LLENADO DEL FORMATO UNICO

DE ATENCION (FUA) PARA

PRESTACIONES DE SALUD

Equipo Técnico de la Dirección de Aseguramiento Público

DIRESA HUANUCO
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA
PARA LA GESTIÓN DEL
FORMATO ÚNICO DE
ATENCIÓN (FUA) EN LAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE
SALUD (IPRESS) PÚBLICAS,
PRIVADAS O MIXTAS EN EL
MARCO DE LOS
CONVENIOS O CONTRATOS
APROBADOS POR EL SEGURO
INTEGRAL DE
SALUD (SIS)

Resolución Jefatural N° 015-2021/SIS

2
FINALIDAD
 Mejorar la gestión de la información de las Prestaciones de Salud que
son registradas en el Formato Único de Atención (FUA) por las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Públicas,
Privadas o Mixtas.

OBJETIVOS
 General: Regular el proceso de registro, resguardo y la calidad de la
información del Formato Único de Atención, considerando las
precisiones para el adecuado llenado y almacenamiento de éstos.
 Específicos:
 Establecer el manejo estandarizado para el registro del Formato Único de
Atención en las IPRESS Públicas, Privadas o Mixtas.
 Fortalecer al uso de la tecnología de la información para implementar el
FUA electrónico.
 Establecer pautas para el registro de las principales intervenciones de
salud por niveles de atención.
 Establecer el nuevo sistema de numeración del Formato Único de Atención.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
 En el marco de los convenios y contratos aprobados por el SIS, los
procedimientos y pautas de la presente directiva se aplica en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) publicas
(Establecimientos de Salud) bajo la gestión de la IGSS, Gobiernos
Regionales e IPRESS privadas que brinden servicios a asegurados
SIS

EE SS GOREHCO
EE SS MIXTAS CLINICAS PRIVADAS

IPRESS PUBLICAS IPRESS MIXTAS IPRESS PRIVADAS

 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA) A

M in is t e r io

 Instrumento en el que se
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 4896413728 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO

registra, en físico o en
PRIM.

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

PS TANTAMAYO

medio magnético, los datos

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FL EXIBLE EMERGENCIA

requeridos por el SIS, de la

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80457812 140 2 80457812 COD. SEGURO

prestación brinda por la

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ SALAZAR
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

BRUNO ALESSANDRO

IPRESS como del

SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI STORIA CLÍNI CA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 2018-4 O80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 1 1 0 2 0 1 4

asegurado que la recibe .

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

H O S P IT A L IZ A C IÓ N
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 30 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

 Se caracteriza por contener ATENCIÓN

DIRECTA X
COB EXTRAORDI NARIA
Nº Autoriza ción Nº Autorizació n
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA

TRASLADO
NATIMUERTO
SEPELIO

OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

una numeración única que

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSUL TA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

lo identifica y se utiliza PESO (Kg) 7.5

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
TALLA (cm ) 66 P.A. (mmHg) BCG
VACUNAS N° DE DOSIS
INFLUENZA ANTIAMARILICA

como fuente de información

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA L A EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

para los registros

ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NA CER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
GR UP O DE RIESGO HVB: 1. TR AB AJ ADOR DE SALUD 2 . TR ABAJ AD.
CONTROL ADM GRUPO DE SEXUALES 3 . HSH 4 . PRIVADO LIB ER TAD 5. FF . AA. 6 . POLICIA
X IMC (Kg/M2)

informáticos del SIS así

PUERP (N°) MICRONUTRIENTRE RIESGO HVB NAC IONAL 7. ESTU DIANTES DE S ALUD 8 . POLITR ANFUNDIDOS 9 .
DR OGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
I NGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X R Z29.8 D R

como para los procesos de

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

validación prestacional y
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

como comprobante de
FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

pago.
LIC. ENF MARIA LUISA ALBORNOZ APODERADO: CARMEN SALAZAR CAMPOS
556896 NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TIPOS DE FUA

FUA TIPO 1 FUA TIPO 2

• Formato en el que se registra en físico • FORMATO ABREVIADO. Aplica para
o magnético la información sobre la aquellas instituciones prestadoras de
atención, actividades preventivas y servicios de salud que no requieran
prescripción (insumos y registrar necesariamente el rubro de
medicamentos), así como la “Actividades preventivas”, y/o
información sobre la afiliación del actividades recuperativas que
asegurado al SIS, que recibe una consideren la atención a la gestante y
prestación de salud o una prestación al niño menor de doce (12) años
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

Existen dos formas de llenar el Formato Único de Atención (FUA):

FORMATO PREIMPRESO.
Excepcionalmente, en caso que la IPRESS sea punto o centro de digitación,
podrá imprimir sólo un Formato Único de Atención (FUA), siempre y
cuando garantice la ubicación del mismo en la Historia Clínica del usuario, al
momento de los procesos de supervisión u otros que el SIS realice

FORMATO DE ATENCION ELECTRONICO

Es el instrumento electrónico que contiene todos los componentes del Formato
Único de Atención (FUA) para aquellas Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) que cuenten con un sistema informático diferente al
ARFSIS y SIASIS, bajo responsabilidad del IGSS, DIRESA, GERESA, Red de
Servicios de Salud, las Unidades Ejecutoras, o las que hagan sus veces
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA PREIMPRESO

1. Los DATOS DE LA AFILIACION serán llenados por la Oficina de Seguros o

Admisión. UPSS que brinda la atención o según disponga la IPRESS.

2. Los DATOS DE ATENCION Y PRESCRIPCION (procedimientos, productos

farmacéuticos, insumos, apoyo al diagnostico ) serán registrados y firmados por
el profesional que ha brindado la atención.

3. Los DATOS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS E INSUMOS prescritos y

entregados serán registrados por el personal de farmacia.

4. Los DATOS DE APOYO AL DIAGNOSTICO serán registrados por el personal de

Laboratorio, responsable de los diagnósticos por Imagen, según corresponda.

5. El usuario o su apoderado deberá firmar y/o colocar su huella digital en

conformidad de la atención brindada y la entrega de medicamentos.

6. El llenado del FUA será por duplicado. El original se envía al punto de digitación
y la copia se incluirá en la Historia Clínica del usuario.
PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

7. Registrar sólo UNA prestación por cada Formato, excepto en los casos
de prestaciones preventivas (código prestacional adicional).

8. Código pre impreso (se mantiene la estructura de IPRESS – LOTE -

NUMERO): Tendrá registrado el Número de Formato pre-impreso, que
será en coordinación con la Gerencia Regional de Salud (GERESA),
Dirección Regional de Salud (DIRESA), la Red de Servicios de Salud, la
Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en coordinación con la
Unidad Desconcentrada Regional (UDR) de la respectiva Gerencia
Macro Regional GMR del SIS.

9. Llenar con letra IMPRENTA y MAYÚSCULA

10. UN solo COLOR DE TINTA: Azul o Negro.

11. SIN BORRONES ni correcciones

12. Registrar datos CLAROS Y LEGIBLES.

PAUTAS GENERALES PARA EL LLENADO DE LOS FUA

Todo formato con error en el registro por omisión de

algún dato, ilegibilidad, con borrones, enmendaduras,
añadiduras o entrelineados, principalmente sobre los
datos de afiliación , firma y sello del responsable de la
atención, firma y sello del responsable de farmacia,
laboratorio y/o diagnostico por imágenes, firma y
huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y
reverso, según corresponda, del FUA, podrá ser
rechazado en los procesos de evaluación prestacional
para efectos de pago.
 ANVERSO
Ministerio
PERÚ
de Salud
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
Numeración Única Preimpresa
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
Plan de Salud del Escolar
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 13249899 INIC. PRIM.

PRIM SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Numeración Única del EESS Código Modular de la IE
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE
Registro Nacional de DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
Establecimientos de Salud
De la IPRESS: Personal de Salud con vinculo contractual

785 (RENAES) con el EESS

Solo en Caso de que el usuario a CS. APARICIO POMARES
Itinerante: Personal que atiende en la IPRESS pero que no
atender fue Referido (Consulta Ext,
depende su vinculo contractual con el EESS.
Emergencia, Apoyo al DX) de otro
LUGAROferta
DE Flexible: Equipo de salud complementario a oferta
PERSONAL QUE ATIENDEEESS de menor complejidad ATENCIÓN
local: Atención Integral REFERENCIA
de SaludREALIZADA
a POR
ATENCIÓN Poblaciones Excluidas y Dispersas
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X X
AMBULATORIA(AISPED)CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
Código RENAES del
OFERTA FLEXIBLE AISPED EMERGENCIA
11
 DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DNI:
DIRESA / 2 Código de
TDI Carnet Ext:NÚMERO
3 INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS Afiliación Único

2 79111921 140 2 79111921 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Para atención de usuarios
Afiliado Subsidiado con DNI: 2 EsSalud (Convenio de
PEÑA SIXTO
Intercambio
Afiliado Subsidiado con C. Ext: 3 Prestacional)
Afiliado Temporal: E
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Afiliado Independiente: 9 Ver Tabla
Afiliado NRUS: R
KATIUSKA de Etnias

SEXO FECHA DIA soloMESsi la

Marcar AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
usuaria es gestante
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 2 o puérpera
PARTO
1 0 5 2 0 1 6 252-04 80
Solo se consignara en caso de atención de parto vaginal o
cesárea
SALUD MATERNA
N° de DNI o FECHA DE Único de Identidad (CUI) entregado DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DNI: Código
NACIMIENTO
por la Oficina
1 1 0 2 1
Registral Auxiliar (ORA)
9 8 9
CNV: N° Certificado de Nacido Vivo.
GESTANTE X
Afiliación del RN: N° de afiliación Temporal.
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE se colocara los datos
Más de un nacimiento
PUERPERA
correspondientes FALLECIMIENTO
al numero del RN. No se registra en caso DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
de Óbito o Natimuerto 12
 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
Ver Tabla de Cód..
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
Prestacionales DE INGRESO
Opcional y solo
:
11 0 009 011,022,024
DE ALTA para prestaciones
1 4 1 0 2 0 1 5
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
preventivas
DE CORTE
ADMINISTRATIVO Ver Enlace de Cód..
REPORTE VINCULADO

CONCEPTO PRESTACIONAL
Adicionales
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Atención
Atención
mayor N° de dosis
Adulto
Adulto Según norma y
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Para
Para atención de
Y OTROSatención del VACUNAS N° DE DOSIS
CRED calendario
BCG de
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 160 RN
PRESION ART 90/60
Atención INFLUENZA ANTIAMARILICA

Solo
DE LA en caso de que el usuario
gestantes,
GESTANTE / RNes
parto y vacunaciones
/ NIÑO / ADOLESCENTE / Adolescente
JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO
apuérperas
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
referido oEDAD
contrarreferido
GEST RN otro EESS EVALUACIÓN
1 (SEM) Solo CPN
Por capurro.N° CRED Obligatorio por
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o Normatividad

Obligatorio COMPLETAS
GEST 9 En R.N. PREMATURO
Atenciones a gestantes Si corresponde
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
Apgar alCONSEJERIA
1 y 5 min. VACAM
X de Acompañantes
BAJO PESO AL DT ADULTO
1
ALTURA
UTERINA 0 En Atenciones a gestantes
NACER
Si
NUTRICIONAL y puérperas
Numero corresponde
SPR
(N° DOSIS)
VPH

en Casa materna
TAMIZAJE DE (111)
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Marcar XENFER.
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
si se
SECUELA AL
atiende
CONGENITA /
Corte
NACER
PV de
CONSEJERIA
tardío Si cordón
INTEGRAL corresponde
SALUD
MENTAL
X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

(Kg/M ) 23
CONTROL GRUPO DE
Numero del Control de IMC
Puerp. 2 SEXUALES 3 . HSH 4 . PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6 . POLICIA
GEST / PUERP. NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8 . POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. 13 DROGO DEPENDIENTES
 DIAGNÓSTICOS Obligatorio Hosp
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P X R Z34.0 D R

2 EXAMEN DE LABORATORIO P X R Z017 D R

3 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X R Z014 D R

4 EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA SALUD MENTAL P X R Z133 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

40700350 ADI HUERTA ECHEVARRIA 37015
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

Marcar en caso el usuario FIRMA

dependa o esta al cuidado ASEGURADO X
de otra persona
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital delAsegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 15 13249899
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
REVERSO
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI

05309 PARACETAMOL JBE

120 mg/5 mL x
60 mL
Descargar los productos
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe farmacéuticos, dispositivos
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
Prescrito médicos y productos sanitarios
03519 SULFATO FERROSO JBE
15mg Fe/5mL x
180 mL
entregados, prescritos de
25mgFe/mL x 30 Entregado acuerdo al DX correspondiente
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO AB TAB 500 ug (0.5 mg) T 30 30 1 Dx.
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 18742 TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA Uni 1 1 1
EXTRACCION AL VACIO SIN
PASTAS DENTRIFICAS PARA CITOCEPILLO PARA
26943
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
Tbo 90g 23904
PAPANICOLAU
Uni 1 1 3
16566 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMENUni
Nº 7 (PAR) 2 2 2 10993 ESPECULO VAGINAL DE Uni 1 1 3
PLASTICO DESCARTABLE
11215 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL
PAR N§ 7 1/2 (PAR 1 1 3 10991 ESPATULA DE AYRE Uni 1 1 3
DESCARTABLE
20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS
Uni 1 1 2 16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 1 1 2
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 1 1 2
18742 Uni AL VACIO CON EDTA1
TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA EXTRACCION 1 2
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21Uni
G x 1 1/2" 1 1 2
21377 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE ADULTO
Uni 1 1 2
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 13.5
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
Indicado
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
Ejecutado
CONSEJERÍA NUTRICIONAL Y
99401 FIRMA OBSTETRA
ANTROPROMETRIA
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
Dx.
59400 ATENCION OBSTETRICO DE RUTINA 1 1 1
81005 EXAMEN DE ORINA 1 1 2
86701 PRUEBA RAPIDA DE VIH 1 1 2
86592 RPR O SEROLOGIA DE SIFILIS 1 1 2
82947B GLUCOSA 1 1 2 FIRMA LABORATORIO
86899 GRUPO Y FACTOR 1 1 2
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
Proced. Obligatorio por
Procedimiento CPN, CACU
OBSERVACIONES

Marcar en caso el usuario

dependa o esta al cuidado
de otra persona
FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
GRACIAS
Grupos Étnicos: RM 975 – 2017/MINSA

volver
Principales Cod. Prestacionales para SSR
LEY Nº 29344
TIPO COD. RÉGIMEN (MARCA CON X)
PRESTACIONES
INTERV. PREST. SEMICONTRI-
SUBSIDIADO
BUTIVO (**)
009 Atención prenatal X X
010 Atención del puerperio normal X X
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante X X
013 Exámenes de ecografía obstétrica X X
015 Diagnóstico del embarazo (por laboratorio) X X
017 Atención Integral del adolescente X X
PREVE
NTIVO
018 Salud reproductiva (planificación familiar) X X
020 Salud Bucal X X
022 Detección de problemas en Salud Mental X X
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino X X
902 Atención Preconcepcional X X
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto X X
S02 Salud Escolar (***) X X
026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH X X
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH X X
050 Atención inmediata del recién nacido normal X X
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) X X
054 Atención de parto vaginal X X
055 Cesárea X X
056 Consulta externa X X
RECUP 057 Obturación y curación dental simple X X
ERATIV 060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) X X
OY
REHABI
062 Atención por emergencia X X
LITACIO 063 Atención por emergencia con observación X X
N 065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica X X
066 Internamiento con intervención quirúrgica menor X X
067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor X X
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) X X
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados X X
071 Apoyo al diagnóstico X X
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores X X
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) X X
PRESTA 111 Asignación por Alimentación (CASA MATERNA) X
DM 117 Traslado de Emergencia X X
volver
Principales combinaciones de Cod. Adicionales
volver

REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACION: COMBINACIÓN DE PRESTACIONES PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
OBJETIVO: Restringe la combinación de prestaciones preventivas en las atenciones integrales en salud; Optimiza el tiempo de
atención
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVOS ACCION
AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, X
002 X
X X
prematuro, con secuelas al nacer
Control de crecimiento y desarrollo en menores
001 X X
X X X
entre 0 - 4 años
Habilita
Control de crecimiento y desarrollo en menores
118 X X X únicamente
entre 5 - 9 años
los servicios
Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 -
119 X X X preventivos
11 años
017 Atención Integral del adolescente X X X X marcados
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor X X X
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto X X X X
009 Atención prenatal X X
010 Atención del puerperio normal X X X