debe
responder a las necesidades de salud
mental de las personas, familias y
comunidades, adaptándose a las
realidades locales, a través de
procesos inclusivos, asegurando el
acceso oportuno, tratamiento
efectivo y la continuidad de cuidados
de la población general y grupos
específicos, a través de procesos de
participación social y en consideración
de las características territoriales
Centros de Salud Mental Comunitaria
• En el caso de los Centros de Salud Mental Comunitaria, en su rol de nodo
intercomunicador, puede recibir referencias y contrarreferencias desde
Atención Primaria y otros nodos y puntos de atención, para organizar la
atención del nivel de especialidad dentro de la Red Temática de Salud Mental.
Centros de Salud Mental Comunitaria
Gestión Proceso Clínico
Gestión de demanda y
Validación de la solicitud
de interconsulta
- GRAVEDAD
- COMPLEJIDAD
- VULNERABILIDAD
ASIGNACIÓN DE
HORA NO + DE 7D
• Cuando la condición de salud de la persona no se ajuste a los criterios de ingreso,
se debe informar al nodo o punto de atención derivador para que redefina la SIC o
bien, evalúe en consultoría u otra instancia de coordinación la derivación a otro
nodo y/o punto de atención.
• Cuando el motivo de consulta no se ajusta a los criterios de ingreso por
corresponder a una urgencia, se debe evaluar y derivar a atención cerrada y/o red
de urgencia
Importancia de la comunicación entre nodos
Referencia y contrarreferencia
Toda persona usuaria que acude a un
nodo o punto de atención de la Red
Temática de Salud Mental y cuyo
ingreso a este no se realice, porque no
esté indicado técnicamente, debe
encontrar siempre una contención
adecuada y orientación efectiva para
ser atendida en forma oportuna y en
el lugar donde corresponda. Cada
persona debe ser evaluada de acuerdo
al riesgo que presente y realizar las
gestiones de red para responder
adecuadamente según las necesidades.
Plan de Cuidados Integrales, PCI.
• A nivel de microgestión o gestión clínica, resulta fundamental para dar respuesta
de forma eficiente y eficaz a los problemas y las enfermedades mentales de las
personas usuarias de la red, la elaboración de su respectivo Plan de Cuidados
Integrales (PCI).
• Este es un instrumento que explicita un diseño estratégico de intervención para
cada persona usuaria, elaborado en base al motivo de consulta y a la evaluación y
diagnóstico integral realizado por el equipo tratante, incorporando en su
construcción a la persona, familia, red de apoyo. Este Modelo de Gestión sustituye
el concepto de Plan de Tratamiento Integral (PTI) y Plan Individual de Tratamiento
Integral (PITI) por el de Plan de Cuidados Integrales (PCI).
• Esta opción técnica releva el concepto de “cuidados” por sobre el de
“tratamiento”, ya que el PCI aporta una visión amplia del proceso de atención y
cuidado que apunta a la Recuperación y la inclusión sociocomunitaria.
• Un elemento cardinal para la elaboración,
evaluación y redefinición periódica del PCI,
que tenga la Recuperación como su objetivo
substantivo, es el acuerdo entre la voluntad de
la persona usuaria y el equipo tratante.
• CONSENTIMIENTO
• En el caso de los niños, niñas y adolescentes es
indispensable considerar su voluntad o
asentimiento de acuerdo a su etapa de
desarrollo, su proceso de autonomía progresiva,
sus intereses y motivaciones, incorporando la
opinión o autorización de sus padres o adultos
responsables de su cuidado, según corresponda.
Plan de Cuidados Integrales, PCI.
Elaboración
• La construcción conjunta y • Debe considerar una programación de
consensuada de los objetivos supone actividades, que incluya metas y plazos
un acuerdo con la persona usuaria (y a cumplir.
su familia y grupo de apoyo), el • basada en las necesidades de las
conocimiento de estos objetivos y la personas y un accionar transdiciplinario,
participación en sus logros es una
necesidad que debe traducirse en una • Requiere la participación de todos los
formulación explícita de estos miembros del equipo tratante en su
acuerdos, expresado en un contrato formulación
terapéutico y, cuando corresponda. • Es un instrumento que efectivamente
la Alianza Terapéutica (desde el punto de vista del guía y articula sinérgicamente las
usuario) es el mayor predictor de la adherencia a
contribuciones del equipo
tratamiento, y del resultado del tratamiento.
(Norcross, 2010)
El proceso de referencia y contrarreferencia forma parte de la continuidad de
cuidados de una persona en su tránsito por la red de atención. Implica
actividades administrativas y asistenciales para el traspaso de información
entre los nodos y puntos de atención, con la finalidad de responder a las
necesidades de atención y cuidados de una persona y su familia.
A
E B
D C
No existe un tratamiento único para todas
las personas
Objetivos
• objetivos terapéuticos, viables y medibles, como actividades y estrategias
definidas para los ámbitos individual, familiar y sociocomunitario.
PCI debe incluir al menos, la
especificación de:
Objetivos Estrategias de Asignación de Plazos estimados Mecanismos y
terapéuticos intervención y responsabilidades, criterios de
actividades a incluidas las del monitoreo del plan
realizar gestor/a
terapéutico/a.
Favorecer Construir Horario TO 1er mes Evaluación
estructuración de Elegir actividades cualitativa
rutina diaria de interés (Indiv) actividades logradas
Explorar nuevas Flia/Trab Social 6 meses
actividades en la
comunidad (grup)
Rol del Equipo
• Deben asignarse responsabilidades
claras y precisas respecto al rol de
cada uno de los miembros del equipo
en relación a los objetivos
terapéuticos y las actividades
definidas.
• Deben designar un gestor terapéutico
Gestor terapéutico
• El/la gestor/a terapéutico/a es • La definición de la figura del gestor/a
responsable de la coordinación de
las acciones y el cumplimiento de
terapéutico/a es un recurso que
los plazos establecidos en el Plan, personaliza la relación del usuario/a
además de interlocutor/a con el equipo a cargo de su atención y
principal con la persona usuaria y cuidado.
su familia respecto la elaboración
y evaluación conjunta del Plan de • Debe promover que al interior del
Cuidados Integrales (en adelante equipo cada uno de los integrantes
e indistintamente PCI) y del Plan cumpla las tareas definidas respecto
de egreso y apoyo post egreso. a la persona usuaria que el/ella
“representa”.
• Uno de los roles primordiales del
gestor/a terapéutico/a es colaborar
con la persona usuaria en la
construcción de su proyecto de
vida, eje central de su
Recuperación, teniendo en
consideración los principios bioéticos
y apoyándola activamente en su
ejercicio de derechos.
Actividades que realiza de acuerdo al Plan de
Cuidados Integrales (PCI) de cada persona:
• Apoyo, acompañamiento y
• Presentación de avances y condición
de salud de la persona en reunión del
asesoramiento a la persona, equipo.
familia y/o red, fomentando la
antonomía de la persona. • Interlocución con la familia y otras
personas relacionadas, según
• Promoción de adherencia pertinencia.
terapéutica. • Apoyo en el proceso de coordinación
• Detección y anticipación ante de la persona usuaria con programas
del intersector y/o la comunidad para
situaciones de crisis. la inclusión sociocomunitaria.
• Orientación a actividades y • Coordinación con otros nodos o
acciones planteadas en el PCI. puntos de atención para la derivación
asistida.
