PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA
BILIAR
Seminario Clínico
UDA - Hospital Escuela Eva Perón
Facultad de Cs. Médicas – 5to Año Medicina
Dr Franco Pomilio Di Loreto
REPASO ANATOMO FISIOLÓGICO
• La Vesícula Biliar se encuentra en la cara inferior del
hígado, entre los segmentos IV y V.
• Tiene un Fondo, un Cuerpo, Infundíbulo o Bacinete
y Cuello. Continúa con el Conducto Cístico
• Irrigada por la arteria Cística, contenida en el
Triángulo de Calot
• Cumple la función de concentración de la bilis entre
2 y 10 veces.
• Ante la llegada de alimentos al duodeno (sobre todos
grasas) se contrae por efecto de la CCK y la motilina
ENFERMEDAD BILIAR POR CÁLCULOS
• La prevalencia global de litiasis vesicular es del 12 %
• En Argentina hay trabajos que reportan hasta un 21.6 %
• La prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad
• Existe predisposición genética
• La obesidad, el ayuno prolongado y cirugías que seccionen el nervio vago son
factores de riesgo para cálculos de colesterol
• Las enfermedades hemolíticas y la cirrosis favorecen la formación de cálculos
pigmentarios
Concentración
de Colesterol
Formación de Calculos Estasis
Cristales de Vesícula
Coelsterol Mixtos Biliar
Nucleación
• 50 al 70 % son
Asintomáticos
• Cólicos Biliares –
Síntomas inespecíficos
• Colecistitis Aguda
• Fenómenos de Migración
• Cáncer de Vesícula?
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Ecografía
• Exámenes de laboratorio:
• Rutina (Hemograma, ionograma,
glicemia función renal)
• Coagulograma (TP/KPTT)
• Hepatograma (GOT - GPT - BT - BD
- BI – FAL - Amilasa)
• Gamaglutamiltranspeptidasa
TRATAMIENTO
PACIENTES ASINTOMÁTICOS TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Colecistectomía
• Solo un 20-30% desarrollarán síntomas en
20 años
• TTO MÉDICO c/ Acido ursodesoxicólico
• Solo un 1% debutará con una complicación
• LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA
Videolaparoscópica
• NO SE RECOMIENDA LA
COLECISTECTOMÍA • No son efectivos
• Excepto: vesícula en porcelana, • Alta tasa de recidiva
inmunodeprimidos, cálculos >2.5 cm, • NO SE RECOMIENDAN
anemias hemolíticas
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITS AGUDA
OBSTRUCCIÓN
• Inflamación de la vesícula causada en más del 95 % de los
casos por obstrucción litiásica del conducto cístico o bacinete Aumento de
presión
• Es una de las urgencias abdominales más comunes endoluminal
Edema y
Presentación clínica: hemorragia
• DOLOR ABDOMINAL (MURPHY)
• FIEBRE Sobreinfección
• VÓMITOS
Isquemia y
• ICTERICIA Necrosis
DIAGNÓSTICO
Signos ecográficos
Sensibilidad: 81 % - Especificidad: 83
%
• Pared mayor a 4mm
• Lito impactado
• Halo perivesicular
• Colecciones perivesiculares
• Diámetro transverso >4 cm
• Eje longitudinal > a 8 cm
TAC - RMI
SOLO SE INDICAN ANTE DUDA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CUADROS HEPATOBILIARERS CUADROS NO BILIARES
• Pancreatitis aguda • Ulcera perforada
• Sindrome coledociano litiásico • Cólico renal
• Cáncer de vesícula biliar • Apendicitis aguda
• Absceso hepático
• Hepatitis
CLASIFICACIÓN – GUÍAS DE TOKIO
GRADO 1 - LEVE GRADO II - MODERADA GRADO 1II - SEVERA
• Paciente sano previo • GB > a 18.000/mm3 • Disfunción cardiovascular: hipotensión
• Menos de 72 hs de duaración • Duración de los síntomas > 72 hs • Disfunción neurológica: obnubilación
• Sin formas complicadas • Formas complicadas: Colecistitis • Disfunción respiratoria: distrés pulmonar
gangrenosa, absceso perivesicular, • Falla renal
perforación vesicular, colecistitis
enfisematosa, Sme de Mirizzi. • Falla hepática: TP prolongado
• Disfunción medular: plaquetopenia
FORMAS COMPLICADAS
• Colecistitis gangrenosa
• Absceso perivesicular
• Colecistitis enfisematosa
• Perforación vesicular
• Síndrome de Mirizzi
TRATAMIENTO
AYUNO - ANALGESIA
ANTIBIOTICOTERPAIA
CIRUGÍA
TRATAMIENTO – GUÍAS DE TOKIO
GRADO 1 - LEVE GRADO II - MODERADA GRADO 1II - SEVERA
TRATAMIENTO
COLECISTECTOMÍ COLECISTECTOMÍA
• Paciente sano previo •
MEDICO
A VLP
GB > a 18.000/mm3 • Disfunción cardiovascular: hipotensión
VLP
• Menos de 72 hs de duaración • TRATAMIENTO
Duración de los síntomas > 72 hs
URGENTE • Disfunción neurológica: obnubilación
URGENTE
• Sin formas complicadas • PERCUTANEO
Formas complicadas: Colecistitis • TRATAMIENTO
Disfunción respiratoria: distrés pulmonar
gangrenosa, absceso perivesicular, • Falla renal MEDICO
perforación vesicular, colecistitis
TRATAMIENTO MEDICO
enfisematosa, Sme de Mirizzi. • TRATAMIENTO
Falla hepática: TP prolongado
• PERCUTANEO
Disfunción medular: plaquetopenia
COLECISTITIS ALITIÁSICA
• Es una obstrucción del conducto cístico, pero causada por estasis
biliar.
• Factores de riesgo: edad avanzada, enfermedad en estado
crítico, ayuno prolongado, diabetes, inmunodepresión.
• Cuadro clínico similar, suele ser mas grave, de diagnóstico más
difícil.
• Tto: colecistectomía o colecistostomía.
COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA
• Sedación o anestesia local, bajo guía ecográfica
• No es tratamiento definitivo
• Resuelve el caso en un alto porcentaje
• Contraindicaciones: perforación vesicular, colecistitis
enfisematosa, colecistitis gangrenosa
COLECISTECTOMÍA
VIDEOLAPAROSCÓPICA
• Aldo Kleiman
• 1987 primeros casos en humanos por Mouret
• Actualmente es el Gold Standard del tto de la litiasis vesicular
• Menos dolor, menos días de hospitalización,
menos días de inactividad laboral, menos
complicaciones, mejor resultado estético, menor
costo que la colecistectomía laparotómica.
• Torre de Videolaparoscopía:
• Insuflador de CO2
• Procesador de video con videocámara
• Fuente de luz con cable de fibra óptica
• Optica
TUMORES BENIGNOS DE VESÍCULA
BILIAR
PSEUDOTUMORES ADENOMAS
• Pólipos de colesterol: <1 cm, pueden ser • Generalmente sésiles
multiples.
• Son únicos
• Se ven como lesiones ecogénicas. No se
asocian a litiasis. • Potencial premaligno, especialmente
• Suponen el 95 % de los tumores benignos. cuando superan los 10 mm.
• Adenomiomatosis: lesión hiperplásica sésil de • Muy difícil de distinguirlos de un
aspecto microquístico, generalmente en el adenocarcinoma
fondo vesicular. Mayores a 1 cm. Se asocian a
litiasis
TODA LESIÓN > A 10 MM
REALIZAR COLECISTECTOMÍA
CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR
• En Argentina es raro, ocupando el 5to lugar en tubo digestivo.
• Es el más frecuente de las vías biliares. Son adenocarcinomas
• Suele presentarse entre la sexta y séptima década de la vida.
• La inflamación crónica por litiasis de gran tamaño (> 3cm) parece factor
determinante. El 80 % de los pacientes tiene litiasis.
• La vesícula en porcelana se asocia en un 10 % a cáncer
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• El diagnóstico suele ser tardío, el pronóstico es muy malo
• La mayoría se originan en el fondo vesicular, por lo que no suelen dar
síntomas. Si dan dolor abdominal, muchas veces se confunde con cólicos
biliares
• El diagnóstico preoperatorio es raro, menos del 10 % de los casos
• Pueden presentarse con ictericia (27%) por invasión de la vía biliar
• Globalmente, el 35 % ya tiene enfermedad ganglionar y el 40% metástasis al
momento del diagnóstico
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
TRATAMIENTO
DX PREOP
TUMOR
DX POP RESECABL IRRESECABLE
E
Baja
Sospecha Colecistec
T 1a: Control Radical
Dreanje Biliar Tto Dolor
Colec vlp
• La Resecabilidad está marcada por la ausencia de
T 1b: control vs invasión tumoral por TAC de arteria hepática y vena
colecist radical porta
• La Colecistectomía Radical consta de hepatectomía de
los segmentos IVb y V mas linfadenectomía pedículo
T 2: Colecist hepático. Órganos vecinos solo si están invadidos
Radical
• La resección de la vía biliar depende de la localización
tumoral
• No se recomienda la resección rutinaria de los puertos de
vlp
