CASO CLÍNICO: TRASTORNOS METABÓLICOS
DEL AGA Y ANIÓN GAP.
SEDE DOCENTE: HOSPITAL NACIONAL
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN. ESSALUD
EDWIN CASTILLO VELARDE
[email protected] MEDICINA II USMP 2020
Noviembre 2020
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente varón de 55 años, Lima Metropolitana
natural de arequipa, procedente
de Lima, domicilio en el distrito
de san juan de lurigancho S
J
Grado de Instrucción: primaria L
Ocupación: chofer
Casado.
Fecha de Historia Clínica: 02 de
febrero del 2020
Noviembre 2020 Nombre y apellido del docente.
HISTORIA CLINICA
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
DATOS DE ANAMNESIS
• Paciente refiere inicio de enfermedad hace 3 meses con presencia de nauseas
matutinas sin llegar al vomito. Cinco meses antes ingreso nota aumento de volumen
en miembros inferiores a predominio distal y acude a posta de salud en donde le
refieren que padece de “problema renal” y recibe furosemida no precisa dosis, pero
cursa con resolución parcial del edema. Tres meses antes de su ingreso disnea al
esfuerzo. Un mes antes del ingreso presenta prurito en extremidades y dorso y
agravamiento de intolerancia alimentaria, con aversión a ingesta de pollo y carne.
Refiere 1 semana antes de su ingreso incremento progresivo de edema y
exacerbación de síntomas de nauseas y disnea, motivo por el que acude a
emergencia.
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
• Funciones biológicas:
Apetito: disminuido
Sed : Conservada.
Deposiciones: formada, 1 vez al dia
Orina: Volumen disminuido (500 cc/24 h). Orina: clara
Alteraciones ponderales: Habitual 90 Kg. Al momento 88Kg.
Sueño: disminuido
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
DATOS DE ANAMNESIS
• ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
A Vivienda : material noble solo, todos los servicios básicos, viven 4 personas.
N
T
Alimentación variada
E
C
E
Hábitos nocivos: Alcohol (-), tabaco, (-), drogas (-)
D
E
N
Viajes recientes: Niega
T Inmunizaciones: Completas
Transfusiones sanguíneas: No
E RAM:
Crianza de animales:
Niega
No
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
DATOS DE ANAMNESIS
• Antecedentes Personales Fisiológicos:
Prenatales: Aparentemente normal
Natales: Parto eutócico, institucional sin complicaciones
Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal
• Antecedentes Personales Patológicos:
Niega HTA (-), TBC (-), Hepatitis (-)
DM (+), hace 10 años, tratamiento irregular con
glibenclamida y metform ina. Hace 6 meses suspendió
por episodios de hipoglicemia.
Antecedentes Familiares:
Madre: DM +. Refiere padece de “enfermedad renal” niega
terapia de diálisis
Padre: Fallecido por IM
Hermano (01) aparentemente sanos.
Hijos: 02 aparentemente sanos
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
EXAMEN FÍSICO
• FUNCIONES VITALES:
PA: 150/70mmHg
FC: 76/ min
FR: 18/min.
Tº 36.6 ºC
Peso: 88 Kg
Talla: 1.56m
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
• EXAMEN GENERAL
REG, REH, REN. Despierta, OTEP, colaboradora con el examen.
Piel lisa, normotérmica. Palidez no.
TCSC: aumentado de volumen, edema +++/+++ en miembros inferiores.
Sistema linfático: No se palpan adenopatías
• EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
CRANEO: Normocéfala, no presencia de alopecia
REGION ORAL: No lesiones, no úlceras.
CUELLO: Cilíndrico, móvil.
TORAX :
Cardiovascular: IY(-), RCR, BI, no soplos
Respiratorio: crepitantes bibasales, egofonía (-), matidez y sonoridad
conservada en ambos hemitorax
ABDOMEN: B/D, no doloroso, RHA (+). No visceromegalias.
GENITOURINARIO: PPL (-).
NEUROLOGICO: Lúcida, Fuerza muscular proximal y distal conservadas. Reflejos
conservados. Sensibilidad conservada. No signos meníngeos.
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EXÁMENES DE LABORATORIO
PROTEINURIA 27/04/16
HEMOGRAMA
PROTEINURIA mg/24 Horas 2308.02
LEUCOCITOS (mil/mm3) 7.22
PREOTEINURIA AL AZAR 1775.4
<155mg/24hrs
SEGMENTADOS % 67.9
CREATININA EN ORINA AL AZAR 60.91
LINFOCITOS % 20.6 HOMBRES: 800 - 2000 mg/24h
MUJERES: 600 - 1800 mg/24h
ABASTONADOS % 00
RELACION PROTEINAS
HEMOGLOBINA (g/dl) 8.1 ORINA/CREATININA
VOLUMEN URINARIO cc 1300
VCM 87.7
HCM 30.0 DEPURACION DE CREATININA 6.88
CCMH 33.3
PLAQUETAS
EX. ORINA
PH
DENSIDAD
REACCION
OLOR
ASPECTO CLARO
COLOR AMARILLO
PROTEINAS
SEDIMENTO
LEUCOCITOS 6-10X C
HEMATIES 0-1 xc
CEL. EPITEL REG CANTIDAD
BACTERIAS -
CILINDROS
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BIOQUIMICO 02/02 06/02 PERFIL HEPATICO
CALCIO TOTAL 8.8
PROT TOT g/dl 6.6
CREATININA 5.8 8.03 (8.3 - 10.6 mg/dL)
mg/dl ALBUMINA g/dl 3.9 FOSFORO (2.4 – 5.6
TFGe 7.4 5.1mg/dl)
(ml/min) GLOBULINAS g/dl 2.7 PTH - 255
UREA mg/dl 142.7 PARATOHORMON
RELACION 1.44
ALB/GLOB A 11 - 67
GLUCOSA 86 PG/ML
TGO (0-34 U/l) 24
mg/dl
Hb 5.1 TGP (10-49 U/l) 36
Glicosilada /l GGTP (0-73 U/l) 38
F.ALCALINA (45-129
U/l)
BILIRRUBINA 0.6
TOTAL (0.3-12
PERFIL LIPIDICO mg/dl)
DHL (120- 246U/L)
COLESTEROL 174
(<200 mg/dl)
HDL mg/dl 57.2
LDL mg/dl 86.2
125
TRIGLICERID0OS
(<150 mg/dl)
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AGA Y ELECTR. 02/02 06/02 07/02
Ph 7.38 7.34 7.32
pCO2 32 33 35
HCO3 20 19 18
pO2 97 90 80
Na+ 136 133 140
K+ 5.3 5.5 4.4
Cl- 109 106 111
So2 97% 96% 94%
Hb 8.3 7.0 8.5
cCa++ 0.99 1.12 0.96
Glucosa 88 159 87
lac 0.4 1.7 0.8
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Estudios de Imágenes:
ECOGRAFIA RENAL
Aumentado de ecogenicidad mala diferenciación corticomedular
Riñón derecho 110x50x50mm parénquima 13mm.
Riñón izquierdo 110x56x56mm parénquima 12mm.
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ESQUEMA DE INFORME DE CASO CLÍNICO
• Fecha
• Alumnos participantes
• Docente tutor
• Línea de tiempo de síntomas principales según presentación
cronológica
• Síndrome o problema principal
• Síndromes o problemas secundarios
• Correlato fisiopatológico
• Diagnóstico presuntivo
• Plan de trabajo
• Discusión
• Bibliografía revisada
Noviembre 2020 Edwin Castillo Velarde
Fuentes de Información
1. Acid-Base Homeostasis, Clin J Am Soc Nephrol 10:
2232–2242, 2015. doi: 10.2215/CJN.07400715
2. Understanding Acid-Base Disorders, Ulster Med J
2017;86(3):161-166
Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.
