Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la educación
Universidad de las Ciencias de la Salud
Síndrome Peritoneal
Autor: Brayan Bonilla
Catedra: Clínica quirúrgica
Síndrome peritoneal
Es una inflamación de la cavidad peritoneal debido a una infección, traumatismo
o irritantes químicos como la bilis,Los juegos pancreáticos o los jugos
intestinales. En los general se presente de forma aguda y puede ser localizada O
generalizada, la peritonitis infecciosa dependiendo de su origen suele
clasificarse como primaria, secundaria y Terciaria.
Síndrome peritoneal
• Primaria: no esta relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del
tubo digestivo.
• Secundaria: suele aparecer tras una complicación intraabdominal como una
perforación gástrica o de vísceras huecas, Ruptura del apéndices o de algún
absceso .
• Terciaria: Aparece en pacientes post-operados con una peritonitis secundaria
que no responde al tratamiento Y que presenta fallo multiorganico o sepsis.
1 ) Peritonitis Primaria o Espontanea
La peritonitis primaria es poco frecuente ( 1-2% ) y se observa básicamente en
pacientes con ascitis que presenta Una infección peritoneal sin una causa
evidente. En los adultos la peritonitis bacteriana espontanea se presenta
Con cirrosis hepática y ascitis aunque raramente se han descrito casos en
pacientes con insuficiencia cardiaca, Linfedema, ascitis metastasica, nefropatía
lupica.
Etiología
• Los pacientes cirróticos en 70% con alta probabilidad de PBE están
causadas por enterobacterias:
- E. Coli 40%.
- K. Pneumoniae 11%
- S. Pneumoniae 26%
Clínica
• Fiebre 80%.
• Dolor Abdominal difuso 78% + Nauseas y vomito.
- El abdomen se encuentra distendido, es doloroso a la palpación, con defensa
muscular y signo de la descompresión Positiva.
- El peristaltismo esta disminuido o ausente, algunos pacientes con hepatopatías
avanzadas y ascitis pueden tener Cuadros febriles, sin síntomas de peritonitis aguda
o pueden presentar otros síntomas de descompensación Encefalopatía hepática,
síndrome hepatorenal. La peritonitis espontanea también puede aparecer como
complicación La varices esofágica sangrante.
Diagnostico
En todos los diagnósticos se basa en la punción del liquido ascítico para estudio
citológico, bioquímico y microbiológico.
- En los pacientes cirróticos con una peritonitis espontanea, el liquido ascítico
suele ser un trasudado con una proteína < 1gr/dl y con una citología que
predomina de PMN > de 250. Si hay un recuentro muy elevado de PMN >500
y un Cultivo polimicrobiano se debe sospechar de un absceso peritoneal o una
peritonitis secundaria.
Tratamiento
En los pacientes cirróticos con PBE, antes de tener los resultados de los cultivos se
debe iniciar el tratamiento empírico Como la mayoría de las infecciones se debe a
E. coli o Estreptococos, se suele utilizar betalactamicos como cefalosporina de 3ra
generación o amoxicilina + Acido clavulanico .
Las pautas clásicas aconsejaban tratamiento durante 10 – 14 días. Pero estudios
mas recientes han demostrado la eficacia De tratamiento mas corto durante 5 – 7
días.
tratamiento
También se han utilizados las quinolonas con buenos resultados, los
aminoglucosidos se deben de evitar por su nefrotoxicidad. Es aconsejable
repetir la paracentesis a las 48h para corroborar si el recuentro celular ha
disminuido y si ha negativizado los cultivos.
La peritonitis tuberculosa debe tratarse con pautas convencionales
( isoniacida, rinfapicina, pirazinamida ) durante 6 o 9 meses
Pronostico y prevención
También se han utilizados las quinolonas con buenos resultados, los
aminoglucosidos se deben de evitar por su nefrotoxicidad. Es aconsejable repetir
la paracentesis a las 48h para corroborar si el recuentro celular ha disminuido y
si ha negativizado los cultivos.
La peritonitis tuberculosa debe tratarse con pautas convencionales
( isoniacida, rinfapicina, pirazinamida ) durante 6 o 9 meses
2) Peritonitis secundaria y terciaria.
Aparece tras la contaminación de la cavidad abdominal por material intestinal o
del tracto genito-urinario, puede Aparecer tras la perforación del tracto intestinal
por necrosis isquémica de la pared o por translocación bacteriana.
La peritonitis secundaria también pueden ser post-operatorio ( por dehiscencia
de sutura o perforación iatrogénica )
O puede aparecer tras un traumatismo abdominal penetrante o cerrado
( peritonitis postraumática )
2) Peritonitis secundaria y terciaria.
Las causas mas frecuente de una peritonitis son la apendicitis, y las perforaciones
secundarias a una diverticulitis ,Ulcus péptico o vesícula gangrenosa.
Otras causas: las neoplasias, la isquemia mesentérica con necrosis intestinal y las
hernias estranguladas.
En general la peritonitis secundaria suele estar causada por una
Flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con predominio
Enterobacterias.
Manifestaciones clínicas
El síntomas principal es el dolor abdominal intenso que inicialmente puede estar
localizado pero que posteriormente Se generaliza . La localización del dolor
depende de la patología de base y si la inflamación esta localizada o generalizada.
En la perforación gástrica el dolor suele ser en el epigastrio y en la apendicitis el
dolor suele iniciar en la región periumbilical Y a las pocas horas se localiza en la
fosa iliaca derecha, cuando la infección progresa el dolor se generaliza se agrava
con los Movimientos, la tos y se acompaña de distención abdominal con defensa
muscular.
A la palpación el abdomen esta contracturado , distensión, difusamente doloroso
a la palpación y a la descompresión ( signo de blumberg ) con frecuencia se
acompaña de disminución de ruidos hidroaereos. En general los pacientes
presentan Signos de gravedad con mal estado general, fiebre, taquicardia,
Diagnostico
• Se basa :
- Historia clínica
- Exploración física
- Paraclínica e estudios radiológicos
Tratamiento
El tratamiento de la peritonitis secundaria requiere corrección quirúrgica de la
patología desencadenante combinada Con el tratamiento antimicrobiano. En
primer lugar se debe corregir la inestabilidad hemodinámica y los trastornos
Metabólicos y se debe iniciar tratamiento antimicrobiano.
La intervención quirúrgica debe realizarse lo mas pronto posible, después que el
paciente se haya estabilizado Habitualmente se efectúa una laparotomía con
desbridamiento de colección supuradas, limpieza y lavado peritoneal Con suero
salino
El tratamiento antibiótico empírico debe ser activo contra las enterobacterias y las
bacterias anaerobias intestinales Los protocolos de tratamiento clásico y que a
menudo se utilizan como referencia a combinación de metronidazol O
clindamicina + aminoglucosidos
Tratamiento
En los últimos años hay una tendencia a utilizar cada vez menos los
aminoglucosidos a parte por el riesgo de Nefrotoxicidad. La cefotaxina sola o
asociada a un aminoglucosido se a utilizado con buenos resultados, pero en la
Actualidad hay mas tendencia de utilizar cefalosporina de 3ra generación +
metronidazol , en los pacientes con alergias A betalactamicos se puede utilizar
quinolonas asociadas a un anaerobios .
• La monoterapia : con piperacilina tozobactam o con carbapenes ha demostrado
su eficacia en diversos estudios sin embargo Estos antibióticos particularmente
los carbapenes son de amplio espectro antimicrobiano es prudente reservarlos
paraTratar infecciones complicadas.
Apendicitis
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por la
obstrucción del lumen y la proliferación bacteriana subsiguiente.
Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda
Aerobios facultativos Anaerobios
Bacilos gramnegativos: Bacilos gramnegativos:
1. Escherichia coli. 1. Bacterioides fragilis.
2. Pseudomonas aeruginosa. 2. Especies de Fusobacterium.
3. Especies de Klebsiella.
Cocos grampositivos: Cocos grampositivos:
1. Streptococcus viridans. 1. Peptostreptococcus.
2. Especies de Enterococus. Bacilos grampositivos:
1. Especie de Clostridium.
Posiciones del apéndice cecal
Etiología
1) Fecalitos (35-65%): Formado a partir de atrapamiento de fibra vegetal en la luz
apendicular lo cual estimula la secreción de moco rico en calcio, pudiendo ser
evidenciado en estudios radiológicos en 5-10%.
2) Hiperplasia de tejido linfoide (60%): Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.
3) Cuerpos extraños (5%): Restos de vegetales o semillas, de medios de contraste como
bario, parásitos intestinales (áscaris lumbricoides, oxiurus, tricocéfalos).
4) Tumores (<1%): Siendo el más frecuente el tumor carcinoide, seguido de mucoceles
apendiculares y adenocarcinomas.
Signos Apendiculares
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
Signo de Dumphy
Signo de Brittain
Signo de Markle o talopercusion
Signo de Aaron
Signo de Holman
Signo del Psoas
Signo del obturador
Signo de Gueneau de Mussy
Diagnostico diferenciales
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA APENDICITIS AGUDA
Enfermedad Oclusión intestinal, colecistitis aguda, ulcus péptico perforado, adenitis mesentérica,
abdominal divertículo de Meckel, diverticulitis, pancreatitis.
Enfermedad Cólico nefrítico derecho, pielonefritis derecha, infección urinaria, torsión testicular.
urológica
Enfermedad Embarazo ectópico, salpingitis, torsión ovárica, ruptura de folículo ovárico, endometriosis.
ginecológica
Enfermedad Gastroenteritis aguda, neumonía, dolor preherpetico de nervios dorsales derecho (10 y 11)
medica
