Enfermedades
anorrectales
AUTORA: Rosario Ochoa
Perez
ABSCESO ANORRECTAL (DEFINICION)
COLECCIÓN DE
PUS EN UNO O
VARIOS ESPACIOS
ANORREACTALES
PROVOCADO POR
LA INFLAMACION
DE UNA CRIPTA
ANAL
EPIDEMIOLOGIA
ANATOMI
A
El espacio perianal rodea el ano y a los lados se continúa con la
grasa de los glúteos.
El espacio interesfinteriano separa los esfínteres anales interno
y externo. Se continúa en sentido distal con el espacio perianal y
se extiende de modo cefálico hacia la pared rectal.
El espacio isquiorrectal se localiza a los lados y atrás del ano y está
limitado en la parte interna por el esfínter externo, a los lados por el
isquion, arriba por el elevador del ano.
Los espacios supraelevadores se hallan arriba del elevador del ano a
ambos lados del recto y se comunican en la parte posterior.
FISIOPATOLOGIA
TEORIA CRIPTOGLANDULAR
PRINCIPALES CAUSAS
ORIGEN
ENFERMEDADES
CRIPTOGLANDULA
ESPECIFICAS
R
REPRESENTA > 90% DE LAS REPRESENTA < 10% DE LAS
CAUSAS CAUSAS
PUEDEN PREDISPONER A LA • ENFERMEDAD
APARICION: INFLAMATORIA
INTESTINAL (ENF. DE
• DIARREA CROHN)
• TRAUMATISMO • ENFERMEDADES
• TABACO INFECCIOSAS (TB,
ACTINOMICOSIS, SIFILIS)
• POSTERIOR A CIRUGIA
ANORRECTAL
• CUERPO EXTRAÑO
• CANCER
CLASIFICACI
ON
ABSCESO EN
HERRADURA
PRINCIPALES
SINTOMAS
DOLOR AUMENTO
ANAL DE
MUY INTENSO, BIEN
LOCALIZADO, QUE
VOLUMEN
PRODUCE CAMBIOS
EN LA COLORACION
AUMENTA CON LA
DE LA PIEL (ROJA,
POSICION DE
SENTADO Y LA CALIENTE Y
APERTUR FLUCTUANTE)
DEFECACION
A DE LA SINTOMAS
PIEL SISTEMICOS
PUEDE EXISTIR FIEBRE,
SALIDA DE PUS O/U ESCALOFRIOS, O
SANGRE SENSACION DE
EVACUAR E
INCLUSO
DISFUNCION PARA
REALIZAR LA
MICCION (HACE
DIAGNOSTICO (CLÍNICO)
INSPECCI ABSCESOS
ON INTERESFENTERICO Y
SUPRAELEVADOR
INDURACION EXPLORACION FISICA EXTERNA
CAMBIOS EN LA COLORACION DE ES NORMAL
LA PIEL SE NECESITA TACTO RECTAL
AUMENTO DE LA TEMPERATURA (AUMENTO DE VOLUMEN,
LOCAL FLUCTUACION Y DOLOR
DOLOR LOCALIZADO INTENSO) Y SOSPECHA
DRENAJE DE PUS ESPONTANEO DIAGNOSTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN
NO SE REALIZAN DE
RUTINA, SE RESERVA ESTUDIO MAS SOLICITADO YA
PARA CASOS DUDOSOS O ULTRASONIDO QUE PERMITE CARACTERIZAR
LA LOCALIZACION Y
SOSPECHA DE ABSCESO ENDOANAL EVIDENCIAR LA PRESENCIA DE
INTERESFENTERICO O FISTULA
SUPRAELEVADOR PRESICION DE 85%, PERO ES
INVASIVO
SE SOSPECHA ABSCESO
SUPRAELEVADOR DE ORIGEN
ABDOMINAL
TAC ABSCESOS CON EXTENSION A
MULTIPLES REGIONES
ABSCESOS ASOCIADOS A CRHON,
SEPSIS, CANCER O NEUTROPENIA
TRATAMIENTO
ES QUIRURGICO (SIEMPRE)
SE REALIZA INSICION Y DRENAJE DEL ABSCESO
SE REALIZA GENERALMENTE INSICION AMPLIA, ELIPTICA O EN CRUZ
HERIDA QUEDA ABIERTA PERMITIENDO EL DRENAJE CONTINUO Y SE DEJA CERRAR POR SEGUNDA
INTENSION
ANTIBIOTICOS (PAPEL SECUNDARIO): SE INDICAN POSTERIOR AL DRENAJE EN PACIENTES CON
CELULITIS, INMUNOSUPRECION, DIABETES, VIH, LUPUS O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD CRONICA MAL
CONTROLADA
ABSCESOS PERIANALES ABSCESOS PROFUNDOS
• Cuando el absceso anorrectal no es palpable en la región
perianal
• Paciente refiere dolor intenso durante la exploración
Destechamiento del absceso con la resección de la cripta primaria
Exploración digital del absceso para evitar dejar septos internos.
Antibioticoterapia
• Pacientes febriles
• Neutropénicos
Ciprofloxacina • Diabéticos
Ampicilina
500 mg IV +
cada 12 h • Celulitis marcada Sulbactam
+ 1,5 g IV
• VIH positivos
Metronidazol cada
500 mg IV • Inmunosuprimidos 8h
cada 8 h
COMPLICACIONES
GANGRENA DE
01 RECURRENCIA 03
FOURNIER
ABSCESOS QUE
INFECCION GRAVE DE LOS
DRENARON
TEJIDOS BLANDOS
ESPONTANEA O
SE PRESENTA EN:
QUIRURGICAMEN
• DIABETES MELLITUS
TE TASA DE
• HIPERTENSION
RECURRENCIA DE
ARTERIAL
13%
• EDAD AVANZADA
• OBSESIDAD
02 FISTULA ANAL • INMUNOCOMPROMETID
SECUELA OS
CRONICA DE UN
ABSCESO ANAL
(SE PRESENTA EN
EL 25-50%)
FISURA
ANAL
Fisura anal
• Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada
(entre la línea dentada y el margen anal)
• Se piensa que la fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por
el paso de heces duras o diarrea prolongada.
La inmensa mayoría de las fisuras anales ocurre en la línea media posterior
(90%); 10 a 15% se presenta en la línea media anterior, y menos de 1% se reconoce
fuera de la línea media.
ETIOLOGÍA:
Trauma es la causa más común: Heces duras, heces blandas o diarreicas, irritación
perianal constante, cicatriz, estenosis o cirugía previa.
Propuesta Vascular: La línea media posterior es sólo perfundida por arteriolas
terminales (perfusión deficiente de mucosa).
Patologías inflamatorias: Más frecuentes asociadas con Enfermedad Inflamatoria
intestinal de Chrohn, o SIDA.: Fisuras fuera de la línea media, defectos irregulares
grandes, presencia de tejido de granulación en la base, cavitación del esfínter anal
interno.
Infecciones: Son muy raras: Sífilis, herpes simple, citomegalovirus, tuberculosis,
chancro
Síntomas y hallazgos
La fisura anal es muy común. Los síntomas
característicos incluyen dolor desgarrador con la
defecación y hematoquecia (muchas veces describe
como sangre en el papel sanitario).
Los sujetos también pueden quejarse de una
sensación de espasmo anal intenso y doloroso que
perdura varias horas después de una defecación.
En el exploración física es posible observar la fisura
en el anodermo al separar con suavidad los glúteos.
Con frecuencia los sujetos están muy sensibles para
tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia.
Centinela en la porción distal de la fisura y una
papila anal hipertrofiada proximal a la fisura.
Tratamiento
• El tratamiento se dirige a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia, que al
parecer suscita el desarrollo de la fisura anal.
• El régimen terapéutico de primera línea para reducir al mínimo el traumatismo
anal incluye agentes para volumen, ablandadores de heces y baños de asiento
tibios 20 minutos cada 6 a 8 horas, Aines(ibuprofeno, C. Lisina…)
• La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica
proporciona alivio sintomático.
• Algunas veces se aplica ungüento local de nitroglicerina (0.2%) para mejorar el
flujo sanguíneo, pero puede precipitar cefaleas intensas.
• También es posible utilizar diltiacem y nefidipina oral y tópico para cicatrizar
fisuras y puede acompañarse de menos efectos secundarios que los nitratos
tópicos.
• En ocasiones se emplean para el tratamiento de fisuras fármacos más recientes,
como arginina y betanecol tópico.
• Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico pero sólo
cicatriza alrededor de 50 a 60% de las crónicas.
• La toxina botulínica causa parálisis muscular temporal al evitar la
liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas
presinápticas.
• Se ha propuesto la inyección de toxina botulínica como una
alternativa de la esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas.
20 UI en el EAI radialmente y en la base de la fisura
• Aunque se observan pocas complicaciones a largo plazo con el
uso de toxina botulínica, la curación parece ser equivalente con
otros tratamientos médicos.
• Por lo común se recomienda cirugía para fisuras crónicas si no
hay mejoría en 4 a 6 semanas, o en las que fracasó el
tratamiento médico y el procedimiento que elige la mayoría de
los cirujanos es una esfinterotomía interna lateral. El objetivo de
esta intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno tras
cortar una porción del músculo.
• Cicatrizacion 95%, hay recurrencias en menos de 10% de los
enfermos y el riesgo de incontinencia por lo regular flatos
varía de 5 a 15%
FISTULA ANAL
Fístula anal
• El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La
otra mitad desarrolla una fístula anal persistente.
• Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la
abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje previo.
• Es posible predecir el curso de la fístula por la anatomía del absceso
anterior.
• Si bien casi todas las fístulas son de origen criptoglandular, los
traumatismos, la enfermedad de Crohn, una afección maligna, la
radiación o infecciones poco comunes; también pueden producir fístulas,
una fístula compleja y recurrente que no cicatriza debe suscitar la
sospecha de uno de estos diagnósticos.
Fístula
Diagnóstico
• Los individuos muestran drenaje persistente de la abertura
interna o externa, o ambas.
• Se palpa un trayecto indurado. Aunque es fácil identificar la
abertura externa, puede ser más desafiante descubrir la
abertura interna.
• Puede aplicarse la regla de Goodsall como una guía para
determinar la localización de la abertura interna.
• En general, las fístulas con una abertura externa anterior se
conectan con la abertura interna por un trayecto radial
corto.
• Las fístulas con una abertura externa posterior siguen una
forma curvilínea hasta la línea media posterior.
• FISTULOGRAFIA
Clasificaciones
• Una fístula interesfinteriana avanza a través del
esfínter interno distal y el espacio interesfintérico
hasta una abertura externa cerca del borde anal.
• Una fístula transesfinteriana es consecuencia de un
absceso isquiorrectal y se extiende a través de los
esfínteres interno y externo.
• Una fístula supraesfinteriana se origina en el plano
interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de
todo el esfínter externo.
• Una fístula extraesfinteriana aparece en la pared rectal
y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir a los
lados, por lo general en la fosa isquiorrectal.
Posterior
(trayectos curvos
Excepción
Transversal Línea anal
------------------------------------------- 3 cm
3 cm
Anterior
(trayectos rectos
Figura 29-39. Regla de Goodsall para
identificar la abertura interna de
fístulas anales.
Tratamiento
• El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la
continencia.
• Los trayectos fistulosos circundan tramos variables del complejo esfinteriano, por tanto el
tratamiento quirúrgico depende de la localización de las aberturas interna y externa y el
trayecto de la fístula.
• La abertura externa se observa como una elevación roja de tejido de granulación con
drenaje concurrente o sin él.
• Puede ser más difícil identificar la abertura interna. A menudo es útil inyectar peróxido de
hidrógeno o azul de metileno diluido. Es necesario tener cuidado para no crear una
abertura interna artificial (y convertir por tanto una fístula simple en una compleja).
• Con frecuencia es posible tratar las fístulas interesfinterianas simples
mediante fistulotomía (abertura del trayecto fistuloso), legrado y
cicatrización por segunda intención.
• Las fístulas en herradura poseen una abertura interna en la línea media
posterior y se extienden adelante y a los lados a uno o ambos espacios
isquiorrectales a través del espacio posanal profundo.
• El tratamiento de la fístula transesfinteriana depende de su localización en
el complejo esfinteriano.
• Las fístulas que incluyen menos de 30% de los esfínteres se tratan mediante
esfinterotomía sin un riesgo notable de incontinencia mayor. Las fístulas
transesfinterianas altas, que circundan una cantidad mayor de músculo, se
tratan con mayor seguridad al colocar de forma inicial un sedal.
• De igual forma, las fístulas supraesfinterianas se tratan con la instalación de
un sedal.
• Las fístulas extraesfinterianas son poco frecuentes y el tratamiento depende de la anatomía de la fístula
y su causa.
• En general, debe abrirse y drenarse la porción de la fístula fuera del esfínter.
• También puede abrirse, si existe, un trayecto primario al nivel de la línea dentada.
• Las fístulas complejas con múltiples trayectos ameritan varios procedimientos para controlar la infección
y facilitar la cicatrización.
• Es útil el uso libre de drenes y sedales. La falta de cicatrización puede requerir al final derivación fecal.
• Las fístulas complejas, las que no cicatrizan, o ambas, son efecto de una enfermedad de Crohn, afección
maligna, proctitis por radiación o una infección poco común.
• En todos los casos de fístulas complejas o que no cicatrizan debe realizarse una proctoscopia para
valorar la normalidad de la mucosa rectal.
• Deben tomarse biopsias del trayecto fistuloso para descartar una afección maligna.
• Un sedal (setón) es un dren que se coloca a través de una fístula para conservar el drenaje, inducir
fibrosis, o ambas cosas. Los sedales de corte consisten en una -
sutura o una banda de caucho que se instala a través de la fístula y se aprieta de manera
intermitente en el consultorio. El apretamiento (torsión) del sedal causa fibrosis y un corte
gradual del esfínter, lo cual elimina así la fístula en tanto se conserva la continuidad del
esfínter.
• Un sedal no cortante es un dren de plástico blando (a menudo un asa vascular) que se
coloca en la fístula para conservar el drenaje.
• El trayecto de la fístula puede dejarse de forma subsecuente abierto con menor riesgo de
incontinencia porque la cicatrización impide la retracción del esfínter.
• De manera alternativa, puede dejarse instalado el sedal para drenaje prolongado.
• Las fístulas más altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento.
También se emplea a veces goma de fibrina para tratar fístulas persistentes con resultados
variables.
GRACIAS
